ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-276-286

Цитирование: Ульрих Е.А., Тюляндина А.С., Проценко С.А., Урманчеева А.Ф. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных трофобластических опухолей. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 276-286.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ

Авторы: Ульрих Е.А., Тюляндина А.С., Проценко С.А., Урманчеева А.Ф.

Ключевые слова: хориокарцинома, трофобластическая болезнь, трофобластическая нео-плазия, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль, инва-зивный пузырный занос

Трофобластическая болезнь (ТБ) представлена спектром расстройств, связанных с беременностью, которые включают доброкачественные/ предраковые заболевания (полный и частичный пузырный занос, атипический узел плацентарного ложа), а также злокачественные процессы, такие как инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль (табл. 1). Трофобластическая неоплазия — термин, используемый для злокачественных и резистентных опухолей.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Морфологическая классификация и принципы стадирования трофобластической болезни представлены в табл. 1 и 2, классификация факторов риска резистентности — в табл. 3.

Таблица 1. Международная морфологическая классификация трофобластической болезни (!А1*С, 5-е издание, Лион, 2020 г.).

Источник Гистологический тип Морфологический код1 МКБ-10

Ворсины хориона Полный пузырный занос 9100/0 О 01

Частичный пузырный занос 9103/0 О 01

Инвазивный/метастатический пузырный занос 9100/1 Д 39

Атипический ворсинчатый хорион - -

Источник Гистологический тип Морфологический код1 МКБ-10

Промежуточный Хориокарцинома 9100/3 С 58

трофобласт Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1 Д 39

Гиперэргическая реакция плацентарного ложа - -

Эпителиоидная трофобластическая опухоль 9105/3 С 58

Узел плацентарного ложа/атипический узел плацентарного ложа - -

Смешанные трофобластические опухоли - -

7 Морфологический код: цифра под дробью «/» означает: 0 — доброкачественная (опухоль), 1 — пограничная (опухоль), 3 — злокачественная (опухоль).

Таблица 2. Стадии трофобластической болезни в соответствии с классификацией FIGO, 2020 г. (аналогичны классификации FIGO 2000 г. для трофобластической болезни).

Стадия Локализация опухоли

I Локализуется в пределах матки

II Распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)

III Метастазы в легких в сочетании или без поражения половых органов

IV Метастазы другой локализации

Таблица 3. Группы риска развития резистентности к лекарственной терапии

при трофобластической болезни (прогностические критерии FIGO, 2020 г., аналогичны

классификации FIGO 2000 г. для трофобластической болезни).

Параметр/количество баллов 0 1 2 4

Возраст < 40 лет > 40 лет - -

Предшествовавшая беременность Пузырный занос Аборт Доношенная беременность -

Интервал между окончанием последней беременности и началом ХТ < 4 мес. 4-6 мес. 7-12 мес. > 12 мес.

Уровень (З-ХГЧ в крови до начала ХТ, мМЕ/мл < 1000 < 10 000 < 100 000 > 100 000

Размер опухоли, см < 3 3-5 > 5 -

Локализация метастазов Легкие Селезенка, почки ЖКТ, печень Головной мозг

Количество метастазов - 1-4 5-8 > 8

Предшествующая неэффективная ХТ (количество препаратов) - - 1 > 2

Сумма баллов<6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли к лекарственной терапии, сумма баллов>7 соответствует высокому риску развития резистентности опухоли к лекарственной терапии.

2. ДИАГНОСТИКА

2.1. Клинические проявления

Пузырный занос не является злокачественной опухолью, однако, в 1-15% случаев возможна его малигнизация (табл. 4), опухоль характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей, болями внизу живота, токсикозом и несоответствием размеров матки предполагаемому сроку беременности.

Таблица 4. Критерии высокого риска развития трофобластической неоплазии после пузырного заноса.

