CC BY
299
ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОЦЕНКА, РИСКИ, ПРОФИЛАКТИКА
1 2 Самородская И. В. , Бойцов С. А.
В статье рассматриваются причины отсутствия точных данных и проблемы, связанные с оценкой популяционной заболеваемости/распространенности повторных инфарктов миокарда (ре-ИМ). Значимыми факторами риска развития ре-ИМ являются возраст старше 60 лет, коморбидная патология, проводимое лечение. На оценку и значимость факторов риска развития ре-ИМ влияют особенности формирования баз данных/регистров, выбор анализируемых показателей. Обоснованы причины, по которым проводится вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий, но не повторного инфаркта миокарда изолированно. Кратко представлены подходы к вторичной профилактике.
Российский кардиологический журнал 2017, 6 (146): 139-145
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-6-139-145
Ключевые слова: повторный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, сердечно-сосудистые события, заболеваемость, профилактика.
1ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, Москва; 2ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России, Москва, Россия.
Самородская И. В.* — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения, Бойцов С. А. — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, и.о. генерального директора.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): samor2000@yandex.ru
ДАТ — двойная антиагрегантная терапия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИМ — инфаркт миокарда, МКБ-10 — международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, ОКС — острый коронарный синдром, ре-ИМ — повторный инфаркт миокарда, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ССС — сердечнососудистые события, РФ — Российская Федерация.
Рукопись получена 20.02.2017 Рецензия получена 11.03.2017 Принята к публикации 20.03.2017
SUBSEQUENT MYOCARDIAL INFARCTION: RISK ASSESSMENT AND PREVENTION
1 2 Boytsov S. A. , Samorodskaya I. V.
The article is focused on the reasons for lack of a precise data and issues related to population assessment of morbidity/mortality in subsequent myocardial infarctions (re-MI). Significant factors for re-MI development are age older than 60 y., comorbidities, treatments. The evaluation and significance of re-MI risk factors do influence the specifics of database formulation, parameters selection for analysis. The reasons underscored, that lead to secondary prevention of cardiovascular events, but not second infarction itself. Briefly the approaches to secondary prevention listed.
Russ J Cardiol 2017, 6 (146): 139-145
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-6-139-145
Key words: subsequent myocardial infarction, acute coronary syndrome, cardiovascular events, morbidity, prevention.
1National Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health, Moscow; 2Russian Cardiological Research-and-Production Complex of the Ministry of Health, Moscow, Russia.
Популяционная распространенность и частота повторного инфаркта миокарда
Сегодня не только в России, но и в других странах мира нет точных данных о популяционной распространенности повторных инфарктов миокарда (ре-ИМ). Отсутствие такой информации связано с множеством причин. Среди них:
1) Различия в трактовке профессиональными сообществами самого термина "повторный инфаркт миокарда". Согласно "Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра" (МКБ-10), повторным считается инфаркт миокарда (ИМ), который развился в течение 4-х недель от момента развития текущего острого ИМ. ("Subsequent myocardial infarction" — "...infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarction") [1]. Все другие случаи острого ИМ включены в рубрики I21.0-0, то есть вне зависимости от того, является ли
ИМ первым, вторым или третьим по счету, такой случай классифицируется как острый ИМ. Таким образом, в статистике, основанной на принципах МКБ-10, нет разделения случаев острого ИМ на "первый", "второй" и так далее.
В России термин "повторный ИМ" имеет свои особенности. Согласно устоявшейся клинической практике, выделяют рецидивирующий ИМ (до 4 недель от момента развития острого ИМ) и повторный (острый ИМ, развившийся через 4 недели после острого ИМ). В зарубежных клинических и популя-ционных исследованиях при регистрации случаев второго, третьего и последующих острых ИМ используют принципы оценки, отличающиеся от указанных в МКБ-10 и существующие только в рамках проводимого исследования [2-6]. В таких исследованиях термин "повторный" ИМ также не является эквивалентом второго ИМ; "повторным" может считаться и второй, и третий, и последующие ИМ. Возможно,
наиболее удачными терминами следует признать "последующий" и/или "ре-ИМ" после перенесенного первого острого ИМ.
