CC BY
12
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дмитриев Г.В.1, Гришаев С.Л.2, Елисеев Д.Н.1, Середа В.П.2 УДК: 616.248-036.65-08-053.82
1 Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону
2 Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, г. Санкт-Петербург
Резюме
Проведен анализ поддерживающей терапии у 504 больных бронхиальной астмой (БА), госпитализированных в пульмонологическое отделение больницы № 32 г. Санкт-Петербурга в связи с обострением заболевания в период с 2001 по 2007 гг. Тяжелое обострение диагностировано у 256 (51%) больных БА, обострение средней тяжести - у 200 (40%) пациентов и у 48 (9%) - легкое.
Установлено, что 78% пациентов имели предписания по приему средств базисной терапии и были проинформированы о дозах препаратов и длительности лечения. Однако адекватную тяжести заболевания базисную противовоспалительную терапию получали лишь 13%, а правильную технику ингаляций препаратов через дозированные аэрозольные ингаляторы демонстрировали только 32% из всех больных БА. Выявлена связь (p < 0,05) этих факторов с неконтролируемым течением БА (R Spearman=-0,71) и тяжестью обострений (R = -0,41). Среди больных БА, госпитализированных с тяжелым обострением заболевания, 77% пациентов либо не получали ингаляционные стероиды, либо принимали их нерегулярно и только 8% получали адекватную тяжести БА поддерживающую терапию. Главными причинами недостаточного базисного лечения были низкий комплайнс (46%) и плохая информированность пациентов (22%), а на недоступность лекарств указали лишь 29% больных. Главной причиной низкого ком-плайнса была стероидофобия, а наиболее частым вариантом невыполнения врачебных рекомендаций - преждевременное прекращение приема ингаляционных стероидов.
Рациональным путем оптимизации поддерживающего лечения является подбор базисной терапии, адекватных средств доставки лекарственных веществ, обучение больных и преодоление проблемы низкого комплайнса уже на этапе стационарного лечения. Это наиболее актуально для часто госпитализируемых пациентов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, обострение, госпитализация, ингаляционные глюкокортикостероиды, комплайнс, ингаляционная техника.
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
Dmitriev G.V., Grishaev S.L., Eliseev D.N., Sereda V.P.
Analysis of the maintenance therapy was performed in 504 patients with bronchial asthma exacerbations, who were hospitalized in Saint Petersburg Hospital № 32, during 2001-2007. Severe exacerbations were diagnosed in 256 (51%) patients, moderate in 200 (40%) and mild in 48 (9%) patients.
It was established that 78% of all patients had instructions about their preventive anti-inflammatory therapy and were informed about doses of medications and duration of the therapy. However, only 13% of patients received anti-inflammatory therapy, which was adequate to the severity of illness, and only 32% of all patients demonstrated correct technique of using metered-dose inhales. Correlations (p < 0,05) were established between these factors and poorer asthma control (R Spearman = -0,71) and severity of the exacerbations (R = -0,41). Among patients with severe bronchial asthma exacerbations 77% either did not received inhaled steroids or received them irregularly and only 8% of patients received adequate anti-inflammatory therapy. Main causes of therapy failure were low compliance (46%) and poor level of patients' knowledge (22%). Unavailability of medications was found only in 29% of patients. The main cause of poor compliance was fear of corticosteroids side effects. The most common scenario of not following physician's recommendations was premature discontinuation of the therapy with inhaled steroids.
In conclusion, rational way of optimization of the maintenance therapy is correct choice of preventive anti-inflammatory medications and adequate inhalation delivery systems, patients' education and overcoming of poor compliance at stage of hospital treatment. This is particularly important for frequently hospitalized patients with bronchial asthma.
Keywords: bronchial asthma; exacerbations, hospitalization, inhaled corticosteroids, compliance, inhaler technique, misuse.
Введение
Внедрение ступенчатой схемы базисной терапии БА в клиническую практику позволило улучшить контроль заболевания у многих пациентов, снизить частоту обострений заболевания и связанных с ними госпитализаций [1, 16]. В последние годы наблюдается неуклонный рост частоты назначений ингаляционных глюкокортикосте-роидов (иГКС) [2], что свидетельствует об улучшении информированности врачей. В тоже время в клинической практике нередки случаи неконтролируемого течения БА, что сопровождается частым развитием обострений, требующих госпитализации. К числу ведущих причин этого многие эксперты относят отсутствие комплайнса - приверженности больных следовать предписанной терапии [3, 4, 6, 7]. Еще одной причиной неэффективности базисной терапии у больных БА может быть неправильное применение дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ).
