CC BY
8
128
Практические рекомендации
RUSSCO
РО!: 10.18027/2224-5057-2021-11^2-45
Цитирование: Сытов А.В., Зузов С.А., Кукош М.Ю., Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Хотеев А.Ж. Практические рекомендации по заместительной ферментной терапии при раке поджелудочной железы. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 45
I ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Коллектив авторов: Сытов А.В., Зузов С.А., Кукош М.Ю., Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Хотеев А.Ж.
Ключевые слова: поджелудочная железа, панкреатит, панкреатин
Синдром внешнесекреторной недостаточности при раке поджелудочной железы (ПЖ) обусловлен уменьшением массы ее функционирующей экзокринной паренхимы после операций на ПЖ (дистальная резекция, панкреато-дуоденальная резекции) при злокачественных и доброкачественных опухолях, а также при операциях на желудке, осложнённых послеоперационным панкреатитом.
Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушения целого ряда функций органов пищеварения: повышается давление в 12-перстной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов. В результате уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, а следовательно, к увеличению вязкости и снижению скорости оттока секрета.
ПЖ обладает огромной резервной возможностью секреции ферментов, поскольку в физиологических условиях она продуцирует около двух литров панкреатического сока в сутки, содержащего в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального переваривания пищи (физиологическая гиперсекреция).
Здоровая ПЖ при стимулированной секреции вырабатывает не менее 1 млн ЕД липазы в сутки, а развитие симптомов мальабсорбции проявляется лишь при утере функциональности 90% и более ткани железы.
Клинические проявления экзокринной недостаточности ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, включающих особенности гастринтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишечной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминальной хирургии. Коррекция вышеуказанных нарушений может не только способствовать уменьшению проявлений внешнесекреторной панкреатической недостаточности, но и полному ее купированию.
Синдром мальабсорбции при раке ПЖ имеет вторичный характер. В зависимости от тяжести проявлений выделяют: легкую (I степени), среднетяжелую (II степени) и тяжелую (III степени).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ MALIGNANT TUMOURS
Российское общество клинической онкологии tom/voI. 11 N-3s2 2021 Russian Society of Clinical Oncology
Различают местные и общие проявления синдрома мальабсорбции. Местные нарушения:
• морфологические изменения слизистой оболочки (дистрофическо-атрофические изменения слизистой оболочки, укорочение и уплощение ворсин),
• нарушение работы ферментных и транспортных систем тонкой кишки,
• расстройства моторики,
• развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке,
• развитие диареи (осмотического типа).
Общие нарушения включают нарушение всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, желчных кислот и нарушения всех видов обмена: белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного, минерального, витаминного, гормонального.
1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Диарея с полифекалией (масса кала более 300 г/сут) Болевой абдоминальный синдром
Кишечный дискомфорт (метеоризм, урчание, флатуленция) Похудание
Геморрагический синдром Общий анемический синдром Сидеропенический синдром
Дисэлектролитный (гипокальциемический, гипокалиемический, гипонатриемический, гипомагниемический) синдром Гиповитаминоз
Синдром белково-энергетической недостаточности.
2. ДИАГНОСТИКА
1. Клинический анализ крови: макромикроцитарная анемия;
2. Биохимический анализ крови: нарушения белкового, жирового, углеводного, электролитного обмена;
3. Коагулограмма: гипопротромбинемия, гипофибриногенемия;
3. Определение в крови уровня витамина В12, фолиевой кислоты, железа, ферритина;
4. Тест на толерантность к глюкозе: плоская гликемическая кривая;
5. Исследования кала: масса суточного кала более 300 г/сут, цвет (желтый, зеленый), рН, вид (пенистый, блестящий), запах (кислый, гнилостный), примеси; анализ на эла-стазу 1, химотрипсин;
6. Гормональные исследования: повышение серотонина, гистамина.
130
Практические рекомендации ^^
vSiV
3. ЛЕЧЕНИЕ
Ферментные препараты, используемые для заместительной терапии, делятся на шесть групп:
• Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин;
• Панкреатические энзимы: амилаза, липаза и трипсин;
• Комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнениями;
• Растительные энзимы: папаин, грибковая амилаза, липаза и другие ферменты;
• Комбинированные ферментные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами;
• Дисахаридазы.
Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды до простых сахаров — сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в препаратах панкреатина преимущественно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира. Минимальная доза липазы, необходимая для адекватной ферментной заместительной терапии, составляет около 100 тыс. Ед/сут. Традиционно рекомендуется назначать 40 тыс Ед липазы на основной приём пищи, от 10 до 25 тыс Ед в зависимости от калорийности принимаемых продуктов — на промежуточный. Предпочтение отдаётся микрогранули-рованным препаратам, которые можно отнести к самым современным полиферментным препаратам заместительной ферментной терапии. Лекарственными средствами, полностью удовлетворяющими вышеуказанным требованиям и используемыми в последнее время, являются высокоактивные полиферментные препараты панкреатина в виде минимикро-сфер, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, размер которых уменьшен до 1 мм. Это обеспечивает иную, чем при применении микросфер и микротаблеток фармакокине-тику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и повышает эффективность препарата в среднем на 25 %. Решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного. При выборе активности ферментов, входящих в состав препарата, можно руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Эластазный тест является в настоящее время самым информативным и доступным из неинвазивных методов оценки состояния внешне-секреторной функции поджелудочной железы. Ряд исследований показал клиническую целесообразность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности назначается дифференцированная полиферментная терапия.
Ферментные препараты с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако доза может варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного.
Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата' в соответствии с данными фекальной эластазы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Принципы подбора доз полиферментного препарата
Состояние экзокринной функции поджелудочной железы Данные эластазы кала (мкг/г) Рекомендуемая доза препарата Ед FIP липазы/сут.
Нормальная экзокринная функция > 200 50 000
Умеренно выраженная экзокринная недостаточность 100-199 100000
Выраженная экзокринная недостаточность < 100 150000
Комплексная диагностика и адекватный подбор дозы ферментных препаратов не
гарантирует абсолютную эффективность ферментной терапии. Причинами неэффективности терапии являются:
• Кислотная агрессия при прохождении через желудок. Такая ситуация может возникнуть у пациентов после панкреатодуоденальной резекции в связи с замедленной эвакуацией из желудка, которая ведёт к закономерному увеличению экспозиции кислоты. Необходимо назначение антисекреторной терапии (ингибиторы протонной помпы);
• Некорректная фармакокинетика ферментных препаратов. Чем лучше перемешивание с химусом, тем больше контакт фермента со своим субстратом, а чем меньше размер частиц препарата, тем легче ферментный препарат подвергнется эвакуации по этапам пищеварения. Существенное значение имеет рекомендация принимать ферментный препарат непосредственно в начале приёма пищи, т. к. в таких условиях обеспечивается лучшее смешивание с химусом;
• Назначение неадекватно низких доз ферментов (в том числе микрокапсулированных) для снижения общей стоимости лечения.
1 Только для микрокапсулированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке.
