CC BY
60
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.72-002.72
ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТ С ПОДАГРОЙ, ЛЕЧЕНИЕ У ТЕРАПЕВТА
М.Г. Елисеева1, В.В. Цурко2, П.А. Воробьев3
1 Елисеева Мария Евгеньевна, зав. отделением, ГБУ ПВТ № 1, 125445, г. Москва, ул. Правобережная. Тел.: 8-495-458-97-03. E-mail: mariel78e@gmail.com.
Цурко Владимир Викторович, д-р мед. наук, профессор кафедры гематологии и гериатрии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8(495) 729-83-74.
Воробьев Павел Андреевич, д-р мед. наук. зав. кафедрой гематологии и гериатрии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8(495)729-83-74. E-mail: mtpndm@dol.ru.
ГБУ ПВТ № 1,
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ELDERLY PATIENTS WITH GOUT, TREATMENT BY A PHYSICIAN M.G. Eliseeva1, V.V. Tsurko2, P.A. Vorobiev3
1 Eliseeva Maria Evgenevna, Head of Department, GBU PVT № 1, 125445, Moscow, Pravoberezhnaya. Tel.: 8-495-458-97-03. E-mail: mariel78e@gmail.com.
Tsurko Vladimir Viktorovich, MD, Professor of the Department of Hematology and Geriatrics IPO PMGMU named after I.M. Sechenov. Tel.: 8(495) 729-83-74.
Vorobiev Pavel Andreevich, MD, Head of the Department of Hematology and Geriatrics IPO PMGMU named after I.M. Sechenov. Tel.: 8(495)729-83-74. E-mail: mtpndm@dol.ru.
Department of Hematology,
Geriatrics IPO PMGMU named after I.M. Sechenov
The results of the analysis of compliance with the treatment of elderly patients with gout therapeutic due to recommendations of European Antirheumatic League (2006), for the treatment of gout. Analyzed 80 discharge summaries of elderly patients with gout from therapeutic departments of City Clinical Hospital in Moscow from March 2007 to September 2011. The factors that could affect the efficacy of the treatment of these patients were presented. It is shown that treatment and advice received by elderly patients in therapeutic departments, in many cases did not meet the recommendations for the gout treatment of European Antirheumatic League. It is necessary to increase the competence of physicians in the treatment of gout.
Keywords: gout, treatment, losartan, essential hypertension
Успех лечения подагры зависит от умения врача контролировать симптомы болезни, адекватной терапии с учетом побочных эффектов, своевременности и доступности предоставляемой медицинской помощи, а также от пациента, его информированности о заболевании и готовности следовать медицинским рекомендациям [1].
В настоящее время эпидемиологические исследования свидетельствуют о росте распространенности подагры среди пожилых и пике ее у мужчин старше 70 лет и старше 80 лет у женщин [2,3].
Однако лечение этих пациентов сопряжено с рядом трудностей. Замедление обменных процессов в организме и наличие коморбидной патологии в пожилом возрасте ограничивает использование многих лекарственных препаратов: возрастает риск полипрагмазии, лекарственного взаимодействия и побочных эффектов. Низкая приверженность к лечению может быть связана с низким социально-экономическим уровнем, когнитивными расстройствами. Ограничение физической активности затрудняет мониторинг пожилых пациентов [4].
Пожилые люди с хроническими заболеваниями являются наиболее частыми пациентами стационаров терапевтического профиля, что в определенной степени свидетельствует о недостаточном контроле симптомов данных заболеваний на амбулаторном этапе. По окончании курса стационарного лечения каждый пациент получает выписной эпикриз — связующее звено между стационарным и амбулаторным лечением, содержащее информацию о диете, образе жизни, физической нагрузке, необходимости наблюдения у определенных специалистов, поддерживающей и профилактической терапии с указанием препаратов (или их аналогов), рекомендуемых доз и примерной продолжительности лечения, комплексе социально-реабилитационных мер.
