CC BY
158
Л.И. БОГДАНЕЦ1, д.м.н., профессор, Е.С. СМИРНОВА1, И.М ВАСИЛЬЕВ1
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА
Хронические заболевания вен выявляют у 35% трудоспособного населения и у более 50% населения пенсионного возраста. В результате хронической венозной недостаточности развиваются тяжелые нарушения микроциркуляции, что приводит к возникновению язвенного дефекта. Современная стратегия и тактика лечения венозных трофических язв предполагают дифференцированный подход и комбинацию разных методов консервативного и оперативных вмешательств. В работе представлены данные клинического исследования, направленного на оценку эффективности применения современных раневых покрытий БИ^х в сочетании с отечественным компрессионным трикотажем «Интекс» у больных с открытыми венозными трофическими язвами в 1-2-3-ю стадию раневого процесса.
Ключевые слова: варикозная болезнь, посттромбофлебитическая болезнь, трофическая язва, компрессионная терапия, раневое покрытие БИкорх, компрессионный трикотаж «Интекс»
По данным XIII Международного конгресса флебологов (2013), хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) страдают около 35% трудоспособного населения и свыше 50% населения пенсионного возраста. По мере прогрессирования хронической венозной недостаточности (ХВН) развиваются стойкие тяжелые нарушения микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к возникновению язвенного дефекта. От 600 тыс. до 2,5 млн людей в мире страдают хроническими трофическими язвами стоп и голеней, среди которых 15-18% составляют язвы венозного генеза [1, 2].
Современная стратегия и тактика лечения венозных трофических язв предполагают дифференцированный подход и комбинацию разных методов консервативного и оперативных вмешательств [6, 7]. Только 50% венозных трофических язв заживают в течение ближайших 4 мес., 20% остаются открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении [4]. Вместе с тем даже в случае за-
1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
крытия язвенного дефекта остается высокой частота их рецидива: после хирургического вмешательства она составляет от 4,8 до 31,6%, вследствие применения консервативных методов - от 15 до 100%. Такие результаты свидетельствуют о том, что проблема лечения венозных трофических язв остается актуальной до настоящего времени и оправдывает затраты и усилия, направленные на поиск и внедрение новых, более эффективных методов. Среди них заслуживает внимания выбор оптимального перевязочного средства, соответствующего клинической картине в зоне язвенного дефекта, и адекватной эластической компрессии нижних конечностей. По мнению многих исследователей, принципиальным условием, необходимым для закрытия трофических язв и предотвращения их рецидивов, является применение адекватной эластической компрессии нижних конечностей, направленной на нормализацию венозной гемодинамики, которая способствует заживлению до 80% язв в течение года [8]. В настоящее время имеется большой выбор средств компрессионной терапии (эластические бинты и ме-
дицинский трикотаж). В зависимости от клинической картины выбирают тот или иной режим компрессионного лечения. При выраженной экссудации формируют многослойный компрессионный бандаж из бинтов короткой и средней степени растяжимости с достижением давления на уровне медиальной лодыжки в 40 мм рт. ст., высокая эффективность которого доказана множеством клинических исследований [3, 10]. Главным недостатком формирования компрессионного бандажа посредством эластических бинтов является необходимость участия специально обученного медицинского персонала. Самостоятельное формирование бандажа из эластичных бинтов пациентом очень редко бывает адекватным, а его использование малоэффективным. К тому же данные изделия часто сползают и создают на ноге «удавку», что дополнительно ухудшает венозный и лимфатический отток. В настоящее время большим спросом пользуются наборы, состоящие из двух компрессионных гольфов, широко представленные в России различными зарубежными фирмами, которые обеспечивают опти-
мальное давление (около 40 мм рт. ст.) на уровне лодыжки, необходимое для заживления трофической язвы. В то же время их применение имеет ограничения в связи с недостаточной обеспеченностью изделиями в разных регионах страны и сравнительно высокой стоимостью. Наряду с этим Coleridge Smith (2003) подчеркивает, что независимо от вариантов и способов применения компрессионная терапия не может в качестве монотерапии реально ускорить закрытие венозных язв, продолжительность которого, по данным разных исследователей, занимает от 12 до 24 нед. [9]. В этой связи актуальность приобретает сочетание адекватной компрессионной терапии и современных методов местного лечения ран.
