CC BY
15
метрия. Эффективность этой процедуры зависит от возраста пациентки, гормонального статуса, наличия патологии матки и яичников, морфологической формы гиперпластического процесса.
Целью нашего исследования является повышение эффективности лечения ГПЭ посредством сочетания гистерорезектоскопической деструкции эндометрия с патогенетически обоснованными операциями: разобщением маточно-яичнико-вого кровотока и резекцией яичников.
Материал и методы. С применением малоин-вазивных технологий нами проведено оперативное лечение 103 пациенток с ГПЭ в возрасте от 38 до 57 лет. Отягощенный соматический фон отмечался у 82,5 % больных и имел более высокий уровень, чем средний в популяции. В структуре сопутствующих заболеваний преимущественно встречались гипертоническая болезнь (40,8 0%) и ожирение (57,3 %). По данным морфологического исследования соскоба из полости матки атрофия эндометрия имела место у 7 (6,8 %) больных, по-липоз эндометрия — у 25 (24,3 %%), гиперплазия эндометрия — 71 (68,9 %). Рак эндометрия был выявлен в 1 случае, больная направлена в онко-диспансер. 63 женщинам была выполнена только гистерорезектоскопическая аблация эндометрия (1 группа). У 40 больных (2 группа) деструкция слизистой была дополнена лапароскопической операцией в объеме пересечения маточно-яич-никовых сосудов и резекции яичников, из них 2 пациенткам постменопаузального возраста произведена двухсторонняя овариоэктомия.
Результаты исследования. Аблация производилась по следующим показаниям: отказ больной от радикальной операции на матке; неэффектив-
ность предшествующей гормональной терапии; медицинские противопоказания к гормональной терапии у пациенток с отягощенным соматическим анамнезом; медицинские противопоказания к гистерэктомии. Лапароскопический этап выполнялся женщинам позднего репродуктивного возраста с реализовавшей генеративной функцией, не возражающим против стерилизующей операции, пациенткам старшего возраста — при отсутствии противопоказаний. Оценку отдаленных результатов аблации эндометрия проводили через 6-12-18-24 месяцев на основании клинических данных и инструментальных методов обследования, позволяющих выявить наличие остаточного эндометрия (УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование биоптатов регенерировавшего эндометрия). Устранение основных клинических симптомов заболевания (менометрорагии) наблюдалось у 35 женщин (55,6 %) 1 группы и 40 (100 %%) — 2 группы. Наступление аменореи имело место у 24 (38,1 %%) и 16 (40 %%) больных соответственно по группам. Выявление участков эндометрия при динамическом трансвагинальном ультразвуковом сканировании и гистероскопии отмечалось у 25 (39,7 %) и 8 (20 %) женщин соответственно по группам. Рецидивы гиперпластических процессов диагностированы только у 4 пациенток (6,3 %) 1 группы.
Вывод. Таким образом, патогенетически обоснованные оперативные вмешательства создают условия, улучшающие результаты основного этапа операции за счет изменения гемодинамики и устранения локальной гиперэстрадиолемии, позволяют снизить риск рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия.
Рухляда Н.Н., Левитина Е.И., Фридман Д.Б., Аракелян Б.В.
ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМИОЗА НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, СТРАДАЮЩИМ НЕГРАВИДАРНЫМИ МЕТРОРРАГИЯМИ
Цель исследования: повышение эффективности диагностики аденомиоза на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи женщинам, страдающим ургентными не-гравидарными метроррагиями (УНМ).
Материал и методы. Выполнено рандомизированное клиническое исследование, включающее анализ обследования 160 пациенток с ургент-
ными негравидарными метроррагиями за период с 2002 по 2005 гг.
Результаты исследования. Проведена оценка эффективности новых методик (мультифокальной трансцервикальной пункционной биопсии эндо-миометрия, прицельной пункционной биопсии эндомиометрия под гистероскопическим контролем) в дифференциальной диагностике причин
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪБОЛЪЗНЕЙ спецвыпуск/2006
issn 1684-0461
УНМ в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи. Клинически обоснована целесообразность включения пун-кционной методики биопсии миометрия в программу обследования женщин с УНМ. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики данной патологии на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи разработан и апробирован алгоритм принятия решений при поступлении пациенток этой категории в стационар. Разработанный алгоритм
позволяет достоверно установить причину развития УНМ у 98,5 % пациенток, диагностировать аденомиоз на ранних стадиях развития процесса у 27,9 % больных, сократить время от начала заболевания до постановки заключительного диагноза до 7-10 суток, что даёт возможность своевременно определить лечебную тактику в каждом конкретном случае, снизить частоту назначения гормональной терапии ех ^^апйЪш на 55,3 %, уменьшить число гистерэктомий с 68,2 % до 38,4 % (р < 0,001).