Проблемы неправильной ингаляционной техники, как и невыполнение врачебных рекомендаций, в значительной степени недооцениваются в клинической практике [5, 7, 8, 10, 17], а частота и значимость этих факторов в отношении неконтролируемого течения БА, риска и тяжести обострений требует дальнейших исследований.
Цель исследования - проанализировать характер поддерживающей медикаментозной терапии, причины недостаточного базисного лечения и его низкой эффективности у больных, госпитализированных с обострением БА.
Материал и методы
В анализ включены 504 больных БА (возраст от 16 до 20 лет, средний - 18 ± 1,9 года), поступивших на стационарное лечение в пульмонологическое отделение больницы № 32 г. Санкт-Петербурга в связи с обострени-
Дмитриев Г.В., Гришаев С.Л., Елисеев Д.Н., Середа В.П.
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
ем заболевания в период с ноября 2001 по декабрь 2007 гг. В исследование включены случаи обоснованных с точки зрения тяжести состояния пациентов госпитализаций с «некупирующимся приступом удушья». На основании анализа клинико-функциональных параметров и их ответа на терапию I линии в течение первых 1-2 ч (Р2-агонисты через небулайзер, системные стероиды в/в и кислородотерапия) тяжелое обострение заболевания диагностировано у 256 (51%) больных БА. Критериями тяжелого обострения [1] считали снижение ПСВ/ОФВ1 < 60% от должных или лучших индивидуальных значений, сохраняющиеся респираторные симптомы и отсутствие нормализации SpO2 после проведения терапевтических мероприятий I линии. Обострение средней тяжести выявлено у 200 (40%) пациентов, а у 48 (9%) тяжесть обострения была расценена как легкая (группы сравнения).
Наиболее частым триггером обострений БА, потребовавших госпитализации, была респираторная инфекция, причем она чаще приводила к развитию тяжелых обострений заболевания (65% случаев). Кроме этого, в числе триггеров тяжелых обострений выявлялись отмена (снижение дозировки) таблетированных ГКС у стероидо-зависимых больных БА (13%), контакт с аллергеном (7%) и прием медикаментов (аспирин, Р-блокаторы) (2%). У больных БА, поступивших с обострением средней тяжести, помимо респираторной инфекции (43%) в качестве ведущих триггерных факторов чаще выявляли контакт с аллергеном (18%), переохлаждение (9%), стресс (5%) и необоснованную отмену иГКС (7%). В большинстве случаев имелось сочетание причин с недостаточным лечением иГКС.
Исходно (до развития обострения) легкое перси-стирующее течение БА отмечено у 49 (10%) больных, среднетяжелое - у 290 (57%) и тяжелое - у 165 (33%) [1]. Тяжелые обострения БА чаще (п = 104, 41%) развивались у больных с исходно тяжелым течением заболевания. Отсутствие значимой взаимосвязи характера течения БА до развития обострения с его тяжестью, отчасти, связано с тем, что в анализ были включены только пациенты, госпитализированные по поводу обострения заболевания, а случаи стабильного течения БА у пациентов, получающих амбулаторное лечение, не анализировались.
Полученные при опросе больных и анализе медицинской документации данные заносили в формализованную историю болезни. Анализировали частоту и выраженность респираторных симптомов до начала обострения, частоту обращений за неотложной помощью, а также характер базисной противовоспалительной терапии, ее адекватность установленной тяжести течения заболевания [1] и частоту применения бронхолитиков короткого действия для купирования симптомов БА. Оценивали объем предписанной терапии и информированность пациентов о дозах препаратов и длительности лечения и соотносили эти данные с выполнением этих рекомендаций, а также анализировали причины низкого комлайнса. Оценивали правильность использования
ДАИ пациентами и способность освоить правильную ингаляционную технику для подбора адекватных средств доставки лекарственных веществ.
Для статистической обработки использовали параметрические и непараметрические методы анализа. Данные представлены как Mean ± 95%-ный доверительный интервал для среднего (Mean). Взаимосвязи между признаками оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (R).