Цель исследования — выяснить соответствие проведенных лечебных мероприятий и данных рекомендаций на амбулаторное лечение пожилых пациентов с подагрой в отделениях терапевтического профиля действующим рекомендациям Европейской антиревматической лиги по лечению подагры (2006) (EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management) [5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ретроспективном исследовании проанализированы 80 выписных эпикризов пациентов терапевтических отделений городских клинических больниц Москвы, находившихся в них на стационарном лечении с основным или сопутствующим диагнозом подагры с марта 2007 г. по сентябрь 2011 г. Возраст пациентов был 60 лет и старше (61 мужчина и 19 женщин). Параметры включения: диагноз подагры, определявшийся на основании классификационных критериев Wallace с соавт. [6], возраст старше 60 лет, доступность медицинской документации (выписные эпикризы после стационарного лечения в отделениях терапевтического профиля). Критерии исключения: иммунодефицитные, онкологические, ми-елопролиферативные заболевания, активная форма туберкулеза, сочетание подагры с другими ревматическими заболеваниями, печеночная недостаточность и заболевания печени (вирусный гепатит, цирроз печени).
Полученные данные выписных эпикризов соотнесены с отдельными положениями рекомендаций Европейской антиревматической лиги (2006). Из сравнения исключены рекомендации, действие которых проанализировать было невозможно: так, больным не проводились в условиях терапевтического стационара интраартикулярные инъекции глюкокортико-стероидов, не назначались и не были рекомендованы колхицин, пробенецид, сульфинпиразон, бензброма-рон, не зарегистрированные в Российской Федерации. Не подвергся анализу вопрос о назначении НПВП с целью профилактики острых приступов артрита в течение первых месяцев уратснижающей терапии, поскольку длительный прием НПВП у пожилых пациентов — это большой риск осложнений.
Рассмотрены факторы, способные влиять на эффективность лечения пожилого пациента, страдающего подагрой.
В табл. 1 представлена характеристика исследуемых. Средний возраст пациентов составил 67,5 ± ± 5,8 года. медиана длительности заболевания — 9,8 [5,7; 12,9] года, средний возраст в дебюте подагры — 65,4 ± 13,0 лет. Подагра была основным диагнозом в 67% случаев, в 33% — сопутствующим диагнозом. У более 50% пациентов отмечен хронический подагрический артрит, у 45% — тофусы, у большинства — избыточная масса тела или ожирение, значительное их число злоупотребляли алкоголем.
В среднем у каждого больного было 3 патологических состояния, (табл. 1). Наиболее частыми среди них фигурировали ишемическая болезнь сердца (ИБС) (80%) и гипертоническая болезнь (ГБ) (75%) — основные причины госпитализации в тера-
Таблица 1 Характеристика пожилых пациентов
Параметры п (%)
Общее число пациентов 80(100)
Число мужчин 61(76)
Возраст в дебюте подагры (годы) 65,4 ± 13,0
Инвалиды 32(40)
Возраст на время исследования (годы), 67,5 ± 5,8
среднее значение
Длительность подагры (годы), 9,8 [5,7; 12,9]
среднее значение
Наличие артрита во время 48(60)
стационарного лечения
Наличие тофусов 36(45)
Средний уровень МК сыворотки, ммоль/л 482 ± 191
ГБ 60(75)
ИБС 64(80)
ХСН 30(37)
СД 2 10(13)
ХПН 17 (21)
Гиперлипидемия 18(23)
Диуретики принимали 36(45)
ИМТ<25 кг/м2 10(12)
ИМТ = 25—30 кг/м2 40(50)
ИМТ > 30 кг/м2 30(38)
Злоупотребление алкоголем 24(30)
Основной диагноз подагра* 54 (67)
Сопутствующий диагноз подагра* 26(33)
Примечание. * Диагноз, с которым пациент находился на лечении в терапевтическом отделении.
