CC BY
56
Раздел - ядерная медицина
Позитронная эмиссионная томография при диагностике злокачественных новообразований органа зрения различной локализации с учетом оценки уровня накопления 18Р-фтордезоксиглюкозы
Д.А. Важенина, Н.Г. Афанасьева
ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», Россия, 454 000, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42.
Резюме: В статье описываются возможности позитронно-эмиссионной томографии при диагностике злокачественных новообразований органа зрения, оцениваются показания для проведения ПЭТ-КТ и обсуждаются результаты полученных исследований.
Ключевые слова: меланома, диагностика, ПЭТ-КТ, офтальмология, стандартизованный показатель накопления
Positron emission tomography in the diagnosis of malignant ocular tumors of various localizations based on the assessment of the level of 18F-FDG accumulation Vazhenina D.A., Afanaseva N.G.
The Establishment of Health Care "Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Dispensary", Russia, 454 000, Chelyabinsk, Bluchera street, 42
Abstract
The article describes the capabilities of positron emission tomography in the diagnosis of malignant ocular tumors. The indications for PET-CT are discussed. The results of the investigations are presented.
Keywords: melanoma, diagnosis, PET-CT, ophthalmology, standard uptake value (SUV) Информация об авторах
Важенина Дарья Андреевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», врач-радиолог отделения радионуклидной диагностики ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»
Афанасьева Надежда Геннадьевна кандидат медицинских наук,
Заведующая отделением радионуклидной диагностики ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Перечень сокращений
ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография
КТ- компьютерная томография
ПЭТ-КТ - совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография РФП - радиофармпрепарат
18Р-ФДГ - фтордезоксиглюкоза (глюкоза, меченная фтором18)
OS - левый глаз
OD - правый глаз
SUV - standards uptake value
Введение
Неуклонный рост числа пациентов с новообразованиями различной локализации, в том числе органа зрения, обусловливает необходимость расширения диагностических возможностей радионуклидных методов исследований для выявления онкопатологии на ранней стадии (Многотомное руководство по глазным болезням, 1960; Ганцев, 2004; Солодкий, Фомин, 2007). Заболеваемость злокачественными новообразованиями органа зрения составляет 3,7±0,4 на 100 000 населения (Кански, 2006; Офтальмология: национальное руководство, 2007). Злокачественные опухоли органа зрения характеризуются не только поздней манифестацией процесса и первичным обращением больных за помощью с III-IV стадией процесса, но и с серьезными трудностями в реабилитации онкоофтальмологических пациентов после проведенного специализированного лечения.
Одним из важных направлений по улучшению качества оказания помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения является ранее выявление патологического процесса (Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO), 2004; Офтальмология: национальное руководство, 2007; Тюрин, 2007; Prabhakaran et al., 2007). Метод позитронно-эмиссионной томографии позволяет оценить с высокой точностью не только
2
структурные изменения органа, но и выявить в нем изменение метаболической активности в злокачественных новообразованиях различной локализации. Эти новообразованияхарактеризуются высоким уровнем метаболической активности, определение которой позволяет определить местную и отдаленную распространенность патологического процесса.
Целью данного исследования явилось изучение возможностей позитронно-эмиссионной томографии при диагностике злокачественных новообразований органа зрения различной локализации с учетом оценки уровня метаболической активности 18F-ФДГ (18Б-фтордезоксиглюкозы).
Материалы и методы
В Челябинском окружном клиническом онкологическом диспансере отделение ПЭТ-КТ функционирует с 2011 г. За период с января 2011 г. по апрель 2016 г. нами было проведено 52 ПЭТ-КТ исследований 47 пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения (ЗНОЗ) различной локализации. Средний возраст пациентов - 50,2±6 лет. Методика проведения обследования -стандартная - Whole Body с захватом орбитальной области; радиофармпрепарат на основе фтордезоксиглюкозы F18 вводился внутривенно в кистевые вены, активность рассчитывалась индивидуально, исходя из объема площади поверхности тела каждого пациента. Диапазон введенной активности колебался в пределах 350-430 МБк. Время накопления РФП составляло 60-90 минут, после проводилось ПЭТ-сканирование, а затем МСКТ-сканирование с внутривенным болюсным введением контрастного йодсодержащего препарата. Интерпретацию результатов выполняли на основе анализа как совмещенного ПЭТ-КТ изображения, так и моно ПЭТ-а и МСКТ.
По локализации злокачественные новообразования органа зрения распределились следующим образом: с поражением параорбитальной области - 13 больных, внутриглазными новообразованиями - 25 пациентов и опухолями орбитальной области -9 больных. По гистологической принадлежности новообразования параорбитальной области в подавляющем большинстве случаев (11 пациентов) относились к плоскоклеточному раку, реже была диагностирована меланома (2 пациента). Гистологическая верификация у пациентов с внутриглазными новообразованиями была получена у 7 пациентов (во всех случаях - меланома), у остальных пациентов было проведено органосохранное лечение. Орбитальные образования отличались большим разнообразием гистологических форм - в наше исследование вошли пациенты с раком
слезной железы (аденокарцинома) - 6 пациентов, плоскоклеточным раком - 2 пациента и меланомой - 1 пациент.