Результаты исследования и обсуждение
При анализе характера проводимой терапии у больных БА до госпитализации обращало внимание частое бесконтрольное применение пациентами бронхолитиков в ущерб средствам базисной терапии. Недостаточное лечение средствами базисной терапии явилось значимым фактором, объясняющим персистирующий характер течения заболевания и высокую потребность в ингаляторах «неотложной помощи». Р2-агонисты, в том числе их фиксированные комбинации с М-холинолитиками, применяли 463 (92%) пациента, только теофиллин применяли 27 (5%) и не использовали бронхолитики до госпитализации 14 (3%) больных. В последнем случае практически всем госпитализированным пациентам диагноз БА был установлен впервые.
При анализе частоты применения короткодействующих Р2-агонистов в период стабильного течения БА выявлена достаточно высокая потребность в этих препаратах. Среднее число доз Р2-агонистов, применяемых в режиме «по требованию», по всей группе обследованных составило 2,3 ± 0,14 в сутки. При этом в группе пациентов, поступивших с тяжелым обострением БА, частота применения Р2-агонистов была значимо (p < 0,01) выше (табл. 1). Эти данные свидетельствуют о недостаточном контроле БА в период, предшествующий развитию обострения заболевания. У пациентов, госпитализированных с тяжелым обострением БА, общая доза ингаляционных Р2-агонистов в течение суток до госпитализации была значимо (p < 0,001) выше в сравнении с группой больных, поступивших с обострением средней тяжести и легким. При поступлении снижение эффективности либо резистентность к бронхолитическому действию Р2-агонистов применяемых через ДАИ отмечали у всех
Табл. 1. Дозировки Р2-агонистов, применяемых больными БА (n=504) на догоспитальном этапе
Дозировки рг-агонистов Тяжесть обострения БА
легкое (n=48) средней тяжести (n=200) тяжелое (n=256)
До начала обострения, инг.доз / сут (среднее за нед) 1,7 ± 0,35 1,6 ± 0,21 2,9 ± 0,19 **
В течение 24 ч до госпитализации, инг.доз / сутки 6,5 ± 0,72 7,4 ± 0,57 17,2 ± 0,75 ***
Примечание: различия средних значений как в независимых выборках значимы: ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.
больных с тяжелым обострением БА, применявших эти препараты на догоспитальном этапе.
Почти половина больных БА, поступивших с тяжелым обострением, в течение последнего месяца до госпитализации использовали более одного баллончика Р2-агонистов. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (п = 462; 92%) в период нарастания респираторной симптоматики и увеличения потребности в приеме бронхолитиков пациенты не усиливали противовоспалительную терапию (подключение или увеличение дозировок ингаляционных и/или системных ГКС).
На основании анализа медицинской документации и опроса больных было установлено, что 392 (78%) пациента имели предписания по приему средств базисной терапии и были проинформированы о дозах препаратов и длительности лечения. Однако до развития обострения из всех включенных в исследование адекватную тяжести заболевания базисную противовоспалительную терапию получали лишь 67 (13%) больных БА. При этом выявлена значимая корреляционная зависимость между характером поддерживающей противовоспалительной терапии с одной стороны и выраженностью персисти-рующих симптомов БА и потребностью в ингаляторах «скорой помощи» с другой стороны: R = -0,71 и R = -0,80 (р < 0,05).
Анализируя причины развития тяжелых обострений БА, мы отметили, что до госпитализации только 20 (8 %) пациентов получали адекватную тяжести БА поддерживающую терапию (табл. 2). Тяжелые обострения БА достоверно чаще развивались у пациентов либо не
получающих иГКС, либо принимавших их нерегулярно (77% больных БА). Развитие обострений средней степени тяжести чаще ассоциировалось с нерегулярной базисной терапией, либо приемом иГКС в недостаточных дозах (64% больных БА). Регулярный прием средств базисной терапии, даже в недостаточных дозах, определял меньшую тяжесть обострений БА. Такой характер поддерживающей терапии выявлен у 67% пациентов, госпитализированных с легким обострением, либо нестабильным течением БА. Между характером базисной терапии и тяжестью обострений БА выявлена значимая (р < 0,001) корреляционная зависимость: R= -0,37.
Главными причинами недостаточного базисного лечения (табл. 3) были плохая информированность пациентов (22%), низкий комплайнс (46%), обусловленный преимущественно стероидофобией, и социально-экономические проблемы (29%). В остальных случаях отсутствия базисной терапии (3%) диагноз БА у пациентов был установлен впервые.