Местное лечение венозных язв имеет свои особенности, одной из которых является обязательное применение поверх повязки эластической компрессии, создающей достаточно высокое давление. Поэтому раневое покрытие должно не только создавать и поддерживать максимально благоприятные условия для репа-ративных процессов, но и прочно удерживать в своей структуре раневой экссудат. Этим требованиям соответствуют современные интерактивные раневые покрытия. Нами проведено клиническое исследование, целью которого явилась оценка эффективности применения современных раневых покрытий SiLkofix в сочетании с отечественным компрессионным трикотажем «Интекс» (гольфы 2-го и 3-го клас-
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Показатели (n = 40)
Пол Мужской 17 (42,5%)
Женский 23 (57,5%)
Возраст средний, лет 57,93 ± 10,22
Причина ХВН ВБНК 24 (60%)
ПТБ 16 (40%)
Длительность ХВН, средняя, лет 18,82 ± 8,79
Длительность существования язвы, средняя, мес. 8,79 ± 3,51
Площадь язвы, средняя, см2 7,96 ± 5,5
Рецидив язвы в анамнезе Есть 18 (45%)
Нет 22 (55%)
Применение компрессионного лечения в анамнезе Нет 27 (67,5%)
Эластические бинты 12 (30%)
Компрессионный трикотаж 1 (2,5%)
Рис. 1. Больной Р., 56 лет. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Трофическая язва левой голени: А - трофическая язва, 2-3-я стадия раневого процесса; Б - на язву наложена повязка §НкоАх РОУ1
са компрессии) у 40 больных с открытыми венозными трофическими язвами (С-6 клинический класс по классификации СЕАР) в 1-2-3-ю стадию раневого процесса. Материалы и методы. Возраст пациентов варьировал от 36 лет до 72 лет и в среднем составил 57,93 ± 10,22 года, преобладали женщины - 57,5%. В большинстве случаев (у 60% больных) причиной развития трофических язв послужила варикозная болезнь, в остальных -посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Анамнез ХВН составил в среднем 18,82 ± 8,79 года, длительность существования открытой трофической язвы колебалась от 1 до 48 мес., в среднем 8,79 ± 3,51 мес., при этом рецидивы в анамнезе отмечены у 18 пациентов (45%). Минимальная площадь язвенного дефекта 2,8 см2, максимальная 21,3 см2, что в среднем составило 7,96 ± 5,5 см2. Большинство пациентов не применяли компрессионную терапию до начала лечения (67,5%). Лишь 12 пациентов использовали эластические бинты длинной растяжимости фирмы Lauma и 1 пациент - компрессионный трикотаж. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Выбор перевязочного средства определяла клиническая картина течения раневого процесса. При наличии в язве гнойно-некротических тканей, фибрина, сильной экссудации (1-я стадия раневого процесса) применяли повязку SiLkofix POVI и Fibrosorb, при наличии грануляционной ткани, умеренной экссудации, рыхлых наложений фибрина - SiLkofix POVI (рис. 1), во 2-3-ю стадию раневого процесса - повязку FibrocoLd Ад (рис. 2), FibrotuL и FibrotuL Ад. Перед наложением раневого покрытия санацию язвенного дефекта в 1-ю стадию раневого процесса проводили растворами антисептиков (хлоргек-сидин, мирамистин) с последующим орошением поверхности язвы раствором Рингера, во 2-3-ю стадию -только раствором Рингера. Учитывая сетчатую структуру повязки SiLkofix POVI, с целью поглощения экссудата
и предотвращения промокания компрессионного трикотажа поверх нее мы накладывали марлевую салфетку. В качестве компрессионной терапии использовался готовый медицинский компрессионный трикотаж «Интекс» в виде гольфов 3-й степени компрессии, у пожилых пациентов с отягощенным анамнезом (ИБС, заболевания суставов, позвоночника) использовали трикотаж 2-го компрессионного класса. При этом все пациенты получали системную флеботропную фармакотерапию (микронизированная очищенная флавоноидная фракция диосмина 1000 мг/сут).
