CC BY
10
диагностики рака яичников /А. Ф. Урманчеева, И. Е. Мешкова //Практическая онкология. - 2000. -№4. - С. 7 - 13.
4. Long term follow up and prognostic factor analysis in advanced ovarian carcinomas: the Gynecologic Oncology Group experience /G. A. Omura, M. F.
Brody, H. D. Homesley et al. //J. Clin. Oncol. -1991. - V. 9. - P. 1138.
5. Young R. C. Management of early ovarian cancer /R. C. Young, S. Pecorelly //Sem. Oncol. - 1998. - V. 25. - P. 335.
Поступила 03.07.09
M. Zh. Kairbayeva
SURVIVAL RATE OF PATIENTS WITH OVARIAN CARCINOMA DEPENDING ON PROGNOSTIC FACTORS
This study is based on the analysis of the data received from 381 patients with ovarian cancer with the morphologically confirmed diagnosis. The main prognostic factors of ovarian cancer are defined. The most common factors that have an influence on the distant results of treatment are a stage of the disease, a tumorous histotype and grade, but a stage of the disease and a histotype are the most significant.
М. Ж. Кайырбаева
АНАЛЬЩ БЕЗДЩ ЦАТЕРЛ1 1С1Г1НЕ ШАЛДЬЩКАН НАУЦАСТАР 0М1Р1НЕ БОЛЖАМДЬЩ ФАКТОРЛАР
Бул жумыс морфологиялык жолмен аналык безшщ катерлi iciri аныкталран 381 наукасты емдеудщ алыс нэтижелИн аныктаура непзделген. Сыркаттьщ сатысына, ¡актщ гистологиялык курылымына, оньщ курылымдык дэрежесшщ кезечше негiзгi болжау эcерi ачыкталды. Сыркаттъщ сатысы жэне iciктiк гистологиялык тYрi емнщ алыс нэтижелiгiне аса мачызды эсер етедi.
Ж. А. Тельгузиева
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Казахский НИИ онкологии и радиологии (Алматы)
Лучевая терапия (ЛТ) является ведущим методом в самостоятельных радикальных программах и важным этапом в комбинированном или комплексном лечении более 80% больных раком шейки матки (РШМ). С ее помощью 5-летняя выживаемость доходит до 65% и варьирует от 15 до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Так, при проведении ЛТ 5-летняя выживаемость больных при I стадии составляет 76 - 97,5%, при II стадии - 48 - 75%, при III стадии - от 17 - 27% до 42 - 62% [1, 2, 5, 6]. Однако 30 - 45% больных, несмотря на проведенное лечение, в течение первых 5 лет погибают от прогрессирования заболевания, включая развитие регионарных и отдаленных метастазов [1, 2, 6, 7, 8, 10]. Аналогичные данные приводятся Международной Федерацией гинекологов и акушеров (FIGO), согласно которым на 1 г. после лечения более 25% женщин с РШМ умирают от прогрессирования заболевания, что обусловлено первичной неиз-леченностью опухоли и (или) возникновением регионарных и отдаленных метастазов [4, 9]. Также известно, что результаты облучения больных РШМ зависят от объема первичной опухоли - по мере увеличения объема первичного опухолевого очага к моменту начала лечения, неуклонно уменьшается показатель эффективности радиотерапии (при объеме поражения более
15,0 см3 5-летняя выживаемость составляет менее 50%, а при объеме опухоли в пределах 1,0 см3 - свыше 80%) [3].
Несмотря на совершенствование лучевой техники, дозиметрического обеспечения, внедрения различных вариантов динамического фракционирования и других методических приемов, среднестатистические цифры выживаемости больных с РШМ, особенно при запущенных стадиях, остаются низкими. Это диктует необходимость проведения разноплановых исследований, направленных на увеличение продолжительности жизни большего количества больных с распространенными стадиями РШМ. Заслуживающими пристального внимания являются методы ра-диомодифицирующего воздействия лекарственных препаратов.