2) Различия в организационно-методических подходах и сроках оценки частоты повторных ИМ в выборочных исследованиях (клинические и попу-ляционные). Частота последующих ИМ значительно варьирует в зависимости от этих подходов, ряда клинических и демографических особенностей пациентов. Так, в исследование OACIS включили 7870 пациентов, выписанных из 25 клиник Японии после перенесенного острого ИМ (первичного и повторного). Частота последующего ИМ составила 2,65% в первый год наблюдения и 0,91-1,42% в течение последующих 5 лет [3]. По данным Корейского регистра, включавшего 13000 пациентов, выживших после острого ИМ (48% STEMI, 87,4% стентирование) частота повторного ИМ составила 4,5% через 2 года наблюдения [4]. В США исследование выполнено среди 53900 пациентов старше 65 лет, застрахованных в системе Medicare/Medicaid, и частота "повторного" ИМ (второго, третьего) оценивалась в течение 1 года после включения в исследование (то есть в течение второго года после предшествующего ИМ). В данной популяции частота "повторного" ИМ составила 3,8%; среди пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST 2,45%, без подъема сегмента ST 4,44% (р<0,001); в течение третьего года — 2,63%, 1,97% и 3%, соответственно [2]. По данным Датского национального регистра (Danish National Patient Registry с включением 89703 пациентов, перенесших ИМ, у которых до ИМ не было фибрилляции предсердий), частота фатальных ре-ИМ среди пациентов с фибрилляцией предсердий составила 29,0 на 1000 пациенто-лет, нефатальных — 60,7; среди пациентов без фибрилляции предсердий 14,2 пациенто-лет фатальных ИМ и 37,9 нефатальных, соответственно [5]. По данным регистра, созданного в г. Кемерово, частота госпитализаций с повторным ИМ среди 423 пациентов через год после предшествующей госпитализации с ИМ и подъемом сегмента ST, составила 9,3% (всем было выполнено стентирование инфаркт-зависимой артерии на момент включения в регистр и 24,3% уже имели в анамнезе ИМ) [7]. Таким образом, полученные в исследованиях результаты не являются достаточным основанием для оценки заболеваемости или распространенности повторных ИМ среди населения страны или региона, поскольку они не представляют репрезентативную по демографическим параметрам выборку населения.
3) Различия в методах, используемых для диагностики острого ИМ. В большинстве исследований с многолетним наблюдением не оценивался уровень тропонинов в качестве критерия диагностики ИМ. В то же время, использование тропонинов, особенно "высокочувствительных", существенным образом
влияет на частоту регистрации случаев ИМ (как первичных, так и последующих) [8-10]. До 30% случаев, которые без использования высокочувствительных тропонинов классифицированы как нестабильная стенокардия, при их применении оцениваются как ИМ. Следует также отметить, что многие исследования последних лет основаны на регистре больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Основное отличие регистров ОКС от регистров с ИМ заключается в критериях диагностики. В регистры ОКС включают пациентов, у которых на момент госпитализации могут быть, а может и не быть явных признаков ИМ, но при выписке пациенты с нестабильной стенокардией и так называемым "прерванным" ИМ все равно остаются в регистре. Доля пациентов с нестабильной стенокардией в таких регистрах значительно варьирует в зависимости от применения в качестве метода диагностики "обычных" или "высокочувствительных" тропонинов, сроков госпитализации, наличия сопутствующей патологии. Все эти факторы также влияют на частоту последующих ИМ. Так, по данным Cheng-Chun Wei среди 3183 пациентов, госпитализированных с ОКС в клиники Тайваня, через 1 год частота ИМ составила 5,3% среди больных с сахарным диабетом (СД) и 3,85% среди пациентов без диабета. В другом исследовании, включавшем 2000 пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST, которым выполнено стентирование инфаркт-зависимой артерии, частота последующих ИМ (после госпитализации с ОКС и включения в регистр) оценивалась только в течение 5 лет и составила 11,9% [11]. В ряде исследований частота повторных ИМ после ОКС оценивалась при сравнении двух стратегий реваскуляризации: выполнение стентиро-вания в качестве рутинной процедуры, вне зависимости от риска развития сердечно-сосудистых событий (ССС) в последующем (стратегия 1) или по показаниям (стратегия 2). Следует отметить, что показания к выполнению реваскуляризации при ОКС (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST) варьируют от исследования к исследованию; в рекомендациях профессиональных сообществ разных стран имеются некоторые различия в показаниях к срокам выполнения, объему и видам реваскуляризации.
В таблице 1 представлена частота ИМ в срок от 6 мес. до 1 года после перенесенного ОКС без подъема ST среди мужчин и женщин по данным мета-анализа [12].
