CC BY
68
тимические препараты использовались для лечения отдаленных последствий боевой психической травмы в сочетании с антидепрессантами, а так же для монотерапии. Из группы нормотимических препаратов чаще назначался карбомазепин (600800 мг/сут., перорально), препараты вальпроевой кислоты (5001500 мг/сут., перорально), ламотриджин (50-150 мг\сут., перорально). Нормотимические препараты помогали купировать дис-форические проявления, использовались в качестве противореци-дивной терапии, корригировали личностную декомпенсацию.
Анксиолитические препараты в сочетании с антидепрессантами ускоряли купирование аффективных нарушений, использовались для ускорения проявления терапевтического действия, оказывали быстрое седативное действие. Из анксиолитиков использовались препараты быстрого действия (альпразолам, лора-зепам, клоназепам), в средних терапевтических дозах, для краткосрочной терапии (20-30 дней), с учетом высокой коморбидно-сти посттравматических расстройств и аддиктивных нарушений.
Для купирования позитивных аффективных включений (ажитация, идеи самообвинения, суицидальные тенденции), так и негативной аффективности (апатия, ангедония, дисфория) было необходимо назначение небольших доз нейролептиков (оланза-пин, кветиапин, хлорпротиксен, тиоридазин, зуклопентиксол) [9]. Хлорпротексен успешно использовался для лечения хронической инсомнии и парасомний, в дозе 25-50 мг/сут., перорально.
В комплексной терапии атипичных нейролептиков использовались для лечения тревожно □ фобических, соматоформных расстройств (рисперидон 2-4 мг\сут., кветиапин 50-150 мг\сут, зипразидон 80-120 мг\сут., перорально) При личностной декомпенсации с помощью нейролептиков хорошо купировались симптомы взрывчатости, брутальности, склонность к формированию сверхценных идей, аномалии влечений [10]. Для коррекции личностных нарушений эпилептоидного или истеро-эпилептоидного типа назначались перорально, зуклопентиксол от 6 до 50 мг/сут, оланзапин 5-10 мг/сут. При этом учитывалось, что нейролептикам свойственно нежелательное нейротропное и соматотропное действие, проявляющееся в экстрапирамидных, вегетососуди-стых, эндокринных, гематологических нарушениях.
Учитывая органический фон, который наблюдался у 90% ветеранов боевых действий (последствия минно-взрывных черепно-мозговых травм, ранений и др.) в комплексную терапию включали церебропротекторы, ноотропы, вазоактивные препараты, витамины. Органическое поражение головного мозга у 17% ветеранов в исследуемой группе, проявлялось развитием когнитивного дефицита, который способствовал профессиональной и бытовой дезадаптации. Кроме того, когнитивные нарушения декомпенсировали имеющиеся аффективные, поведенческие и личностные расстройства, усугубляли социальную дезадаптацию. Для базисной терапии когнитивных нарушений использовались ингибиторы холинэстеразы и модуляторы глутаматных рецепторов (галантамин, ривастигмин, мемантин), средняя продолжительность курса лечения составляла 8-12 месяцев.
Лекарственная терапия сочеталась с психотерапией, которая была базовой в реабилитации данной группы пациентов. Наиболее эффективными методами психотерапевтической коррекции были краткосрочная когнетивно-поведенческая, личностно-ориентированная терапия, в сочетании с релаксационными методиками. Из групповых методов наибольшие результаты принесла семейная терапия.
Комплексная реабилитация включала в себя вопросы социальной, профессиональной, бытовой адаптации: переобучение, трудоустройство, решение жилищно-бытовых вопросов, в рамках существующей в области целевой программы реабилитации ветеранов боевых действий.