Таким образом, одним из реальных путей улучшения результатов комбинированного, комплексного лечения РШМ является радиомодификация. В нашем исследовании проводилось изучение эффективности радиосенсибилизации РШМ при внутриопухолевом введении малых доз цитостатика - 5-фторурацил (5-Фу) в сочетании с пероральным приемом ингибитора фермента циклооксигеназы-2 (ингибитор ЦОГ-2) - кетона-ла.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для настоящего исследования послужили данные о 80 больных с морфологически подтвержденным диагнозом РШМ, находившихся на лечении в отделении контактной лучевой терапии Казахского НИИ онкологии и радиологии. Пациентки по характеру лечебного воздействия на первичную опухоль были разделены на 2 группы: I - группа (основная) - больные (п-40), получившие СЛТ на фоне внутриопухолевого
введения 5-Фу в сочетании с пероральным приемом кетонала (ингибитор ЦОГ-2); II - группа (контроль) - больные (п-40), получившие СЛТ по радикальной программе.
Для объективности сравнения полученных результатов в изучаемых группах больных, СЛТ проводилось по однотипной методике и результаты оценивались на основных этапах радиотерапии (до лечения, при СОД - 20 Гр и после завершения СЛТ). Лечение начиналось с дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) малого таза, в статическом режиме, с 2 встречных, открытых передне -задних полей (14 - 6 см х 15 - 8см) по 4 Гр х через сут, до суммарной очаговой дозы (СОД) на т.А, т.В - 20 Гр. Далее присоединялись сеансы внутриполостной гамма-терапии (ВПГТ) по 5 Гр х 2 р/нед. до СОД (т.А) 45 - 50 Гр. В дни, свободные от ВПГТ, продолжалась ДЛТ по 2 Гр (с защитным экранированием свинцовым блоком опухоли шейки матки, мочевого пузыря и прямой кишки) до СОД (т.В) 40 - 44 Гр.
ДЛТ осуществлялось на гамма-терапевтических установках «Тегадат», «Siшs» и линейном ускорителе «СПпас-600». Внутриполостное облучение проводилось на брахитерапевтичес-ком аппарате «Агат-ВТ» (Россия) с источником излучения 60Со. Причем, в I группе больных ин-тратуморальное введение химиопре-парата (5 -Фу) осуществлялось на начальном этапе облучения (т. е. при ДЛТ по 4 Гр х через сут, до СОД -20 Гр). Под контролем УЗИ (с любого условно выбранного квадранта опухоли) моделировалась трасса проведения иглы в наиболее эхоплотные ее зоны, которые на экране монитора определялись в виде гипоэхогенных участков (на УЗ-томограммах эхоплотные участки соответствуют «гипоксическим» зонам опухоли, а введенный
препарат определялся в виде гиперэхогенного участка). Последующие введения цитостатика осуществлялись в оставшиеся аналогичные зоны. Одновременно с интратуморальным введением 5 - Фу осуществлялся per os прием кетонала (50 мг х 2 р/сут, в течение 25 сут). Во II группе (контроль) СЛТ была проведена по аналогичной методике и без введения радиосенсибилизаторов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст больных из I группы составил 50,9 лет, а из II группы (контроль) - 50,1 г. В табл. 1 указана клиническая характеристика представленных групп больных.
Данные табл. 1 показывают, что у пациенток I группы был установлен преимущественно плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки (62,5%), IIIa стадия (57,5%) и смешанная форма роста опухоли (52,5%). Во II группе (контроль) преимущественно диагностирован также плоскоклеточный неороговевающий рак (62,5%), IIb стадия процесса (50,0%), эндофит-ная (42,5%) и смешанная (40,0%) форма роста опухоли.
Применение различных методик УЗИ позволило провести сонографическую оценку эффективности проводимой радиотерапии. Одним из основных критериев явились данные о степени регрессии первичного объема опухоли шейки матки в зависимости от стадии злокачественного процесса (табл. 2).