Критерии Пузырный занос высокого риска

Возраст <19 лет либо>40 лет

Уровень (З-ХГЧ перед эвакуацией пузырного заноса >100,000 мМЕ/мл

Количество беременностей >4

Размеры матки Больше, чем предполагаемый срок гестации (>4-6 нед., размер>6 см)

Текалютеиновые кисты яичников Билатеральные, >6 см

Другие Осложнения во время беременности (гипертиреоидизм, токсикоз, преэклампсия, дыхательная недостаточность и т. п.). Рецидивирующие пузырные заносы в анамнезе. Плохая приверженность к последующему наблюдению.

Основной симптом хориокарциномы — маточные кровотечения во время беременности или после ее окончания.

Клиническая манифестация метастазов зависит от их локализации (легкие, головной мозг, печень): кровохарканье, острая неврологическая симптоматика и др.

• Любая женщина с продолжающимися маточными кровотечениями после беременности (роды/аборт) относится к группе риска наличия трофобластической болезни.

• При маточных кровотечениях, продолжающихся в течение более чем 8 нед. после беременности (роды/аборт) должен быть выполнен тест на наличие в-ХГЧ в моче.

2.2. Обследование

Диагностика включает следующие обследования:

• для установления диагноза гистологическая верификация не является обязательной, достаточными являются клиническая картина и уровень / динамика в-ХГЧ;

• гинекологический анамнез с подробным выяснением особенностей предшествовавшей беременности;

• гинекологический осмотр;

• УЗИ/МРТ органов малого таза с в/в контрастированием, УЗИ / КТ органов брюшной полости с в / в контрастированием;

• определение уровня в-ХГЧ в крови (в табл. 5 представлены показатели в-ХГЧ вне беременности и при нормально протекающей беременности);

• рентгенография/КТ легких;

• при наличии метастазов в легких — МРТ головного мозга с в / в контрастированием;

• при подозрении на пузырный занос — эвакуация пузырного заноса с гистологическим исследованием удаленных тканей и дальнейшим мониторингом уровня в-ХГЧ и инволюции матки;

• периодичность мониторинга в-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса:

- при частичном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации, далее — контроль через 1 мес.;

- при полном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации (см. пункт 2.3), далее — ежемесячно в течение 6 мес.;

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови;

• коагулограмма;

• общий анализ мочи.

Таблица 5. Значения р-ХГЧ в отсутствие беременности и в различные сроки беременности в норме.

Сроки беременности, акушерские недели Показатель Р-ХГЧ, мМЕ/мл

Небеременные женщины 0-5

Результат сомнительный 5-25

• Беременность 3-4 неделя 25-156

• Беременность 4-5 неделя 101-4870

• Беременность 5-6 неделя 1110-31500

• Беременность 6-7 неделя 2560-82300

• Беременность 7-8 неделя 23100-151000

• Беременность 8-9 неделя 27300-233000

• Беременность 9-13 неделя 20900-291000

• Беременность 13-18 неделя 6140-103000

• Беременность 18-23 неделя 4720-80100

• Беременность 23-41 неделя 2700-78100

2.3. Критерии диагноза, необходимые для инициации лечения (достаточно одного из признаков)

• Плато уровня |3-ХГЧ в 4 последовательных пробах в течение 3 нед. после эвакуации пузырного заноса (1-й, 7-й, 14-й, 21-й дни);

• увеличение на 10% и более уровня |3-ХГЧ в 3 пробах в течение 2 нед. (1-й, 7-й, 14-й дни) после эвакуации пузырного заноса;

• персистенция |3-ХГЧ в течение более 6 мес. после эвакуации полного пузырного заноса;

• повышенный уровень |3-ХГЧ и наличие отдаленных метастазов (в легких и/или печени и/или головном мозге) при выявленной связи с предшествующей беременностью;

• гистологически верифицированная хориокарцинома.

3. ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения гестационной трофобластической неоплазии является противоопухолевая лекарственная терапия, позволяющая достичь выздоровления у большинства больных с сохранением репродуктивной функции. Лечение должно быть начато в кратчайшие сроки и проводиться в специализированных отделениях, имеющих опыт лечения таких больных. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу ХТ, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостати-ческой терапией.