Наиболее частым (42%) вариантом невыполнения соответствующих врачебных рекомендаций была «нерегулярная терапия» - преждевременное прекращение лечения иГКС. В большинстве случаев поводом для этого были «улучшение самочувствия» и стероидофобия, реже - недоступность лекарств. Отсутствие базисной терапии иГКС наиболее часто было связано с плохой информированностью больных БА и недоступностью медикаментов. Наиболее частой причиной приема иГКС в недостаточных дозах был сложный терапевтический режим: назначение низкодозовых (50 мкг в дозе) препаратов бекламетазона
Табл. 2. Характеристика базисной терапии, получаемой больными БА (п=504) на догоспитальном этапе, число больных
Тяжесть обострения БА Адекватная терапия * Неадекватная терапия
Недостаточная доза иГКС** Нерегулярная терапия Отсутствие базисной терапии иГКС ***
Легкое (п=48) 11 (23%) 21 (44%) 16 (33%) -
Средней тяжести (п=200) 36 (18%) 48 (24%) 80 (40%) 36 (18%)
Тяжелое (п=256) 20 (8%) 39 (15%) 89 (35%) 108 (42%)
Примечание: здесь и в табл. 3: * - регулярный прием средств базисной терапии в дозах адекватных тяжести течения БА, обеспечивающий удовлетворительный или эффективный контроль заболевания; ** - в подгруппу также отнесены больные БА, регулярно принимающие кромоны без достаточного контроля БА; *** - в подгруппу отнесены больные БА никогда не применявшие иГКС вне зависимости от приема таблетированных ГКС.
Табл. 3. Причины недостаточного базисного лечения БА на догоспитальном этапе у госпитализированных пациентов (п=437), число больных
Причины * Отсутствие базисной Нерегулярная терапия Недостаточная доза Всего
терапии иГКС (п=144) (п=185) иГКС (п=108) (п=437)
Плохая информированность 1 56 (39%) 42 (23%) - 98 (22%)
Недоступность медикаментов 48 (33%) 57 (31%) 22 (21%) 127(29%)
Низкий комплайнс 2, в т.ч.: 198(46%)
- стероидофобия 23 (16%) 50 (27%) 37 (34%)
- лекарства «вызывают нежелательные эффекты» - 16 (8%) 48 (44%)
- лекарства «не помогают» - 20 (11%) 1 (1%)
- отрицание заболевания 3 (2%) - -
Диагноз БА не был установлен 14 (10%) - - 14 (3%)
Примечание: * - пациентов, указавших несколько причин, просили выделить главную, на основании которой и производили распределение; 1 - лекарства не назначались, либо не доведена цель их назначения и информация о длительности лечения; 2 - пациенты имели предписания по приему иГКС и были проинформированы о дозах препаратов и длительности лечения, но не выполняли рекомендации.
Дмитриев Г.В., Гришаев С.Л., Елисеев Д.Н., Середа В.П.
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
4 раза в сут. на регулярной основе. Пропуск ингаляций и уменьшение числа доз иГКС пациенты объясняли забывчивостью и стероидофобией.
При анализе таких причин, как «лекарства вызывают нежелательные эффекты» или «не помогают» (п = 85; 19%) выявлено, что в подавляющем большинстве этих случаев пациенты демонстрировали неправильную технику ингаляции и не были проинформированы о необходимости всполаскивания рта после ингаляции. При этом 20 (24%) больных даже после обучения не могли правильно использовать ДАИ, что требовало подбора других средств доставки иГКС.
Мы проанализировали частоту госпитализаций и обращений за медицинской помощью в течение года, предшествующего данному обострению БА. Пациентов, поступивших с тяжелым обострением БА, в большинстве случаев (п = 208, 81%) госпитализировали в течение последнего года по поводу основного заболевания. При этом 76 (30%) больных БА имели две и более госпитализации за этот период. У больных БА, поступивших с обострением средней тяжести, данная госпитализация была повторной в течение последнего года в 74 (37%) случаев. При этом были госпитализированы два и более раз за этот период лишь 20 (10%) пациентов. Тяжелые и жизнеугрожающие обострения БА в анамнезе отмечались преимущественно у пациентов, поступивших с тяжелым обострением заболевания. Обострения БА, потребовавшие перевода на ИВЛ, в анамнезе отмечались у 11 (4%) больных БА, поступивших с тяжелым обострением и не наблюдались у пациентов с обострением БА средней тяжести и легким. Отсутствие контроля БА явилось причиной частых вызовов бригад неотложной помощи в связи ухудшением течения БА. При этом у больных, госпитализированных с тяжелым обострением БА, в течение последнего года отмечалось 5 ± 0,6, а у пациентов, поступивших с обострением средней тяжести - 2 ± 0,3 обращений (р < 0,05).
