CC BY
8нейроурология
экспериментальная и клиническая урология
№2 2010 www.ecuro.ru
91
Практическая нейроурология: применение ботулинического токсина типа А при нарушениях мочеиспускания
ВНИИ урологии 25-26 марта 2010 года состоялась российско-китайская научно-практическая конференция и расширенное заседание Московского общества урологов «Практическая нейроурология: применение ботулинического токсина типа А при нарушениях мочеиспускания».
На конференцию в качестве лекторов, преподавателей и хирургов собрались ведущие специалисты по нарушению мочеиспускания из России и Китая. С российской стороны в мероприятии участвовали: проф. С.Х. Аль-Шукри (Санкт-Петербург), В.В. Ро-мих (НИИ урологии), А.В. Сивков (НИИ урологии), проф. Г.Г. Кри-вобородов (Москва). Из Китая
были приглашены: профессора Limin Liao (отделение урологии Китайского реабилитационно-исследовательского центра, Пекин, Китай), Liqun Zhou и Du Guanghui (отделение урологии госпиталя Тунцзи, медицинского колледжа Тунцзи, Университета науки и технологии Huazhong, Ухань, Китай).
Нечасто в Россию приезжают коллеги из Китая. В данном случае их визит был долгожданным и более чем оправданным. В России растет интерес к нейроуроло-гии, новым технологиям лечения, увеличивается число обращений пациентов. В настоящий момент именно в Китае накоплен большой опыт оказания урологической помощи больным, страдающим ней-рогенным мочевым пузырем, в частности по применению боту-
лотоксина при нарушениях функции мочевого пузыря и его замы-кательного аппарата. Этот опыт вылился в создание препарата бо-тулинического токсина типа А для клинического применения - Лан-токс. Этот препарат стал первым и остается пока единственным, разрешенным для клинического применения в урологической практике в России, в отличие от его известного аналога Ботокса.
Конференция собрала около 250 специалистов, чьи клинические интересы связаны с диагностикой и лечением нарушений мочеиспускания. Мероприятие состояло из двух частей и проводилось 2 дня. Первая часть была теоретической и включала в себя лекции по проблемам нарушения мочеиспускания: диагностика, □
экспериментальная и клиническая урология
№2 2010 www.ecuro.ru
уродинамические аспекты и выбор метода лечения. Акцент был сделан на новое и динамически развивающееся направление ней-роурологии - применение ботули-нического токсина типа А.
Конференцию открыл директор НИИ урологии, проф. О.И. Апо-лихин. Научная часть мероприятия началась докладом проф. С.Х. Аль-Шукри. Он осветил методы диагностики и лечения ней-рогенных нарушений мочеиспускания, существовавшие в период до появления ботулинического токсина. Было подчеркнуто, что классификация нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей, предложенная H. Madersbacher в 1990 г., является основополагающей и остается актуальной до сегодняшнего дня, а классификация ICS в некотором смысле является ее повторением. Тактика лечения больных с нейрогенны-ми дисфункциями нижних мочевых путей зависит от типа данной дисфункции, что в свою очередь определяется уровнем поражения нервной системы. Безусловно, что современному урологу требуются детальные знания об уровнях
реализации рефлекса мочеиспускания: кора головного мозга, мостовые структуры, пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, пре- и постганглионарные волокна и т.д., так как поражение на каждом из уровней определяет развитие тех или иных нарушений мочеиспускания.
По мнению проф. Аль-Шукри, задачи лечебных мероприятий при нейрогенных дисфункциях нижних мочевых путей должны быть направлены не только на обеспечение удержания мочи и адекватного опорожнения, но и профилактику сохранности верхних мочевых путей и в целом улучшение качества жизни пациентов. Сделав небольшой экскурс в историю нейроурологии, лектор коснулся всех вариантов лечения и отметил, что многие из них уже, действительно, носят исторический характер. Ситуация в корне изменилась при появлении в арсенале урологов методики введения ботулинического токсина.
Следующим выступал проф. Limin Liao из Китая, являющийся членом организационного комитета Международного общества
по удержанию мочи (ICS). Он сделал три доклада: «Ботулини-ческий токсин типа A: фармакологические свойства, механизм действия, области применения», «Лантокс в Китае» и «Введение препарата Лантокс в уретральный сфинктер: результаты исследований и опыт применения». Информация, представленная в этих докладах, основывалась не только на глубоких научных знаниях, но и на собственном богатом клиническом опыте - профессор выполнил введение ботулотоксина более чем 1000 нейроурологическим пациентам.