Выводы. Как показали материалы исследования, выявленные у ветеранов боевых действий длительные нарушения дезадаптации на современном этапе, представляет собой сложное синдромологическое образование преимущественно экзогенноорганического генеза (травмы, интоксикация) с эндогенными включениями (хронические аффективные нарушения, психотические эпизоды). У ветеранов боевых действий в настоящее время, чаще диагностируются коморбидные нарушения: сочетание аффективных расстройств, личностных нарушений, психосоматических, соматоформных расстройств на органическом посттравма-тическом фоне. Посттравматическое расстройство у ветеранов локальных войн, на современном этапе, в 63% встречается в виде отдельных симптомов в структуре других нозологических обра-
зований, а не как самостоятельное заболевание. Современный комплекс терапевтических мероприятий длительных нарушений адаптации у ветеранов боевых действий включает: фармакотерапию, психологическую реабилитацию на фоне мероприятий восстановительной терапии (физиотерапии) и социальной реадаптации. Эффективная фармакотерапия строится с учетом особенности этиопатогенетических и клинических моментов отдаленных последствий перенесенного боевого стресса и травм. Базисная фармакотерапия указанных нарушений включает: антидепрессанты, нормотимики, нейролептики, анксиолитики, церебропротек-торы и др.
Актуальными остаются вопросы раннего начала терапии и профилактики длительных нарушений адаптации у ветеранов войн.
Литература
1. Волошин, В.М. Типология хронического посттравмати-ческого стрессового рвсстройства. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова / В.М. Волошин.- 2004.- №1.П С. 17-23.
2. Короленко, Ц.П. Идентичность. Развитие. Перенасыщенность. Бегство / Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, Е.Н. Загоруй-ко.- Новосибирск: Издательство НГПУ.- 2007.- С. 311-342.
3. Литвинцев, С.В. Посттравматические стрессовые расстройства / С.В. Литвинцев, В.М. Лыткин, В.К. Шамрей // Про-млемы реабилитации.- СПб.- 2000.- С47.
4. Мосолов, С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. Методические рекомендации / С.Н. Мосолов.- М., 2009.- 64 с.
5. Погодина, Т.Г. Нервно-психические расстройства участников боевых действий / Т.Г. Погодина.- Н. Новгород, 2004.192 с.
6. Пушкарев, А.П., Доморацкии В.А., Гордеева Е.Г..ПМ. Издательство института психотерапии.- 2000.-С. 32-36.
7. Тарабрина, Н.В. Синдром ПТСР: современнон состояние проблемы / Н.В. Тарабрина, Е.О. Лазебная // Психологический журнал.- 2000.-№3.-С. 35-38.
8. Трошин, В.Д. Терроризм и нервно-психические расстройства: диагностика, лечение и профилактика / В.Д. Трошин, Т.Г. Погодина.- Н.Новгород.: Издательство ННГМА, 2007.-316 с.
9. Bird, D. An overview of the definition and management of treatment-resistant depression / D. Bird, P.M. Haddad, S.M. Dursun // Clinik Psichofarmakology.- 12. - Р. 92-101
10. Petty, F. Olanzapine treatment for post-traumatic stress disorder: an open-label study / F. Petty, S. Brannan, J. Casada // International Clinical Psychopharmacology.-2004.-16.- P. 331-337.
THE FEATURES OF THE PHARMACOTHERAPY OF REMOTE CONSEQUENCES OF COMBAT STRESS NOWADAYS
A.A. ZUYKOVA, T.YE. POTEMKINA
Nizhniy Novgorod Neurological Hospital of War Veterans Nizhniy Novgorod State Medical A cademy
The article highlights studying the efficiency psychopharmacotherapy of remote consequences of combat psychic trauma at veterans of combat actions on the contemporary stage.
Key words: psycho-pharmacotherapy, remote consequences of combat psychic stress, comorbid disorders, post-traumatic stress disorders.
УДК 616.61 006.6 073.756.8
ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК.
А.П. ИВАНОВ*, И.А. ТЮЗИКОВ**
Сопоставление результатов предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии у 107 пациентов с опухолями почек и данных послеоперационной биопсии выявило различия в чувствительности и специфичности фаз данного метода лучевой визуализации при диагностике рака почки и других объемных почечных образований.
* ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия, 150000,
г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5 Медицинский Центр диагностики и профилактики, 150000, г. Ярославль, пр.Ленина, д.33
Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография,
лучевая диагностика, оптимизация.
В России и большинстве развитых стран мира наблюдается тенденция к неуклонному росту числа онкологических заболеваний и смертности от них [3,10]. В последние годы отмечено устойчивое повышение заболеваемости почечно-клеточным раком, который составляет 3% всех опухолей у взрослых, имея темпы прироста 4,5% в год и занимая 1 место среди причин смертности от опухолей мочеполовой системы [11]. В связи с развитием и внедрением в клиническую практику высокоэффективных и относительно безопасных лучевых методов обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), мультиспиральной КТ (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) □ стало возможным выявление рака почки на более ранних стадиях [2,5,7,8,13]. Такой подход позволяет расширять показания к применению органосохраняющих операций [1,3,12]. Однако, в связи с дороговизной многих из них для практической медицины необходима максимальная оптимизация лучевого обследования с применением МСКТ [4,6,9,14].
Цель исследования □ уточнение информативной ценности различных фаз МСКТ в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей почки и выработка оптимального протокола данного метода исследования на основании собственного клинического опыта его применения.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лучевого исследования 107 пациентов с опухолями почек. Всем больным, кроме рутинных методов диагностики опухоли почки (УЗИ, некоторым КТ), обязательно выполнялась МСКТ. Из числа пациентов было 60 мужчин и 47 женщин. Средний возраст составил 57±12 лет. Исследование носила характер проспективного, имелось письменное согласие каждого из них на использование результатов исследования в научных целях. Критерием отбора пациентов для выполнения МСКТ было подозрение на наличие новообразования в одной из почек по данным предварительно выполненного УЗИ экспертного класса в специализированной клинике. Из других методов лучевой диагностики 62 (57,9%) больным выполнена экскреторная урография, в 37 (34,6%) случаях □ ренография, у 12 (11,2%) больных □ сцинтиграфия почек. Всем больным проведена рентгенография органов грудной клетки. При подозрении на отдаленные метастазы проводили углубленное исследование соответствующих коллекторов: 14 (13,1%) МСКТ органов грудной клетки, 11 (10,3%) рентгенографий костей, 4 (3,7%) КТ головного мозга, 4 (3,7%) КТ позвоночника, 3 (2,8%) МРТ головного мозга, 2 (1,8%) МРТ позвоночника.
Оценку чувствительности и специфичности метода, а также анализ данных исследования проводили с помощью набора статистических стандартных программ Excel, XP SP2 и Statistica for Windows v.6.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгруппо-вых различий или факторных влияний) принимали равный 0,05. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности p <0,05.
Результаты и их обсуждение. По результатам исследования у 107 пациентов выявлено 115 опухолей. Это объясняется тем, что у 4 больных в почках выявили более 1 опухолевого узла: у 1 пациента □ билатеральные опухоли почек, у 2 □ 2 узла в левой почке, в 3 случае выявлено 2 узла в левой почке и 1 в правой, в 4 случае были выявлены 3 новообразования в левой почке и 2 в правой (они были расценены как почечные ангиомиолипомы). Для определения динамики контрастирования опухолей и возможности их выявления в различные фазы исследования все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от показателей плотности опухоли в кортико-медуллярную фазу (КМФ).
В 1 группу включены 74 случая (64,3% всех опухолей) с интенсивным уровнем контрастирования (показатели плотности в КМФ более 105 ед. по Хунсфилду (HU)). Они характеризовались преобладанием градиента плотности между мозговым веществом почки и опухолью над градиентом плотности между корковым веществом почки и опухолью в КМФ.
Во 2 группу объединены 30 (26,1%) случаев с умеренным уровнем контрастирования (плотность 60-105 ед. HU). В 3 группу вошли 11 (9,6%) случаев с низким уровнем контрастирования в КМФ (плотность <60 ед. HU). Опухоли, отнесенные ко 2 и 3 группам, характеризовались преобладанием градиента плотности
между корковым веществом почки и опухолью над градиентом плотности между мозговым веществом почки и опухолью в КМФ.
