CC BY
23
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 616.12; 616.132.2
Н. В. Купрюшина, А. С. Купрюшин, Ж. С. Вишнякова, И. В. Латынова, К. А. Тугушева
ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: ПРАКТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Аннотация. Проведен клинико-морфологический анализ случая смерти от повторного инфаркта миокарда без атеросклеротического поражения коронарных артерий. Демонстрируется практическое наблюдение редко встречающейся ишемии миокарда, вызванной не атеросклерозом, а спазмом коронарных артерий. В случае смерти пациента от острой сердечной недостаточности, развившейся во время проведения ангиографии, ставится под сомнение показанность конкретному больному этой диагностической процедуры и предлагается проводить ее дифференцированно.
Ключевые слова: коронарные артерии, атеросклероз, спазм, инфаркт миокарда, ангиография, сердечная недостаточность.
Патогенез инфаркта миокарда не всегда определяется классическим представлением о роли атеросклеротических изменений коронарных артерий с образованием нестабильной бляшки, разрывом ее покрышки и формированием тромба, развитием острой ишемии и некроза кардиомиоцитов. Нередко это заболевание развивается без поражения указанных артерий, о чем свидетельствует ряд зарубежных (до 15 %) [1] и отечественных (у мужчин до 14,3 %, у женщин до 22 %) [2, 3] исследований. По результатам коронарной ангиографии чаще всего ишемия миокарда вызывается коронарным вазо-спазмом [4, 5], имеющим различные причины и характер ангиографических и электрокардиографических проявлений [6].
Спазм коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений лежит в основе вариантной стенокардии, еще называемой по имени американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего данную форму заболевания в 1959 г. Она развивается в покое и сопровождается временным подъемом сегмента БТ выше изолинии. Чаще всего этому недугу подвержены мужчины в возрасте от тридцати до пятидесяти лет. Частота вазоспастической стенокардии не установлена, но известно, что она встречается гораздо реже других форм [7] .
Основным объективным методом является регистрируемая во время приступа ЭКГ, где определяется подъем сегмента-БТ, который держится кратковременно.
Применяемая для диагностики вазоспастической стенокардии коронарография, несмотря на свою информативность, не является полностью безопасной для больных, что можно проиллюстрировать анализом случая смерти гражданина А.
Больной А., 45 лет, находился на плановом стационарном лечении в кардиологическом отделении с жалобами на жжение за грудиной при физической нагрузке, одышку и слабость. При поступлении ему был поставлен диагноз - дилатационная кардиомиопа-
тия. УЗИ сердца показало акинез и гипокинез стенок левого желудочка, признаки гипертрофии и дилатации. При проведении плановой коронарографии произошла остановка кровообращения и наступила смерть.
При патологоанатомическом исследовании обнаружена эксцентрическая гипертрофия сердца: вес 640 гр., размеры 17x15x10,5 см, толщина стенки левого желудочка 2,2 см, правого - 0,7 см, полости желудочков расширены. В полостях сердца жидкая кровь, миокард неравномерного кровенаполнения, коричневый, блестящий. В передней стенке левого желудочка и верхушке трансмуральный белесоватый тяжистый плотный постинфарктный рубец на площади 8,3x6,6 см. В проекции рубца на участке диаметром 5 см выбухание и истончение передней стенки до 0,3 см - хроническая аневризма. На периферии рубца в межжелудочковой перегородке трансмуральный серый тусклый участок размерами 3,8x2,7 см с резко сниженной эластичностью, границы его не четкие с геморрагиями по периферии. В задней стенке левого желудочка аналогичный трансму-ральный постинфарктный рубец на площади 4,9x3,5 см. Сосочковые мышцы целые, утолщенные, сухожильные нити не повреждены, белесовато-серые. Имеется магистральный тип кровоснабжения сердца. Коронарные артерии среднего размера в начальных отделах диаметром 0,3-0,4 см, устья проходимы, стенки тонкие, эластичные, внутренняя оболочка бледно-желтая, блестящая, гладкая. В легочном стволе жидкая кровь, просвет его проходим, внутренняя оболочка бледно-желтая, блестящая, гладкая. В аорте жидкая кровь, внутренняя оболочка бледно-желтая, блестящая, гладкая.