3.1. Пузырный занос

• Вакуум-аспирация пузырного заноса, при необходимости — острый кюретаж полости матки и цервикального канала с обязательным исследованием биопсийного (операционного) материала матки. Пациенткам с резус-отрицательным фактором необходимо ввести антирезус-иммуноглобулин. ХТ после эвакуации пузырного заноса в рутинной практике не проводится.

• Хирургическое лечение (гистерэктомия с сальпингэктомией может рассматриваться как начальное лечение только у пациенток, не желающих сохранять фертильность).

• Мониторинг в-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса:

- при частичном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации, далее — контроль через 1 мес.;

- при полном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации, далее — ежемесячно в течение 6 мес.

3.2. Инвазивный пузырный занос и хориокарцинома

• Данные опухоли высоко чувствительны к ХТ. Лекарственная терапия (в сочетании с хирургическим вмешательством или без него) эффективна в 90-100% случаях трофобластической неоплазии низкого риска и в 80-90% случаях высокого рис-

ка. Для определения прогноза и тактики лечения необходимо классифицировать опухоль по стадии и группе риска развития резистентности (табл. 2, 3). Лечение следует проводить в специализированной клинике, располагающей современными возможностями диагностики и опытом успешного лечения этой категории больных. Тактика лечения должна быть определена на мультидисциплинарном консилиуме;

■ при опухолях низкого риска развития резистентности (<6 баллов) рекомендуется монохимиотерапия (табл. 6);

■ при опухолях высокого риска развития резистентности (>7 баллов) — ХТ по схеме ЕМА-СО (табл. 6);

■ при опухолях ультравысокого риска развития резистетности (> 13 баллов) возможно использование схемы ЕМА-СО, однако предпочтительнее схема ЕР / ЕМА. Для профилактики неконтролируемого лизиса опухоли и кровотечения, особенно при метастазах в головном мозге, а также в случае неудовлетворительного общего состояния пациентки (ЕСОв > 3 баллов), целесообразно начинать индукционную ХТ с использования редуцированного режима: этопозид 100 мг /м2 в / в и циспла-тин 20 мг/м2 в/в в 1-й и 2-й дни, 1-3 курса еженедельно под контролем |3-ХГЧ до начала стандартной ХТ;

■ у пациентов с метастазами в головном мозге увеличение дозы метотрексата в режимах ЕР/ЕМА и ЕМА-СО до 1000 мг/м2 улучшает проникновение через гематоэнце-фалический барьер; необходимо увеличить длительность инфузии с 12 до 24 часов и дополнительно использовать кальция фолинат 15 мг внутрь каждые 6 часов, 12 доз, начиная через 32 часа после начала инфузии метотрексата;

• при метастазах в головном мозге возможно стереотаксическое облучение или облучение гамма-ножом, а также ЛТ всего головного мозга в СОД 30 Гр суточными фракциями по 2 Гр одновременно с ХТ;

• самостоятельное хирургическое лечение (гистерэктомия с сальпингэктомией) при неметастатической форме может рассматриваться только у пациенток, не желающих сохранять фертильность;

• лекарственное лечение рекомендуется проводить до нормализации в-ХГЧ с последующими 2-3 консолидирующими курсами;

• требуется строгое соблюдение сроков начала очередного курса ХТ;

• мониторинг после лечения включает анализ в-ХГЧ ежемесячно в течение 12 мес.;

• в течение 12 мес. после лечения рекомендуется контрацепция, предпочтительны гормональные оральные контрацептивы.

Таблица 6. Режимы химиотерапии 1-й линии трофобластических опухолей.

Группа риска Режим химиотерапии

Низкий риск • метотрексат 1 мг/кг в/м в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й дни+кальция фолинат 0,1 мг/кг в/м во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни, через 30 ч после введения метотрексата; повторение курсов каждые 2 недели (с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса)1. • дактиномицин 0,5 мг в/в струйно в 1-5-й дни (с противорвотной терапией); повторение курсов каждые 2 недели, (с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса)

