CC BY-NC-ND
145
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ОПЫТ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ
Шишкин С.В., Аполихин О.И.,
Сажина С.В., Шадеркин И.А.,
Золотухин О.В., Просянников М.Ю.*
Аннотация
В статье на примере практического внедрения нового подхода к организации оказания урологической медицинской помощи анализируется проведение структурных преобразований в системе здравоохранения, обеспечивающих повышение эффективности использования ресурсов. Представленный подход является альтернативой распространенному пониманию реструктуризации как сокращению коечного фонда, медицинских организаций и их персонала для получения экономии финансовых средств. Новый подход включает:: (1) четырехуровневую систему оказания медицинской помощи, (2) расширение профилактики заболеваний, (3) стандартизацию оказания помощи на всех уровнях, (4) сквозной контроль качества во всех звеньях оказания медицинской помощи.
* Шишкин Сергей Владимирович - доктор экономических наук, директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ. Адрес: Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»; 101000 Москва, Мясницкая ул., д. 20. E-mail: shishkin@hse.ru
Аполихин Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-исследовательского института урологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. Адрес: Научно-исследовательский институт урологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена»; 105425 Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51. E-mail:apolikhin.oleg@gmail.com Сажина Светлана Владимировна - аналитик Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ. Адрес: Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»; 101000 Москва, Мясницкая ул., д. 20. E-mail: ssazhina@hse.ru
Шадеркин Игорь Аркадьевич - руководитель отдела развития региональной урологии Научно-исследовательского института урологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. Адрес: Научно-исследовательский институт урологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена»; 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51. E-mail:info@uroweb.ru Золотухин Олег Владимирович - главный специалист по урологии ДЗ Воронежской области, завкафедрой урологии и андрологии ИДПО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Адрес: Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко; 394036 Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. E-mail: zolotuhin-o@ya.ru
Просянников Михаил Юрьевич - сотрудник отдела развития региональной урологии Научно-исследовательского института урологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. Адрес: Научно-исследовательский институт урологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена»; 105425 Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51. E-mail:prosyannikov@gmail.com
79
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
Внедрение нового подхода в пилотном регионе - Воронежской области -, вскрыло низкую результативность первичного звена оказания медицинской помощи. Результатами преобразований стали рост выявляемости заболеваний и увеличение доступности специализированной амбулаторной и стационарной помощи. Преодоление недостатков прежней системы повлекло необходимость увеличения расходов на медицинскую помощь. Вместе с тем внедрение новых организационных технологий оказания урологической помощи привело к снижению удельных затрат на ее оказание на 21,7% за четыре года.
Представленный опыт структурных преобразований свидетельствует, что в случаях, когда неэффективность действующих служб, организаций, программ связана не только с неоправданно высокими затратами на лечение заболеваний, но и с недостаточной или несвоевременной выявляемостью заболеваний, внедрение новых подходов к организации оказания медицинской помощи приводит не к экономии затрат, а к росту результативности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.
Ключевые слова: структурные преобразования в здравоохранении; реструктуризация здравоохранения; организация медицинской помощи; система оказания медицинской помощи; специализированная медицинская помощь; урологическая служба.
Введение
Несмотря на значительное увеличение ресурсного потенциала системы здравоохранения и улучшение демографических показателей в последние годы1, перед российской системой здравоохранения стоят серьезнейшие вызовы: рост показателей заболеваемости и хронизации заболеваний, высокие в сравнении с европейскими странами показатели смертности населения, недостаточные масштабы профилактики заболеваний, в том числе вторичной профилактики обострения хронических заболеваний и др. (До Гиппократа, 2014; Доклад о человеческом развитии, 2013).
До последнего времени повышение результативности системы оказания медицинской помощи было обусловлено прежде всего ростом государственного финансирования и соответствующим увеличением ресурсного потенциала системы здравоохранения. При этом основные изменения в системе оказания медицинской помощи состояли в ее достраивании новыми звеньями: диагностическими центрами, центрами высоких технологий, перинатальными центрами, центрами здоровья и т.п. Возможности повышения эффективности оказания медицинской помощи за счет структурных преобразований оставались на периферии внимания. Между тем в современных социально-экономических условиях, с завершением периода динамичного экономического роста, прежняя стратегия обеспечения роста результативности системы оказания медицинской помощи требует пересмотра. Императивом становится усиление профилактики заболеваний и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов в системе здравоохранения.
Ключевым средством решения этой задачи становятся структурные преобразования в системе оказания медицинской помощи (реструктуризация). Что это означает? В официальных документах и научных публикациях можно найти две трактовки этого понятия:
1) реорганизация неэффективных организаций и программ (Дорожная карта, 2012)2;
80
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
2) изменения в структуре оказания разных видов медицинской помощи, и прежде всего перемещение части стационарной помощи на амбулаторный этап и расширение масштабов профилактических мероприятий и их доли в распределении ресурсов (Стратегия-2020, 2013).
Но в последнее время в практике государственного управления здравоохранением и общественном сознании понятие реструктуризации стало восприниматься и употребляться в существенно более узком смысле -как сокращение больничных коек, закрытие или объединение медицинских учреждений с целью получения экономии средств. Это было вызвано тем, что перед системой здравоохранения недавно появился новый политикоэкономический вызов: постановка Президентом и Правительством задачи значительного повышения к 2018 г. уровня оплаты труда медицинских работников (врачей - до 200% от средней заработной платы в регионе, среднего и младшего медицинского персонала - до 100%) и обеспечения не менее трети необходимых для этого ресурсов за счет внутренних источников. В качестве основного такого источника рассматривается сокращение объемов относительно более затратного вида медицинской помощи - стационарного лечения с соответствующим сокращением больничных коек и закрытием, присоединением, слиянием медицинских учреждений. Именно такое содержание и стало вкладываться в понятие реструктуризации системы оказания медицинской помощи.