4) В большинстве исследований "повторный" ИМ не выделяют в качестве самостоятельной "конечной точки" (чаще используются комбинированные показатели, например, смерть от сердечно-сосудистых причин + ИМ или смерть от всех причин + ИМ). Так, в крупномасштабном исследовании ARIC (США) оценивали в качестве комбинированной конечной точки частоту повторного ИМ или смерть
Таблица 1
Частота повторных ИМ после ОКС без подъема ST по данным мета-анализа
Исследование Число больных Пол Частота последующего ИМ (с летальным или без летального
исхода) при использовании стратегии 1 или стратегии 2
FRISC-II 872/879 мужчины 9,6%/15,8%
344/398 женщины 10,5%/8,3%
Italian Elderly ACS 76/81 мужчины 65,7%/80,2%
(все старше 75 лет) 78/78 женщины 48,7%/56,4%
RITA-3 545/583 мужчины 7%/10,1%
350/332 женщины 4,9%/9%
TACTICS-TIMI 18 719/744 мужчины 7,6%/9,4%
395/362 женщины 6,6%/9,6%
от ишемической болезни сердца (ИБС) в последующие 5 лет. "Конечная точка" развивалась у 15% (14% среди белых и 22% среди черных) мужчин, перенесших первый ИМ в возрасте 45-64 лет. Среди женщин этот показатель был равен 22% (18% и 28%, соответственно). В возрасте старше 65 лет в последующие 5 лет развивается повторный ИМ или смерть от ИБС у 21% белых мужчин и женщин, у 33% черных мужчин и 26% черных женщин [13].
В последние годы в отдельных регионах России созданы регистры ИМ, которые учитывают смертность или комбинированные конечные точки, включающие смерть от ССС/смерть от любой причины в сочетании со случаями развития ИМ или ОКС в течение определенного периода времени. В то же время, публикации пока не содержат информации о популяционной заболеваемости/распространенности повторного ИМ.
Таким образом, результаты исследований о частоте ре-ИМ основаны на данных о пациентах с разными демографическими характеристиками и разными особенностями клинического течения, с использованием разных методов лечения и оценки. Отдаленные исходы в исследованиях прослеживают в течение разных промежутков времени, что соответственно влияет на оценку частоты ре-ИМ.
В некоторых случаях, результаты выборочных исследований могут лечь в основу приблизительной оценки распространенности и заболеваемости повторным (последующим, ре-ИМ) ИМ. Так, например, по данным Гафарова В. В., ежегодная заболеваемость повторным ИМ в регионах Сибири составляет 46,1 на 100000 населения [14]. Эти данные основаны на исследованиях "Регистр острого инфаркта миокарда" и "Мониторирование трендов сердечно-сосудистых заболеваний и факторов их определяющих (MONICA)", организованных ВОЗ в 80-х годах прошлого века. В США, согласно аппроксимации полученных в исследовании ARIC данных, ежегодно почти 525000 (162 на 100 тыс.) американцев переносят острый ИМ впервые и 210000 повторно (64,8 на 100 тыс. населения) [13]. Сопоставлять данные
о частоте повторных ИМ в США и РФ некорректно, поскольку данная информация не отражает демографические особенности популяций, в исследованиях использовались разные критерии и методы диагностики. Следует отметить, что на основании анализа 20 исследований, которые, в свою очередь, были основаны на административных базах данных, сформированных на основании медицинских свидетельствах о смерти, МсСогтюк N et а1. (2016) пришли к выводу, что использование таких баз данных для оценки уровня и динамики смертности от ИМ является неоптимальным из-за их низкой точности и прогностической ценности [15].
Факторы риска развития повторного ИМ
Все вышеперечисленные особенности формирования баз данных/регистров оказывают влияние и на оценку и значимость факторов риска развития последующего ИМ. На значимость факторов риска влияет также выбор анализируемых в последующем показателей. Прогностически значимыми факторами последующего ИМ по данным исследования ОАСК (Япония) были СД (отношение риска (ОР) 2,079, р<0,001), наличие ИМ в прошлом, до включения пациента в исследование (ОР 1,767, р=0,001) и возраст (ОР 1,021, р=0,001) [3]. В исследовании не выявлено статистически значимой взаимосвязи развития последующего ИМ с наличием или отсутствием таких факторов, как артериальная гипертензия, мужской пол, многососудистое поражение коронарных артерий, имплантация стента, почечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 40%, назначение и прием пациентом ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-блокаторов. Статистически значимых различий по видам медикаментозного и эндоваскулярного лечения между группами пациентов, перенесших или не переносивших ИМ в последующем, не выявлено, но в группе пациентов, у которых последующим развился ИМ, частота применения базовой медикаментозной терапии (бета-блокаторы, иАПФ, антиагре-ганты) была ниже [3]. В другом исследовании (США)
выявлено, что факторами риска развития "повторного" (последующего) ИМ среди пациентов старше 65 лет и проживших после ИМ 1 год без госпитализации, связанной с последующим острым ИМ, были наличие в анамнезе более одного ИМ (ОР 1,57, 95% ДИ 1,46-1,68), СД (ОР 1,53, 95% ДИ 1,45-1,62), поражения периферических артерий (ОР 1,42, 95% ДИ 1,31-1,54), сердечной (ОР 1,45, 95% ДИ 1,36-1,54) и почечной недостаточности (ОР 1,31, 95% ДИ 1,211,42) (все р<0,001) [2].