певтический стационар. 40% пациентов имели инвалидность по общим заболеваниям. Как осложнение ишемической болезни сердца в 37% случаев была хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основные принципы лечения подагры у пациентов в отделениях терапевтического профиля не соответствуют действующим рекомендациям Европейской антиревматической лиги (табл. 2). Недостаточное внимание уделяется медикаментозным методам коррекции заболевания: не все пациенты получали необходимые рекомендации по диете, поддержанию здорового образа жизни и снижению массы тела, необходимости контроля
уровня мочевой кислоты на амбулаторном этапе. Хотя большинству пациентов была назначена уратснижающая терапия (аллопуринол), титрование дозы данного препарата с целью достижения оптимального уровня мочевой кислоты в крови не проводилось и не было назначено на амбулаторный этап лечения. Некоторым пациентам необоснованно были назначены диуретики. Практически отсутствует среди рекомендаций прием препаратов с доказанным гипоурикеми-ческим действием — лозартана и фенофибрата, несмотря на наличие показаний для их применения у данных пациентов.
Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги по лечению подагры, важной составляющей оптимального лечения подагры являются нефармакологические методы: пациентам следует рекомендовать поддержание здорового образа жизни, включая снижение избыточной массы тела, регулярное выполнение физических упражнений, отказ от излишнего приема алкоголя, в особенности пива [5].
Таблица 2 Соответствие основных принципов лечения больных подагрой рекомендациям Европейской антиревматической лиги
Требуе- Рекомен-
Рекомендации мые дуемые Р
п (%) п (%)
Диета 80(100) 58(72,5) <0,00001
Ограничение приема 80(100) 14 (17,5) <0,00001
алкоголя
Снижение и поддержание 70(87) 6 (7,5) <0,00001
оптимальной массы тела
Назначение НПВП 48(60) 48 (60) 1,0
с целью купирования
артрита
Назначение урат- 72(90) 68 (85) 0,34
снижающей терапии
Титрование дозы 72(90) 26 (33) <0,00001
аллопуринола
Контроль уровня 80 (100) 30 (37,5) <0,00001
мочевой кислоты
Возможность отмены 13(16) 0 (0) 0,0001
диуретиков
Прием лозартана 60(75) 6 (7,5) <0,00001
Прием фенофибрата 23%* 0 <0,00001
Примечание. *У 23 % пациентов гиперлипидемия выставлена в диагноз и им рекомендована гиполипидемическая терапия.
Диетические рекомендации получали большинство пациентов как находившихся на стационарном лечении с основным диагнозом подагра, так и имевших подагру в качестве сопутствующего диагноза (73%). Они содержали ограничение употребления мясных продуктов, так называемая низкопуриновая диета. В некоторых случаях рекомендовалось ограничивать употребление кофе и молочных продуктов, бобовых и шпината, что в настоящее время нельзя признать правильным. На сегодняшний день доказана связь повышения уровня мочевой кислоты с употреблением мяса (свинины, говядины, баранины), сахарсо-держащих напитков и опровергнуто гиперури-кемическое действие продуктов растительного происхождения с высоким содержанием пуринов, кофе и молока. Напротив, доказано действие кофе, ранее исключавшегося ввиду высокого содержания пуринов, как снижающего уровень мочевой кислоты посредством блокирования абсорбции глюкозы в кишечнике, показана связь употребления молочных продуктов и высоких доз витамина С со снижением риска подагры [7-9].
В целом диетические рекомендации при подагре направлены на снижение сопутствующих метаболических расстройств, нормализацию массы тела и уровня гликемии [10].
Отказ от излишнего употребления алкоголя постулируется со времен первого описания подагры до последних рекомендаций по ее диагностике и лечению. Среди рекомендаций, данных исследуемым пациентам, ограничение употребления алкоголя встречается редко (17,5%), несмотря на то что, по данным В.Г. Барсковой и соавт., чаще 1 раза в неделю алкоголь пациенты принимают в 2/3 случаев, в том числе пожилого возраста [11]. Наибольшее повышение уровня мочевой кислоты вызывает употребление пива, даже безалкогольного из-за высокого содержания пуринов, крепких напитков (водка, виски, джин и др.), крепленых вин, затрудняющих выведение мочевой кислоты из организма [12].
Пациенты должны знать, что употребление алкоголя совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами противопоказано в связи с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и повреждения печени. Кроме того, у постоянно принимающих алкоголь снижен метаболизм аллопуринола.