Является ли данное понимание реструктуризации безальтернативным? Возможны ли в современных российских условиях другие подходы к реструктуризации системы оказания медицинской помощи, которые обеспечили бы повышение ее эффективности и не были бы связаны с механическим сокращением коечного фонда стационаров? Может ли быть получен экономический эффект от проведения реструктуризации, не сопровождающейся ухудшением доступности и качества оказания медицинской помощи? Ответ на эти вопросы очень важен для оценки проводимой политики в сфере здравоохранения и определения возможных направлений ее изменения. Его можно дать, опираясь на имеющиеся в отдельных регионах примеры практического внедрения новых подходов к организации оказания медицинской помощи. В данной статье мы рассмотрим пример проведения таких преобразований, который, как будет показано ниже, позволяет сделать выводы, распространи-мые на широкий круг видов медицинской помощи в различных регионах.
Примером, по нашему мнению, может служить проводимая в Воронежской области с 2010 г. реструктуризация системы оказания урологической помощи. Аналогичные программы находятся на разных этапах реализации в Карачаево-Черкессии, в Тамбовской, Липецкой, Калужской, Тверской, Пензенской областях. Интерес к разработке такой программы высказали еще 14 субъектов Российской Федерации.
Проблемы в организации оказания урологической помощи
Сложившаяся в нашей стране к концу 2010-х гг. система оказания специализированной урологической помощи характеризуется следующими чертами:
81
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
- медицинская помощь пациентам с урологическими заболеваниями разделена на три уровня:
1) районный (городской) уровень: урологическая помощь, преимущественно амбулаторная, в центральных районных больницах (ЦРБ), городских поликлиниках и городских больницах, которую оказывают работающие в них врачи-урологи или врачи-хирурги по совместительству;
2) региональный уровень: специализированная урологическая помощь в областных больницах;
3) федеральный уровень: высокоспециализированная урологическая помощь в федеральном клиническом центре (НИИ урологии Минздрава России);
- первый уровень оказания урологической помощи не обеспечен врача-ми-урологами в каждом городском округе и муниципальном районе. Так, в Воронежской области в 2009 г. в 22 из 31 муниципального района в ее составе отсутствовали врачи-урологи, а урологическая помощь, преимущественно по экстренным показаниям, оказывалась врачами-хирургами;
- наличие или отсутствие специализированных урологических коек или урологических отделений в центральных районных больницах и городских больницах обусловлено не принципами рациональной организации этой помощи, а исторически сложившейся практикой;
- основной объем стационарной урологической помощи оказывается на втором уровне, куда с первого уровня направляется основной поток пациентов;
- низкий уровень стандартизации оказания медицинской помощи: имевшиеся стандарты не имели унифицированного характера и слабо влияли на реальное качество оказания медицинской помощи. Деятельность на амбулаторно-поликлиническом уровне характеризовалась невысокой выявляемостью урологических заболеваний, низким охватом населения периодическими медицинскими осмотрами. Вследствие этого выявление пациентов с урологическими заболеваниями проводилось в основном по самообращению и уже тогда, когда эти заболевания имели осложненные формы и требовали сложного лечения и длительной госпитализации. Так, в Воронежской области в 2009 г. доля пациентов, поступавших в стационар с состояниями, требующими неотложной помощи, приближалась к 80%. При этом технологическое оснащение урологических отделений не соответствовало современным требованиям - число малоинвазивных оперативных вмешательств во всех урологических стационарах Воронежской области едва достигало 100 в год.
При этом в Воронежской области на диспансерном учете с болезнями предстательной железы состояло менее 2% от численности мужского населения данного региона старше 50 лет. По данным мировой статистики, доля клинически значимых форм доброкачественной гиперплазии предстательной железы (выраженность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей 8 баллов по шкале IPSS и более) в мужской популяции ука-
82
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
занного возраста достигает 26-46% (Diener et al., 1997; Kohnen et al., 1979). То есть на диспансерном наблюдении должно было бы находиться существенно большее число пациентов. Приведенные выше факты указывают на недостаточную эффективность существующей системы диагностики и лечения урологических заболеваний: на упущения в профилактической работе, низкую выявляемость заболеваний на ранних стадиях, недостатки консервативной терапии и погрешности в определении тактики лечения.
Новый подход к организации оказания специализированной помощи
По инициативе НИИ урологии Минздрава РФ и Департамента здравоохранения Воронежской области, при участии Воронежской государственной медицинской академии в 2009 г. была разработан новый подход к организации урологической помощи в регионе.
В основу нового подхода положены следующие принципы организации специализированной медицинской помощи населению: (1) четырехуровневая система оказания медицинской помощи, (2) расширение профилактики заболеваний, (3) стандартизация оказания помощи на всех уровнях, (4) сквозной контроль качества во всех звеньях оказания медицинской помощи. Рассмотрим эти принципы подробнее.