У 99 (86,1%) больных опухоль по данным МСКТ была расценена как раковая. В 6 (5,2%) случаях выявлен рак лоханки, в 10 (8,7%) случаях □ ангиомиолипомы. В 55 случаях опухоль локализовалась в правой почке, в 60 □ в левой почке (у 4 пациентов было более 2 опухолевых узлов в почках). Из всех случаев рака почки в 55 (57,3%) выявлена стадия Т1, в 18 (18,7%) □ стадия Т2, в 14 (14,6%) □ стадия Т3, у 9 (9,4%) больных диагностирована стадия Т4 рака почки. Подавляющему большинству пациентов с раком почки (п=99) выполнялась нефрэктомия (86 операций), в 6 случаях удалось выполнить энуклеорезекцию опухолевого узла, по поводу рака лоханки выполнено 6 уретеронефрэктомий. Не оперировали 1 пациента в связи с запущенностью ракового процесса.
По данным послеоперационного гистологического исследования, после нефрэктомии превалирующим гистологическим вариантом рака почки у оперированных пациентов был светлоклеточный (п=73, или 84,9%). Реже встречался зернистоклеточный вариант рака почки (п=12, или 14,0%), аденокарцинома диагностирована у 1 (1,1%) больного.
При выполнении МСКТ особое внимание уделялось оценке диагностической ценности основных фаз данного контрастного исследования: нативной (НатФ), КМФ, нефрографической (НФ) и ранней экскреторной (РЭФ). Поэтому проведение лучевой диагностики проходило в 2 этапа: визуализация патологического очага на фоне нормальных почечных структур и характеризация выявленного образования (дифференциальная диагностика). Результаты применения МСКТ при диагностике первичного рака почки стадии Т1П2 показали, что деформация контуров почки выявлялась одинаково во все фазы лучевого исследования и была более выражена при опухолях почки размером >4 см независимо от их локализации в почке. Опухоли с преимущественно экстра-ренальной локализацией любого размера также вызывали деформацию контуров почки, что без труда выявлялось при проведении МСКТ. Определенные сложности визуализации имели место при наличии опухолей малого размера (<4 см) с частичной деформацией контуров почки или расположенных интрапаренхиматозно. По особенностям контрастирования в КМФ эти новообразования преимущественно относились к опухолям с интенсивным уровнем контрастирования. Чувствительность НатФ в выявлении опухолей почки составила 85,2%, специфичность □ 94,8%. По нашему мнению, информативность НатФ в выявлении опухолей почек была наименьшей.
В КМФ опухоли большего размера, как правило, имели неоднородный или преимущественно периферический характер контрастирования. Поэтому их визуализация, как правило, не вызывала сложностей не только в силу большей деформации контура почки, но и из-за неоднородности структуры, что также облегчало их выявление. Выявление опухолей размером <4 см было затруднено не только вследствие их малого размера, но и потому, что в большинстве случаев они имели однородную структуру. По полученным данным, чувствительность КМФ в выявлении опухолей почки составила 93,9%, специфичность □ 95,7%. Мы полагаем, КМФ имеет ограниченные возможности в выявлении опухолей малых размеров, локализованных интрапа-ренхиматозно или частично деформирующих контур почки.
Правильное заключение о наличии опухоли почки при оценке НФ было дано нами во всех случаях. По нашему мнению, выявление опухолей в эту фазу лучевой диагностики независимо от их структуры и локализации позволяет говорить о 100% чувствительности и 100% специфичности данной фазы МСКТ. Наилучшие условия для выявления опухолей почки, на наш взгляд, создаются именно в эту фазу за счет максимального градиента плотности между интактной паренхимой почки и опухолью. Анализ показателей контрастирования в РЭФ показал 100% чувствительность и специфичность данной фазы МСКТ. По нашему мнению, РЭФ не уступает по информативности НФ в выявлении опухолей почки, несмотря на меньший градиент плотности.
