CC BY
176
УДК 616-097-022-053.7-074/-078 ББК 52.5
ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У МОЛОДОГО ПАЦИЕНТА.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
ПАНКОВА Е.Д., НИКУЛЬШИНА Л.Л. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: katerinachelsma@yandex.ru
Аннотация
Представлен клинический случай поздней диагностики ВИЧ-инфекции у молодого пациента, проявившейся анемией тяжелой степени и лихорадкой неясного генеза. Своевременная и точная диагностика ВИЧ-инфекции на ранней стадии позволяет замедлить прогрессирование заболевания и избежать развития серьезных осложнений.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, анемия, лихорадка неясного генеза.
Актуальность. ВИЧ-инфекция - социально значимое заболевание с длительным, многолетним течением, финал которого пока неизбежно приводит к гибели больного.
На сегодняшний день пути передачи ВИЧ-инфекции хорошо известны, и у ученых не осталось сомнений относительно механизма распространения данной инфекции [1, 2, 5].
С передачей ВИЧ при половых контактах связано 3/4 всех случаев ВИЧ-инфекции в мире. При этом гетеросексуальные отношения являются причиной 70% случаев заражения ВИЧ у взрослых. С инфицированием при гемотрансфузиях связано 3-5% случаев инфицирования в мире. 70-75% составляют инъекционные наркоманы, где основной причиной передачи вируса является обмен шприцами и иглами в компании пользователей. Риск профессиональных заражений медицинских работников при контакте с инфицированной кровью, по данным литературы, оценен в среднем 0,3%. Вертикальная передача ВИЧ от инфицированной матери плоду осуществляется во время беременности, родов и при грудном вскармливании, этот путь передачи реализуется в среднем в 7-30% случаев [3, 4, 6].
ВИЧ-инфекция представляет определенную трудность для диагностики в виду того, что не имеет строго очерченной клинической картины, представлена рядом СПИД-ассоциированных и других заболеваний, преимущественно в виде суперинфекций, вызываемых условно-патогенной флорой [2, 7, 8, 10].
Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции (СПИДа) способствует адекватному лечению, диспансеризации и психологической помощи
больным, продлению жизни, трудоспособности и социальной активности [9].
В данной статье представлен клинический случаи поздней диагностики ВИЧ-инфекции у молодого пациента.
Описание клинического случая.
Мужчина, 41 год, разнорабочий, с середины апреля предъявляет жалобы на интенсивные боли в позвоночнике, повышение температуры тела вечером до 38-39°С, общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, снижение массы тела на 25 кг за 2 года и запоры в течение последних 3 недель до 2-3 дней.
Из анамнеза заболевания известно, что мужчина находился на лечении в отделении травматологии ГКБ* с 11.06.2015 по 19.06.2015 по поводу рваной раны левого бедра. В выписке истории болезни отмечено "уровень гемоглобина "достаточный". В целях достоверности выполненной диагностики 19.06.2015 пациент самостоятельно сдал общий анализ крови: эритроциты - 2,07*1012/л, гемоглобин - 57 г/л, тромбоциты - 230*1012/л, было сделано МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: экстрадуральное образование левых отделов тела S1 позвонка, дорзальная протрузия L5/S1 диска.
Мужчина консультирован онкологом. На основании жалоб на выраженную общую слабость, головокружение, лабораторных данных (гемоглобин - 57 г/л), инструментального исследования (МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника) выставлен предварительный диагноз
(24.06.2015): метастазы в поясничном отделе позвоночника, подмышечные и паховые
лимфоузлы. Первичный очаг не выявлен. Анемия тяжелой степени.
С полученными результатами обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован в ГКБ ** 25.06.2015.
Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в сутки в течении 20 лет. Из перенесенных заболеваний: гепатит, туберкулез, сифилис, сахарный диабет отрицает. Операции: 11.06.2015 - первичная хирургическая обработка рваной раны левого бедра. Наследственность по основному заболеванию не отягощена. Из эпидемиологического анамнеза-контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Из данных семейного анамнеза известно, что мужчина разведен, есть здоровый ребенок десяти лет от первого брака.