1. Четырехуровневая система оказания медицинской помощи: вся медицинская помощь пациентам с урологическими заболеваниями разделена на четыре уровня:
1) первичный: профилактика и выявление пациентов с урологическими заболеваниями, проводимые фельдшерами, участковыми терапевтами и врачами общей практики в амбулаторно-поликлинических учреждениях (в фельдшерско-акушерских пунктах, поликлинических отделениях участковых и центральных районных больниц, в городских поликлиниках);
2) межмуниципальный: специализированная амбулаторная и стационарная урологическая помощь в межрайонных урологических центрах;
3) региональный: областной урологический центр, функционирующий в рамках областной клинической больницы;
4) федеральный: федеральный центр оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - экспертный центр, на который возложена функция оценки качества оказания урологической помощи на предыдущих этапах; функции этого центра выполняет НИИ урологии Минздрава РФ. Инновационным элементом нового подхода являются межрайонные
урологические центры (МУЦ), представляющие собой перепрофилированные койки в хирургических отделениях районных больниц. Межрайонные центры создаются в составе отдельных ЦРБ из расчета один центр на 300 тыс. населения. В Воронежской области было создано семь таких центров, зона охвата каждого из них составляет 4-5 районов. При создании межрайонных центров в них были сконцентрированы кадры и оснащение урологических служб прилежащих районов.
83
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
2. Расширение профилактики заболеваний. Выявление пациентов с урологическими заболеваниями проводится не по самообращению, а путем активного выявления проблем со здоровьем посредством проведения скрининговых программ, опросов, подворовых обходов, анкетирования с использованием доступных интернет-технологий (NetHealth. ru), работы СМИ.
Роль врачей первичного звена в своевременном (раннем) выявлении ряда хронических заболеваний чрезвычайно важна, поскольку пациенты с урологическими заболеваниями, которые нуждаются в медицинской помощи, не всегда обращаются за ней по следующим причинам:
- считают имеющиеся симптомы возрастными явлениями, а не симптомами заболевания (Пранович и др., 2010; Севрюков и др., 2011; Thorpe et al., 2003);
- опасаются возможного оперативного вмешательства или постановки онкологического диагноза (Пранович и др., 2010);
- испытывают психологические трудности при обращении за урологической помощью (чаще обусловленные социокультурными особенностями) (Пранович и др., 2010).
Но, поскольку поводов для визита к участковому врачу у граждан намного больше, целесообразно использовать эти визиты для выявления симптомов урологических заболеваний.
Согласно новому подходу, все мужчины региона в возрасте 50 лет и старше подлежат обязательному ежегодному анкетированию, проведение которого возлагается на врачей первичного звена. Если результаты анкетирования свидетельствуют о возможном наличии у пациента того или иного заболевания, обследование этого пациента продолжается, при этом пациент переводится под наблюдение уролога в межрайонном урологическом центре. После выявления заболевания специалист-уролог определяет тактику ведения пациента: консервативный или оперативный подход. При необходимости оперативного лечения пациент госпитализируется в зависимости от тяжести заболевания: в межрайонный или региональный центр.
Такой подход значительно снижает количество осложнений и уменьшает число случаев, требующих экстренной госпитализации. Это позволяет планировать число госпитализаций, длительность пребывания пациентов в стационаре, занятость коечного фонда, объемы оказания стационарной помощи, что создает возможность оптимизации использования материальных и кадровых ресурсов.
3. Стандартизация оказания помощи на всех уровнях. Для каждого уровня формируются стандарты требований к помещениям, оснащению, оказанию диагностической, лечебной медицинской помощи, требований к медицинским кадрам, логистике пациентов и пр. Все стандарты описываются в виде бизнес-процессов. Разрабатывается стандартизированная логистика маршрутов движения пациентов между выделенными уровнями оказания медицинской помощи. Это движение координируется с использованием современных телемедицинских технологий удаленного консультирования.
84
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
4. Сквозной контроль качества во всех звеньях оказания медицинской помощи. На каждом последующем уровне в четырехуровневой системе оказания урологической помощи осуществляется не только клиническая медицинская помощь, но и экспертная оценка качества ее выполнения на предыдущем этапе согласно установленным в Программе индикаторам качества оказания медицинской помощи. Итоговая экспертная оценка работы реструктурированной системы, а также оказание организационнометодической помощи в разработке и реализации Программы проводится НИИ урологии в порядке выполнения функций федерального головного учреждения в системе оказания урологической помощи.
Внедрение нового подхода и первые результаты
Реорганизация урологической службы в Воронежской области на основе новой модели была начата в 2010 г. и продолжена в рамках Программы «Урология», утвержденной в составе региональной программы «Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011-2013 гг.»3.
Практическая деятельность по переходу к новой форме организации урологической помощи включала создание межрайонных специализированных урологических центров (урологических отделений соответствующих ЦРБ) , укрепление материально-технической базы этих центров и урологического отделения областной клинической больницы. За счет средств областного бюджета было приобретено оборудование для проведения диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств (эндоскопические стойки, дистанционные литотрипторы, ультразвуковые сканеры для выполнения оперативных вмешательств с ультразвуковым наведением, урофлуометры, резектоскопы и др.). Также были закуплены необходимые расходные материалы, проведен ремонт операционных. Затраты на перечисленные мероприятия составили 81 млн. руб.
Переход к новой форме организации урологической помощи потребовал также проведения обучения врачей и медицинских сестер для всех уровней системы. Обучение проводилось сотрудниками НИИ урологии с привлечением местных образовательных учреждений.
Внедрение нового подхода происходило последовательно по модулям. Каждый модуль представляет собой систему оказания медицинской помощи больным определенным урологическим заболеванием (доброкачественная гиперплазия предстательной железы (далее - ДГПЖ), рак предстательной железы, мочекаменная болезнь и др.).
Заболеванием, выбранным для стартового модуля, стала доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Это наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин в возрасте старше 50 лет (Castineiras Fernandeza et al., 2010; Cozar et al., 2011; Thorpe et al., 2003).