По нашему мнению, даже если на УЗИ отчетливо выявляется опухоль почки больших размеров, необходимость исследования именно в НФ или РЭФ не вызывает сомнений, так как только в этих фазах можно исключить дополнительные узлы небольшого размера, недоступные разрешающей способности УЗИ. Для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки необходимо использовать НатФ (чтобы определить начальную плотность образования) в сочетании с исследованием в НФ или РЭФ.
Исследование по вышеописанному плану позволило нам во всех случаях поставить правильный диагноз при дифференциации кисты и опухоли почки. Для дифференциальной диагностики рака почки и почечной ангиомиолипомы необходимо исследование в НатФ, которая позволяет выявить включения с жировой плотностью и исключить наличие кальцинатов в опухоли. При дифференциации рака почки и опухоли лоханки наиболее информативна РЭФ. Исследование в НатФ и РЭФ, кроме вышеуказанных важных диагностических задач, дает возможность также дифференцировать опухоль лоханки и оценить соотношение опухоли и чашечно-лоханочной системы при планировании органосохраняющей операции на почке.
Таким образом, мы полагаем, что для одновременного выявления, характеризации и дифференциальной диагностики объемного образования во всех случаях целесообразно использовать комбинацию НатФ и НФ или НатФ и РЭФ. Проведение исследования в КМФ наиболее информативно для определения стадии опухолевого процесса. Наиболее часто используют задержку сканирования 60-70 с, что позволяет выявить и определить протяженность опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен, а также оценить венозную сосудистую анатомию. Проведение МСКТ с учетом чувствительности и специфичности каждой фазы способствует оптимизации лучевой диагностики рака почки и других объемных почечных образований.
Выводы:
1. Первичным лучевым методом выявления опухоли почки является УЗИ экспертного класса в условиях специализированной урологической или онкологической клиники.
2. Мультиспиральная компьютерная томография почек □ современный и высокоточный метод выбора для уточнения характера опухоли и проведения дифференциальной диагностики.
3. В ходе оптимального протокола мультиспиральной компьютерной томографии у конкретного пациента в зависимости от целей лучевой визуализации возможно использование не всех, а сочетание определенных фаз исследования, объем которых определяется урологом совместно с радиологом.
4. Использование принципов оптимизации лучевого протокола позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить затраты на проведение обследования.
Литература
1. Особенности диагностики новообразований почек до 4 см. Мед. Визуал / Ю.Г. Аляев [и др.].- 2003.-2.- С. 33-39.
2. Аляев, Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев.- М.: Практическая медицина, 2005. □ 272 с.
3. Атдуев, В.А. Хирургия опухолей паренхимы почки / В.А. Атдуев, В.А. Овчинников.-М.: Медицинская книга, 2004.191 с.
4. Борисанов, А.В. Спиральная компьютерная томография при опухолях почек. Дис. □ канд. мед. Наук / А.В. Борисанов.-Ярославль, 2006.- 161 с.
5. Буйлов, В.М. Опыт низкопольной магнитно-резонансной визуализации на открытом МР-томографе в урологии /В.М. Буй-лов // Диагностическая и интервенционная радиология.-2011.-Том 5.- 2.- Приложение: 77.
6. Иванов, А.П. Оптимизация протокола мультиспиральной компьютерной томографии при раке почки / А.П. Иванов, И. А. Тюзиков // Диагностическая и интервенционная радиология.- 2011.-Том 5.- 2.-Приложение: 182-3.
7. Игнашин, Н.С. Ультразвуковые методы в диагностике объемных образований почки / Н.С. Игнашин, Э.В. Виноградов, Р.М. Сафаров // Урология.- 2002.- 2.- С. 43-50.
8. Курганова, Т.Ю. Оценка применения МСКТ-топометрии как этапа лучевой терапии / Т. Ю. Курганова, Н. Н. Ванюкова // Диагностическая и интервенционная радиология.- 2011.- Том 5.-
2.-Приложение: 240-1.