Объективно: состояние средней степени тяжести, обусловленное анемией. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Вес 57 кг, рост 175 см. Индекс массы тела 18,6 кг/м2 Кожные покровы бледные, чистые. Зев гиперемирован, покрыт белесоватым налетом. Паховые лимфоузлы увеличены до 2 см в диаметре, подмышечные - до 3 см в диаметре, плотной консистенции, с кожей не спаяны. Костно-мышечная и дыхательная система без особенностей. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 80 в мин, дефицита пульса нет, АД 110/70 мм.рт.ст., D=S. Пульсация периферических сосудов сохранена. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Отеков нет. Органы пищеварения: язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Перистальтика кишечника выслушивается активная. Печень плотной консистенции, выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Стул оформленный. Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Нервная система: поведение адекватное, ориентирован, в позе Ромберга устойчив. На передней поверхности левого бедра послеоперационный рубец (состоятелен, отделяемого нет).
При поступлении в ГКБ ** 25.06.2015 выставлен диагноз: Анемия тяжелой степени. Лихорадка неясного генеза. Метастазы в поясничном отделе позвоночника, подмышечные
и паховые лимфоузлы. Первичный очаг не выявлен.
25.06.2015 проведена трансфузия
эритроцитарной массы общим объемом 790 мл в/в, без осложнений. ОАК от 26.06.2015 гемоглобин 86 г/л.
Данные лабораторных и
инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.
Общий анализ крови (25.06.2015): Эритроциты 1,99*1012/л, гемоглобин 57 г/л, цветовой показатель 0,86, тромбоциты 186*109/л, лейкоциты 6,0*109/л, эозинофилы 6%, базофилы 0%, нейтрофилы: миелоциты 2%, юные 2%, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 12%, моноциты 9%. Анизоцитоз +++. Пойкилоцитоз ++. СОЭ 60 мм/час. RW отриц.
Общий анализ мочи (25.06.2015): светло-желтая, прозрачная, плотность - 1016, плоский эпителий - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. Белок Бенс-Джонса отрицательный.
Биохимический анализ крови (25.06.2015): общий белок - 75 г/л, альбумины 32,64 г/л, А1-глобулин 4,68 г/л, А2-глобулин - 10,48 г/л, В -глобулин 13,05г/л, Y - глобулин 39,16 г/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, креатинин - 74 мкмоль/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, АСТ - 12 ЕД/л, АЛТ - 8 ЕД/л, ЩФ - 49 Ед/л, СРБ - 6 мг/л; общий билирубин 7,3 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л., натрий 140, ммоль/л сывороточное железо 14,9 мкмоль/л, кальций 1,43 ммоль/л
Коагулограмма: АЧТВ - 31,5 с, ПТИ - 95,2%, МНО - 1,05.
ЭКГ от 25.06.2015 в пределах нормы: ритм синусовый, ЧСС 61-79 в минуту.
По данным УЗИ органов брюшной полости (26.06.2015) выявлено: деформация желчного пузыря, спленомегалия (размеры селезенки 163*59 мм, площадь 81 см2), косвенные признаки нефроптоза справа, неполное удвоение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) справа.
На консультации инфекциониста (29.06.2015) данных за острую инфекционную патологию выявлено не было, рекомендовано дообследование: РПГА с брюшнотифозным диагностикумом; кровь на малярию; реакция Райта Хеддельсона; РПГА на иерсиниоз; ИФА на ВИЧ; маркеры гепатитов, прокальцитонин; гемокультуру на стерильность, бактериальный посев мочи. По результатам исследований патологии не выявлено. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию от 7.07.2015 положительный; CD4 (08.06.2015) - 70 (6%).
Трансторакальная эхокардиоскопия
(29.06.2015): патологическое образование правого предсердия (ПП): пристеночное гиперэхогенное образование, округлой формы, с неровными краями, размерами 1,42*0,87 см. Не исключена миксома ПП, тромб ПП. Повышенная трабекулярность ушка ПП.