Особого внимания заслуживают результаты анализа правильности использования ДАИ пациентами. Неправильную технику ингаляции препаратов через ДАИ демонстрировали 343 (68%) пациента. Наиболее часто выявляемыми ошибками были нечеткая координация старта ингаляции с началом вдоха, слишком быстрый и короткий вдох и отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха. Только 5 (1%) больных применяли ДАИ со спейсером в период нарастания респираторной симптоматики. Среди больных с тяжелым обострением БА при поступлении неправильную ингаляционную технику демонстрировали 83%, а среди пациентов с обострением БА средней тяжести и легким - только 47% и 33%, соответственно. Неправильная техника ингаляций средств базисной терапии и бронхолитиков через ДАИ достоверно ассоциировалась с развитием тяжелых обострений: R = -0,41 (р < 0,001). Выявлены значимые (р < 0,001) корреляционные зависимости между ингаляционной техникой и числом доз Р2-агонистов применяемых в течение суток до госпитализации ^ = -0,65), снижением
эффективности / резистентностью к бронхолитическому действию этих препаратов ^ = -0,64) и развитием внеле-гочных побочных эффектов, свидетельствующих об их передозировке ^ = -0,39).
Несмотря на кажущуюся очевидность затрагиваемых вопросов, наши данные подтверждают наличие множества нерешенных проблем, связанных с применением базисной терапии БА в реальной клинической практике. Установлено, что терапия иГКС на регулярной основе во многих случаях обеспечивает эффективный контроль БА и достоверно снижает риск обострений и госпитализаций [1, 16]. В этой связи многие современные научные исследования по лечению БА направлены на совершенствование существующих препаратов и поиск новых терапевтических подходов у больных с «труд-нокурабельной», «резистентной к терапии» БА [1, 4, 6, 11]. Ступенчатая схема базисной терапии БА активно внедряется в клиническую практику отечественного здравоохранения с 90-х годов прошлого века. Широкое распространение получили астма-школы. Однако наши данные свидетельствуют в целом о крайне низком (13%) уровне приема иГКС в адекватных дозах у больных, госпитализированных с обострением БА в течение последних 6 лет.
Недостаточное базисное лечение ассоциировалось с неконтролируемым течением БА до развития обострения БА и тяжестью обострения, потребовавшего госпитализации. Так, среди больных БА, госпитализированных с тяжелым обострением заболевания, 77% пациентов либо не получали иГКС, либо принимали их нерегулярно и только 8% больных получали адекватную тяжести БА поддерживающую терапию. В исследовании S. Suissa et а1. (2002), подтвердившем снижение риска обострений и госпитализаций у больных БА под влиянием регулярного приема иГКС, авторы вынуждены были признать, что среди госпитализированных с тяжелым обострением БА пациентов лишь 7,5% применяли иГКС регулярно. Безусловно, полученные нами данные нельзя экстраполировать на всю популяцию больных БА, поскольку мы не охватили вниманием большое число пациентов, получающих эффективное лечение амбулаторно. Однако наши данные отражают реальную ситуацию у категории пациентов, неоднократно госпитализирующихся с обострением БА в стационар.
Плохая информированность пациентов (лекарства не назначались, либо не доведена цель их назначения) была причиной неприменения иГКС больными с установленным диагнозом БА в 22% случаев. Все остальные больные (75%), за исключением пациентов с впервые установленным диагнозом БА (3%), имели предписания по приему средств базисной терапии и были проинформированы о дозах препаратов и длительности лечения. В целом это свидетельствует о хорошем уровне осведомленности врачей о поддерживающем лечении БА, однако не отражает реальную ситуацию с выполнением предписанных рекомендаций пациентами. Анализ при-
чин невыполнения врачебных рекомендаций по приему средств базисной терапии подтвердил ведущую роль низкого комплайнса (46%). Безусловно, успех лечения БА и возможность достижения контроля заболевания зависит и от ряда других компонентов, отражающих степень кооперации пациента: соблюдение условий гипоал-лергенного быта, выполнение пикфлоуметрии и ведение дневников самонаблюдений, полноту обследования (в частности аллергологического) и пр. Однако выявленный нами крайне низкий уровень выполнения предписанных рекомендаций по применению иГКС больными БА явился причиной того, что при оценке комплайнса наше внимание было акцентировано на этом аспекте.