Было установлено уменьшение среднего объема опухоли в I группе с 63,2±7,6 см3 (до лечения) до 28,1±7,1 см3 (при 20 Гр) и до 3,0±2,7 см3 (после СЛТ). Индекс эффективности составил - 2,2 (при 20 Гр) и 20,9 (после лечения). Во II группе (контроль) уменьшение анало-
Таблица 1.
Клиническая характеристика больных РШМ
Параметры опухоли I группа II группа
(n-40) (контроль, n-40)
Стадия процесса
IIa 3 (7,5%) 4 (10,0%)
IIb 9 (22,5%) 20 (50,0%)
IIIa 23 (57,5%) 8 (20,0%)
IIIb 5 (12,5%) 8 (20,0%)
Форма роста опухоли
Экзофитная 7 (17,5%) 7 (17,5%)
Эндофитная 12 (30,0%) 16 (40,0%)
Смешанная 21 (52,5%) 17 (42,5%)
Гистотип опухоли
Плоскоклеточный неороговевающий рак 25 (62,5%) 25 (62,5%)
Плоскоклеточный ороговевающий рак 13 (32,5%) 5 (12,5%)
Аденокарцинома - 8 (20,0%)
Железисто-плоскоклеточный рак 1 (2,5%) 2 (5,0%)
Недифференцированный рак 1 (2,5%) -
Таблица 2.
Динамика регрессии объема опухоли шейки матки в зависимости от стадии процесса
Группы больных Стадия Средний объем опухоли (см3) Индекс эффективности
процесса до лечения при 20 Гр после лечения при 20 Гр после лечения
1 группа II (п-12) 68,1±7,4 33,9±7,5 3,9±3,1 2,0 17,5
(п-40) III (п-28) 60,3±7,7 24,5±6,8 2,5±2,5 2,5 24,1
Итого (п-40) 63,2±7,6 28,1±7,1 3,0±2,7 2,2 20,9
2 группа II (п-24) 41,8±7,7 26,8±7,0 5,6±3,6 1,6 7,5
(контроль, п-40) III (п-16) 59,8±7,7 39,1±7,7 7,9±4,3 1,5 7,6
Итого (п-40) 48,8±7,9 31,5±7,3 6,9±4,0 1,5 7,1
гичного показателя было отмечено с 48,8±7,9 см3 (до лечения) до 31,5±7,3 см3 (при 20 Гр) и до 6,9±4,0 см3 (после СЛТ). Индекс эффективности составил при 20 Гр - 1,5, а после лечения - 7,1. Сравнительный анализ показал большую степень регрессии в процессе радиотерапии первичного объема опухоли в I группе, чем в контроле. Если при минимальной дозе учета (СОД - 20 Гр) уменьшение среднего объема опухоли в контрольной группе было отмечено в 1,5 раза, то в I группе он составил - 2,2 раза, а после завершения СЛТ - 7,1 раз (в контроле) и 20,9 раз (во II группе).
Итак, в I группе больных (СЛТ на фоне внутриопухолевого введения 5 - Фу в сочетании с приемом кетонала) на основных этапах лечения отмечено более выраженное уменьшение среднего объема опухоли по сравнению с контрольной группой (при 20 Гр - в 1,6 раз, после СЛТ - в 2,3 раза).
Далее была проведена оценка степени регрессии опухоли в зависимости от гистологической структуры злокачественного новообразования (табл. 3).
В I группе наибольший объем злокачественной опухоли был выявлен при плоскоклеточном неороговевающем раке (65,8±7,5см3), чуть меньше - при плоскоклеточном ороговеваю-
щем (65,3±7,5см3), а наименьший объем - при не ди ф ф е р е нц и р о в а нно й ка рц и н ом е (15,9±5,8см3). После лечения наибольший положительный эффект был достигнут при железисто-плоскоклеточном и недифференцированном раке (полная резорбция опухоли), которые являются прогностически неблагоприятными формами. Наименьшая резорбция опухоли наблюдалась при плоскоклеточном неороговеваю-щем раке (в динамике объем опухоли уменьшился с 65,8±7,5 см3 до 3,4±2,9см3).