Генерализация процесса имела место у 13 пациентов: отдаленное гематогенное метастазирование (печень, легкие и т.д.) наблюдалось у 9 пациентов; лимфогенное - у 4 пациентов.
Для сравнительного изучения степени метаболической активности опухолей органа зрения нами был проведен ретроспективный анализ метаболической активности (SUVmax) у 126 пациентов со сходными гистологическими опухолями экстраокулярной локализации (меланомой кожи и слизистых оболочек, аденокарциномой легкого, кишечника, плоскоклеточным раком кожи, пищевода и т.д.). Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета «Statistics 6,0». Данные представлены в виде М±т, где М - среднее выборочное, m - стандартная ошибка среднего. Статистическая значимость различий проверялась с использованием t-критерия Стьюдента, критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Нами было изучена метаболическая активность опухолевой ткани в зависимости от локализации ЗНОЗ (таблица 1). Оценка производилась по показателю стандартной поглощенной дозы (SUVmax). Измерения проводились как в области первичного очага (при его наличии), так и в проекции всех метаболически активных образований, расцененных как метастазы.
Таблица 1. Метаболическая активность в области первичного и метастатического очага при злокачественных новообразованиях органа зрения
Локализация Метаболическая активность Метаболическая активность
патологического процесса первичного очага в очагах, носящих метастатический характер
Параорбитальная область (п=13) 14,0±3,9 n=2 11,2±0,6
Внутриглазные образования (п=25) 3,1±1,2* n=7 7,3±0,9
Орбитальная область 16,0±4,6 n=4
(п=9) 14,2±1,1
*р< 0,05 относительно образований параорбитальной и орбитальных областей
По нашим данным злокачественные новообразования параорбитальной области имели
метаболическую активность в диапазоне БИУтах 6,8-17,9, средний показатель - БИУшах
14,0±3,9. В образованиях с внутриглазной локализацией метаболическая активность
колебалась в пределах 2,2-4,1, в среднем - 3,2±1,2 (значимое отличие от образований
4
параорбитальной и орбитальных областей). В орбитальных образованиях БИУтах составлял 9,2-19,7, средний показатель - БЦУтах 16,0±4,6. Данные метаболической активности при метастатическом поражении представлены в единичных случаях, однако обращает внимание, что у пациентов с внутриглазными меланомами уровень метаболической активности метастатических образований практически в 2 раза превышал метаболическую активность в проекции первичного очага.
При сравнительном анализе уровня метаболической активности опухолей параорбитальной и орбитальной областей и образованиями экстраокулярной локализации достоверных отличий в БЦУтах не выявлено (рис.1 и рис.2).
17,6
■ Аденокарцинома желудка
■ Аденокарцинома
ТОЛСТОГО
кишечника
■ Аденокарцинома молочной железы
Аденокарцинома слезной железы
Рисунок 1. Сравнение уровня метаболической активности аденокарциномы слюнной железы и аденокарцином экстраокулярной локализации
■ Плоскокпетсччьйрак пицэводр
■ Плоскоклетсччьйрак лажгэ
■ Плоскоклего+ньйрак кожи
паршорбитал ьнсй области
П/ксмокпесччь й рак б/льбарнсй ксньючктивы
ЭиУтах
Рисунок 2. Сравнение уровня метаболической активности плоскоклеточного рака параорбитальной и орбитальной областей и плоскоклеточным раком экстраокулярной локализации
Анализ метаболической активности меланом экстрокулярной локализации показал, что при локализации меланомы в области туловища и конечностей (79 пациентов) показатель
15,7
БЦУшах варьировал в диапазоне 8,0 - 28,7, средний показатель - 18,3±2,1. Меланомы, локализующиеся в области волосистой части головы и кожи лица (35 пациент), имели метаболическую активность в диапазоне БИУшах 7,5-21,3, в среднем - 14,4±2,5 (рис. 3).
Меланома кожи туловища
Меланома хорпопдеп
Меланома кожи конечностей
Меланома волосистой части голвы п лица
I Меланома пара орбитальной и орбитальной областей
Рисунок 3. Сравнение уровня метаболической активности меланом параорбитальной и орбитальной областей и меланом экстраокулярной локализации
Уровень метаболической активности внутриглазных образований составлял 2,2-4,1, в среднем - 3,1±1,2. При сопоставлении данных гистологического исследования с метаболической активностью опухолевой ткани установлено, что наиболее метаболически активные опухоли имели эпителиоидный, либо смешанный тип с преобладанием эпителиоидно-клеточного компонента, гипометаболические образования имели веретеноклеточное строение. Заслуживает внимания тот факт, что меланомы экстраокулярной локализации характеризуются достоверно большей метаболической активностью в сравнении с меланомой сосудистой оболочки глазного яблока (3,1±1,2). Данный факт, возможно объяснить наличием гематоофтальмического барьера, затрудняющего накопление 18Б-ФДГ.