В рекомендациях пациентам снижение массы тела практически не встречается (7,5%), несмотря на то, что у них повышенный индекс массы тела (ИМТ) и ожирение наблюдались довольно часто. Повышение ИМТ приводит к возрастанию риска подагры [13], а его снижение на фоне диетотерапии у пациентов с подагрой позволяет снизить выраженность гиперурикемии (ГУ) на 11% [14].
Ожирение ассоциировано с коморбидной патологией: гиперурикемия и подагра, сахарный диабет типа 2, ГБ, ИБС и ХСН [15], что подчеркивает значимость рекомендаций страдающему подагрой по поддержанию здорового образа жизни, снижению избыточной массы тела и регулярной гимнастике - выполнению физических упражнений [13]. Интенсивность физических нагрузок должна соответствовать возрасту и наличию сопутствующей патологии. Возможно подключение специалистов по лечебной гимнастике [16].
Все пациенты с обострением артрита во время госпитализации получали терапию НПВП (35%) — препаратами первой линии при лечении подагрической атаки. Безусловно, учитывая пожилой возраст пациентов, лечение следует проводить, используя формы и способы введения препаратов с минимальным ульцерогенным действием, а также под прикрытием гастропро-текторов и контролем артериального давления.
Назначение уратснижающей терапии во всех случаях соответствовало рекомендациям Е^АИ: рецидивирование острых приступов подагры, ар-тропатия, наличие тофусов или рентгенологических изменений, характерных для подагры. Урат-снижающая терапия при условии хорошей приверженности к лечению может снижать частоту подагрических атак и экономически более выгодна [17].
Схема назначения аллопуринола не у всех пациентов соответствовала рекомендациям Е^АИ: препарат следует назначать в низкой дозе (100 мг в день) и при необходимости увеличивать дозу на 100 мг каждые 2—4 недели до достижения рекомендуемого результата [5]. Цель лечения — сывороточный уровень мочевой кислоты, равный или ниже 0,36 ммоль/л, отсутствие атак подагрического артрита и рассасывание тофусов. Доза должна быть скорректирована у пациентов с почечной недостаточностью.
У многих пациентов титрование дозы не было и не рекомендовано на амбулаторный этап лечения. Безусловно, непродолжительное пребывание в стационаре не позволяет снизить уровень и провести контроль мочевой кислоты в крови, к тому же лечение аллопуринолом может быть назначено только после купирования суставного синдрома. Поэтому эффективность терапии возможно оценить лишь на амбулаторном этапе лечения, наблюдая динамику урикемии, частоту приступов артрита и размер тофусов. В большинстве случаев может потребоваться коррекция дозы аллопуринола, нередко — смена урат-снижающей терапии.
Как сказано выше, необходимым условием эффективного лечения является динамический контроль мочевой кислоты с целью снижения и поддержания ее уровня ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл). Именно пожизненный контроль мочевой кислоты предупреждает подагрические атаки, переход заболевания в хроническую форму и возникновение тофусов [18]. Доказано, что у страдающих подагрой с высоким уровнем мочевой кислоты количество сопутствующих заболеваний в несколько раз выше, чем у страдающих подагрой с ее низким уровнем [19]. Увеличение содержания мочевой кислоты (>0,54 ммоль/л) связано и с повышением расходов на услуги здравоохранения пожилым с подагрой [20]. Однако рекомендации по контролю уровня мочевой кислоты получали далеко не все пациенты (37,5%).
Сопутствующая патология обусловила и количество лекарственных назначений, без учета их влияния на уровень гиперурикемии. Согласно рекомендациям EULAR, по возможности у пациента необходимо исключать прием диуретиков, которые обладают доказанным гиперурикеми-ческим свойством [5]. Примерно в половине случаев прием мочегонных препаратов либо не обоснован, либо они могли быть заменены другими препаратами [21].
