CC BY
47
УДК 616.346.2-002-089.87
i ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА: ПРИЧИНЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Феопентова Т. С., Мажега И.В.
Научный руководитель - д.м.н., доцент Ломаченко Ю.И.
Смоленский государственный медицинский университет
Россия, 214019, Смоленск, ул.Крупской, 28.
tanya.feopentova.95@bk.ru - Феопентова Татьяна Сергеевна
Резюме. Анализу подвергнуты материалы электронного архива 914 больных - 484 (53%) женщины и 430 (47%) мужчин, находившихся на стационарном лечении с острым аппендицитом в период 2016-2018 гг. Детально изучены материалы историй болезни 52 больных, поступивших позже 24 часов с момента появления первых клинических признаков заболевания. В исследовании, проведенном в рамках НИРС, сопоставлены показатели позднего обращения и летальности больных острым аппендицитом, частоты выполнения лапароскопических аппендэктомий в 2017 г. в клинике госпитальной хирургии СГМУ (клиническая база - ОГБУЗ КБСМП г. Смоленска), Смоленской области, Центральном Федеральном округе, Российской Федерации, а также изучались: выявленные формы острого аппендицита и его осложнений; типичность клинической картины для острого аппендицита; сроки выполнения операций с момента госпитализации пациентов; виды и продолжительность оперативных вмешательств; сроки лечения больных. Мужской пол пациентов превалировал в группе 52 (6 %) больных, обратившихся в период 20162018 гг. позже 24 часов с момента начала заболевания: 31 (60 %) мужчина и 21 (40 %) женщина. Флегмонозный аппендицит с или без осложнений отмечен у 27 (52 %); гангренозный аппендицит: без перфорации червеобразного отростка - у 10 (19 %) и перфоративный - у 8 (16%); аппендикулярный инфильтрат - у 7 (13%) больных. Клиническая картина острого аппендицита признана нехарактерной у 11 (21%) пациентов, госпитализированных позже 24 часов с момента начала заболевания. Лапароскопическую аппендэктомию удалось выполнить у 14 (29%) из 49 оперированных больных. Поздняя диагностика острого аппендицита определяется поздним обращением пациентов за медицинской помощью; отсутствием характерного симптомокомплекса, в единичных случаях обусловленного сопутствующей опухолевой патологией аппендикса. В представленном клиническом наблюдении атипичная клиническая картина имела место при сочетании перфорации, гангренозного воспаления и лейомиомы червеобразного отростка.
Ключевые слова: острый аппендицит, диагностика, хирургическое лечение.
i LATE DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS: CAUSES, TREATMENT OUTCOMES.
Feopentova T. S., Mazhega I. V
Scientific adviser - Ju. I. Lomachenko, MD, PhD.
Smolensk State Medical University
Russia, 214019, Smolensk, Krupskoj St., 28.
ta nya.feope ntova .95@bk.ru - Feopentova T. S.
Abstract. Electronic archive data from 914 patients' files including 484 (53%) female patients and 430 (47%) male patients hospitalized with acute appendicitis have been analyzed (2016-2018). Case histories of 52 patients admitted in 24 hours and after the onset of clinical signs of the disease were investigated. In our study we compared indicators of late treatment and mortality rates in patients with acute appendicitis, the frequency of laparoscopic appendectomies in 2017 performed the Department of Surgery in the City Hospital, Smolensk, Smolensk region, Central Federal District of the Russian Federation. We also identified forms of acute appendicitis and its complications; typical clinical picture of acute appendicitis; timing of operations from the date of admission of patients; the types and duration of surgical interventions; timing of treatment. Male patients prevailed in the group of 52 (6%) patients treated in 24 hours and after the onset of disease: 31 (60%) males and 21 males (40%) women. Phlegmonous appendicitis with or without complications was identified in 27 (52%) cases; gangrenous appendicitis without perforation of the appendix was diagnosed 10 (19%) and ruptured appendicitis in 8
(16%) cases; appendicular infiltrate in 7 (13%) patients. Clinical manifestations of acute appendicitis were recognized as uncharacteristic in 11 (21%) patients hospitalized in 24 hours and after of the onset of the disease. Laparoscopic appendectomy was performed in 14 (29%) of 49 operated patients. Late diagnostics of acute appendicitis can be caused by late coming of patients for medical care; lack of characteristic symptoms and in some cases by concomitant tumor pathology of the appendix. In the clinical observation atypical clinical presentation was identified in combination of perforated gangrenous inflammation and leiomyoma of the appendix.
Key words: acute appendicitis, diagnostics, surgical treatment.