В контроле - наибольший объем опухоли также был установлен при плоскоклеточной не-ороговевающей карциноме (58,9±7,8см3), а наименьший - при железисто-плоскоклеточной (26,1±6,9см3). После завершения СЛТ наибольший регресс отмечался при плоскоклеточном ороговевающем раке (уменьшение объема опухоли было с 46,1±7,9см3 до 1,7±2,0см3, индекс эффективности - 27,1) и железисто-плоскоклеточной карциноме (опухоль уменьшилась с 26,1±6,9см3 до полного лизиса), а наименьший -при аденокарциноме (опухоль уменьшилась с 42,4±7,8см3 до 10,8±4,9см3, индекс эффективности - 3,9).
Таким образом, анализ динамики среднего объема опухоли в процессе лечения показал увеличение степени регрессии злокачественного
Таблица 3.
Динамика регрессии опухоли в зависимости от гистотипа
Гистотип опухоли Средний объем опухоли, см3 Индекс эфф ективности
до СЛТ при 20Гр после СЛТ при 20Гр после СЛТ
I группа Плоскоклеточный рак: ■ неороговевающий (п-25) ■ ороговевающий (п-13) Аденокарцинома (п-0) Железисто-плоскоклеточный рак (п-1) Недифференцированный рак (п-1) 65,8±7,5 65,3±7,5 26,1±6,9 15,9±5,8 31,2±7,3 22,2±6,6 8,6±4,4 9,3±4,6 3,4±2,9 2,5±2,5 -0 0 2, 1 2,9 3,0 1,7 19 ,3 26,1 100 100
II группа (контроль) Плоскоклеточный рак: ■ неороговевающий (п-25) ■ ороговевающий (п-5) Аденокарцинома (п-8) Железисто-плоскоклеточный рак (п-2) Недифференцированный рак (п-0) 58,9±7,8 46,1±7,9 42,4±7,8 26,1±6,9 25,6±6,9 23,0±6,6 21,8±6,5 8,6±4,4 5,6±3,6 1,7±2,0 10,8±4,9 0 2, 3 2,0 1,9 3,0 10,5 27,1 3,9 100
Таблица 4.
Непосредственные результаты лечения больных раком шейки матки на основных этапах СЛТ
Этапы лечения Степень регрессии процесса Группы больных, абс. число (М±m,%)
II группа (n-40) III группа (контроль, n-40)
при 20 Гр прогрессирование < 50% 50 - 75% 75 - 100% 2 (5,0±3,4%)* 2 (5,0±3,4%)* 6 (15,0±5,6%)* 30 (75,0±6,8%)* 7 (17,5±6,0%)* 12 (30,0±7,2%)* 11 (27,5±7,1%)* 5 (12,5±5,2%)*
после лечения прогрессирование < 50% 50 - 75% 75 - 100% 2 (5,0±3,4%)* 5 (12,5±5,2%)* 33 (82,5±6,0%)* 3 (7,5±4,2%) 4 (10,0±4,7%)* 5 (12,5±5,2%)* 28 (70,0±7,2%)*
р<0,05
*
процесса у больных I группы. Причем, наибольшей регрессии подверглись опухоли с прогностически неблагоприятными гистологическими формами (железисто-плоскоклеточный и недифференцированный рак) и при этом удалось добиться полной резорбции опухоли. Расчет индекса эффективности в исследуемых группах больных показал, что в I группе после окончания лечения он был выше показателя контроля.
Непосредственные результаты лечения оценивались согласно «Руководству ВОЗ по отчету о результатах терапии рака» (WHO, Geneva, 1979), формирующему в том числе критерии объективного эффекта при измеряемых опухолях (табл. 4), [11].
Указанные данные показывают, что в I группе уже при начальной дозе облучения в 20 Гр наблюдается выраженный положительный эффект (регрессия опухоли на 75 - 100%) по сравнению с показателями контрольной группы (75,0±6,8% против 12,5±5,2%), р<0,05. Причем, количество случаев прогрессирования заболевания или стабилизации процесса (регрессия опухоли <50%) у больных 1 группы было значительно меньше аналогичных показателей контрольной группы (соответственно - 5,0% против 17,5% и 5,0% против 30,0%), р<0,05.
