CC BY
36
Практическая ценность показателей турбулентности сердечного ритма и методы ее коррекции высокими дозами омега-3 полиненасыщенных жирных кислот
Нурбаев Т.А., Никишин А.Г., Пирназаров М.М.
Республиканский специализированный центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан
Nurbaev T.A., Nikishin A.G., Pirnazarov M.M.
The Republican Specialized Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan
Practical value of heart rate turbulence indices and methods of its correction
with high doses of omega-3-polyunsaturated fatty acids
Резюме. В исследовании показано состояние основных показателей турбулентности сердечного ритма у пациентов с острым инфарктом миокарда с желудочковой аритмией и возможность их коррекции высокими дозами омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (4 г/сут) на ранних сроках госпитализации.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, турбулентность сердечного ритма, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, высокие дозы. Summary. In the present study we show the condition of the basic indicators of the heart rate turbulence at patients with acute myocardial infarction with ventricular arrhithmia and possibility of their correction in the early terms of hospitalization wtth high doses of omega-3 polynonsaturated fat acids (4 grams per day).
Keywords: acute myocardial infarction, heart rate turbulence, omega-3 polynonsaturated fat acids, high doses.
В настоящее время для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий используются различные электрокардиографические методы: вариабельность сердечного ритма (ВСР), дисперсия интервала QT электрокардиография высокого разрешения и др. Динамика показателей данных методов достаточно хорошо изучена в остром, подостром и отдаленном периодах инфаркта миокарда [1, 7]. Относительно новым предиктором внезапной сердечной смерти (ВСС) является турбулентность сердечного ритма (ТСР), показавшая свою прогностическую значимость у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), как независимо [5], так и в совокупности с низкими показателями ВСР фракцией выброса (ФВ) левого желудочка, желудочковой аритмией [6]. Относительно новое направление в интенсивной кардиологии -изучение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК). В многочисленных международных исследованиях (GISSI-Prevenzione, DART) было выявлено значительное снижение риска внезапной аритмической смерти и положительное влияние на показатели ВСР [3, 4].
Цель исследования - изучение состояния показателей ТСР и эффективность коррекции нарушений ТСР высокими дозами омега-3 ПНЖК.
Материалы и методы
В исследование были включены 93 пациента (мужчин - 73, женщин - 20), поступивших в стационар в первые 48 ч от начала заболевания. Все они при поступлении были разделены на две группы: больные 1-й группы (контрольной, n = 40) получали стандартную терапию ОИМ (включая бета-адреноблокатор бисопро-лол); пациенты 2-й группы (основной, n = 53) дополнительно с первых суток (при отсутствии противопоказаний) получали препарат омега-3 ПНЖК «Омакор» (Abbot, США) в дозе 4 г/сут. В исследование не включались больные с наличием тяжелой дыхательной и почечно-печеноч-ной недостаточности, злокачественными новообразованиями, острыми воспалительными заболеваниями, отсутствием стойкого синусового ритма (фибрилляция предсердий, пароксизмальные суправен-трикулярные тахиаритмии). Для оценки показателей ТСР всем пациентам на 1-е и 7-е сутки госпитализации проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Оценку полученных данных проводили при помощи компьютерной программы CardioSens + v3.0 (ХАИ-Медика, Украина). У больных с наличием желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) оценивались следующие показатели ТСР: начало турбулентности (turbulence onset -TO) и наклон турбулентности (turbulence slope - TS). TO - это величина учащения
синусового ритма вслед за желудочковой экстрасистолией (ЖЭ), а Т5 - это интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением. За норму принимали значения ТО <0% и Т5 >2,5 мс/ЯЯ; значения ТО >0% и Т5 <2,5 мс/ЯЯ расценивались как неблагоприятный предиктор ВСС [5]. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы «Биостатистика у4.03» с использованием критерия Стьюдента и 95%-ного доверительного интервала (95% ДИ - нижняя-верхняя границы значений) для количественных показателей. Значения отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ рассчитывали с применением логистической регрессии. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при р < 0,05.