Среди назначенных терапевтами на амбулаторный этап препаратов они встречаются в 45% случаев. Возможно, отчасти это связано со степенью выраженности сердечно-сосудистой патологии. Согласно национальным рекомендациям по лечению ХСН, абсолютным показанием для назначения диуретиков является ХСН II—IV ФК, с фракцией выброса ЛЖ менее 40 % с признаками застоя для улучшения клинической симптомати-
ки и снижения риска повторных госпитализаций [22]. Среди пациентов с подагрой данное состояние отмечено в 29% случаев, а диуретики были назначены 45% пациентов и во многих случаях как гипотензивные препараты. К тому же, в исследовании не учитывалась кратность и доза приема препаратов: например, петлевые диуретики назначались несколько раз в неделю, инда-памид — ежедневно. Лечение данными препаратами назначается на длительный период времени или постоянно, что увеличивает риск побочных эффектов. Поскольку диуретики являются препаратами первой линии лечения и в определенных случаях исключить их прием невозможно, необходимо соизмерять риск декомпенсации сердечной функции и возможности роста гиперури-кемии. В настоящее время получены данные об отсутствии риска подагры при лечении калийсбе-регающими диуретиками [23], показано уменьшение риска подагры у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, при приеме спиро-нолактона, однако результаты требуют дальнейшего исследования [24].
Вопрос о влиянии различных препаратов на уровень урикемии в последнее время активно обсуждается. Проведенное в Соединенном Королевстве случай-контроль исследование возникновения подагры среди взрослых 20—79 лет (п = 24 768), страдающих гипертонией, по данным мультифакторного анализа, показало независимую связь между приемом диуретиков, р-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II (не лозартана) и увеличением риска подагры, который возрастал соответственно дозе и продолжительности приема. Напротив, прием блокаторов кальциевых каналов и лозар-тана коррелировал со снижением риска подагры [25], как и применение антагонистов кальция совместно с лозартаном у принимающих диуретики [23].
Блокаторы кальциевых каналов оказывают сосудорасширяющее действие, в том числе и на почки, увеличивают скорость клубочковой фильтрации и способствуют выведению мочевой кислоты из организма [26].
Лозартан на сегодняшний день общепризнан как препарат, вызывающий гипоурикемичес-кий эффект, [27], снижая уровень мочевой кислоты на 20—25% [28]. Он напрямую ингибиру-
ет иИАТ1 транспортер в восходящих канальцах нефронов [29], но является единственным представителем антагонистов рецепторов ангио-тензина II, обладающим подобным свойством [30,31]. К сожалению, рекомендации по приему лозартана получили только 2 страдающих подагрой, несмотря на высокую частоту артериальной гипертензии и отсутствие противопоказаний для его назначения у исследуемых.
У страдающих подагрой и дислипидемией эффективно использование фенофибрата, показавшее гипоурикемическое действие. Уникальная структура препарата позволяет ему увеличивать клиренс мочевой кислоты [32]. Наиболее предпочтительна комбинация лозартана и фено-фибрата — аддитивный гипоурикемический эффект [33]. Несмотря на то что гиполипидемичес-кое лечение было назначено у пациентов в 23% случаев, фенофибрат в нем не фигурировал.
В целом представленные выше результаты свидетельствуют о соблюдении основных принципов лечения подагры на стационарном этапе: купирование артрита НПВП и назначение урат-снижающей терапии. Вместе с тем лечебные мероприятия, соблюдение которых в конечном счете обеспечивает эффективность лечения, были выполнены в недостаточном объеме.
При анализе историй болезни видно, что лечение пациентам во всех случаях было назначено после консультации специалиста-ревматолога, однократно осматривавшего пациента по назначению лечащего врача-терапевта. Однако рекомендации пациентам после стационарного лечения были выполнены терапевтами без учета большинства принципов ведения больных с подагрой. На сегодняшний день недостаточные знания врачей других специальностей о подагре, а также низкая обращаемость пациентов с подагрой к ревматологу отмечаются многими исследователями, что непосредственно влияет на частоту диагностических ошибок и качество лечения. Наблюдение у специалистов способно уменьшить прямые и непрямые затраты на лечение подагры, практически вдвое снизить продолжительность обострения (3,5 при лечении у ревматолога в сравнении с 6,6 дня при лечении у других специалистов) и срок госпитализации (7,4 и 14,7 дня соответственно) [34].