Следует еще раз отметить, что подавляющее большинство публикаций содержат данные только о комбинированных конечных точках (прогнозировании и факторах риска именно комбинированных ССС). Так, например, по данным Кемеровского регистра наиболее значимыми факторами риска развития комбинированной точки "смерть от ИМ и/или нефатальный ИМ" являлись мультифокальный атеросклероз, фактор некроза опухолей, интерлейкин 12 [7]. В Шведском исследовании HELICON (в регистр включено 97254 пациента, выживших после ИМ, медиана возраста 74 года) первичная конечная точка включала ИМ, инсульт и смерть в результате ССЗ; общая продолжительность наблюдения составила 277118 пациенто-лет. Независимыми факторами риска развития комбинированной конечной точки в течение первого года являлись: возраст старше 60 лет (по сравнению с возрастом <60, в возрасте 60-69 — ОР 1,37, 95% ДИ 1,30-1,44, 70-79 лет — ОР 2,18, 95% ДИ 2,08-2,29, 80 и старше — по ОР 4,59, 95% ДИ 4,384,81), предыдущий ИМ в анамнезе (ОР 1,46, 95% ДИ 1,42-1,50), инсульт (ОР 1,59; 95% ДИ 1,55-1,63), СД (ОР 1,36, 95% ДИ 1,33-1,39) и сердечная недостаточность (СН) (ОР 1,67, 95% ДИ 1,63-1,71). Частота комбинированного исхода в течение первого года составила 18,3%, в течение второго года — 11,3% [16].
По данным Kikkert WJ, et al. факторами риска развития последующего ИМ (в период от 31 дня до 1 года от момента ОКС) были инсулиннезависимый СД (ОР 2,47, 95% ДИ 1,32-4,61 р=0,005), инсулинзависимый СД (ОР 3,63, 95% ДИ 1,64-8,0 р=0,001), поражение периферических артерий (ОР 3,83, 95% Ди 1,94-7,58, р=0,001), остиальное поражение коронарных артерий (ОР 2,68, 95% ДИ 1,53-7,1, р=0,001), ИМ в анамнезе (до поступления с ОКС) (ОР 2,2, 95% ДИ 1,2-4,0, р=0,011) [6]. Через 1 год от момента госпитализации с ОКС факторами риска развития ИМ были инсулин-независимый СД (ОР 1,92, 95% ДИ 1,49-2,47, р=0,009), инсулинзависимый СД (ОР 1,49, 95% ДИ 0,94-2,37, р=0,05), ИМ в анамнезе (до поступления с ОКС) (ОР 1,7, 95% ДИ 1,3-2,18, р=0,003), кальци-фикация пораженной коронарной артерии (ОР 1,53, 95% ДИ 1,25-1,89, р=0,039), длина стента (ОР 1,02 на каждый 1 мм 95% ДИ 1,02-1,03, р=0,001). Факторами риска развития последующего ИМ вне зависимости от момента госпитализации с ОКС были инсу-
линнезависимый СД (ОР 1,69, 95% ДИ 1,18-2,47, р=0,004), инсулинзависимый СД (ОР 2,29, 95% ДИ 1,38-3,81, р=0,001), кровотечение в анамнезе (ОР 1,89, 95% ДИ 1,09-3,27, р=0,024); поражение периферических артерий (ОР 1,89, 95% ДИ 1,2-2,29, р=0,004), прием ингибиторов GP IIb-IIIa (ОР 1,53, 95% ДИ 1,17-2,00, р=0,002), многососудистое поражение (ОР 1,52, 95% ДИ 1,12-2,06, р=0,007), ИМ в анамнезе (до поступления с ОКС) (ОР 1,47, 95% ДИ 1,03-2,1, р=0,003), кальцификация пораженной коронарной артерии (ОР 1,55, 95% ДИ 1,16-2,06, р=0,003) [6].