В обязанность участковых врачей (врачей общей практики) было вменено ежегодное анкетирование мужчин в возрасте 50 лет и старше вне зависимости от повода обращения к врачу, в том числе и активное выявление с проведением подворовых обходов в сельской местности.
85
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
Для российской системы здравоохранения характерна низкая эффективность первичного звена оказания медицинской помощи. Участковые врачи-терапевты негативно относятся к любым новшествам в их деятельности, в частности к необходимости проведения анкетирования пациентов для раннего выявления больных. Для преодоления подобного отношения организаторы проекта проводили интенсивную разъяснительную работу на местах.
Внедрение технологии активного выявления ДГПЖ привело к увеличению числа выявленных случаев этих заболеваний в Воронежской области в 2010-2013 гг. в 3,1 раза (рис. 1).
Рисунок 1
Численность лиц с заболеванием ДГПЖ среди мужчин старше 50 лет, проживающих в Воронежской области, в 2009-2013 гг.
35
30
25
20
15
10
5
000
000
000
000
000
000
000
0
30 054
26
19 383<$^
14 07г6^
9 65V**
2009
2010
2011
2012
2013
Источник: НИИ урологии Минздрава России.
Меры по ранней выявляемости ДГПЖ привели к изменениям в структуре заболеваемости. Принято выделять три клинические степени данного заболевания и соответственно три клинические группы пациентов. Пациентам с заболеванием, отнесенным к первой степени, достаточно консервативной (медикаментозной) терапии, оказываемой амбулаторно, а все пациенты, у которых диагностирована ДГПЖ третьей степени, подлежат обязательной госпитализации и хирургическому лечению.
До внедрения новой формы организации урологической помощи многие мужчины обращались к врачу в момент, когда появлялись развернутые клинические симптомы: во II и III стадиях заболевания, в том числе при развитии осложнений (острая задержка мочи, хроническая почечная недостаточность). Благодаря реализации Программы те пациенты, которые считали симптомы ДГПЖ возрастными проявлениями, а также те пациенты, которые не имели возможности получить консультацию врача-уролога из-за организационных недостатков существовавшей системы, смогли получить медицинскую помощь до появления у них осложнений.
86
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
В результате за период с 2009 по 2013 г. рост численности пациентов с ДГПЖ первой и второй степени составил 313,7 и 137,2% соответственно; при этом численность пациентов с заболеванием третьей степени уменьшилась на 19,1% (табл. 1). В относительном выражении зарегистрировано увеличение доли пациентов первой клинической группы на 16,9 процентных пункта на фоне уменьшения долей пациентов второй и третьей клинических групп на 9,1 и 7,8 процентных пункта соответственно (табл. 1, рис. 2).
Таблица 1
Заболеваемость ДГПЖ по клиническим группам среди мужчин в возрасте 50 лет и старше, проживающих в Воронежской области
Годы Общая заболеваемость (чел.) I группа II группа III группа
чел. % чел. % чел. %
2009 9 659 4 944 51,18 3 703 38,34 1 012 10,48
2010 14 076 7 910 56,19 5 168 36,72 998 7,09
2011 19 383 11 109 57,31 7 165 36,97 1 109 5,72
2012 26 905 17 127 63,66 8 576 31,87 1 202 4,47
2013 30 054 20 452 68,05 8 783 29,22 819 2,73
Источник: НИИ урологии Минздрава России.
Рисунок 2
Динамика соотношения численности групп пациентов с ДГПЖ I-III степени в 2009-2013 гг., %
100 75 50 25 0
2009 2010 2011 2012 2013 Годы
□ I гр. □ II гр. Ц III гр.
Источник: НИИ урологии Минздрава России.
10,48 7,09
5,72 4,47
2,73
87
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
Увеличение числа выявленных заболеваний ДГПЖ обусловило рост объемов оказываемой амбулаторной и стационарной медицинской помощи, терапевтической и хирургической. Однако изменение структуры заболеваемости ДГПЖ не привело к значимому изменению в соотношении числа пациентов, получающих лекарственную терапию и прошедших оперативное лечение (плановое и неотложное). Оно не менялось на протяжении всего изучаемого периода и составляет в среднем 19:1, т.е. каждого двадцатого пациента с ДГПЖ оперировали как до появления системы раннего выявления, так и после ее внедрения (табл. 2).
Таблица 2
Структура медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в период 2009-2013 гг.: численность и доля пациентов по видам помощи
Годы Виды медицинской помощи
Лекарственная терапия Плановое хирургическое лечение Неотложные операции
чел. % чел. % чел. %
2009 9 235 95,61 235 2,43 189 1,96
2010 13 289 94,42 540 3,84 245 1,74
2011 18 379 94,82 767 3,96 237 1,22
2012 25 639 95,30 951 3,53 315 1,17
2013 28 606 95,18 999 3,32 449 1,50
Источник: НИИ урологии Минздрава России.
Вместе с тем изменилось соотношение доли плановых и неотложных хирургических операций: доля неотложных оперативных вмешательств снизилась (см. рис. 3). Так, если в 2009 г. около половины прооперированных пациентов имели неотложные показания для хирургического лечения, то в 2013 г. они составляли лишь треть от всех оперативных вмешательств. Однако абсолютное число неотложных операций ежегодно увеличивалось: в 2009 г. таких пациентов было 189, в 2013 г. их стало в 2,4 раза больше и достигло 449.
Наиболее важным структурным изменением стала концентрация хирургической помощи в межрайонных урологических центрах. С 2010 г. именно на этом уровне получает оперативное лечение основная часть пациентов с неосложненными формами ДГПЖ. При создании межрайонных центров в 2010 г. доля прооперированных в них пациентов от всех прооперированных пациентов с ДГПЖ составила 64,17%, а к 2013 г. она увеличилась до 76,11% (табл. 3, рис. 4).
