CC BY
19
УДК 616.8-009.832:616.12/13]-053.2-085
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМИ СИНКОПЕ
Тонких Н.А., Дудчак А.П., Пшеничная Е.В., Бордюгова Е.В., Дубовая А.В.
Донецкий национальний медицинский университет им. М. Горького,
83003, Донецк, пр. Ильича, д. 16
doneck.pediatria-fipo@list.ru
Резюме: В статье изложены основные положения проведения занятий по кардиоваскуляр-ным синкопе у детей. Представлены современные требования к обучению теоретическим и практическим навыкам. Продемонстрирован собственный опыт по внедрению одной из инновационных методик, которая позволяет повысить эффективность усвоения практического навыка сердечно-легочной реанимации врачами-интернами. Доказана эффективность методики ритмо-динамических ассоциаций.
Ключевые слова: кардиоваскулярные синкопе, сердечно-легочная реанимация, методика ритмо-динамических ассоциаций.
IMPROVING THE EFFECTIVENESS OF CARE FOR CHILDREN WITH CARDIOVASCULAR SYNCOPE
Tonkykh N.A., Dudchak A.P., Pshenichnaya Ye. V., Bordyugova E. V., Dubova G. V.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky 83003, 16, pr. Illicha, Donetsk, doneck.pediatria-fipo@list.ru
Abstract. The main principles of conducting classes on cardiovascular syncope in children are described in the article. Modern requirements to teaching theoretical and practical skills are discussed as well. The experience on introduction of an innovative technique allowing increasing the efficacy of assimilation ofpractical skill of cardiopulmonary reanimation by doctors is demonstrated. The efficacy of the technique of rhythm-dynamic associations is proved.
Key words: cardiovascular syncope, cardiopulmonary reanimation, technique of rhythm-dynamic associations
В программе обучения врачей-курсантов педиатров, кардиологов, интернов-педиатров и семейных врачей содержатся вопросы оказания неотложной помощи детям, в том числе при кардиоваскулярных синкопе (КВС).
Синкопальные состояния у детей являются актуальной междисциплинарной медицинской и социальной проблемой во всём мире ввиду их значительной частоты, многочисленности этиологических факторов, возможности развития жизнеугрожающих ситуаций, высокого риска травм при падении, отсутствия единых подходов к лечению и реабилитации. По результатам
Framingham heart study (1971-1998 гг.), в котором принимали участие 10311 пациентов от 0 до 80 лет, синкопальные состояния зарегистрированы у 15% детей [7]. Подтверждением роста их частоты в XXI веке являются данные N. Colman et al. [8], M. Brignole et al. [9], S. Strickberger et al. [10] о наличии в анамнезе одного и более синкопе у 15-25% детей в популяции. До настоящего времени дискутируются принципы реабилитации и профилактики рецидивов синкопе у детей [5].
Современный этап развития высшей профессиональной школы требует постоянного повышения качества образования. Последипломное обучение предусматривает
подготовку врачей-интернов всех специальностей к самостоятельной работе в лечебных учреждениях различного уровня. Врач-специалист должен уметь оценить конкретную критическую ситуацию, достаточно быстро установить диагноз, оказать неотложную помощь, быть готовым к принятию организационных решений. Реализация этого принципа является одним из основных заданий подготовки в интернатуре
[4].
Важное место в процессе обучения врачей-интернов занимает освоение практических навыков, наиболее важным из которых является сердечно-легочная реанимация (СЛР). Знание врачом основных принципов проведения СЛР и умение претворять их в жизнь позволят ему не растеряться в экстремальной ситуации, оказать квалифицированную помощь пациенту и в итоге спасти жизнь.
По мнению С.А. Дружилова [1], С.Л. Рубинштейна [5], формирование практических умений и навыков может осуществляться с применением деятельностного подхода в обучении. Впервые С.Л. Рубинштейн и соавт. еще в 30-х гг. XX века сформулировали основополагающий теоретический принцип деятельностного подхода -единства сознания и деятельности.
Целью данной работы явилось повышение эффективности оказания помощи детям с кардиоваскулярными синкопе.
Цикл неотложных состояний у детей проводится на базе отделения детской кардиологии и кардиохирургии Института неотложной и восстановительной медицины им. В.К. Гусака. Отделение оснащено современным оборудованием: аппаратами суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления (АД), столом для проведения тилт-теста, тредмилл-тестом, дефибрилляторами и др.