Вторичная профилактика ССС
Все рекомендации профессиональных сообществ по тактике ведения пациентов после перенесенного ИМ (ОКС) содержат информацию о вторичной профилактике ССС. Отдельных рекомендаций по профилактике последующего ИМ нет, поскольку кроме риска развития ИМ в последующем и смерти от него, существует риск госпитализации, ухудшения качества жизни и смерти от других ССС (ишемический инсульт, СН, нарушения ритма и т.д.); осложнений в результате лечения (например, тромбоз стента или кровотечение в результате применения антиагрегантов и антикоагулянтов). Так, например, в вышеуказанном мета-анализе было выявлено статистически значимое снижение риска последующего ИМ при использовании рутинной инвазивной стратегии реваскуляризации миокарда во время госпитализации с ОКС, но такая стратегия была связана с более высоким (почти в два раза) риском осложнений, связанных с проведением реваскуляризации [12]. Аналогичные результаты выявлены в другом мета-анализе: двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) длительностью более года после ИМ снижает риск серьезных ССС по сравнению с аспирином 0,78 95% ДИ, 0,67-0,90, p=0,001), в том числе последующего ИМ (ОР 0,70, 95% ДИ 0,55-0,88, p=0,003), но увеличивает риск больших кровотечений (ОР 1,73, 95% ДИ 1,19-2,50, p=0,004) [17]. Практически все исследования показывают, что применение более "агрессивных" методов лечения обеспечивает снижение неблагоприятных событий в группах с высоким риском их развития, в то время как в группах пациентов с малым риском побочные (нежелательные) явления методов лечения причиняют больше вреда, чем пользы. Именно поэтому все мероприятия по вторичной профилактике направлены на снижение риска всех неблагоприятных событий с учетом индивидуальных особенностей пациента. Так, например, почти во всех современных клинических рекомендациях отмечается, что соответствующими показаниями для выбора той или иной стратегии ведения пациента является факт того, что потенциальная польза с точки зрения выживания и/или состояния здоровья (симптомы, функциональное состояние и/или качество жизни) должна превышать потенциальные негатив-
ные последствия от такого лечения. Таким образом, современная концепция вторичной профилактики исключает изолированную профилактику развития повторного ИМ и направлена на весь спектр возможных негативных сценариев развития болезни и осложнений.
Реабилитация, коррекция образа жизни
Всем пациенты (независимо от их возраста) должна быть рекомендована программа реабилитации, которая составляется в зависимости от клинических особенностей течения болезни и сопутствующей патологии. Особое внимание должно уделяться мотивации участия пациента в программе; обсуждению факторов, которые могут препятствовать выполнению реабилитационных мероприятий и завершению программы. Реабилитация должна начинаться в ранние сроки (до выписки из больницы) и продолжаться после выписки из стационара. Комплексные программы кардиологической реабилитации включают не только медикаментозную терапию, но и санитарное просвещение, индивидуально подобранную программу физической активности, компоненты управления стрессом. Программы реабилитации для пациентов, перенесших ИМ, реализуемые в домашних условиях, должны осуществляться под контролем врача и медицинской сестры, прошедших обучение принципам реабилитации (включая меры, направленные на возвращение трудоспособности).
Обязательным должно быть консультирование пациентов по вопросам:
1. Уровня и продолжительности регулярной физической активности. Подробно коррекция уровня физической активности описана в рекомендациях, разработанных на базе ГНИЦПМ [18].
2. Прекращения курения (для всех курящих пациентов).
3. Коррекции питания (необходимо обсудить рацион питания, в том числе привычек питания, существующих у пациента и членов семьи, возможность улучшения рациона питания с учетом особенностей питания, которые могут быть использованы всеми членами семьи).
4. Возможности и методы снижения веса (при наличии ожирения) [19].
В рекомендациях NICE по вторичной профилактике после ИМ указывается на нецелесообразность таких советов, как: а) увеличение потребления жирной рыбы, б) использование омега-3 жирных кислот в капсулах и продуктах питания, поскольку нет никаких доказательств такого эффекта. В то же время, отмечается, что нет и доказательств вреда такого потребления и, если люди хотят их использовать, то не следует этому препятствовать [20]. Но врачам следует настойчиво советовать пациентам не прини-
мать биодобавки, содержащие бета-каротин, антиок-сидантные добавки (витамин Е и/или С) или фолие-вую кислоту с целью снижения риска ССС. В этих же рекомендациях отмечается, что еженедельное потребление алкоголя не должно превышать 21 "дринк" для мужчин и 14 для женщин, следует также избегать опасной модели потребления алкоголя (более 3-х "дринков" в течение 1-2 часов).
Медикаментозная терапия включает следующие группы препаратов: антитромбоцитарная терапия, статины, бета-блокаторы, иАПФ.