С началом внедрения нового подхода менее 1% прооперированных пациентов с ДГПЖ прошли лечение в НИИ урологии (табл. 3, рис. 4),
88
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
а в 2010 г. доля таких пациентов превысила 10%. Это было результатом «накопления» ранее сложной патологии вследствие низкой результативности урологической службы в регионе. Приведенные преобразования привели, как уже отмечалось, к увеличению количества выявленных больных, в том числе с осложненными формами ДГПЖ, требующими проведения сложных хирургических операций в НИИ урологии. Затем число больных, направляемых на четвертый уровень оказания медицинской помощи, стало сокращаться и в 2013 г. составило всего 0,2% от общего числа госпитализированных с диагнозом ДГПЖ.
Рисунок 3
Соотношение долей плановых и неотложных операций, проведенных пациентам с ДГПЖ в Воронежской области
в 2009-2013 гг., %
| | Неотложные операции Q Плановые операции
Источник: НИИ урологии Минздрава России.
Таблица 3
Распределение объемов медицинской помощи пациентам, прооперированным в МУЦ, ВОКБ № 1 и НИИ урологии
в 2009-2013 гг.
Годы Межрайонные урологические центры Урологическое отделение ВОКБ № 1 ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России
абс., чел. относ., % абс., чел. относ., % абс., чел. относ., %
2009 - - 420 99,06 4 0,94
2010 505 64,17 197 25,03 85 10,80
2011 585 58,27 339 33,77 73 7,27
2012 905 71,49 343 27,09 18 1,42
2013 1102 76,11 343 23,69 3 0,20
Источник: НИИ урологии Минздрава России.
89
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
Рисунок 4
Распределение объемов медицинской помощи на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ, прооперированным в МУЦ, ВОКБ № 1 и НИИ урологии в 2009-2013 гг.
99,06
100 -|------=-
2009 2010 2011 2012 2013 Годы
| | НИИ урологии □ ВОКБ № 1 Щ МУЦ
Источник: НИИ урологии Минздрава России.
Затраты на оказание медицинской помощи при внедрении нового подхода
Значительное увеличение численности выявленных заболеваний обусловило рост объемов оказываемой специализированной медицинской помощи и соответственно затрат на ее оказание. Для оценки затрат региональной системы здравоохранения на разных уровнях оказания медицинской помощи больным с определенным заболеванием нами был разработан специальный алгоритм учета затрат4 и проведена оценка затрат по всем видам медицинской помощи больным с ДГПЖ в течение календарного года в период с 2009 по 2014 г. Расчеты показали, что общие затраты на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ выросли с 2009 по 2012 г. в 2,6 раза и лишь в 2013 г. они снизились на 6% по отношению к предыдущему году (рис. 5). При этом динамика расходов на оказание медицинской помощи прооперированным пациентам с ДГПЖ несколько отличалась: эти затраты увеличились в первые два года в 2,3 раза и в последующие два года находились примерно на уровне, достигнутом в 2011 г. (рис. 6).
Внедрение нового подхода повлекло и некоторые структурные изменения в расходах на медицинскую помощь. За 2009-2013 гг. доля затрат на амбулаторную помощь пациентам с ДГПЖ выросла с 40,1 до 46,2%. Соответственно доля расходов на стационарное лечение уменьшилась с 59,9 до 53,8% (рис. 7).
90
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
Рисунок 5
Общие затраты на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в Воронежской области в 2009-2013 гг., млн. руб.
45.000
30.000
15.000 0,000
28,231 33,757 38,896 36,441
14,95****
2009 2010 2011 2012 2013
Источник: Расчет авторов по данным НИИ урологии Минздрава России.
Рисунок 6
Общие затраты на оказание медицинской помощи прооперированным пациентам с ДГПЖ в Воронежской области
в 2009-2013 гг., млн. руб.
Источник: Расчет авторов по данным НИИ урологии Минздрава России.
Рисунок 7
Соотношение долей затрат на оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в Воронежской области в 2009-2013 гг., %
I I Стационарная помощь О Амбулаторная помощь
Источник: Расчет авторов по данным НИИ урологии Минздрава России.
91
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
Оценка эффективности проведенных преобразований
Доступные данные позволяют оценить затратную эффективность внедрения нового подхода. Характеристикой затратной эффективности является динамика показателя удельных затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ. Проведенные расчеты позволяют увидеть (рис. 8), что значение этого показателя увеличилось уже в первый год (2010) на 29,5%. Это было обусловлено увеличением доли пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь на четвертом уровне системы - в НИИ урологии. Напомним, что в 2010 г. каждый десятый прооперированный пациент получал именно высокотехнологичную помощь. Но в последующие три года удельные расходы устойчиво снижались и в 2013 г. составили 78,3% от значения 2009 г. Это было обеспечено более эффективным распределением пациентов по уровням оказания специализированной медицинской помощи.
Следует отметить, что динамика удельных затрат на оказание медицинской помощи прооперированным пациентам с ДГПЖ была еще более впечатляющей: в 2010 г. рост составил всего лишь 7,9%, а последующее сокращение этого показателя было более масштабным, и в 2013 г. его величина снизилась до 69,9% от уровня 2009 г. (рис. 9).
Снижение удельных расходов на лечение больных было обусловлено повышением доли межрайонных урологических центров в объеме оказания оперативной помощи пациентам с ДГПЖ (стоимость лечения в межрайонных центрах ниже, чем в областной клинической больнице), а также внедрением малоинвазивных оперативных вмешательств, сокращающих длительность пребывания пациента в стационаре.