Группа риска Режим химиотерапии

Высокий риск ЕМА-СО • этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й и 2-й дни • дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й и 2-й дни • метотрексат2,3300 мг/м2 в/в кап. 12-часовая инфузия (либо 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2) в 1-й день - кальция фолинат 15 мг в/м через 24 часа после введения метотрексата, затем — каждые 12 ч (всего 4 дозы) • циклофосфамид 600 мг/м2 в/в кап. в 8-й день • винкристин 0,8 мг/ м2 (максимально до 2 мг) в/в струйно в 8-й день - Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в течение 3-4 дней в неделю, т. е. на 4-й, 5-й, 6-й, (7-й) дни и на 10-й, 11-й, 12-й, (13-й) дни каждого курса EMA-CO Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса

Ультравысокий риск4,5 ЕМА^ • этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й день • метотрексат2,3300 мг/м2 в/в кап. 12-часовая инфузия (либо 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2) в 1-й день - кальция фолинат 15 мг в/м через 24 ч после введения метотрексата, затем — каждые 1 2 ч (всего 4 дозы) • дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й день • этопозид 100-150 мг/м2 в/в кап. в 8-й день • цисплатин 60-75 мг/м2 в/в кап. в 8-й день - Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 9-14-й дни Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса ЕР-ЕМА • этопозид 100-150 мг/м2 в/в кап. в 1-й день • цисплатин 60-75 мг/м2 в/в кап. в 1-й день • этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 8-й день • метотрексат2,3300 мг/м2 в/в кап. 12-часовая инфузия (либо 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2) 8 день - кальция фолинат 15 мг в/м через 24 ч после введения метотрексата, затем — каждые 1 2 ч (всего 4 дозы). • дактиномицин 500 мкг в/в в 8-й день - Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к с 3-го по 6-й и с 10-го по 13-й дни Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса

1 Чаринг-Кросский протокол, используемый в ряде экспертных клиник: метотрексат 50 мг в/м в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й дни, кальция фолинат 15 мг внутрь во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни через 24 часов после введения метотрексата. Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса.

2 Длительность инфузии метотрексата не должна превышать 12 часов в силу меньшей эффективности более длительной инфузии.

3 При метастазах в головном мозге рекомендуется увеличить дозу метотрексата до 1000 мг/м2, увеличить продолжительность инфузии с 12 до 24 часов, дополнительно использовать кальция фоли-нат 15 мг внутрь каждые 6 часов, всего 12 доз, начиная через 32 часа после начала инфузии метотрек-сата.

4 Возможно использование режима ЕМА-СО, однако, предпочтительнее режимы ЕМА-ЕР либо ЕР-ЕМА.

5 Для профилактики неконтролируемого лизиса опухоли и кровотечения, особенно при метастазах в головном мозге, целесообразно начинать лечение с режима «щадящей» индукции (этопозид 100 мг/м2 в/в кап. и цисплатин 20 мг/м2 в/в кап. в 1-й и 2-й дни, повторение курсов еженедельно в течение 1-3 недель до начала стандартной ХТ). У пациентов с метастазами в головном мозге увеличение дозы метотрексата до 1000 мг/м2 улучшает проникновение через гематоэнцефалический барьер.

При метастазах в головном мозге возможно стереотаксическое облучение или облучение гамма-ножом, либо ЛТ всего головного мозга в СОД 30 Гр суточными фракциями по 2 Гр одновременно с ХТ. Решение вопроса о ЛТ должно приниматься на консилиуме с участием специалистов, имеющих опыт лечения таких больных.

3.3. Опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль

• Эти опухоли менее чувствительны к ХТ, имеют более высокую вероятность развития резистентности. Первым этапом рекомендуется хирургическое лечение (гистерэктомия с биопсией тазовых л/у, удаление потенциально операбельных метастатических очагов);

• для I стадии болезни после выполнения гистерэктомии возможно наблюдение при четком мониторинге с помощью определения ß-ХГЧ или КТ/МРТ (при неинформативности ß-ХГЧ) при соблюдении всех следующих условий:

- интервал от последней беременности менее 2 лет;

- поверхностная инвазия;

- отсутствие некротической ткани в опухоли;

- количество митозов менее 5/10;

• во всех остальных случаях показано проведение системной лекарственной терапии с назначением адъювантной ХТ или ХТ 1-й линии при метастатических формах заболевания [ХТ с включением препаратов платины (EMA / EP, EP / EMA) либо другие режимы (TP/TE, BEP, VIP, ICE)].