Антитромбоцитарная терапия. Выбор препаратов, схемы и длительности применения зависят от индивидуальных особенностей пациента (соотношения рисков тромботических событий и жизнеугрожаю-щих кровотечений), методов реваскуляризации миокарда в острый период. В качестве компонентов ДАТ после острого ИМ рекомендуется аспирин и клопи-догрель/тикагрелор/прасугрель [21, 22]. При отсутствии противопоказаний предпочтение отдается тикагрелору и прасугрелю. Сочетанное применение аспирина и неспецифических противовоспалительных препаратов не рекомендуется из-за увеличения риска кровотечений. ДАТ рекомендуется в течение 12 мес., особенно после имплантации стентов, вне зависимости от их типа. Однако, в том случае, если у пациента существует высокий риск кровотечений, продолжительность ДАТ может быть сокращена (но не менее 6 мес.), в то время как при очень высоком риске ишемических и тромботических осложнений продолжительность ДАТ может быть увеличена до 30 мес.
Тройную терапию (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и антикоагулянт) целесообразно назначать пациентам, перенесшим эндоваскулярную реваскуляризацию в связи с ОКС и нуждающимся в антикоагулянтной терапии еще до развития ОКС и имеющим высокий риск тромботических осложнений (например, в анамнезе тромбоз стента у пациента, получающего адекватную антитромбоцитарную терапию; стентирование ствола левой коронарной артерии, множественное стентирование, диффузное многососудистое поражение, особенно у больных СД). В качестве второго компонента терапии рекомендуется клопидогрель, поскольку прасугрель и тикагрелор в качестве компонентов тройной терапии увеличивают риск кровотечений. "Тройная" терапия назначается только на минимально необходимый период времени, тщательно взвешивая индивидуальные клинические особенности "риск/ польза", затем назначается "двойная терапия" (антикоагулянт в сочетании с антиагрегантом).
Гиполипидемическая терапия. Согласно рекомендациям профессиональных сообществ кардиологов (Россия, США, страны Европы, Канада, Австралия), статины в качестве средства вторичной профилак-
тики, показаны всем пациентам вне зависимости от уровня липидов (при отсутствии противопоказаний). Целевым критерием снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) является уровень <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижение по крайней мере на 50%, если исходный уровень составляет >1,8-3,5 ммоль/л (>70-135 мг/дл). Понятие целевого критерия в данном случае подразумевает оценку ответа пациента на терапию с решением вопроса о продолжении/изменении тактики ведения [23, 24]. В том случае, если на фоне терапии стати-нами не наблюдается ожидаемый терапевтический ответ или регистрируется непереносимость статинов, следует провести оценку приверженности лечению, исключить вторичные причины гиперлипидемии и затем использовать другие липидснижающие препараты. Эзетимиб (согласно рекомендациям от 2016г) является препаратом выбора при комбинированной терапии со статинами, но при наличии противопоказаний к эзетимибу в качестве комбинированной терапии со статинами могут быть использованы секве-странты желчных кислот.
Если на максимально переносимых дозах статина и эзетимиба цели терапии не были достигнуты или имеет место миопатия на фоне высоких доз статинов, показано назначение алирокумаба или эволокумаба [23, 24]. В том случае, если ИМ развился на фоне наследственной гиперхолестеринемии, то в качестве дополнительного метода возможно применение ломитапида и липафереза.
В тех случаях, когда имеет место тяжелая гипертри-глицеридемия (триглицериды >500 мг/дл) с риском развития панкреатита, аномальная липидная триада, смешанная гиперлипидемия у пациентов с СД, семейная комбинированная гиперлипидемия, возможно применение фибратов в сочетании со статинами.
В то же время, следует отметить, что в настоящее время нет убедительных доказательств того, что комбинированная терапия обеспечивает дополнительную пользу (улучшение клинических исходов) по сравнению с монотерапией статинами. Комбинированную терапию следует назначать принимая во внимание и дополнительные затраты и сложность режима приема препаратов и риск развития побочных эффектов после обсуждения с пациентом соотношения "польза/риск/стоимость/качество жизни"; влияния на коморбидную патологию и возможность дополнительного снижения риска ССС, обусловленных атеросклерозом.