Отсутствие комплайнса многие эксперты относят к числу ведущих причин неконтролируемого течения БА [3, 4, 6, 7]. Одной из причин частого выявления этой проблемы у наших пациентов является то, что часто госпитализирующиеся больные БА в целом наименее склонны к обучению и соблюдению планов лечения [3]. При назначении лекарств на регулярной основе приверженность к терапии уменьшается с течением времени, чем объясняется наиболее часто встречающийся вариант невыполнения врачебных рекомендаций - «нерегулярная терапия» - преждевременное прекращение приема иГКС по мере улучшения самочувствия. Следует также учитывать, что для ингаляционной терапии вообще характерна крайне низкая комплаентность [12].
Мы полагаем, что во многих случаях невыполнение предписанных рекомендаций было следствием недостаточной индивидуальной работы врачей с пациентами. При подборе базисной терапии следует учитывать индивидуальные особенности больного, его согласие и желание следовать указаниям врача, психосоциальные факторы [6, 11]. Выявленные нами у подавляющего большинства пациентов плохая информированность по вопросам усиления противовоспалительной терапии в период ухудшения состояния и высокая потребность в ингаляторах «неотложной помощи» в период, предшествующий обострению БА, также отражают низкий уровень осведомленности пациентов о лечении БА.
По нашим данным главной причиной низкой ком-плаентности больных БА была стероидофобия, что согласуется с литературными данными [6, 7, 15]. Это также отражает низкий уровень информированности пациентов и подтверждает актуальность образовательных программ [3, 9, 14]. Сложные терапевтические режимы также были нередкой причиной невыполнения предписанных рекомендаций, что также является потенциально корригируемым фактором при подборе базисной терапии. Следует подчеркнуть, что на недоступность медикаментов, как главную причину невыполнения врачебных рекомендаций, указали менее трети пациентов. Таким образом, в нашем исследовании показан высокий удельный вес таких потенциально корригируемых в процессе обучения факторов, как плохая информированность пациентов и низкий комплайнс.
Мы выявили высокую частоту (68%) неправильного использования ДАИ больными БА, госпитализированными с обострением заболевания. При этом неправильная техника ингаляций средств базисной терапии и бронхоли-тиков через ДАИ достоверно ассоциировалась с тяжестью обострений, а также числом доз ßj-агонистов применяемых в течение суток до госпитализации и развитием резистентности к их бронхолитическому действию. Среди больных БА, госпитализированных с тяжелым обострением заболевания, 83% демонстрировали неправильную ингаляционную технику. По данным различных исследований неправильная ингаляционная техника является немаловажной причиной неэффективности терапии [5, 8, 10]. Значимость этого фактора, как и низкого комплайнса, в значительной степени недооценивается в клинической практике [7, 8, 10, 17]. Выявленная нами взаимосвязь с тяжестью обострений БА также была продемонстрирована в исследовании V. Giraud, N. Roche (2002). Видимо, одной из главных причин рефрактерности к бронхолитической терапии на догоспитальном этапе является существенное снижение доставленной дозы лекарственного вещества при неправильном применении ДАИ [13].
Обучение больных и преодоление проблем низкого комплайнса рекомендуют рассматривать в качестве первого шага при неэффективности базисной терапии БА [6, 8]. Мы считаем, что уже на этапе стационарного лечения целесообразно осуществлять подбор базисной терапии, адекватных средств доставки, а также обучать больных БА, в том числе правильной ингаляционной технике. Это обусловлено тем, что госпитализированные с обострением БА больные наиболее восприимчивы к информации и рекомендациям в отношении своего заболевания [1, 4]. По данным L.M. Osman et al. (2002) составление письменных планов лечения и обучение пациентов в стационаре более эффективно, в сравнении с обучающими программами в амбулаторном режиме после выписки. В условиях происходящего в последние годы сокращения предельных сроков пребывания больного в стационаре мы считаем необходимым акцентировать внимание на этом вопросе.