У 6 (15%) больных дно язвенного дефекта было представлено некротическими тканями с выраженным периульцерозным воспалением и различной степени серозно-гной-ным отделяемым, что клинически соответствовало 1-й стадии раневого процесса, у 34 (85%) больных поверхность язвы в той или иной степени была выполнена грануляциями, имелась начальная краевая эпителизация, умеренная экссуда-
ция серозного характера (2-3-я стадия раневого процесса). С целью объективного контроля за течением раневого процесса, наряду с визуальной оценкой регенераторных процессов в язве (степень выраженности грануляций, эпите-лизации, количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей), бактериологическими и цитологическими методами исследования, использовалась 10-сантиметровая визуально-аналоговая шкала наличия дискомфорта в повседневной жизни, где начальное значение 0 «нет дискомфорта» и 10 см «наиболее выраженный дискомфорт». Определение площади язвенного дефекта проводили посредством компьютерной планиметрии с помощью прозрачных пластиковых трафаретов при каждом контрольном визите: обводили контур язвы, изображение сканировали и с помощью компьютерной программы AutoCAD подсчитывали площадь язвы. Изменения микроциркуляции в результате проводимого лечения изучали посредством компьютерно-
го капилляроскопа КК4-01-«ЦАВ», который позволял осуществлять визуальную идентификацию и видеофиксацию капиллярного кровотока в динамике с последующим определением морфологических типов капилляров, диаметров их отделов, а также скорости кровотока в определенных участках капилляров с помощью специального пакета прилагаемых программ.
Давление, создаваемое компрессионным изделием в зоне трофических нарушений, измеряли с помощью портативного манометра Kikuhime (TT MediTrade, Дания) при тыльном сгибании стопы в положении стоя (рабочее давление) в верхней и нижней трети голени. Статистическую обработку материалов и результатов исследования проводили с помощью статистических пакетов Microsoft Office, программы Exœl. Достоверность различий результатов, имеющих нормальное распределение, оценивали по критериям Стьюдента. Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали величину p ^ 0,05.
Результаты лечения и обсуждение
Через 28 дней лечения венозных трофических язв с помощью современных раневых покрытий в сочетании с отечественным компрессионным трикотажем полное заживление произошло у 23 больных (57,5%). В оставшихся 17 случаях размеры язвы уменьшились более чем на 50% (табл. 2,рис. 3). Следует отметить, что тенденция к активному закрытию язвенного дефекта наметилась со 2-й нед. лечения. Наряду с этим все пациенты отметили уменьшение болей, дискомфорта. В процессе лечения с использованием повязок Silkofix POVI часть больных (17,5%) отмечала усиление болей в ране, чувство жжения, что было обусловлено раздражающим действием повидон-йода. Использование раневого покрытия Fibrocold Ag у 9 больных выяви-
\... ч А \ 1 Б
Рис. 2. Больная Л., 48 лет. Варикозная болезнь нижних конечностей, трофическая язва левой голени: А - трофическая язва, 2-я стадия раневого процесса до лечения; Б - на язву наложена повязка F¡brocold Ад
Рис. 3. Больной Ф., 42 года. Варикозная болезнь нижних конечностей, трофическая язва правой голени: А - трофическая язва, 1-2-я стадия раневого процесса до лечения; Б - зажившая язва через 2 нед. после лечения
СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ РАН
Fibrotul Fibrotul Ag Fibrogel Ag Fibrocold Ag
silKofix^
PROFESSIONAL
QQQ&
<§>Ф®
•о
ГЛУБИНА РАНЫ
СТЕПЕНЬ ЭКССУДАЦИИ
ФИКСАЦИЯ НА ПОВРЕЖДЕННОЙ КОЖЕ ЗДОРОВОЙ КОЖЕ
Fibrosorb Silkofix Povi
Fibrodean Ag
©©
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ АБСОРБЦИЯ ФИКСАЦИЯ
ВОЗДУХОПРОНИЦАЕМАЯ
ВЛАГОСТОЙКАЯ
Fibrogel Ag Plus
Silkofix Professional - новый бренд созданный специально для местного лечения и ухода за ранами.