Введение. Диагностическая и лечебная тактики при остром аппендиците определены в национальные клинические рекомендации по лечению острого аппендицита и перитонита [4]. Наиболее сложными клиническими случаями считаются деструктивные формы острого аппендицита, при которых не всегда возможно применение эндовидеохирургических технологий [2]. При отграниченных формах аппендикулярного местного перитонита хирурги отдают предпочтение традиционным методам оперирования, отказываясь от лапароскопического пособия с аппендэктомией [1]. В России наиболее активно эндовидеохирургические технологии в лечении острого аппендицита применяют хирурги Москвы (89,6 % по данным за 2017 г.) [3]. Поздняя госпитализация пациентов коррелирует с более высокой летальностью (0,11-3,26 %) [3]. Изучение причин поздней диагностики острого аппендицита имеет социальную значимость в связи с тем, что пациенты с данной патологией составляют основной контингент больных, оперированных по неотложным показаниям.
Цель исследования: оценить возможности улучшения диагностики острого аппендицита на основе анализа случаев заболевания пациентов, поступивших на лечение в сроки позже 24 часов с момента появления его первых признаков.
Материал и методы исследования. Анализу подвергнуты материалы электронного архива 914 больных - 484 (53%) женщины и 430 (47%) мужчин, находившихся на стационарном лечении с острым аппендицитом в период 2016-2018 гг. в хирургических отделениях ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска (клиника госпитальной хирургии ФБГОУ ВО СГМУ Минздрава России, зав. кафедрой -д.м.н., профессор Нарезкин Д.В.). Детально изучены материалы историй болезни 52 больных, поступивших позже 24 часов с момента появления первых клинических признаков заболевания.
Исследование проведено в рамках НИРС, предусматривало сопоставление показателей позднего обращения и летальности больных острым аппендицитом, частоты выполнения лапароскопических аппендэктомий в 2017 г. в клинике госпитальной хирургии (хирургические отделения ОГБУЗ КБСМП г. Смоленска), Смоленской области, Центральном Федеральном округе, Российской Федерации, а также изучение: выявленных форм острого аппендицита и его осложнений; типичности клинической картины для острого аппендицита; сроков выполнения операций с момента госпитализации пациентов; видов и продолжительности оперативных вмешательств; сроков лечения больных, поступивших позже 24 часов с момента начала заболевания.
Статические расчёты проводились в программе Microsoft Office Excel, в которой группировались данные исследования. Для определения достоверности разности относительных величин использовался t-критерий Стьюдента. Достоверность различий показателей признавалась с вероятностью 95,0% (р = 0,05). Доверительные интервалы (ДИ) рассчитывались онлайн на сайте http://calculatorium.ru , позволяли соотнести рассчитанные данные со значениями в популяции вследствие влияния случайности.
Результаты. Позже 24 часов с момента появления первых клинических признаков заболевания поступило 52 пациента - 6% (95% ДИ: ± 1,54%) от числа всех больных включённых в исследование, среди них было 31 (60%; 95% ДИ: ± 13,32%) мужчина и 21 (40%; 95% ДИ: ± 13,32%) женщина. В 2017 г. госпитализирована почти треть больных из
числа поздно госпитализированных - 17 (11% от 159 поступивших в клинику в этом году с диагнозом острого аппендицита; 95% ДИ: ± 4,86%). Это составило 5% (95% ДИ: ± 2,37%) от числа 326 подобных пациентов с острым аппендицитом [3], госпитализированных в 2017 г. в Смоленской области. По установленному клиническому диагнозу пациенты распределились следующим образом: флегмонозный аппендицит с или без осложнений (исключая аппендикулярный инфильтрат) - 27 (52 %; 95% ДИ: ± 13,58%); гангренозный аппендицит без перфорации червеобразного отростка - 10 (19 %; 95% ДИ: ± 10,66%); перфоративный гангренозный аппендицит - 8 (16%; 95% ДИ: ± 9,96%); аппендикулярный инфильтрат - 7 (13%; 95% ДИ: ± 9,14%) больных. Клиническая картина острого аппендицита признана нехарактерной у 11 (21%; 95% ДИ: ± 11,07%) пациентов, госпитализированных позже 24 часов с момента начала заболевания.