Выполнено ЭхоКС в динамике (29.06, 3.07.2015): мелкие округлой формы плотные образования, подвижные, на створках МК (митрального клапана) (подозрение на появление вегетаций на МК), увеличилась деформация створок, неоднородность структуры МК, слоистость. Сохраняется недостаточность МК 12 ст, ТК (трикуспидального клапана) 2 ст. Дилатация ПП.
По данным эзофагогастродуоденоскопии (01.07.2015): Слизистая пищевода с белесоватым налетом на всем протяжении, блестящая, эластичная. Просвет не изменен. Сосудистый рисунок сохранен. Перистальтика сохранена. Розетка кардии смыкается полностью. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, рыхлая, эластичная. Сосудистый рисунок сохранен. Складки выражены обычно, расправляются свободно. Перистальтика сохранена. Слизистая оболочка привратника обычной окраски, эластична. Слизистая луковицы 12-перстной кишки обычной окраски, блестящая, эластичная. Просвет луковицы не изменен. Перистальтика сохранена. Заключение: хронический гастрит, кандидоз пищевода. В результате цитологического исследования биоматериала выявлено грибковое поражение пищевода (25.07.2015).
(06.07.2015) На консультации гематолога выставлен предварительный диагноз: миелопролиферативное заболевание, первичный миелофиброз. Проведена трепанобиопсия подвздошной кости, материал был отправлен на гистологическое исследование в
патологоанатомическое бюро. Пунктат костного мозга не получен, "сухой". Рекомендовано сдать кровь на мутацию JAK2, цитогенетику ^ p:22).
Консультация фтизиатра (10.07.2015): данных за наличие туберкулезного спондилита не выявлено, для уточнения диагноза рекомендовано выполнение КТ поясничного отдела позвоночника. Выполнен диаскин-тест -отрицательный.
При контрольном осмотре
эзофагогастродуоденоскопия (17.07.2015, 01.07.2015) без динамики: слизистая пищевода гиперемирована, просвет не изменен, в просвете
слизь, сосудистый рисунок отсутствует, складки сглажены, расправляются свободно,
перистальтика вялая, розетка кардии смыкается полностью, на всех стенках пищевода, на всем протяжении имеется наложение плотного фибрина в виде широких полос. Заключение: фибринозный эзофагит.
Для уточнения диагноза инфекционного эндокардита проведена чрезспищеводная эхокардиография (20.07.2017):
трикуспидальный клапан: створки тонкие, вегетаций на створках не выявлено. Диаметр фиброзного кольца ТК - 40-42 мм. Аортальный клапан: трехстворчатый. Створки незначительно уплотнены, вегетаций не выявлено. Диагноз эндокардита не подтвержден.
22.07.2015 пациент осмотрен заведующей клинико-диагностическим отделением центра СПИД. На основании жалоб, данных анамнеза: незащищённые половые отношения 3-4 года назад с половой партнёршей, не обследованной на ВИЧ, ранее имевшей полового партнера в/в потребителя психоактивных веществ, объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз: инфекция ВИЧ, стадия IV Б, фаза прогрессирования на фоне отсутствия антиретровирусной терапии. Лихорадка неясного генеза более месяца. Снижение веса более 10%. Орофарингеальный кандидоз. Кандидозный эзофагит. С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначен бисептол 480 мг, 2 таблетки 3 раза в неделю. Назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) не показано. Рекомендовано: консультация фтизиатра, невролога, КТ грудной клетки, МРТ головного мозга. При исключении туберкулеза рекомендован перевод в инфекционное отделение для уточнения диагноза и назначения ВААРТ.
22.07.2015 При осмотре неврологом
выставлен диагноз: токсическая энцефалопатия, менингоэнцефалит неуточненного генеза. Рекомендовано дообследование (осмотр глазного дна) и лечение (гемодез 200 мл в/в капельно).
МСКТ лёгких, средостения, костей грудной клетки (23.07.2015): отмечается частичная деструкция тела и верхней замыкательной пластинки одиннадцатого грудного позвонка, формирование паравертебрального натечника справа, размером до 54x12 мм и протяженностью до 57 мм. В телах третьего, пятого, шестого, седьмого, восьмого, девятого и десятого грудных позвонков отмечаются участки склероза
неправильной формы, размерами от 5 мм до 15 мм. Заключение: Органических изменений в грудной клетке при МСКТ не выявлено. Спондилит одиннадцатого грудного позвонка с формированием паравертебрального натечника справа, очаговое поражение тел позвонков в грудном отделе позвоночника.