3.4. Лечение резистентных форм

Резистентность опухоли к ХТ 1-й линии возможна в 5% случаев трофобластической болезни низкого риска и в 30-40% трофобластической неоплазии высокого риска. Признаками резистентности являются:

• отсутствие снижения ß-ХГЧ (плато) или снижение уровня ß-ХГЧ менее чем на 10% в трех последовательных анализах крови, сданных в течение 10 дней;

• увеличение уровня ß-ХГЧ во время или после окончания ХТ (в ближайшие 6 мес.) в трех последовательных анализах крови, сданных в течение 10 дней.

Необходимо повторное полное клинико-инструментальное обследование с-пере-расчетом группы риска по FIGO (в соответствии с новой суммой баллов, табл. 3), лекарственное/комбинированное лечение (табл. 7).

Таблица 7. Лечение резистентных форм трофобластических опухолей.

Группа риска

Режим химиотерапии

Низкий риск1

дактиномицин2 500 мкг в/в струйно в 1-5-й дни (с противорвотной терапией); повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса. ЕМА-СО3 (см. табл. 6)

Высокий

риск1

• ЕМА-ЕР (см. табл. 6)

• ЕР-ЕМА (см. табл. 6)

• ТР/ТЕ (чередование режимов с повторением курсов с 15-го дня, считая от первого дня предыдущего курса):

- ТР:

• паклитаксел 135мг/м2 в/в в 1-й день

• цисплатин 60-75 мг/м2 в/в в 1-й день

- ТЕ:

• паклитаксел 135 мг/м2 в/в в 1-й день

• этопозид 150мг/м2 в/в в 1-й день

Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг п/к во 2-й и в 16-й дни

• BEP:

- блеомицин 30 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни или в 1-й, 8-й, 15-й дни

- этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-5-й дни

- цисплатин 20 мг/м2 в/в в 1-5-й дни

Г-КСФ4 (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или

Г-КСФ4 (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6-14-й дни

Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса

• VIP

- этопозид 75 мг/м2 в/в в 1-5-й дни

- ифосфамид 1200 мг/м2 в/в в 1-5-й дни

• месна 100% от дозы ифосфамида в/в болюсно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем — через 4 и 8 часов после введения ифосфамида в 1-5-й дни

- цисплатин 20 мг/м2 в/в в 1-5-й дни

Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6-14-й дни

Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса

• ICE:

- ифосфамид 1200 мг/м2 в/в в 1-3-й дни

• месна 100% от дозы ифосфамида в/в болюсно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем — через 4 и 8 часов после введения ифосфамида в 1-3-й дни

- карбоплатин AUC4 в/в в 1-й день

- этопозид 75 мг/м2 в/в в 1-3-й дни

Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг п/к в 4-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6-14-й дни

Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса

• TIP:

- паклитаксел 250 мг/м2 в/в в 1-й день

- ифосфамид 1500 мг/м2 в/в во 2-5-й дни

• месна 100% от дозы ифосфамида в/в болюсно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем — через 4 и 8 часов после введения ифосфамида во 2-5-й дни

- цисплатин 25 мг/м2 в/в во 2-5-й дни

Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса

• Дополнительные режимы:5

- авелумаб 800 мг в/в каждые 2 нед.

- пембролизумаб 200 мг в/в каждые 3 нед. или 400 мг в/в каждые 6 нед.

- ниволумаб 240 мг в/в каждые 2 нед. или 480 мг в/в каждые 4 нед.

1 Хирургическое лечение (гистерэктомия с сальпингэктомией или повторное выскабливание полости матки) в дополнение к лекарственному лечению могут быть рассмотрены, если заболевание локализовано только в матке. Гистерэктомия предпочтительнее, когда сохранение фертильности не требуется. Сохранение яичников целесообразно даже при наличии текалютеиновых кист.

2 Хороший ответ на первоначальную терапию, но с последующим выходом на плато уровня в-ХГЧ (<300 мМЕ/мл).