Группа перевязочных средств с яркой приставкой в названиях FIBR0, от англ. Fibre - волокно (о тканях организма человека), а значит разработана с заботой о пациенте.
Компания Медком-МП, обладая накопленным опытом в специализированном продвижении и высокопрофессиональными кадрами, представляет разработку собственной линейки современных перевязочных средств под маркой Silkofix Professional.
Повязки Silkofix Professional -
повязки нового уровня, которые существенно расширяют внедрение инновационных методик местного лечения ран в ежедневную врачебную практику и делает их доступными всем пациентам.
*умный, эффективный, простой
ООО «Медком-МП», 127549, г. Москва, ул. Бибиревская, д. 10, ар. 1, тел. +7 495 363 6033, факс +7 495 626 9907
www.medcom-mp.ru
20
ло увеличение площади язвенного дефекта, что, по-видимому, было связано с размягчением и очищением раны от некротических тканей. Вместе с тем документировано образование сочной грануляционной ткани, уменьшение степени экссудации и признаков воспаления. Исследование микробиологического пейзажа раневой поверхности в конце лечения выявило положительную динамику, на поверхности язвы преобладала непатогенная и условно-патогенная микрофлора, не превышающая критический уровень обсемененности. При цитологическом исследовании до начала лечения определен воспалительный тип цитограммы в 20% случаев, воспалительно-регенераторный - в 50%, регенераторно-вос-палительный - в 30% случаев. На заключительном визите у больных с незажившими трофическими язвами наблюдался регенераторный
Таблица 3. Результаты лечения
и регенераторно-воспалительный тип цитограммы.
Анализ полученных результатов лечения выявил уменьшение клинических проявлений ХВН с 5,4 ± 0,7 до 1,85 ± 0,9 балла (р > 0,05) (табл. 3). При оценке результатов лечения самими пациентами степень дискомфорта уменьшилась с 6,8 ± 1,38 до 2,54 ± 1,2 см. Вместе с тем до лечения большинство пациентов (65%) отмечали наличие отеков, усиливающихся к вечеру после длительных статических нагрузок и полностью проходящих в течение ночи, у 27% отеки были постоянными, незначительно уменьшались после ночного отдыха, у остальных больных к вечеру возникала тяжесть и пастозность нижних конечностей после активного рабочего дня. В результате регулярного применения компрессионного лечения в течение месяца отеки отмечали лишь пациенты, у которых они носили по-
стоянный характер, вместе с тем их выраженность значительно уменьшилась. Среди остальных пациентов у 2/3 отечность нижних конечностей практически не беспокоила, у И возникала лишь при значительных физических и статических нагрузках. Это нашло отражение в изменении маллеолярного объема в среднем с 25,8 ± 2,9 до 25,1 ± 2,8 см. Помимо субъективных проявлений ХВН, динамики регенераторных процессов в язвенном дефекте, во время исследования мы определяли давление компрессионной бандажной системы в верхней и нижней трети по медиальной поверхности голени. Показатели давления в начале и конце лечения оказались сопоставимы и составили в среднем 40 мм рт. ст. По данным компьютерной капилляроскопии, исследование микроциркуляции также выявило улучшение показателей в среднем на 15-23% от исходных: уменьшилась зона прекапиллярного отека, увеличилась объемная скорость кровотока в венозном отделе микроциркуля-торного русла, изменилась структура капилляров (они теряли