Полученные оценки свидетельствуют о значительном росте эффективности использования ресурсов благодаря внедрению новой формы организации урологической помощи.
Рисунок 8
Удельные затраты на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в Воронежской области в 2009-2013 гг., руб.
2 500,00 2 000,00 1 500,00 1 000,00 500,00 0,00
2009 2010 2011 2012 2013
1 741 58
1 548Й9^ 4 2 005,64 ^!.445’67
^******* «WW**12,52
Источник: Расчет авторов по данным НИИ урологии Минздрава России.
92
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
Рисунок 9
Удельные затраты на оказание медицинской помощи прооперированным пациентам с ДГПЖ в Воронежской области
в 2009-2013 гг., руб.
25 000,00 20 000,00 15 000,00 10 000,00 5 000,00 0,00
2009 2010 2011 2012 2013
21 859,13
20 259,48 "l9843,3&*« w15 364,88 ****te«l~ 14 151,28
^\\\\\\\\\\\
Источник: Расчет авторов по данным НИИ урологии Минздрава России.
Для более полной оценки эффективности внедрения нового подхода необходимо проведение анализа ее влияния на качество жизни пациентов. Своевременное выявление и лечение ДГПЖ сокращают сроки временной нетрудоспособности, снижают риски развития почечной недостаточности, возникновения инвалидности и др. К сожалению, при разработке Программы не была предусмотрена регистрация соответствующих показателей, позволяющих провести такой анализ (количество случаев временной нетрудоспособности, обусловленной ДГПЖ, среднее число дней временной нетрудоспособности у пациентов с ДГПЖ за календарный год, число случаев первичной инвалидности, обусловленной ДГПЖ, за календарный год, субъективная оценка пациентом результатов лечения (QALY- сохраненные годы качественной жизни)). Крайне важно использовать соответствующие показатели при разработке аналогичных программ реструктуризации специализированной медицинской помощи в других регионах.
Заключение
Внедрение на территории Воронежской области нового подхода организации специализированной медицинской помощи является показательным примером проведения структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи, включающих реорганизацию неэффективных организаций и программ, изменения в структуре оказания разных видов медицинской помощи и расширение масштабов профилактических мероприятий. Суть нового подхода заключается в активном внедрении принципов профилактики со смещением акцента в сторону активного выявления патологии и предупреждения развития скрытых, длительное время протекающих бессимптомно, осложнений заболеваний. Сформирована многоуровневая система оказания медицинской помощи, предусматривающая увеличение количества и повышение объема услуг на амбулаторном этапе,
93
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
а также модернизацию подходов к оказанию стационарной помощи. Новый подход отличает индивидуальная маршрутизация пациентов, стандартизация технологических процессов, обеспечение единых подходов к финансированию и контролю качества на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи.
Внедрение нового подхода обнажило довольно острую проблему российской системы здравоохранения: низкая эффективность первичного звена, необходимость возрастания нагрузки на это звено при решении задачи повышения эффективности специализированной медицинской помощи и неготовность участковых врачей к активному участию в таких структурных преобразованиях. Поэтому реструктуризация специализированной медицинской помощи не может проводиться без реформирования всей амбулаторной службы.
Главным результатом проведенных преобразований стали рост выяв-ляемости заболеваний ДГПЖ и увеличение доступности специализированной медицинской помощи. ДГПЖ стали выявлять на более ранних стадиях (абсолютное число пациентов I и II клинических групп и их доля в общем числе пациентов с ДГПЖ увеличились).
Нововведения не привели к сокращению коечного фонда и объемов стационарной медицинской помощи. Наоборот, объемы и амбулаторной и стационарной помощи выросли вследствие увеличения числа выявленных случаев заболеваний ДГПЖ. Но новый подход обеспечивает более эффективное использование ресурсов - удельные затраты на оказание медицинской помощи пациентам сократились за четыре года на 21,7%.
В этом и состоит главный итог проведенной реструктуризации системы оказания специализированной медицинской помощи: внедрение нового подхода вскрыло низкую результативность прежней системы, следствием ее реорганизации и внедрения новых технологий профилактики и выявления заболеваний стало значительное увеличение числа выявленных случаев заболеваний и числа пролеченных больных. Доступность медицинской помощи улучшилась. Но преодоление недостатков прежней системы повлекло необходимость увеличения расходов на медицинскую помощь. Кроме того, дополнительные затраты потребовались для проведения модернизации оборудования, подготовки и переподготовки кадров. Вместе с тем внедрение новых организационных технологий оказания урологической помощи привело к снижению удельных затрат на ее оказание, т.е. росту экономической эффективности.
Таким образом, данный пример реструктуризации показывает, что в тех случаях, когда неэффективность действующих служб, организаций, программ связана не только с неоправданно высокими затратами на лечение заболеваний, но и с недостаточной или несвоевременной выявляе-мостью заболеваний, внедрение новых подходов к организации оказания медицинской помощи приведет к увеличению числа выявленных больных и объемов помощи для них. При этом размеры повышения экономической эффективности могут быть несопоставимыми с ростом необходимых объемов помощи и возникающая условная экономия не компенсирует роста
94
Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю....
необходимых дополнительных затрат. Клинико-экономическая эффективность системы оказания медицинской помощи увеличивается, но растут и расходы на нее. По нашей оценке, в российской системе здравоохранения много секторов, для которых справедливы такие исходные условия и возможные результаты реструктуризации. Следовательно, задача повышения эффективности их функционирования потребует вложения дополнительных средств («реструктуризация с деньгами»). Попытки же в этих секторах постановки и решения задачи их реорганизации для получения экономии затрат, высвобождения ресурсов («реструктуризация без денег») могут привести к сокращению объемов и снижению доступности медицинской помощи в сравнении с выявленными потребностями в ней.