На занятиях по оказанию неотложной помощи врачи-курсанты и интерны осваивают методы диагностики кардиоваскуляр-ных синкопе у детей, проводят курацию пациентов, изучают особенности клинического течения заболеваний сердечно-сосудистой системы, проявляющихся обмороком, интерпретируют данные электрокар-
диограммы, результаты суточного мониторирования ЭКГ и АД, а также функциональных методов исследования. Вместе с преподавателем обучающиеся проводят обоснование диагноза и назначают комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий детям с КВС. Следует помнить, что важным в лечении ребенка является достижение комплаенса между врачом, пациентом и его родителями, для чего в доступной форме пациенту объясняют причину синкопе, обучают принципам коррекции поведения с целью устранения факторов, провоцирующих обмороки, методикам самомассажа биологически активных точек, оказанию неотложной само- и взаимопомощи. Для того, чтобы правильно обучить родителей методике оказания неотложной помощи при потере сознания, в том числе проведению непрямого массажа сердца, врачи-курсанты и интерны отрабатывают данный навык в группах.
Медицинская наука, как известно, постоянно обогащается новыми доказательными базами в вопросах обоснования и обновления подходов к диагностике и лечению различных неотложных состояний. Так, в 2010 г. в Рекомендациях Американской ассоциации сердца (АНА) по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях [2, 3] и рекомендациях Европейского совета по реанимации (ERC) [6] были изменены основные подходы к проведению СЛР (рис. 1). Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности: вместо А-В-С (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью С-А-В (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых и детей (за исключением новорожденных).
Такое существенное изменение последовательности СЛР требует введения в программу врачей-курсантов и интернов обучения новым принципам проведения сердечно-легочной реанимации. В рекомендациях АНА и ERC доказана важность проведения в первую очередь непрямого массажа
сердца тем фактом, что уровень выживаемости после остановки сердца, связанной с нарушениями функции сердца (рис. 2), практически одинаков в случае выполнения
СЛР без вентиляции легких (алгоритм Hands-Only) и СЛР с компрессионными сжатиями и искусственным дыханием [3].
Диагностика остановки кровообращения (не более 10 секунд)
Вызвать реанимационную бригаду
Начало сердечно-легочной реанимации: компрессия грудной клетки/вентиляция легких в соотношении 30: 2
±
Подключить дефибриллятор/монитор
Оценить ритм
ФЖ/ЖТ без
пульса
1
с
Дефибрилляция
1-й разряд Бифазные: 150-360 Дж; Монофазные: 360 Дж
СЛР
в течение 2 минут
Во время СЛР:
а) интубация трахеи и ИВЛ с частотой 10/мин и дыхательным объемом 400-600 мл
(6-7 мл/кг), РЮ21,0;
б) компрессия грудной клетки с частотой 100/мин;
в) постановка катетера в вену;
г) при ЭАБП/асистолии — адреналин 1 мг в/в каждые 3-5 мин; при ФЖ/ЖТ без пульса — адреналин 1 мг и амиодарон 300 мг в/в после 3-го неэффективного разряда;
д) исключить ошибки при проведении СЛП проверить правильность подключения электродов и наличие контакта;
е) поиск потенциально обратимых причин остановки кровообращения, алгоритм «четыре Г — четыре Т»
ЭАБП/асистолия
СЛР
в течение 2 минут
Рис. 1
Алгоритм «четыре Г— четыре Т» Гипоксия Tension (напряженный) пневмоторакс
Гиповолемия Тампонада сердца
Гипер/гипокалиемия, метаболические нарушения Тромбоз (коронарный или легочный) Гипотермия Токсическая передозировка
ФЖ - фибрилляция желудочков, ЖТ - желудочковая тахикардия, ЭАБП - электрическая активность без пульса Алгоритм сердечно-легочной реанимации согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации
Рис. 2 «Цепочка» выживания согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации
Новые подходы в принципах СЛР ставят перед преподавателями задачу оптимиза-
ции и более качественного, инновационного обучения и практического усвоения навыка на манекене-тренажере.
Освоение практических навыков по оказанию сердечно-легочной реанимации в рамках тематического модуля «Неотложные состояния у детей» проходило в два этапа. На первом этапе уделяли внимание теоретическим основам, которые включали не только анализ причин и клинических критериев остановки сердца, но и выбора тактики поведения (обеспечение собственной безопасности, привлечение помощников и вызов скорой помощи) при данной ситуации. На втором этапе проходило закрепление практического навыка проведения СЛР на манекене-тренажере, включавшее непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких в соотношении 30:2 и умение применять автоматический внешний дефибриллятор.
Одним из важных условий успешной реанимации после остановки сердца является общее число компрессионных сжатий. Оно зависит от частоты и продолжительности
выполнения компрессий грудной клетки. Во время СЛР компрессионные сжатия необходимо выполнять с соответствующей частотой (не менее 100 сжатий в минуту) и глубиной вдавливания, а также с минимальными и как можно более редкими интервалами между ними. Кроме того, качественное выполнение СЛР требует полного расправления грудной клетки после каждого сжатия и отсутствия избыточной вентиляции легких [2, 3, 6].