Назначение лекарственных препаратов пациентам не соответствует рекомендациям по лече-
нию подагры и происходит без учета их влияния на уратный обмен: отмечается высокая частота назначения диуретиков — петлевых и тиазидных, и низкая частота назначения препаратов, обладающих доказанным гипоурикемическим свойством — лозартана и фенофибрата.
ВЫВОДЫ
Таким образом, ведение пациентов с подагрой терапевтами снижает эффективность терапии подагры, не способствует формированию приверженности к лечению и преемственности медицинской помощи на стационарном и амбулаторном этапах. Необходимо повышать компетентность терапевтов в лечении подагры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Singh J.A., Strand V. Gout is associated with more comorbidities, poorer health-related quality of life and higher healthcare utilisation in US veterans // Ann. Rheum. Dis. 2008. № 67. P. 1310-1316.
2. Kramer H.M., Curhan G. The association between gout and nephrolithiasis: the National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1994 // Am. J. Kidney Dis. 2002. № 40. P. 37-42.
3. Mikuls T.R., Farrar J.T., Bilker W.B., Fernandes S., Schumacher H.R., Saag K.G. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990-1999 // Ann. Rheum. Dis. 2005. № 64. P. 267-272.
4. Chowalloor P.V., Keen H.I., Inderjeeth C.A., Chowal-loor P.V., Keen H.I., Inderjeeth C.A. Gout in the elderly // OA Elderly Medicine. 2013. Vol. 1. № 1. P. 2.
5. Zhang W., Doherty M., Bardin T., Pascual E., Barskova V., Conaghan P., Gerster J., Jacobs J., Leeb B., Liote F., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. № 10. P. 1312-1324.
6. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout // Arthritis Rheum. 1977. № 20. P. 895-900.
7. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., Willett W.C., Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. № 11. P. 1093-1103.
8. Choi J.W., Ford E.S., Gao X., Choi H.K. Sugar-sweetened soft drinks, diet soft drinks, and serum uric acid level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59. № 1. P. 109-116.
9. Stein H.B., Hasan A., Fox I.H. Ascorbic acid-induced uri-cosuria. A consequency of megavitamin therapy // Ann. Intern. Med. 1976. Vol. 84. № 4. P. 385-388.
10. Елисеев М.С., Барскова В.Г. Диета при подагре // Доктор.ру. 2011. Том 60. № 1. С. 55-58.
11. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонова В.А., Насонов Е.Л. Алкоголь и клиническая картина у больных подагрой Современная ревматология. 2007. № 1. С. 3742.
12. Eastmond C.J., Garton M., Robns S., Riddoch S. The effects of alcoholic beverages on urate metabolism in gout sufferers // Br. J. Rheumatol. 1995. Vol. 34. № 8. P. 756-759.
13. Williams P.T. Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men // Am. J. Clin. Nutr. 2008. Vol. 87. № 5. P. 1480-1487
14. Dessein P.H., Stanwix A.E., Shipton E.A. et al. Dislipi-demia and insulin resistance in gout: sufficiently common to be considered in the evaluation and management of every patient. III African League Against Rheumatism (AFLAR) Conference. Cape Town, South Africa, September 1999. Cape Town: Ukenza 1999.
15. Tsigos C., Hainerb V., Basdevantc A., Finerd N., Friede M., Mathus-Vliegenf E., Micicg D., Maislosh M., Romani G., Schutzj Y., Toplakk H., Zahorska-Markiewiczl B. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines // Obesity Facts 2008. Vol. 1. № 2. P. 106-116.
16. Беловол А.Н., Князькова И.И. Ожирение: терапевтические подходы к ведению пациентов // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2013. Том 65. № 2. С. 30-38.
17. Ferraz M.B., O'Brien B.J. A cost effectiveness analysis of urate lowering drugs in nontophaceous recurrent gouty arthritis // Rheumatol. 1995. Vol. 22. № 5. P. 908-914.
18. Pascual E., Sivera F. Why is gout so poorly managed? // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. № 10. P. 1269-1270.
19. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007-2008 // Am. J. Med. 2012. Vol. 25. № 7. P. 679-687.
20. Wu E.Q., Patel P.A., Yu A.P., Mody R.R., Cahill K.E., Tang J., Krishnan E. Disease-related and all-cause health care costs of elderly patients with gout // Journal of Managed Care Pharmacy. 2008. Vol. 14. № 2. P. 164-175.
21. Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Денисов И.С., Барскова В. Г. Факторы риска подагры: половые различия // Научно-практическая ревматология. 2011. № 6. С. 27-30.
22. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Короте-ев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года // Сердечная недостаточность. 2013. Том 14. № 7 (81).
23. Bruderer S., Bodmer M., Jick S.S., Meier C.R. Use of diuretics and risk of incident gout: a population-based case-control study // Arthritis Rheumatol. 2014. Vol. 66. № 1. P. 185-196.
24. Hueskes B.A., Willems F.F., Leen A.C., Ninaber P.A., Westra R., Mantel-Teeuwisse A.K., Janssens H., Lis-donk E.H. van de, Roovers E.A., Janssen M. A case-control study of determinants for the occurrence of gouty arthritis in heart failure patients // European Journal of Heart Failure. 2012. № 14. P. 916-921.
25. Choi H.K., Soriano L.C., Zhang Y., Rodríguez L.A.G. An-tihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study // BMJ 2012; 344 doi: http://dx.doi.org/10.1136/ bmj.d8190
26. Chanard J., Toupance O., Lavaud S., Hurault de Ligny B., Bernaud C., Moulin B. Amlodipine reduces cyclosporin-induced hyperuricaemia in hypertensive renal transplant recipients // Nephrol. Dial Transpl. 2003. Vol. 18. № 10. P. 2147-2153.
27. Hamada T., Hisatome I., Kinugasa Y., Matsubara K., Shimizu H., Tanaka H. et al. Effect of the angiotensin II receptor antagonist losartan on uric acid and oxypurine metabolism in healthy subjects // Intern. Med. 2002. № 41. P. 793-797.
28. Alderman M., Aiyer K.J. Uric acid: role in cardiovascular disease and effects of losartan // Curr. Med. Res. Opin. 2004. №2 0. P. 369-379.
29. Hamada T., Ichida K., Hosoyamada M., Mizuta E., Yan-agihara K., Sonoyama K. et al. Uricosuric action of losartan via the inhibition of urate transporter 1 (URAT 1) in hypertensive patients // J. Hypertens. 2008. № 21. P. 1157-1162.
30. Manolis A.J., Grossman E., Jelakovic B., Jacovides A., Bernhardi D.C., Cabrera W.J. et al. Effects of losartan and candesartan monotherapy and losartan/hydrochloro-thiazide combination therapy in patients with mild to moderate hypertension. Losartan Trial Investigators // Clin. Ther. 2000. № 22. P. 1186-1203.
31. Puig J.G., Mateos F., Buno A., Ortega R., Rodriguez F., Dal-Re R. Effect of eprosartan and losartan on uric acid metabolism in patients with essential hypertension // J. Hypertens. 1999. № 17. P. 1033-1039.
32. Feher M.D., Hepburn A.L., Hogarth 1 M.B., Ball S.G. and Kaye S.A. Fenofibrate enhances urate reduction in men treated with allopurinol for hyperuricaemia and gout // Arthritis Rheumatol. 2003. Vol. 42. № 2. P. 321-325.
33. Takahashi S., Moriwaki Y., Yamamoto T. et al. Effects of combination treatment using anti-hyperuricaemic agents with fenofibrate and/or losartan on uric acid metabolism // Ann. Rheum. Dis. 2003. Vol. 62. P. 572-575.
34. Solomon D.H., Bates D.W., Panush R.S., Katz J.N. Costs, outcomes, and patient satisfaction by provider type for patients with rheumatic and musculoskeletal conditions: a critical review of the literature and proposed methodo-logic standards // Ann. Intern. Med. 1997. № 127. P. 52-60.
noCTynma 25.02.2015