3 Хороший ответ на первоначальную терапию, но с последующим быстрым повышением уровня в-ХГЧ (>300 мМЕ/мл) либо отсутствие ответа на первоначальную терапию.

4 По показаниям.

5 Лекарственные препараты, продемонстрировавшие в ряде исследований эффективность в лечении резистентных форм.

3.5. Трофобластическая болезнь на фоне развивающейся беременности

Трофобластическая болезнь на фоне успешно развивающейся беременности — крайне редкое состояние и встречается с частотой 1 случай на 22-100 тыс. беременностей; наблюдается при бихориальных беременностях (на фоне замещения пузырным заносом одного из плодов), крайне редко — при монохориальных беременностях (в случае интраплацентарной хориокарциномы). Существует возможность пролонгирования таких беременностей.

Диагностика

• гистологической верификации не требуется;

• УЗИ малого таза, брюшной полости;

• МРТ малого таза, брюшной полости без контрастирования;

• оценка уровня в-ХГЧ в динамике;

• рентгенография легких с экранированием области матки или МРТ легких;

• пренатальное инвазивное тестирование кариотипа плода в случае сомнения, является ли беременность полным пузырным заносом с сосуществующим нормальным близнецом или возможной одноплодной беременностью при частичным пузырным заносом;

• пренатальное инвазивное тестирование кариотипа плода при монохориальной беременности в случаях подозрения на интраплацентарную хориокарциному;

• оценка функции щитовидной железы;

• оценка акушерских рисков.

Необходимо совместное принятие решения о пролонгировании/прерывании беременности междисциплинарным консилиумом с участием онколога, акушера-гинеколога, неонатолога. В случае пролонгирования беременности существует риск преждевременных родов, замершей беременности, кровотечения, перинатальных осложнений.

Ведение пациентки осуществляется акушером-гинекологом, онкологом. Наблюдение и родоразрешение должны осуществляться в специализированном перинатальном центре, имеющем опыт ведения таких пациенток.

В случае пролонгирования беременности после родов обязательно гистологическое исследование опухоли, мониторинг уровня |3-ХГЧ, мониторинг инволюции матки, КТ грудной, брюшной полости.

3.6. Лечение пациенток с остаточной опухолью

В составе комбинированного лечения резистентных опухолей рассматривается в том числе хирургический метод лечения (гистеротомия, гистерэктомия, метастазэктомия).

Остаточные «опухолевые узлы» после завершения лечения и нормализации уровня в-ХГЧ не всегда требуют хирургического удаления, возможно их динамическое наблюдение. Нормальный уровень в-ХГЧ даже при наличии визуализируемой «остаточной опухоли» в матке или других локализаций свидетельствует о ремиссии и дополнительного лечения не требует.

Повышение уровня в-ХГЧ (в 3 последовательных исследованиях в течение 14 дней) в период ремиссии у больных с «остаточной опухолью» свидетельствует о неизлечен-ности (резистентности) опухоли. Если после тщательного обследования «остаточная опухоль» является единственной локализацией, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

Необходим тщательный мониторинг за больными трофобластическими новообразованиями:

• после удаления частичного пузырного заноса наблюдение завершается после двух отрицательных результатов в-ХГЧ, полученных с интервалом 4 нед. (получение отрицательного результата, далее — контроль через 4 нед., при отрицательном в-ХГЧ наблюдение завершается);

• после удаления полного пузырного заноса и нормализации уровня в-ХГЧ в течение 56 дней наблюдение следует продолжать еще 6 мес. от момента удаления пузырного заноса (с ежемесячным определением в-ХГЧ);

• после удаления полного пузырного заноса в отсутствие нормализации в-ХГЧ в течение 56 дней следует продолжать наблюдение до его нормализации и далее в течение еще 6 мес. от момента нормализации в-ХГЧ (с ежемесячным определением в-ХГЧ);

• после окончания лечения по поводу злокачественной трофобластической болезни рекомендуется ежемесячное определение в-ХГЧ в течение года;

• контрацепция после окончания лечения злокачественной трофобластической болезни рекомендуется в течение 1 года, предпочтение отдается гормональным контрацептивам.

3.7. Наблюдение