С целью повышения усвоения практического навыка непрямого массажа сердца (НМС) в процессе обучения нами была исследована эффективность методики ритмо-динамических ассоциаций. Последняя заключалась в том, что для выполнения необходимого рекомендованного количества компрессий грудной клетки и эффективной реанимации во время проведения НМС включали музыкальную композицию, ритм которой имел 102 удара в минуту (рис. 3).
Рис. 3 Проведение сердечно-легочной реанимации на манекене-тренажере врачами-интернами
В исследовании приняли участие 64 врача-интерна разных специальностей (терапевты, педиатры, семейные врачи). Методом случайного отбора они были распределены на две однородные группы. Основная группа (32 чел., 50,0%) усваивала практический навык по методике ритмо-дина-мических ассоциаций, контрольная (32 чел., 50,0%) - без применения музыкальной композиции. Степень сохранения навыка изучали через 1 сутки и через 30 суток после проведенного занятия.
Через 1 сутки после усвоения навыка не-
прямого массажа сердца точное воспроизведение ритмичных движений компрессии грудной клетки в основной группе выполнили 93,8%, в контрольной - 90,6% обучавшихся, что не имело достоверного различия. Через 30 суток точное воспроизведение ритмичных движений компрессии грудной клетки в основной группе осуществили 93,8% врачей-интернов, тогда как в контрольной группе - 62,5%, что было на 28,1% (р<0,05) ниже исходного.
Следует отметить, что обучающимся и пациентам для усвоения навыка оказания
неотложной помощи детям с КВС предлагается мультимедийная лекция с элементами интерактивного образования.
Так, в качестве наглядного пособия, преподаватель демонстрирует выполнение
Рис. 4.
Рис. 5. Маневр сжатия резиного мячика.
Рис. 6. Маневр сцепления рук в «замок». Таким образом, предложенная методика
специальных маневров противостояния гипотензивным реакциям: скрещивание ног (рис. 4), сжатие резинного мячика ведущей рукой (рис. 5), сцепление рук в «замок» (рис. 6), самомассаж биологически активных точек.
ритмо-динамических ассоциаций в проведении непрямого массажа сердца и использование мультимедийной презентации с элементами интерактивного образования повышает эффективность усвоения практического навыка по оказанию неотложной
помощи детям с кардиоваскулярными синкопе и может быть рекомендована не только в последипломном образовании врачей, но и в обучении среднего и младшего медицинского персонала, пациентов и их родителей.
Литература
1. Дружилов, С.А. Профессионализм как реализация ресурса индивидуального развития человека [Текст] / С.А. Дружилов // Ползуновский вестник. - Барнаул: Изд-во Алтайского гос. технического ун-та им. И.И.Ползунова. - 2004(а). - № 3. - С. 200-208.
2. Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2010 года. Часть I [Текст] // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 1-2. - С. 10-52.
3. Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2010 года. Часть II [Текст] // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 4. - С. 25-38.
4. Принципы подготовки врачей-интернов разных специальностей по циклу «Неотложные состояния» [Текст] / В.В. Ехалов, В.И. Слива, Д.М. Станин [и др.] // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 4. - С. 124-129.
5. Рубинштейн, С.Л. Проблемы общей психологии [Текст] / С.Л. Рубинштейн. - М.: «Педагогика», 1973. - 424 с.
6. Усенко, Л.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: новые рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г. [Текст] / Л.В. Усенко, А.В. Царев, Ю.Ю. Кобе-ляцкий // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 3. - С. 44-51.
7. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study [Text] / D.D. Savage, L. Corwin, D.L. McGee [et al.] // Stroke a journal of cerebral circulation. - 1985. - Vol. 16, № 4. - P. 629-639.
8. Epidemiology of reflex syncope [Text] / N. Colman, K. Nahm, K. Ganzeboon [et al.] // Clinical Autonomic Research. - 2004. - Vol. 1, № 14. - P. 9-17.
9. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Executive Summary [Text] / M. Brignole, P. Alboni, D.G. Benditt [et al.] // European heart journal. - 2004. -Vol. 25, № 22. - P. 2054-2072.
10. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope [Text] / S.A. Strickberger, D.W. Benson, I.M. Biaggioni [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2008. - Vol. 47, № 3. - P. 473-484.
11. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) [Text] / A. Moya, R. Sutton, F. Ammirati [et al.] // European heart journal. - 2009. - Vol. 30, № 21. - P. 26312671.