Результаты и обсуждение По основным клинико-демографиче-ским показателям обе группы были сопоставимы. Средний возраст пациентов
1-й и 2-й групп составил соответственно 56,6 ± 1,75 (медиана - 56 лет) и 56,3 ± 1,0 (медиана - 57 лет). Среди больных
2-й группы было достоверно больше мужчин - 88,7% против 65,0% (95% ДИ 1,45-12,3), р = 0,01. По частоте ОИМ в зависимости от места локализации и наличия зубца 0 группы статистически значимо не различались. Сахарный диабет 2-го типа встречался у одинакового числа пациентов в изучаемых группах - 13 (32,5%)
* Р < 0,05.
Таблица l| Динамика основных показателей ТСР на фоне терапии в группах обследуемых
Показатель Стандарт, n = 22 Омакор, n = 43 ОШ; 95% ДИ; Р
до лечения после лечения до лечения после лечения
ТО >0% 5 (22,7) 5 (22,7) 18 (37,2) 3 (11,6)* 0,45; 0,11-1,75; 0,42
ОШ; 95% ДИ; Р 0 0,10; 0,03-0,39; 0,0004
TS <2,5 мс/RR 5 (22,7) 4 (18,2) 9 (20,9) 3 (6,97)* 0,34; 0,07-1,67; 0,34
ОШ; 95% ДИ; Р 0,76; 0,17-3,29; 1,0 0,28; 0,03-0,43; 0,001
Среднее ТО -2,05 ± 0,60 -1,66 ± 0,68 -0,87 ± 0,36 -1,70 ± 0,39* 0,96
Р 0,67 0,0001
Среднее TS 8,29 ± 1,61 8,59 ± 1,78 6,84 ± 0,78 8,60 ± 1,44 1,0
Р 0,90 0,29
Таблица 2 Взаимосвязь основных показателей ТСР и их динамика на фоне терапии в группах обследуемых
Показатель Стандарт, n = 22 Омакор, n = 43 ОШ; 95% ДИ; Р
до лечения после лечения до лечения после лечения
ТО >0% при TS >2,5 мс/RR 2 (9,1) 3 (13,6) 9 (20,9) 2 (4,65)* 0,48; 0,09-2,58
ОШ; 95% ДИ; Р 1,59; 0,24-10,7; 1,0 0,18; 0,04-0,91; 0,05
TS <2,5 мс/RR при ТО <0% 2 (9,1) 2 (9,1) 2 (4,65) 1 (2,33) 0,24; 0,02-2,78; 0,54
ОШ; 95% ДИ; Р 0 0,49; 0,04-5,59; 1,0
ТО >0% и TS <2,5 мс/RR 3 (13,6) 2 (9,1) 9 (16,3) 1 (4,65)* 0,49; 0,06-3,72; 0,87
ОШ; 95% ДИ; Р 1,58; 0,24-10,5; 1,0 0,09; 0,01-0,75; 0,02
ТО <0% и ТS >2,5 мс/RR 15 (68,2) 10 (45,5) 25 (58,1) 18 (41,9) 1,16; 0,41-3,26; 0,99
ОШ; 95% ДИ; Р 0,39; 0,11-1,33; 0,22 1,93; 0,82-4,54; 0,20
* Р < 0,05.
и 13 (24,5%) соответственно. Случаи повторного ОИМ (ПИКС) наблюдались у 10 (25,0%) и 9 (17,0%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Желудочковые нарушения ритма сердца различных градаций (ЖЭ I—IV А класса по 1.о\мп-№оЮ регистрировались у 22 (55%) больных в 1-й группе и у 43 (81%) пациентов во 2-й группе.