ЛИТЕРАТУРА
1. До Гиппократа. Профессор Олег Аполихин: Надо не просто лечить болезнь -надо не дать человеку заболеть // Российская газета. - 28.02.2014. URL: http:// www.rg.ru/2014/02/28/apolihin.html (дата обращения: 21.04.2015).
2. Доклад о человеческом развитии в Российской Федерации 2013. Устойчивое развитие: вызовы Рио. Под общей ред. С.Н. Бобылева. М.: ООО «РА ИЛЬФ», 2013. - C. 50-56. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.undp.ru/ documents/NHDR-2013.pdf (дата обращения: 21.04.2015).
3. План мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения». Утвержден Распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р.
4. Пранович А.А., Вощула В.И., Щавелева М.В. Динамика заболеваемости и анализ основных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в Республике Беларусь // Новости хирургии. - 2010. - № 5. -Том 18. - С. 94-100.
5. Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. Основные аспекты обеспечения высококвалифицированной урологической медицинской помощью больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2011. - № 1. - С. 109-113.
6. Стратегия-2020: новая модель роста - новая социальная политика. Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 года. Книга 1. Под научн. ред. В.А. Мау и Я.И. Кузьминова. - М.: Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2013. - С. 397-401.
95
Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2
7. Castineiras Fernandeza J., Cozar Olmob J.M., Fernandez-Prod A., Martine J.A., Brenes Bermudezg F.J., Naval Pulidoh E., Moleroj J.M., and Perez Moralesk D. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary care. Consensus document. ActasUrol Esp. 2010. No. 34 (1). P. 24-34.
8. Cozar J.M, et al. Manejo asistencial del paciente con hiperplasia benigna de prostata en Espa~na. ActasUrol Esp. 2011. No. 35. P. 580-588.
9. Diener E.E., Suh E., Oishi S. Recent findings on subjective well-being // Indian J Clin Psy-chol. 1997. Vol. 24. No. 1. P. 25-41.
10. Kohnen P.W., Drach G.W. Patterns of inflammation in prostatic hyperplasia: a histologic and bacteriologic study // J Urol. 1979. Vol. 121. No. 6. P. 755-760.
11. Thorpe A., Neal D. Benign prostatic hyperplasia. Lancet. 2003. No. 361 P. 1359-1367.
ПРИМЕЧАНИЯ
Министерство здравоохранения Российской Федерации. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. [Электронный доступ: http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/ stranitsa-979/doklad_2013].
План мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения». Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. N 2599-р
Постановление Правительства Воронежской области от 30.03.2011 N 236 «Об утверждении региональной программы “Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011-2013 годы”».
В состав затрат были включены расходы системы ОМС на оказание амбулаторной и стационарной помощи больным ДГПЖ - по установленным в Воронежской области тарифам ОМС за амбулаторные посещения, обследования и профильный койко-день. Кроме того, учитывались затраты федерального бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в НИИ урологии. Затраты на приобретение нового оборудования и повышение квалификации врачей во внимание не принимались. При расчете затрат на оказание медицинской помощи больным ДГПЖ это оправдывается тем, что новое оборудование и учебные программы выступают ресурсами для оказания медицинской помощи при разных урологических заболеваниях и распределять эти виды затрат по разным заболеваниям чрезвычайно сложно и нецелесообразно.
96
Shishkin Sergey V., Apolikhin Oleg I., Sazhina Svetlana V., Shaderkin Igor A., Zolotukhin Oleg V., Prosyannikov Michail Y....
IMPROVING EFFECTIVENESS OF SPECIALIZED MEDICAL CARE:
THE CASE OF RESTRUCTURING
Shishkin Sergey V.
Doctor of Science, Head of the Center for Health Policy, HSE.
Address: National Research University Higher School of Economics,
20 Myasnitskaya St., Moscow 101000, Russian Federation.
E-mail: shishlin@hse.ru
Apolikhin Oleg I.
Doctor of Science, Professor, Head of the Institute of Urology of the Hertsen FMRC MH RF. Address: Institute of Urology of the Hertsen FMRC MH RF,
51 3rd Parkovaya St., Moscow 105425, Russian Federation E-mail: apolikhin.oleg@gmail.com
Sazhina Svetlana V.
MD, Analist of Center for Health Policy NRU HSE. Address: National Research University Higher School of Economics, 20 Myasnitskaya St., Moscow 101000, Russian Federation.
E-mail: ssazhina@hse.ru
Shaderkin Igor A.
MD, Head of the Development Department of regional urology of the Institute of Urology of the Hertsen FMRC MH RF. Address: Institute of Urology of the Hertsen FMRC MH RF, 51 3rd Parkovaya St., Moscow 105425, Russian Federation.
E-mail: info@uroweb.ru
Zolotukhin Oleg V.
Chief specialist in urology DZ C. O., Head of the Department of urology and andrology, VSMA. Address: Voronezh State Medical Academy named after N.N. Burdenko.
10 Studencheskaya St., Voronezh 394036, Russian Federation.
E-mail: zolotuhin-o@ya.ru
Prosyannikov Michail Y.
MD, Research Assistant of the development Department of regional urology of the Institute of Urology of the Hertsen FMRC MH RF. Address: Institute of Urology of the Hertsen FMRC MH RF, 51 3rd Parkovaya St., Moscow 105425, Russian Federation.