После реализации всего плана лечения полный эффект (75 - 100% регрессия опухоли) в I группе был отмечен в 82,5% случаях против 70,2±7,2% - в контроле (р<0,05). Кроме того, в процессе лечения не было установлено ни одного случая прогрессирования опухолевого заболевания, тогда как в контроле этот процент составил - 7,5±4,2% (р<0,05).
ВЫВОДЫ
Таким образом установлено, что интрату-моральное введение 5-фторурацила в сочетании с пероральным приемом кетонала (ингибитор ЦОГ-2) способствует повышению эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки матки.
ЛИТЕРАТУРА 1. Вишневская Е. Е. Рак шейки матки //Минск, «Беларусь», 1994.
2. Жаринов Г. М. Лучевая терапия больных раком шейки матки: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.
- Л., 1993. - С. 20.
3. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии.
- СПб. - 2002. - С. 544.
4. Крауз В. С. Отдаленные результаты сочетан-ной лучевой терапии рака шейки матки /В. С. Крауз, Л. И. Крикунова //Мед. радиология. -1988. - №4. - С. 50 - 53.
5. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки на аппарате «Selectron» с использованием источников 137Cs средней активности /Ю. С. Мардынский, Л. И. Крикунова, М. В.Киселева, Л. С. Сидоркина //Рос. онкол. журн. - 1999. -№5. - С. 4 - 7.
6. Мкртчан Л. С. Сочетанная лучевая и комплексная терапия местнораспространенного рака шейки матки: Дис. ... канд. мед. наук. - Обнинск, 2001.
7. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака шейки матки /Л. В. Демидова, А. И. Бойко, В. И. Борисов, Т. А. Телеус //Материалы межрегионарной конф. «Актуальные вопросы медицинской радиологии». - 1999. -
8. Гарин А. М. Скромные успехи лекарственного лечения трех диссеминированных или местнорас-пространенных форм опухолей, считавшихся в начале 90 годов химиорезистент-ными // Современная онкология. - 2000. - Т2. - №4.
9. Габелов А. А. Зависимость результатов лучевого лечения больных раком шейки матки от объема опухоли /А. А. Габелов, Г. М. Жаринов // Мед. радиология, 1981. - №3. - С. 33 - 35.
10. Morita S. Summary of the recommendation of the treatment for cancer of the uterine cervix: Proceedings of the IAEA Regional training course on Brachytherapy of the uterine cancer using manual and remout after-loading techniques. - Venue, 1986. - P. 32 - 40.
11. WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment (Response Criteria), Publication Geneva.
- 1979. - №48. - Р. 210.
Поступила 06.07.09
Zh. A. Telyguziyeva
INCREASE OF EFFICIENCY OF COMBINED RADIOTHERAPY OF CERVICAL CANCER
The efficiency of radiosensitization of cervical cancer was studied at the intratumoral introduction of small doses of 5-fluorouracil in combination with the peroral administration of ketonal (Cyclooxigenase-2 inhibitor). The average reduction of primary volume of a cervical cancer was more evident (in 2.3 times) in the basic group in comparison with the control group. The tumours with the prognostic unfavorable histological forms (glandular-squamous cell carcinoma and undifferentiated cancer) underwent the greatest regress. After the realization of the plan of irradiation 75 - 100% regress of the process (full effect) in the basic group was received in 82.5% of patients (against the control indicators - 70.2±7.2%). After the treatment the cases of progressing of tumoural disease were not noted whereas in the control this percent was 7.5±4.2%, р <0.05.