В своих докладах автор напомнил, что впервые ботулотоксин был обнаружен санитарным врачом Justinus Kerner, который часть своей жизни посвятил его изучению и считается «крестным отцом» его исследований. Действие ботулотоксина, основанное на блокировании нейромышечной проводимости, широко используется в различных областях медицины. В Китае разработан токсин, получивший коммерческое название Лантокс. Limin Liao сообщил, что Лантокс разрешен □
Конференция собрала около 250 специалистов, чьи клинические интересы связаны с диагностикой и лечением нарушений мочеиспускания
К^ичнысла« пщнт»
30 лсшвл^ 200вг •Лщч^ш!» мсАртмшм мтюрчо* 'юирццищлмг» м ЛГгрупкит-о^и',- гиршк длссиищлиг <гр? ппмгеч лз 1 га, 1-2
)НТОКС^
в урологии
^ ШГ
«.а^ох*
ВошИпит Гохм [уре А
Клиническая эффективность препарата Лантокс (БТА) в лечении урологических заболеваний
Средняя длительность эффекта препарата Лантокс (СТА) & неделях
30
3
X
30
25
20
5 1В 3
т
£ 10
£ Р. Ф С
Л
а
о
п
1-
<
О
=г
Запись на занятая; Тел.: +7(495) 387 4645 (доб. 113): +7(916) 177 8832 Факс: +7(495) 287 4645 (доб. 115); е-таМ: e.kuznetsova@nihe-med.ru www.nihe-mBd.ru;www.lantox.ru
В результате лечения ботулотоксином типа А (Лантокс):
Устраняется патсшогичес кое напряжение по ра женн ы х мы ш ц
Ликвидируется боль
Больной получает возможность самостоятельно и контролироеанно осуществлять движения, необходимые ему в повседневной жизни
Тормозятся примитивные рефлексы
Индуцируются постуральные ответы
экспериментальная и клиническая урология №2 201 0 www.ecuro.ru
Демонстрация введения ботулинического токсина: оперирует В.В. Ромих
к применению не только при бле-фароспазме и цервикальной дис-тонии, но также в урологии при гиперактивном мочевом пузыре, детрузорно-сфинктерной диссе-нергии и болях, обусловленных интерстициальным циститом.
Отдельно профессор остановился на результатах применения ботулотоксина в урологии с позиции доказательной медицины. При лечении нейрогенного мочевого пузыря с детрузорной гиперактивностью и интерстициального цистита используется инъекционное введение в стенку мочевого пузыря на различную глубину. При детрузорно-сфинктерной диссе-нергии, спазме наружного сфинктера уретры препарат вводится в зону наружного сфинктера уретры, представленную поперечнополосатыми мышечными структурами. Данный вид лечения приводит к ожидаемым уродина-мическим эффектам: снижается амплитуда детрузорных сокращений, увеличивается цистометри-ческая емкость, прекращается или существенно снижается недержание мочи. Уродинамические и клинические изменения оказываются статистически значимыми.
Профессор также рассказал о первых результатах введения препарата в предстательную железу при инфравезикальной обструкции, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которые являются обнадеживающими. У пациентов увеличивается скорость мочеиспускания, снижается выраженность дизурии.
«Разработка и производство ботулинического токсина типа А в КНР» - так назывался доклад от производителя препарата Лантокс из Китая. Докладчик отметил, что препараты Лантокс и Ботокс имеют одинаковое происхождение, эффективность и безопасность, но их создание, выпуск и внедрение осуществлено разными производителями.
О современном взгляде на определение показаний к применению ботулинического токсина при нарушениях мочеиспускания рассказала В.В. Ромих - заведующая лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза НИИ урологии.
В настоящий момент показания к введению токсина при нарушениях мочеиспускания пол-
ностью основываются на данных уродинамического обследования. Клинические проявления нейро-генного мочевого пузыря не всегда однозначны, одновременно могут существовать различные формы расстройства. А пациенты, в свою очередь, часто бывают лишены возможности правильно описывать и ощущать характер дисфункции, так как многие из них имеют афферентные нарушения. Таким образом, уродинамическое исследование является единственным объективным методом при оценке типа дисфункции. Перспективным и высокоточным методом исследования является и видеоуродинамика, совмещающая визуализацию и многоканальную уродинамику, а также сочетание уродинамики и электромиографии в одном исследовании. Этот метод с успехом применяется в НИИ урологии для оценки степени дисфункции тазового дна при детрузорно-сфинктерной дисси-нергии. В докладе было также отмечено, что уродинамическая оценка гиперактивности детру-зора не представляет сложности и доступна даже начинающим специалистам. В.В. Ромих, как и проф. Аль-Шукри, поставила основной акцент на группу тяжелых больных со вторичным нарушением функции почек. В этой группе пациентов важно создать «благоприятную уродинамиче-скую ситуацию» в мочевом пузыре и предотвратить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Здесь качество опорожнения уходит на второй план, а самым важным остается достижение адекватной емкости и низкого внутрипрос-ветного давления. Доклад был иллюстрирован уродинамическими наблюдениями.