свою извитость и приобретали форму петли), увеличилась их плотность. Нежелательных побочных явлений в процессе лечения не было выявлено ни в случае применения раневых покрытий, ни в результате использования компрессионных гольфов. Таким образом, проведенное клиническое исследование документировало, что создание адекватного компрессионного давления в зоне трофических нарушений в сочетании с современными интерактивными повязками способствует увеличению скорости и интенсивности репаративных процессов в трофической язве. Последовательное применение современных раневых покрытий SiLkofix Ргс^еББЮпа!.: Fibгosoгb, FibгotuL, FibгotuL Ад, FibгocoLd Ад, SiLkofix Povi с учетом особенностей течения раневого процесса у больных ХВН, осложненной трофическими язвами, в сочетании с компрессионным трикотажем, обеспечивающим в зоне трофиче-
Таблица 2. Результаты лечения
Показатели (п = 40)
Зажило трофических 1-я нед. 0
язв 2-я нед. 0
3-я нед. 5 (12,5%)
4-я нед. 18 (45%)
Всего 23 (57,5%)
Уменьшение площади язвы на г 50% 17 (42,5%)
Показатели Результаты лечения (п = 40) Р
До лечения После лечения
Выраженность клинических проявлений ХВН, средняя, баллы 5,4 ± 0,7 1,85 ± 0,9 >0,05
Шкала дискомфорта, средняя, см 6,8 ± 1,38 2,54 ± 1,2 >0,05
Маллеолярный объем, см 25,8 ± 2,9 25,1 ± 2,8 >0,05
Таблица 4. Уровень давления компрессионного изделия в процессе лечения
Уровень исследуемого давления Результаты лечения больных (п = 40) Р
До лечения После лечения
Давление в нижней трети голени 43,2 ± 1,2 41,3 ± 1,6 >0,05
Давление в верхней трети голени 35,7 ± 2,3 31,5 ± 1,8 >0,05
ских нарушений оптимальное для заживления давление (около 40 мм рт. ст.), - позволяет добиться раннего клинического эффекта, сократить сроки предоперационной подготов-
ки, существенно облегчить процедуру перевязки, обеспечить максимальный комфорт в повседневной жизни, улучшить качество жизни пациентов и, безусловно, является
приоритетным в лечении больных с трофическими язвами в амбулаторных условиях.
Литература:
1. Учкин И.Г., Багдасарян А.Г. Современные подходы к лечению венозных трофических язв. Хирургия, 2013, 15: 810
2. Оболенский В.Н., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Карев М.А. Трофические язвы нижних конечностей - обзор проблемы. РМЖХирургия. Урология, 2009, 25: 1647.
3. Богданец Л.И. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы. РМЖ Хирургия. Урология, 2010, 17: 1060.
4. Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Топические средства в лечении хронических заболе бваний вен. Справочник поликлинического врача, 2007, 4: 87-90.
5. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Карев М.А., Никитин В.Г., Наумов Е.К. Возможности многодневных компрессионных
бандажей в амбулаторном лечении трофических язв венозной этиологии. Флебология, 2008, 4, 2: 55-60.
6. Belcaro G, Cesarone MR, De Sanctis MT. Laser Doppler and transcutaneous oximetry: modern investigations to assess drug efficacy in chronic venous insufficiency. Int J Microcirc Clin Exp., 1995, 15, 1: 45-49.
7. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология, 2013, 7, 2: 34.
8. Савельев В.С.,Кириенко А.И.,Богачев В.Ю. Трофические язвы. Флебология. М.: Медицина, 2001: 519-551.
9. Colerige-Smith Ph. D. From Skin Disoders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in ulcer Healing. Angiology, 2003, 54: 45-50.