Клиническое наблюдение. Больной, 30 лет, поступил в хирургическое отделение через 10-12 дней с момента появления первых признаков заболевания. Дизурические явления с неопределёнными болями в нижних отделах живота определили первичное обращение к урологу, которым назначен курс консервативного лечения простатита, не имевший положительного лечебного результата. На 10-12 день заболевания пациент направлен в КБСМП после осмотра хирурга поликлиники в связи с сохраняющимися болями в животе, нарушениями дефекации, тошнотой, повышением температуры тела до 38 градусов. Наличие перитонеальных симптомов явилось показанием к экстренной операции. По результатам диагностической лапароскопии произведены: нижне-срединная лапаротомия, аппендэктомия (особенность - червеобразный отросток удалён фрагментарно, полностью), санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно выявлен инфильтрат, состоящий из петель тонкого и толстого кишечника, париетальной и висцеральной брюшины, при разделении которого вскрылся абсцесс объёмом до 50 мл густого гноя с колибациллярным запахом. В инфильтрате обнаружен червеобразный отросток багрово-черного цвета, плотный, с массивными наложениями фибрина, при наличии явлений тифлита. Заключение гистологического исследования удалённого червеобразного отростка: гнойный аппендицит с возможной перфорацией, периаппендицит, наличие клеток, крайне подозрительных в отношении метастатического генеза и очагов с фенотипом гастроинтестинальной стромальной опухоли, указано о необходимости иммуногистохимического исследования. Заключение иммуногистохимического исследования: фенотип лейомиомы (опухолевые клетки позитивны на актин, десмин, Н-кальдесмон, негативны - на С0117, С034, МБЕ; К167 <1% опухолевых клеток). Заключительный клинический диагноз: «Лейомиома червеобразного отростка, острый гангренозно-перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, тифлит, диффузный перитонит». Особенностью данного клинического случая следует считать позднюю диагностику деструктивного аппендицита, обусловленную нехарактерной клинической картиной заболевания при наличии опухолевого поражения червеобразного отростка.
После госпитализации в хирургические отделения КБСМП операция предлагалась больным при установлении диагноза острого аппендицита и (или) его осложнений. При неясности хирургического диагноза выполнялась диагностическая лапароскопия. Операции по срокам их выполнения распределились следующим образом: экстренные в первые 2 часа с момента госпитализации пациентов - 9 (18 %; 95% ДИ: ± 10,76%); экстренные в первые 2-6 часов - 30 (61%; 95% ДИ: ± 13,66%); в сроки 6-24 часа - 7 (15%; 95% ДИ: ± 10,0%); позднее 24 часов - 3 (6%; 95% ДИ: ± 6,65%). Количество и характер операций в зависимости от срока их выполнения у мужчин и женщин представлен в таблице 1.
Лапароскопическую аппендэктомию удалось выполнить у 14 (29%; 95% ДИ: ± 12,71%) из 49 оперированных больных. Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 20 до 130 минут в зависимости от операционного доступа и объёма операции. Лапароскопическая аппендэктомия и типичная аппендэктомия выполнялись хирургами наиболее быстро. Часть пациентов (3 - это 6%; 95% ДИ: ± 6,45%) с аппендикулярным инфильтратом лечились консервативно. Сроки лечения больных достигали 14 койко-дней
(10-14 дней лечилось 7 пациентов - 13%; 95% ДИ: ± 9,14%). Летальных исходов не отмечено.
Таблица 1. Количество и характер операций в зависимости от срока выполнения у мужчин (М) и женщин (Ж) __
Характер операции Сроки выполнения операции* ВСЕГО
Экстренные в первые 2 часа В первые 2-6 часов В сроки 6-24 часа Позднее 24 часов
Типичная аппендэктомия М - 5 Ж - 1 М - 9 Ж - 5 М - 2 - 22
Ретроградная аппендэктомия М - 2 М - 3 М - 1 М - 1 7
Лапароскопическая аппендэктомия Ж - 1 М - 3 Ж - 5 М - 1 Ж - 2 М - 1 Ж - 1 14
Лапаротомия, аппендэктомия - М - 4 Ж - 1 - - 5
Вскрытие абсцесса без аппендэктомии - - М - 1 - 1
ИТОГО: 9 30 7 3 49
* Сроки операции даны по отношению к времени госпитализации пациентов.
Обсуждение. Сопоставление показателей поздней обращаемости больных (позже 24 часов) с острым аппендицитом в 2017 г. в клинику госпитальной хирургии СГМА (11%; 95% ДИ: ± 4,86%), по Смоленской области (326 из 1290 пациентов [3] - 25%; 95% ДИ ±2,36 %), в Центральном Федеральном округе (14487 из 45687 пациентов [3] - 32%; 95% ДИ ± 0,43 %), Российской Федерации (49040 из 176131 пациентов [3] - 28%; 95% ДИ ± 0.21 %) позволяет заключить, что в хирургические отделения КБСМП поступает меньше пациентов позже 24 часов с момента появления первых клинических признаков заболевания. Подобную ситуацию можно объяснить, с одной стороны, специализацией лечебного учреждения на оказание помощи больным с ургентной хирургической патологией и оптимальной маршрутизацией пациентов, установленной в г. Смоленске; с другой стороны, - условиями города, которые обеспечивают близость медицинской помощи и медицинскую грамотность населения на более высоком уровне, чем в сельской местности. Очевидно, это отражается и на летальности - в анализируемые сроки не отмечено летальных исходов в клинике госпитальной хирургии, в то время как в 2017 г. по Смоленской области, в Центральном Федеральном округе и Российской Федерации летальность соответственно составляла 0,16; 0,11; 0,13 %; после госпитализации позже 24 часов с момента начала заболевания - 0,31; 0,30; 0,36% [3].