Исходно во 2-й группе было недостоверно большее (р = 0,32) количество пациентов с наличием ЖНРС различной градации - 43 (81,1%) против 22 (55%) в 1-й группе (табл. 1). Хотя среднее значение показателя ТО в обеих группах не превышало значений >0% —2,05 ± 0,60% в 1-й группе и -0,87 ± 0,36% во 2-й группе, но по абсолютному количеству больных обе группы достоверно различались - 5 пациентов в 1-й группе и 18 во 2-й. Однако динамика ТО на фоне
терапии была различной. В 1-й группе на фоне стандартной терапии отмечалось недостоверное снижение данного показателя до -1,66 ± 0,68% (р = 0,67), а в группе пациентов, дополнительно принимавших препарат «Омакор» в дозе 4 г/сут, наблюдался достоверный рост данного показателя до -1,70 ± 0,39* (р = 0,0001). Также во 2-й группе достоверно уменьшилось количество больных с ТО >0% - с 18 (37,2%) до 3 (11,6%), р = 0,0004. Относительно показателя Т5 нужно отметить, что хотя в обеих группах не отмечалось значимой разницы и динамики на фоне терапии - от 8,29 ± 1,61 мс/ЯЯ до 8,59 ± 1,78 мс/ЯЯ (р = 0,90) в 1-й группе и от 6,84 ± 0,78 мс/ЯЯ до 8,60 ± 1,44 мс/ЯЯ (р=0,29) во 2-й группе, однако количество пациентов с показателем Т5 <2,5 мс/ЯЯ во 2-й группе достоверно снизилось с 9 (20,9%) до 3 (6,97%), р = 0,001.
При изучении показателей ТО и Т5 во взаимосвязи (табл. 2) наблюдалось достоверное уменьшение количества пациентов с ТО >0% при Т5 >2,5 мс/ЯЯ во 2-й группе - с 9 (20,9%) до 2 (4,65%), р = 0,05; а также достоверное уменьшение количества пациентов с ТО >0% и Т5 <2,5 мс/ЯЯ во 2-й группе - с 9 (16,3%) до 1 (4,65%), р = 0,02.
Полученные нами данные свидетельствуют о положительном и эффективном влиянии высоких доз (4 г/сут) омега-3 ПНЖК (Омакор) на основные показатели ТСР (в большей степени на ТО).
Данные литературы показали достаточно высокую чувствительность и предсказательную точность параметров ТСР как и других неинвазивных тестов (ВСР поздние потенциалы желудочков и др.). В исследованиях ЕМ1АТ и МР1Р при комбинации патологических значений ТО и
№10 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |в9
ТБ чувствительность ТСР составила 30%, специфичность - 90%, положительная прогностическая способность - 32% [2, 5]. В отношении общей смертности как конечной точки однофакторный анализ показал, что параметр ТБ был самым сильным стратифицирующим фактором риска в ЕМ1АТ (относительный риск 2,7), в то время как значение ТБ было вторым по силе стратифицирующим фактором риска в МР1Р (относительный риск 3,5) после фракции выброса (ФВ <30%).
В нашем исследовании было установлено, что первые сутки ОИМ характеризуются наличием большого количества больных с показателем ТО >0% и ТБ <2,5 мс/ВВ, а также комбинации ТО >0% + ТБ <2,5 мс/ВВ, что свидетельствует о потенциально высоком риске ВСС. Преобладание данных показателей во 2-й группе, возможно, связано с большим количеством больных с ЖНРС. Несмотря на это динамика данных показателей на фоне терапии была различной. В 1-й группе пациентов (группа стандартной терапии) практически не было положительных сдвигов ни средних значений ТО
и ТБ, ни изменения количества больных с потенциально высоким риском ВСС (табл. 1). В противоположность этому во 2-й группе (дополнительно к бета-бло-катору бисопрололу принимавших оме-га-3 ПНЖК в дозе 4 г/сут) наблюдалось как значимое и достоверное улучшение среднего значения ТО (р = 0,0001), так и уменьшение количества пациентов с ТО >0% (р = 0,0004). В отношении показателя ТБ хочется отметить, что хотя в динамике и отмечалось достоверное уменьшение количества прогностически неблагоприятных больных с ТБ <2,5 мс/ ВВ с 20,9 до 6,97% (р = 0,001), в целом средний уровень ТБ значимо не менялся. Аналогичные данные были получены во 2-й группе по комбинированному показателю ТО >0% + ТБ >2,5 мс/ВВ (р = 0,05) и ТО >0% + ТБ <2,5 мс/ВВ (р = 0,02).
В связи с этим мы считаем практически обоснованным и эффективным применение высоких доз омега-3 ПНЖК у пациентов с инфарктом миокарда с желудочковой аритмией в острый период (первые 7 дней).