Заключение
У госпитализированных с обострением БА больных выявлена высокая частота неправильной ингаляционной техники и недостаточного поддерживающего лечения на догоспитальном этапе и связь этих факторов с неконтролируемым течением БА и тяжестью обострений. Так, среди больных БА, госпитализированных с тяжелым обострением заболевания, 77% пациентов либо не получали иГКС, либо принимали их нерегулярно и только 8% больных получали адекватную тяжести БА поддерживающую терапию. Неправильную технику ингаляции препаратов через ДАИ демонстрировали 83% этих больных БА. Ведущими причинами недостаточного лечения иГКС являются плохая информированность пациентов и низкий ком-плайнс. В этой связи рациональным путем оптимизации
Дмитриев Г.В., Гришаев С.Л., Елисеев Д.Н., Середа В.П.
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
поддерживающего лечения является подбор базисной терапии, адекватных средств доставки лекарственных веществ и обучение больных уже на этапе стационарного лечения. Оптимизация обучающих программ и преодоление проблемы низкого комплайнса наиболее актуально для часто госпитализируемых пациентов.
Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М. : Атмосфера, 2002 : 160 с.
2. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков в Москве в 2003 г. Consilium medicum. 2004; 6 (4) : 248-254.
3. Adams R.J., Smith B.J., Ruffin R.E. Factors associated with hospital admissions and repeat emergency department visits for adults with asthma. Thorax. 2000; 55 (7)
:566-573.
4. Barnes P.J., Woolcock A.J. Difficult asthma. Eur. Respir. J. 1998; 12 (5) : 12091218.
5. Chinet T., Huchon G. Misuse of pressurized metered-dose aerosols in the treatment of bronchial diseases. Incidence and clinical consequences. Ann. Med. Interne. 1994; 145 (2) : 119-124.
6. Chung K.F., Godard P., Adelroth E. et al. Difficult/therapy-resistant asthma: the need for an integrated approach to define clinical phenotypes, evaluate risk factors, understand pathophysiology and find novel therapies. Eur. Respir. J. 1999; 13 (5) : 1198-1208.
7. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy. Patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest. 2000; 117 (2) :542-550.
8. Everard M.L. Role of inhaler competence and contrivance in «difficult asthma». Paediatr. Respir. Rev. 2003; 4 (2) : 135-142.
9. Gibson P.G., Powell H., Coughlan J. et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; Issue 1 : CD001117.
10. Giraud V., Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur. Respir. J. 2002; 19 (2) : 246-251.
Harrison B.D.W. Difficult asthma. Thorax. 2003; 58 (7) : 555-556. Kelloway J.S., Wyatt R.A., Adlis S.A. Comparison of patients' compliance with prescribed oral and inhaled asthma medications. Arch. Intern. Med. 1994; 154 (12) : 1349-1352.
Newman S.P., Weisz A.W., Talaee N., Clarke S.W. Improvement of drug delivery with a breath actuated pressurised aerosol for patients with poor inhaler technique. Thorax. 1991; 46 (10) : 712-716.
Osman L.M., Calder C., Godden D.J. et al. A randomised trial of self-management planning for adult patients admitted to hospital with acute asthma. Thorax. 2002; 57 (10) : 869-874.
Simon R.A. Update on inhaled corticosteroids: safety, compliance, and new delivery systems. Allergy Asthma Proc. 1999; 20 (3) : 161-165. Suissa S., Ernst P., Kezouh A. Regular use of inhaled corticosteroids and the long term prevention of hospitalisation for asthma. Thorax. 2002; 57 (10) : 880-884. 17. Yeung M., O'Connor S.A., Parry D.T., Cochrane G.M. Compliance with prescribed drug therapy in asthma. Respir. Med. 1994; 88 (1) : 31-35.
13
14
15
16
Контактная информация
Дмитриев Георгий Виликович, Елисеев Дмитрий Николаевич 344022 Россия, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер. 29 e-mail: gdrost@mail.ru, eliseev_dn@mail.ru
Гришаев Сергей Леонидович, Середа Виталий Петрович Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург 198013 Россия, г.Санкт-Петербург, Загородный пр. 47 e-mail: grishaev_med@mail.ru, seredavitaly@bk.ru