Бета-блокаторы. Основанием для назначения бета-блокаторов для вторичной профилактики ССС являются результаты исследований, проведенные более 25 лет назад, — применение бета-блокаторов у пациентов после перенесенного ИМ приводило к снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин и развития повторного ИМ. В рекомендациях
ESC отмечается, что большинство исследований по оценке результатов применения бета-блокаторов проведены до внедрения в практику таких препаратов, как статины и иАПФ, а проведенный ретроспективный анализ данных из регистра REACH не выявил снижения риска ССС на фоне применения бета-бло-каторов у пациентов с перенесенным ИМ [25]. В 2016г опубликованы результаты французского многоцентрового проспективного исследования, в которое были включены 2679 больных с острым ИМ без СН или дисфункции левого желудочка. В исследовании показано, что назначение бета-блокаторов в ранние сроки от момента развития ИМ (по сравнению с их назначением при выписке из стационара) связано с более низкой смертностью в течение 30 дней (ОР 0,46) и через год после ИМ (ОР 0,77). Но через 5 лет показатели смертности значимо не различались среди тех, кто принимал бета-блокаторы в течение 1 года и тех, кто принимал более 1 года после ИМ [25]. Согласно текущим рекомендациям, бета-блокаторы после ИМ должны назначаться всем пациентам (при отсутствии противопоказаний). Доза, выбор препарата и режим приема бета-блокаторов зависят от клинических особенностей и подбираются индивидуально.
Ингибиторы АПФ. Препараты данной группы показаны всем пациентам, перенесшим ИМ. Цель назначения — уменьшение симптомов, снижение риска госпитализаций и увеличение выживаемости. Если пациент не переносит иАПФ, можно использовать ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Не рекомендуется рутинное комбинированное применение иАПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина, если нет веских причин для использования этой комбинации.
Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда (стентирование или коронарное шунтирование) у больных, перенесших острый ИМ, с целью профилактики последующих ССС выполняется с учетом многофакторной оценки их риска: наличия и степени тяжести ишемии миокарда, обусловленной коронарными стенозами и выявленной с помощью визуализирующих стресс-тестов, анатомических особенностей поражения коронарного русла, гемодинамической значимости стеноза/ов и "технической" возможности реваскуляризации, наличия и степени тяжести сопутствующей патологии, индивидуальных предпочтений пациента с учетом полноценного информированного согласия. Риск и польза должны быть тщательно взвешены. Особого рассмотрения требуют случаи целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда, если пациент после операции с высокой степенью вероятности не будет соблюдать режим назначенной терапии. Причина в том, что последующий риск осложнений в виде тромбоза стентов, шунтов
с высокой степенью вероятности превысит пользу от реваскуляризации.
Кроме медикаментозной терапии и реваскуляри-зации, направленных на профилактику ССС пациентам, перенесшим ИМ, назначаются методы лечения для устранения/облегчения симптомов стенокардии/ ишемии миокарда на фоне атеросклероза коронар-
Литература
1. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Version 2016. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en (5 January 2016).
2. Yang E, Stokes M, Johansson S, et al. Clinical and economic outcomes among elderly myocardial infarction survivors in the United States. Cardiovasc Ther. 2016 Dec; 34(6): 450-9. doi: 10.1111/1755-5922.12222.
3. Nakatani D, Sakata Y Suna S, et al. Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS) Investigators. Incidence, predictors, and subsequent mortality risk of recurrent myocardial infarction in patients following discharge for acute myocardial infarction. Circ J. 2013; 77(2): 439-46.
4. Kim JH, Chae SC, Oh DJ, et al. Multicenter Cohort Study of Acute Myocardial Infarction in Korea- Interim Analysis of the Korea Acute Myocardial Infarction Registry-National Institutes of Health Registry. Circ J. 2016 May 25; 80(6): 1427-36. doi: 10.1253/circj. CJ-16-0061.
5. Bang CN, Gislason GH, Greve AM, et al. New-Onset Atrial Fibrillation is Associated With Cardiovascular Events Leading to Death in a First Time Myocardial Infarction Population of 89 703 Patients With Long-Term Follow-up: A Nationwide Study. Journal of the American Heart Association. 2014 Jan 21; 3(1): e000382. doi: 10.1161/JAHA.113.000382.
6. Kikkert WJ, Hoebers LP, Damman P, et al. Recurrent myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2014 Jan 15; 113(2): 229-35. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.08.039.
7. Barbarash OL, Sedykh DYu, Gorbunova EV. Key factors determining the risk of recurrent myocardial infarction. Russian Heart Journal. 2017; 16(1): 10-50. Russian Барбараш О. Л., Седых Д. Ю., Горбунова Е.В. Основные факторы, определяющие риск развития повторного инфаркта миокарда. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017; 16 (1): 10-50.