Ж. А. ТелFозиева
ЖАТЫР МОЙЫН КАТЕРЛ1 1С1Г1НЕ КОЛДАНЫЛРАН С6УЛЕ ТЕРАПИЯСЫМЕН ЖЕТ1ЛД1РУ
5-фторурацилдi iciK шне аз мелшерде енпзт, оран коса кетоналды (ЦОГ-2 ингибиторы) ауыз куысы аркылы кабылдаранда, жатыр мойын катерлi юпнщ радиосенсибилизатордьщ нэтижелИ аныкталады. Тексеру кезiндегi салыстыруда ерекше топтары орташа кiшiрейген жатыр мойын катерлi iсiгiнде керсеткiштер 2,3 есе азайранын керсетедi. Iсiктiк гистологиясыз болжамды гистологиясыньщ тYрi бездi жатыр мойыны жасушасынан алынраннан кейiн катерлi юк регрессияра ушырайды. 75-100% барлык жасушаларра сэуле берудщ орындалуынан кейiн непзп жиынтыры наукастарда 82,5%. Iсiктiк регрессиясы (толык нэтиже) болды. 70,2±7,2% бакылау толык керсеткiшiне карсы. Емдi алып болраннан кейiн iсiкте ауру ершу жардайы болран жок. Корытынды ем кабылдараннан кейiн iсiк ауыруы бшшбед^ бакылау кезiндегi 7,5±4,2% (р<0,05) сол ку^нде болды.
I Т. О. Оспанов, I О. Н. Ержанов, Н. Ф. Курмышева, В. П. Бабешкин, Б. К. Махин
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ, ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Кафедра хирургических болезней №1 с военно-полевой хирургией Карагандинского государственного медицинского университета, отделение абдоминальной хирургии городской больницы №1, ЦАХиТ городской больницы №2
Дифференциальная диагностика и комплексное лечение больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН) опухолевой этиологии является одной из сложных и нерешенных проблем экстренной абдоминальной хирургии [1, 3, 6, 11]. На фоне прогрессирующего роста заболеваемости и летальности от опухоли ободочной и прямой кишок увеличивается число больных с ОТКН. По данным многих авторов, за последние 20 лет ОТКН в числе всех форм острой кишечной непроходимости увеличилась от 6 - 10 до 24 - 30% и более [2, 5, 7, 10], а летальность составляет от 14 - 20 до 31 - 43% [1, 4, 8, 9].
Основной причиной неблагоприятных исходов оперативного лечения ОТКН является поздняя госпитализация более 42 - 66% больных, особенно в III - IV стадии опухоли, осложненные, с явлениями перфорации, кровотечения, прорастания в окружающие органы и образова-
ния, а также с метастазами, анемией, истощением и тяжестью состояния больных, преимущественно в пожилом и старческом возрасте [1, 5, 7, 9]. По мнению одних авторов, запоздалое поступление пациентов нередко зависит от особенностей клинического течения ОТКН на фоне опухоли и при замедленном росте остается бессимптомным или не имеет специфических клинических признаков [3, 6, 7, 8, 10]. По данным других клиницистов, причиной таких недостатков является отсутствие онкологической настороженности у медицинских работников как в поликлиниках, так и в стационарах, куда больные обращаются часто для обследования и лечения с клиникой кишечной непроходимости и откуда после улучшения общего состояния их выписывают без специфического обследования толстой кишки [2, 3, 6, 10]. По мнению В.П. Петрова (1983), Г.Д. Вилявина (1986), Э.Г. Топузова (2006), А.В. Важе-нина (2007) и др., запоздалая диагностика ОТКН объясняется ошибками врачей в 37 - 46% наблюдений.
Цель обследования - поиск новых тактических подходов в диагностике и лечении ОТКН опухолевой этиологии, направленных на улучшение результатов их комлексной реабилитации, на снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2004 по 2008 гг. в хирургическом отделении городской больницы №1 на обследовании и лечении находились 93 больных с острой ОТКН в возрасте от 40 до 80 и старше лет. Мужчин было 39, а женщин - 54. По локализации опухоли поражение правой половины толстой кишки отмечалось у 37 пациентов, а левой - у 56. Учитывая прямую зависимость результатов лечения