9. Спиральная компьютерная томография при опухолях почек [Под ред. Долгушина Б.И.]. М.: Практическая медицина, 2009. 112 с.
10. Факторы прогноза при органосохраняющем лечении почечно-клеточного рака. Сб. тезисов I Конгресса Всерос. общ-ва онкоурологов / О.Г. Суконко [и др.].-М., 2006.-С. 160-161.
11. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, Г.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: Антиф, 2005.- 256 с.
12. Renal-cell carcinoma. Curr Probl Cancer / R.J. Motzer [et al]. □ 1997.- 21 (4).- P. 185П232.
13. Comparison of excretory phasehelical computed tomography with intravenous urography in patients with painless hematuria. Clin Radiol / M.E. OMlley [et al].-2003.- 57.-Р. 294-300.
14. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma role multidetector CT and 3D CT. Radiographics / Sheth Sh. [et al].- 2002.-Р. 37^4.
PRACTICAL EXPERIENCE OF APPLYING MULTISPIRAL COMPUTER TOMOGRAPHY IN DIAGNOSTICS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS
OF RENAL TUMORS
A.P. IVANOV, I .A. TYUZIKOV
Yaroslavl State Medical Academy, Chair of Urology with Nephrology Medical Centre of Diagnosis and Prevention, Yaroslavl
The comparison of the results of pre-operative multi-spiral computed tomography in 107 patients with renal tumors and postoperative biopsy data revealed differences in the sensitivity and specificity of multi-spiral computed tomography phases in the diagnosis of cancer and other space-occupying lesions of the kidney is presented.
Key words: multi-spiral computed tomography, radio-
diagnosis, optimization.
УДК 616.379 -008.64 + 616.127 - 005.8 - 036
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИБЕТОМ
В.И. ДЕМИДОВ, Е.А. КОНКИНА, М.В. МАЙОРОВА, И.Е. МИШИНА*
Предложен способ балльной оценки тяжести состояния больного с инфарктом миокарда, развившимся на фоне сахарного диабета, для определения исхода острого коронарного синдрома. При использовании специально разработанной карты, включающей 25 наиболее значимых анамнестических, клинических, лабораторных и морфологических признаков, определен достоверный уровень пороговой суммы баллов неблагоприятного исхода состояния 58 и выше. Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, шкала балльной оценки.
Прогнозирование исхода инфаркта миокарда (ИМ) является одной из важных задач медицины, т.к. он является одной из самых распространенных причин смерти и инвалидизации населения. Результаты многочисленных исследований показывают, что летальность в остром периоде ИМ достигает 40 % [3,4,5,10]. Риск развития ИМ у больных сахарным диабетом (СД) возрастает в 2-3 раза [3,5,7].
Имеющиеся в литературе данные о способах оценки тяжести состояния больных с развившимся ИМ на фоне СД не содержат достаточно полного комплекса прогностических критериев исхода данной патологии. Трудность стратификации риска при сочетании ИМ и СД связана с большим числом факторов, влияющих на развитие, течение, исход данной патологии. Кроме того, один и тот же фактор или клинический признак может иметь различный коэффициент значимости для прогнозирования исхода в различные периоды после перенесенного ИМ [1].
Первые попытки прогнозирования исхода ИМ проводились с учетом клинической картины [5], затем стали использоваться данные лабораторных и инструментальных методов исследования [2,6,7,9], результаты малоинвазивных методик, появились математические модели [8]. В большинстве алгоритмов прогностической оценки используются результаты дополнительных, часто дорогостоящих инвазивных методов, что не всегда реально осуществимо в практическом здравоохранении, либо полученные данные нуждаются в трудоемком математическом анализе [5].
Цель исследования - разработка способа, позволяющего в короткие сроки с момента поступления больного в стационар оценить тяжесть состояния и возможный исход ИМ, развившегося у больного на фоне СД.
Материалы и методы исследования. Первый этап прогнозирования исхода ИМ включает количественную оценку 25 наиболее значимых анамнестических, клинических и параклиниче-
* ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Мин-здравсоцразвития России»] 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, д.8,