При генерализации меланомы хориоидеи, экстаокулярные очаги имели метаболическую активность выше (БИУшах 5,0 - 7,4, в среднем 6,2±2,3), чем в первичном очаге, но более низкую по сравнению с метаболической активностью призлокачественных новообразованиямх параорбитальной и орбитальной областей.
Полученные нами данные наглядно отражают приведенные клинические примеры. Клинический пример 1 Пациент Н., 69 лет. Диагноз: Аденокарцинома правой слезной железы, Тэ^оМо (рисунок 4 а, б)
Препарат: 18Б-ФДГ
Введенная активность: 390 МБк. Время накопления РФП 75 минут.
а) б)
Рисунок 4 (а, б). При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией в проекции слезной железы справа определяется метаболически активное 8иУшах=9,6 (4а), образование с ровными достаточно четкими контурами, интенсивно равномерно накапливающее контрастное вещество во все фазы контрастирования (4б). Образование интимно прилегает к склеральной оболочке глазного яблока. По остальным органам и системам без особенностей. Гистологическое заключение: аденокарцинома слезной железы
Клинический пример 2
Пациентка П., 69 лет. Диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза, Т3^оМо (рисунок 5). Препарат: 18Б-ФДГ
Введенная активность: 410 МБк. Время накопления РФП 71 минута.
Целью проведения ПЭТ-КТ явилась оценка местной и общей распространенности процесса.
Рис 5. При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией внутриглазное образование визуализируется крайне не четко, метаболическая активность составляет 8ЦУтах=2,1.
Пациентке было проведено органосохранное лечение (брахитерапия). Срок наблюдения -2 года, признаков метастазирования не выявлено. Клинический пример 3
Пациент К., 71 г. Диагноз: Меланома конъюнктивы справа с инвазией в глазное яблоко и наружную прямую глазодвигательную мышцу Т4КоМо (рисунок 6 а, б). Препарат: 18Б-ФДГ
Введенная активность: 360 МБк. Время накопления РФП 63 минуты.
а) б)
Рисунок 6 (а, б). При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, в верхне-наружных отделах орбиты справа визуализируется
метаболически активное 8ИУшах=11,7 (рис. 6а) образование, прорастающее в правое глазное яблока и в наружную прямую мышцу, с четкими бугристыми контурами, интенсивно равномерно накапливающее контрастное вещество во все фазы контрастирования (рис. 6б).
Гистологическое заключение: плоскоклеточный высокодифференцированный рак
конъюнктивы.
Клинический пример 4
Пациент Р., 52 г. диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза с инвазией в склеральную оболочку и эпибульбарным ростом, ТэКоМо (рисунок 7 а, б). Препарат: 18Б-ФДГ
Введенная активность: 390 МБк. Время накопления РФП 82 минуты.
а) б)
Рисунок 7 (а, б). При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией в нижне-наружном сегменте заднего полюса глазного яблока определяется метаболически не активное 8ИУшах=1,8 (рис. 7а) образование с бугристыми контурами, интенсивно накапливающее контрастное вещество во все фазы контрастирования (рис.7б).
Пациенту была предложена энуклеация глазного яблока. Гистологическое заключение: пигментная веретеноклеточная меланома сосудистой оболочки с инвазией в склеру и ретробульбарную клетчатку.
Заключение
Меланома хориоидеи по данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, имеет достоверно более низкую метаболическую активность, по сравнению с меланомами экстраокулярных локализаций и
со злокачественными новообразованиями органа зрения параорбитальной и орбитальной областей что, вероятно, объясняется наличием гемато-офтальмического барьера.
Список литературы
1. Prabhakaran V.C., Gupta A., Huilgol S.C., Selva D. Basal cell carcinoma of the eyelids. Compr Ophthalmol Update. 2007. V. 8. No. 1. P. 1-14.
2. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. М.: Мед. информ. агентство. 2004. С. 516.
3. Кански Д.Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. М.: Логосфера. 2006. С. 733.
4. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO). М. 2004. С.77-79.
5. Многотомное руководство по глазным болезням / под ред. В.Н. Архангельского. М.: Медгиз, 1960. Т. 2. С. 200.
6. Онкология. Клинические рекомендации / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. С. 720.
7. Офтальмология: национальное руководство / под ред. Е.И. Сидоренко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 408 с.
8. Солодкий В.А., Фомин Д.К. Современные тенденции развития ядерной медицины в российской федерации и мире в целом. Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. № 4. С. 413-415.
9. Тюрин И.Е. Диагностическая онкорадиология. Практическая онкология. 2007. Т. 8. № 4. С. 188-193.