E-mail: prosyannikov@gmail.com
Abstract
The paper addresses the issues of organization of medical care in the Russian Federation and explores the case of specialized medical care restructuring. The new approach towards specialized medical care povision is suggested as an alternative to the prevalent understanding of the restructuring such as reduction of hospital beds, hospitals and their staff for financial reasons. The new approach includes (1) a four-level system of medical aid, (2) the expansion of disease prevention, (3) the introduction of standardized approaches in routine work, (4) a thorough quality control at all levels of medical care.
The pilot project of the restructuring of urologic medical care started in 2010 in Voronezh region. The empirical data were provided by the Institute of Urology (Moscow) and Voronezh Regional Health Department.
The implimentation of a new approach revealed poor performance of the primary medical care provision. The outcomes of the pilot project were an increase in detecting diseases and
97
Public Administration Issues. 2015. No. 2
in the availability of specialized outpatient and inpatient care. The overcoming of the previous system’s flaws caused the need to increase health care costs. However, the introduction of new organizational technologies, providing urological care, resulted in lower unit costs by 21.7% over four years.
Experience of the structural reform presented in the article shows that in cases where inefficiency of the health care system is associated not only with unreasonably high costs for treatment of diseases, but also with insufficient or delayed detectability of diseases, introduction of new approaches to the organization of health care does not lead to saving costs, but to increasing effectiveness and efficiency of health care provision.
Keywords: Structural reforms in health care; restructuring of healthcare; organization of health care; health care delivery system; secondary care; urological service
Citation: Shishkin, S.V., Apolikhin, O.I., Sazhina, S.V., Shaderkin, I.A., Zolotukhin, O.V. & Prosyannikov, M.Y. (2015). Povyshenie effektivnosti spetsializirovannoi meditsinskoi pomosh-chi: opyt strukturnykh preobrazovaniy [Improving effectiveness of the specialized medical care: the case of restructuring]. Public Administration Issues, n. 2, pp. 79-99 (in Russian).
REFERENCES
1. Do Gippokrata. Professor Oleg Apolikhin: Nado ne prosto lechit’ bolezn’ -nado ne dat’ cheloveku zabolet’ [Before Hippocrates. Professor Oleg Apolikhin: It is necessary not only to treat a disease, but don’t let a man fall ill]. Interview, Ros-siiskaya gazeta, 28.02.2014. Available: http://www.rg.ru/2014/02/28/apolihin.html (accessed: 21 April, 2015).
2. Doklad o chelovecheskom razvitii v Rossiyskoy Federatsii 2013. Ustoychivoe raz-vitie: vyzovy Rio. (Ed.by S.N. Bobylev) [Report on human development in the Russian Federation, 2013. Sustainable Development: Challenges Rio.]. Moscow: LLC «RA ILF», 2013, pp. 50-56. Available: http://www.undp.ru/documents/ NHDR-2013.pdf] (accessed: 21 April, 2015).
3. Pranovich, A.A., Voshchula, V.I. & Shchaveleva, M.V. (2010) Dinamika zabol-evaemosti i analiz osnovnykh metodov lecheniya dobrokachestvennoi giperplazii predstatel’noi zhelezy v Respublike Belarus [Dynamics of incidence and analysis of the main methods of treatment of benign prostatic hyperplasia in Belarus] Novosti khirurgii, vol. 18, n. 5, pp. 94-100.
4. Sevryukov, F.A., Kamaev, I.A., Grib, M.N. & Perevezentsev, E.A. (2011). Osnovnye aspekty obespecheniya vysokokvalifitsirovannoi urologicheskoi meditsinskoi pomoshch’yu u bol’nykh s dobrokachestvennoi giperplaziei predstatel’noi zhelezy
98
Shishkin Sergey V., Apolikhin Oleg I., Sazhina Svetlana V., Shaderkin Igor A., Zolotukhin Oleg V., Prosyannikov Michail Y....
[Key aspects of providing patients of benign prostatic hyperplasia with highly-skilled urological medical care]. Rossiiskii mediko-biologicheskii vestnik im. aka-demika I.P. Pavlova, n. 1, pp. 109-113.
5. Strategiya-2020: Novaya model rosta - novaya sotzialnaya politika. Itogovyi doklad o rezultatakh ekspertnoy raboty po aktualnym problemam sotzialno-ekonomiches-koy strategii Rossii na period do 2020 g. [Strategy-2020: New Growth Model - a new social policy. The final report on the results of the expert work on the issues of socioeconomic strategy of Russia until 2020]. Ed. by V.A. Mau and Ya.I. Kuzminov, Book 1. Moscow: Delo, 2013.
6. Castineiras Fernandeza, J., Cozar Olmob, J.M., Fernandez-Prod, A., Martine, J.A., Brenes Bermudezg, F.J., Naval Pulidoh, E., Moleroj, J.M. & Perez Moralesk, D. (2010). Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary care.Consensus document. ActasUrolEsp, vol. 34, n. 1, pp. 24-34.
7. Cozar J.M, et al. (2011) Manejo asistencial del paciente con hiperplasia benigna de prostata en Espa~na. ActasUrol Esp, n. 35, pp. 580-588.
8. Diener, E.E., Suh, E. & Oishi, S. (1997). Recent findings on subjective well-being. Indian J Clin Psychol, vol. 24, n. 1, pp. 25-41.
9. Kohnen, P.W. & Drach, G.W. (1979). Patterns of inflammation in prostatic hyperplasia: a histologic and bacteriologic study. J Urol, vol. 121, n. 6, pp. 755-760.
10. Thorpe, A. & Neal, D. (2003). Benign prostatic hyperplasia. Lancet, n. 361, pp. 1359-1367.
99