1Станоевич И.В., 1Ищенко А.И., 1Кудрина Е.А., 2Коган Е.А.
1Кафедра акушерства и гинекологии №1,
2кафедра патологической анатомии,
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова,
Россия
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫБОРА АБЛЯЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИЯХ ЭНДОМЕТРИЯ
Актуальность проблемы. Гиперплазии эндометрия (ГЭ) являются значимой медико-социальной проблемой, разрешение которой приведет к снижению заболеваемости аденокарциномой эндометрия.
Материал и методы. 76 пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального возраста (средний возраст 43,4 ± 6,7 лет) с морфологически верифицированной гиперплазией эндометрия или аденокарциномой эндометрия составили основную группу, из них у 49 диагностирована простая гиперплазия эндометрия без атипии, у 16 — комплексная гиперплазия без атипии, у 8 — комплексная гиперплазия с атипией, у 3 высоко- и умереннодифференцированная аденокар-цинома эндометрия. 22 пациентки без патологии эндометрия (средний возраст 45,6 ± 6,1 лет) составили контрольную группу. Всем женщинам проведено клинико-лабораторное исследование, трансвагинальная эхография, гистероскопия с выскабливанием эндоцервикса и эндометрия, морфологическое исследование, которое в 41 случае (8 — контроль, 19 — простая гиперплазия, 6 комплексная гиперпалзия без атипии, 5 — комплексная гиперплазия с атипией, 3 — аденокарцинома эндометрия) было дополнено иммуногистохими-ческим определением биомолекулярных маркеров (К1-67, EGF, EGFR, VEGF, белка апоптоза, TGF-p, Р53, рецепторов эстрогенов и прогестерона).
Результаты исследования. Статистически достоверной разницы в характере жалоб, данных, полученных при физикальном исследовании, пациенток с ГЭ (основной группы) и без ГЭ (пациенток контрольной группы) не получено. У 76,1 % больных основной группы ГЭ сочеталась
с миомой матки и/или аденомиозом. У 56,1 % женщин процесс носил рецидивирующий характер. В основной группе у всех пациенток наблюдались отклонения от нормативных показателей в величине и/или структуре М-эхо. При гистероскопии у 71 пациентки основной группы были обнаружены признаки ГЭ, однако, у 5 пациенток, находящихся в ранней постменопаузе и предъявлявших жалобы на метроррагию, с величиной М-эхо менее 4 мм, достоверных признаков ГЭ не обнаружено. Гистероскопический диагноз ГЭ во всех случаях был подтвержден морфологически, однако, заключения об очаговости/диффузности процесса не совпадали в 27,6 % случаев. Статистически достоверная разница в экспрессии биомолекулярных маркеров обнаружена в ряду контроль (нормальный эндометрий фазы пролиферации) — простая гиперплазия — комплексная гиперплазия без атипии — комплексная гиперплазия с атипией — аденокарцинома эндометрия.
Так, простая гиперплазия характеризуется низким уровнем пролиферации (по экспрессии К — 67) и еще более низким уровнем апоптоза (по экспрессии белка апоптоза) по сравнению с контролем, что ведет к относительному преобладанию первой; утолщением эндометрия преимущественно за счет гипертрофии эпителия и стромообразова-ния; усилением неоангиогенеза за счет механизмов, присущих нормальному эндометрию (EGF, EGFR), отсутствием экспрессии VEGF и Р53. Комплексные гиперплазии характеризуются высоким очаговым уровнем пролиферации и апоптоза в условиях абсолютного преобладания первой; прогрессирующим нарастанием эпителиально-стромального соотношения, которое происходит как за счет гиперплазии
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ Б0ШНЕЙ
спецвыпуск/2006
кы 1684-0461 ■