При повторной консультации фтизиатра выставлен диагноз: Спондилит одиннадцатого грудного позвонка, менингоэнцефалит неуточненного генеза. Рекомендовано проведение люмбальной пункции, к лечению добавлен ципрофлоксацин 500 мг - 2 раза/сутки.
Консультация нейрохирурга (24.06.2015): Спондилит одиннадцатого грудного позвонка с формированием паравертебрального абсцесса. ВИЧ IV Б.
На 29 день госпитализации (24.07.2015) по распоряжению заместителя главного врача
пациент переведен и прооперирован в отделении хирургической инфекции ОКБ *** с диагнозом: Спондилит одиннадцатого грудного позвонка с формированием паравертебрального абсцесса. Анемия тяжелой степени на фоне инфекции ВИЧ стадия 4Б, фаза прогрессирования на фоне отсутствия высокоактивной антиретровирусной терапии. Кандидозный эзофагит. Спленомегалия. Нефроптоз справа, неполное удвоение ЧЛС справа.
В настоящее время пациент состоит на учете в центре СПИД и получает ВААРТ.
Выводы. Своевременная точная диагностика ВИЧ-инфекции на ранней стадии при анемии тяжелой степени и лихорадке неясного генеза позволяет замедлить прогрессирование заболевания и избежать развития серьезных осложнений.
Список литературы
1. Горыня Л.А. Анемия у ВИЧ- инфицированных пациентов. Патогенез и современная терапевтическая тактика /Л.А Горыня, В.И. Мазуров, В.Б. Мусатов //Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2014. - №11. - с. 54-65.
2. Гранитов В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии /В.М. Гранитов. -М.: Медкнига, 2003. - с. 305.
3. Егорова А.В. Пропаганда распространения наркотиков, как социальная и медицинская проблема современного общества / А.В. Егорова, ЭА. Юминов, Н.Д. Мисюкевич и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2014. - №1 (4). - с. 25-29.
4. Махмануров А.А. Частота встречаемости ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов (В, С и G) у медицинских работников / А.А. Махмануров, Р.А. Турсунов // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2013. - №1. - c. 135-140.
5. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: Клиника, диагностика, лечение /В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева и др. -М.: ГЭОТАР "Медицина". - 2000. - с. 489.
6. Покровский В.В. ВИЧ/СПИД сокращает число Россиян и продолжительность их ^жизни / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, А.В. Покровская //Демографическое обозрение. - 2017. - №1. - с. 65-82.
7. Прянишникова Г.А. Дебютные маски ВИЧ-инфекции /Г.А. Прянишникова // Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2016. - №2. - с. 24-28.
8. Ратникова Л.И. ВИЧ-инфекции и инфекционные поражения центральной нервной системы /Л.И. Ратникова, С.А. Шип, А.А. Глинкина и др.//Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14. - № S1. - с. 242.
9 Стаценко М.Е. ВИЧ-инфекция: учебно-методическое пособие /М.Е. Стаценко, А.Ф. Косицына, С.В. Туркина. - В.: Изд-во ВолГУ. - 2002. - с. 44
10. Хасанова Г.Р. Анемия хронического заболевания и ВИЧ-инфекция /Г.Р. Хасанова //Практическая медицина. - 2012. - №1 (56). - с. 49-51.
LATE DIAGNOSIS OF HIV - INFECTION AT THE YOUNG PATIENT. CLINICAL CASE*
PANKOVA E.D., NIKULSHINA L.L. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: katerinachelsma@yandex.ru
Abstract
We present a clinical case of the late diagnosis of HIV-infection manifested as severe anemia and fever of an unknown genesis. Timely and correct diagnosis of HIV-infection at an early stage allows you to slow down progressing of a disease and to avoid development of severe complications.
Keywords: HIV-infection, anemia, fever of unknown genesis.
* Научные руководители: асс. Гаврилова Е.С., д.м.н., проф. Яшина Л.М.