В результатах исследования обращают на себя внимание различия в составе пациентов по половому признаку. Среди всех пациентов с острым аппендицитом было несколько больше женщин (53% против 47 %). В группе поступивших позже 24 часов с момента начала заболевания, больше было мужчин (60% против 40 %). Вероятной причиной таких различий можно считать менее внимательное отношение мужчин к состоянию своего здоровья, в том числе - в связи с особенностями их производственной занятости. В этом отношении целесообразно и актуально проведение соответствующей санпросветработы.
Клиническая картина острого аппендицита и его осложнений - очень разнообразна. Манифестация осложнений в условиях поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью затрудняет диагностику острого аппендицита. Об этом свидетельствует представленное клиническое наблюдение, в котором также имело значение поражение червеобразного отростка лейомиомой. С нашей точки зрения, опухолевое поражение червеобразного отростка по мере роста опухоли (переход количественных изменений в качественные) благоприятствует развитию воспалительного процесса, который в свою очередь маскирует опухоль и протекает с атипичной клинической картиной, не характерной для аппендицита. Анализ клинического наблюдения также показал, что при абдоминальной боли и дизурических явлениях врач-уролог установил диагноз урологической патологии, под маской которой, как позже выясниться, развивался острый аппендицит. После
госпитализации больного в хирургическую клинику для уточнения диагноза и выбора оперативного доступа существенно помогла диагностическая лапароскопия.
Лапароскопическая диагностика не исключает выполнения операции у больных с острым аппендицитом по лапароскопической технологии [1, 2]. Лапароскопическая аппендэктомия считается операцией выбора в определённых условиях клинической ситуации [4]. Эндовидеохирургические технологии в разной степени доступны в лечебных учреждениях России, соответственно, частота их применения существенно варьирует, в том числе при остром аппендиците. Хирурги клиники госпитальной хирургии СГМА (хирургические отделения КБСМП) ориентированы на активное использование диагностической и лечебной лапароскопии при остром аппендиците, поэтому частота её выполнения достаточно высока - по данным анализа в группе пациентов, поступивших позже 24 часов с момента начала заболевания, составила 29% (95% ДИ: ± 12,71%), что превышает частоту лапароскопических аппендэктомий среди общего числа операций при остром аппендиците в Смоленской области (15,4% - данные 2017 г. [3]) и Российской Федерации (21,1% - данные 2017 г. [3]), приближается к показателям по Центральному Федеральному округу (33,5% - данные 2017 г. [3]).
Выводы.
1. Поздняя диагностика острого аппендицита определяется поздним обращением пациентов за медицинской помощью; отсутствием характерного симптомокомплекса, в единичных случаях обусловленного сопутствующей опухолевой патологией аппендикса.
2. При нехарактерной клинической картине и осложнённом течении острого аппендицита имеются обоснованные трудности дооперационной диагностики.
3. Санпросветработа сохраняет свою актуальность и должна быть по-прежнему направлена на ознакомление населения с признаками острых хирургических заболеваний (в том числе -острого аппендицита) и при их наличии на раннее обращение за медицинской помощью.
4. Ряд диагностических ошибок может определяться недостаточным врачебным опытом, поскольку с пациентами работают врачи различных специальностей, имеющие разные стаж работы и квалификацию.
5. Результаты лечения острого аппендицита однозначно определяются своевременностью его диагностики и лечения.
Литература
1. Вавилов АЛ. Деструктивный гангренозный аппендицит: аспекты хирургического лечения / Вавилов АЛ., Бабич A.B. // Смоленский медицинский альманах. Публикации молодых ученых и студентов. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (47-й конференции молодых ученых и 71-й студенческой научной конференции Смоленского государственного медицинского университета) / Под ред. В.В. Бекезина, С.Ю. Абросимова. - Смоленск: Изд-во СГМУ, 2019. - №1. - С.54-55.
2. Майстренко Н. А. Современные тенденции в диагностике и лечении деструктивного аппендицита / Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Ягин М. В. // Вестник хирургии. - 2017. -Т.176, №3. -С.67-73.
3. Хирургическая помощь в Российской Федерации / Ревишвили А.Ш., Сажин В.П., Фёдоров A.B. и др. - М., 2018. - С.30-36; 79-82.
4. План ведения больного с острым аппендицитом // Российское общество хирургов: [Сайт]. Ь11р://общество-хирургов.рф/51гап1са-ргау1епца/к11п1сЬе5к1е-гекотепёас1/игаеп1па1а-abdominalnaia-hirurgija/plan-vedenii a-bolnogo-s-ostrym-apendicitom.html