8. Velkov VV. Highly sensitive troponin measurement: Value for emergency cardiology. Medicinskij-alfavit 2016; 3(1): 16-26. Russian Вельков В. В. Высокочувствительное измерение тропонинов: значение для неотложной кардиологии. Медицинский алфавит 2016, 3(1): 16-26.
9. Melki D, Lugnegard J, Alfredsson J, et al. Implications of introducing high-sensitivity cardiac troponin T into clinical practice: data from the SWEDEHEART registry. Am Coll Cardiol 2015; 65: 1655-64.
10. Shah AS, McAllister DA, Mills R, et al. Sensitive troponin assay and the classification of myocardial infarction. Am J Med. 2015; 128(5): 493-501.
11. Wei ChCh, Shyu KG, Cheng JJ, et al. Diabetes and Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients with Acute Coronary Syndrome — Data from Taiwan's Acute Coronary Syndrome Full Spectrum Data Registry. Zhonghua_Minguo Xin Zang_Xue Hui Za_Zhi. 2016 Jan; 32(1): 31-8.
12. Fanning JP, Nyong_J, Scott IA, et al. Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 26; (5): CD004815. doi: 10.1002/14651858. CD004815.pub4.
13. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27; 131(4): e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.
14. Gafarov VV, Pak VA, Gagulin IV, Gafarova AV. Trends in morbidity, death rate and mortality from acute myocardial infarction; efficiency of delivery of care for patients; forecasting of myocardial infarction outcomes; retio of myocardial infarction and stroke; mortality from myocardial infarction and consumption of alcohol. Monitoring the cardiovascular morbidity, mortality and risk factors in different regions of the world (WHO MONICA project). In two volumes (edited Nikitin YP). Novosibirsk Academic publishing house "Geo". 2016, Volume 2, s.176-244.) Russian (Гафаров В. В., Па к В. А., Гагулин И. В. Гафарова А. В. Тенденции в заболеваемости, смертности
ных артерий. Важным является мониторинг артериального давления, уровня глюкозы крови (при наличии СД), контроль функции почек в зависимости от клинических особенностей коморбидной патологии (по крайней мере, раз в год), тестирование пациента на наличие депрессии и тревожных расстройств с их последующей коррекцией.
и летальности от острого инфаркта миокарда, эффективности оказания помощи больным, прогнозирование исходов инфаркта миокарда; соотношение: инфаркта миокарда и мозгового инсульта; смертности от инфаркта миокарда и потребления алкоголя. Мониторирование сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности и их факторов риска в разных регионах мира (проект ВОЗ MONICA). В двух томах (Под редакцией Никитина Ю. П.). Новосибирск, академическое издательство "Гео". 2016, т. 2, с.176-244).
15. McCormick N, Lacaille D, Bhole V, Avina-Zubieta J. A Validity of Myocardial Infarction Diagnoses in Administrative Databases: A Systematic Review. PLoS One. 2014; 9(3): e92286. doi: 10.1371/journal.pone.0092286/
16. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015 May 14; 36(19): 1163-70. doi: 10.1093/eurheartj/ehu505.
17. Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, et al Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016 Jan 21; 37(4): 390-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehv443.
18. Bubnova MG, Aronov DM. Edited by S. A. Boytsov. Methodic recommendations. Maintaining physical activity of those with limitations in health.CardioSomatics. 2016; 7 (1): 5-50. Russian (Бубнова М. Г., Аронов Д. М., под редакцией Бойцова С. А. Обеспечение физической активности граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья. Методические рекомендации. Кардиосоматика 2016, 7 (1): 5-50).
19. Samorodskaya IV. Obesity: assessment and management. SPb.: Izdatel'stvo "SpecLit". 2016. р. 103. Russian (Самородская И. В. Ожирение: оценка и тактика ведения СПБ "Издательство "СпецЛит". 2016. 103).
20. MI — secondary prevention. Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. NICE National Clinical Guideline Centre Guidelines (Clinical guideline; no. 172). 2013. Nov. 40 p.Available from http://www.nice. org.uk/guidance/cg172
21. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14; 37 (3): 267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.
22. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Nov; 152 (5): 1243-75. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.07.044.
23. Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL 2nd, et al. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 Nov 22; 134(21): e468-e495. DOI:10.1161/CIR.0000000000000456.
24. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016 Oct; 253: 281-344. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2016.08.018.
25. Task Force Members. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct; 34 (38): 2949-3003. doi: 10.1093/ eurheartj/eht296
26. Puymirat E, Riant E, Aissoui N, et al. Beta Blockers and Mortality After MI in Patients Without Heart Failure. BMJ. 2016 Sep 20; 354: i4801. doi: 10.1136/bmj.i4801.