Продолжил научную повестку дня проф. Г.Г. Кривобородов с докладом «Международный опыт использования ботулинического токсина в урологии. Начало при-
нейроурология 95
экспериментальная и клиническая урология №2 2010 www.ecuro.ru
менения в России». Автор представил результаты международных исследований ботулотоксина и остановился на личном опыте применения токсинов различных производителей у нейроурологи-ческих больных. По мнению докладчика, все препараты обладали сравнимой эффективностью и безопасностью. Доклад был иллюстрирован видеоматериалами по технике введения ботулотоксина кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ, которая под руководством проф. Е.Б. Мазо явилась инициатором ботулино-терапии в отечественной урологии.
О результатах применения препарата Лантокс в практике НИИ урологии рассказала В.В. Ромих. Она представила данные о клинических и уродинамических эффектах лечения 45 пациентов. После введения Лантокса было отмечено возрастание максимальной цистометрической емкости более чем в 3 раза, двукратное снижение амплитуды непроизвольных сокращений детрузора. В случаях хронической задержки мочеиспускания удалось восстановить адекватное опорожнение у подавляющего числа пациентов (около 93%). В целом, группа наблюдения показала более чем обнадеживающие результаты.
Об эффекте ботулинического токсина при других урологических заболеваниях рассказал сотрудник инновационного отдела НИИ урологии И.И. Абдуллин. В своем докладе он отметил, что НИИ урологии обладает опытом применения ботулотоксина при ДГПЖ и лучевом цистите. При использовании этого препарата получены удовлетворительные результаты, однако необходимо дальнейшее изучение метода перед тем, как рекомендовать его для широкого применения.
Последний доклад был представлен О.Р. Орловой - проф. ка-
федры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, которая в течение многих лет занимается ботулинотерапией. Она отметила, что область применения ботуло-токсина в медицинской практике довольно широка и охватывает следующие направления: неврология, урология, педиатрия, офтальмология, гинекология, стоматология, челюстно-лицевая хирургия, оториноларингология, гастроэнтерология, вегетология, эндокринология, реабилитология, проктология. Ботулотоксин применяется при лечении более 200 нозологий и синдромов: гипертонус поперечно-полосатых мышц (дистония, спастичность, ригидность, нейрогенные и миогенные спазмы), гипертонус мышц сфинктеров, гиперфункция (дисфункция) экзокринных (и эндокринных) желез, болевые синдромы.
Первый день конференции был завершен дискуссией. Активное участие аудитории подчеркнуло важность и интерес к обсуждаемой теме.
Второй день конференции был посвящен практической демонстрации операций по введению Лантокса: из оперблока НИИ урологии в конференц-зал была организована «on line» трансляция. Были продемонстрированы четыре операции, которые выполнили Limin Liao, В.В. Ромих и Г.Г. Кри-вобородов.
Несмотря на кажущуюся простоту введения ботулотоксина в уретральный сфинктер и детру-зор, всеми тремя специалистами были показаны различные методики проведения этой операции. В хирургии мелочей не бывает, поэтому все, что проходило в операционной, подробно комментировали авторы, начиная от технологии поиска наружного сфинктера уретры, глубины введения иглы для инъекции препарата, его дозы, быстроты введения, заканчивая приемами удаления иглы из места
введения и применением приспособлений для удлинения иглы. Все требовало объяснения для аудитории.
В заключение конференции слушатели, посетившие двухдневный курс, получили «Сертификат прошедшего обучение по применению ботулинического токсина в урологии».
Конференции, посвященные нарушению мочеиспускания, проходят в НИИ урологии уже не в первый раз. Это стало возможным благодаря наличию в институте одной из наиболее оснащенных и хорошо известных в Европе лабораторий уродинамических исследований и Центра по изучению и лечению расстройств мочеиспускания, которыми руководит В.В. Ромих.
За время проведения подобных встреч сформировался круг специалистов, связанных интересами в области диагностики и лечения нарушений мочеиспускания, который постоянно расширяется. Прошедшая конференция открыла новую страницу развития в нашей стране такого интересного, перспективного и социально значимого направления, как нейроу-рология.
Подробный отчет о прошедшем мероприятии, веб-касты докладов, дискуссий и интернет-версии видеозаписей выполненных операций можно увидеть на сайте www.uro.ru.
При контрольном обследовании через 2 недели все пациенты, представленные и прооперированные в ходе конференции, чувствовали себя удовлетворительно, дизурии, задержек мочеиспускания не отмечалось. Все они оценили результаты лечения как хорошие, а качество своей жизни - с заметным улучшением (до 80% по визуальной аналоговой шкале). □
Обзор конференции подготовил А.В. Захарченко