Выводы:
1. Первые сутки ОИМ, по данным показателей турбулентности сердечного ритма, характеризуются высоким риском внезапной аритмической смерти.
2. Применение высоких доз омега-3 ПНЖК на ранних этапах ОИМ оказывает положительное влияние на показатели турбулентности сердечного ритма путем повышения показателей ТО и ТБ и, как следствие, позволяет снизить риск внезапной сердечной смерти уже на ранних стадиях заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Каретникова В.Н., Берне С.Д., Гуляева Е.Н. и др. // Вестн. аритмологии. 1999. - № 11. - С. 19-22.
2. Berkowitsch A, Zaieba W, Neumann Т. et al. // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2004. - Vol. 3. - P. 270-279.
3. BurrM., Fishily A., Gilbert J. et al. // Lancet. - 1989. -Vol. 8666. - P. 757-761.
4. GISSI - Prevenzione Investigators. Results of the GISSI-Prevenzione trial // Lancet. - 1999. - Vol. 354. -P. 447-455.
5. Schmidt G, Malik M, Barthel P. et al. // Lancet. -1999. - Vol. 353. - P. 1390-1396.
6. Yap Y.G, Camm A.J, Schmidt G. et al. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21 (suppl.). - P. 474.
7. Yung-Zong L, Hong-Yif, Fu-Xin Z. et al. // XXI Int. Congr. on Electrocardiology. July 7, 1994 Yokohama, Japan.
Поступила 03.07.2012г.
Иммуноглобулин Е у пациентов
^ W W
с бронхолегочной патологией
Смирнова О.В., Янченко В.В., Новиков Д.К.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Smirnova A.U., Yanchenka U.V, Novicau D.C.
Vitebsk State Order of Peoples: Friendship Medical University, Belarus Immunoglobulin E in patients with bronchopulmonary diseases
Резюме. Исследование выполнено по протоколу фиксированного когортного исследования, участвовали 60 пациентов: 19 человек с хроническим обструктивным бронхитом 2-й стадии, 3б больных бронхиальной астмой, 5 пациентов с внегоспитальной пневмонией. Испытуемые получали стандартную терапию согласно протоколам обследования и лечения Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Полученные в результате исследования данные отражают важное участие IgE в мукозальном иммунитете и инфекционном процессе. Уровень IgE в сыворотке крови может служить одним из критериев дифференциальной диагностики между бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом в период ремиссии заболевания, но не является значимым в период обострения заболеваний. Ключевые слова: иммуноглобулин Е, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, пневмония, цитокины. Summary. The research was executed on protocol of the fixed cohort study. Sixty patients with bronchopulmonary diseases: 19 persons with chronic obstructive pulmonary disease, 36 patients with asthma, 5 patients with pneumonia took participations in the study. All patients received the standard treatment according to protocol of Belarus. Our data show the important role IgE in the mucosa! immunity and infectious process. Keywords: immunoglobulin E, cytokines, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia.
Впервые существование ответственного за аллергические реакции вещества было продемонстрировано в 1921 г. Ргаиэп^ и Ки^пег. В 1966 г. японскими учеными Оэ^акаэ и соавт.) был описан иммуноглобулин Е (1дЕ) [7]. В 1968 г. Международный справочный центр иммуноглобулинов Всемирной Организации Здравоохранения объявил о наличии пятого изотипа иммуноглобули-
на - 1дЕ [5]. С тех пор как врачи, так и пациенты связывают 1дЕ с атопией и системными аллергическими реакциями. Хотя существуют данные о том, что при аллергии специфичные 1дЕантитела отличаются по строению (степени гликозилирова-ния) от обычных 1дЕиммуноглобулинов [3].
В норме 1дЕ обеспечивает иммунную защиту против гельминтов и простейших, являясь одним из компонентов мукозаль-
ного иммунитета [2]. 1дЕ имеется в секрете слизистых оболочек носа, бронхов, кишечника, среди них много антител против аллергенов. В сыворотке крови в норме 1дЕ присутствует в незначительном количестве - около 0,00005 г/л, или до 100 МЕ/мл (одна международная единица равна 2,4 нг) [3].
1дЕ - компонент белковой сети, которая включает сигнальный ответ клетки