При гистологическом исследовании обнаружено следующее. В головном мозге -гиперемия сосудов оболочек, полнокровие капилляров, стаз в сосудах микроциркулятор-ного русла, в нервной ткани умеренно выраженный комбинированный отек, фокальное набухание нейронов; в сердце - волнообразный ход кардиомиоцитов, фрагментация, диссоциация, коагуляционный некроз кардиомиоцитов с геморрагиями и скоплением единичных лейкоцитов, очаговая жировая и белковая дистрофия кардиомиоцитов, выраженная гипертрофия кардиомиоцитов, отек, полнокровие капилляров, эритроцитар-ные стазы, хроническая сформированная аневризма - обширный участок плотной сформированной волокнисто-фиброзной ткани, резкое набухание кардиомиоцитов, геморрагии, отек, гиперемия интерстициальной ткани; коронарные артерии - во внутренней оболочке плазматическое пропитывание; перикард - отек. В легких - гиперемия сосудов интерстициальной ткани, острое венозное полнокровие, стаз эритроцитов, минимальный локальный экстраальвеолярный отек; в оболочках бронхов отек, полнокровие капилляров. В печени - белковая дистрофия гепатоцитов, признаки очагового хронического венозного полнокровия, эритроцитарные стазы. В почках - признаки острого венозного полнокровия, белковая дистрофия нефроцитов. В селезенке - фиброз, отложения гемосидерина, гиперемия красной пульпы. В поджелудочной железе - локальное разрастание жировой и фиброзной тканей, отек, геморрагии.
На основании результатов проведенного исследования был сформулирован следующий патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: острый повторный трансмуральный инфаркт миокарда в области межжелудочковой перегородки, давностью 12 ч; постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой в передней стенке левого желудочка. Осложнения: хроническая сердечная недостаточность, стадия компенсации: мускатная печень, бурая индурация селезенки. Острая сердечнососудистая недостаточность: острое венозное полнокровие, минимальный экстраальвеолярный отек легких (гемодинамический тип), отек головного мозга. Непосредственная причина смерти: острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Клинико-морфологическое сопоставление позволяет сказать, что смерть больного наступила от обусловленного вазаспазмом острого повторного трансмурального инфаркта миокарда, при котором во время проведения коронарографии, наиболее вероятно,
Медицина и здравоохранение
появился выраженный вазоспазм, вызвавший развитие острой сердечной недостаточности, послужившей непосредственной причиной смерти при терминальном состоянии сердечного типа.
В рассматриваемом случае закономерно возникает вопрос о том, какой результат был бы получен при успешном проведении коронарографии у конкретного боль-ного. Ответ очевиден - отсутствие атеросклеротических изменений в коронарных артериях. Тогда на вопрос о необходимости проведения этому больному такого исследования отрицательный ответ тоже становится явным. На третий вопрос - не спровоцировала ли ко-ронарография развитие острой сердечной недостаточности, может быть несколько вариантов ответа. При этом положительный вариант предполагает следующий вывод -проведение коронарографии может быть небезопасно и должно иметь место только после тщательного анализа каждого конкретного случая и учета всех факторов риска.
Библиографический список
1. Task Force Members ESC. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. - 20ll. - Vol. 32. - P. 2999-3054.
2. Лыков, А. В. Острый инфаркт миокарда у молодых лиц без причинной связи с атеросклерозом / А. В. Лыков, Ю. В. Пархоменко, П. А. Иванов // Забайкальский медицинский вестник. - 20l3. -№ 2. - С. 72-7б.
3. Содномова, Л. Б. Ишемия миокарда при неизмененных коронарных артериях / Л. Б. Содно-мова, Ю. А. Быкова // Бюллетень Восточно-сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 20l2. - № 3. - С. 400-40l.
4. Prinzmetal, M. Angina pectoris. A variant from angina pectoris. Preliminary report / M. Prinzmetal // Am. J. Med. - l9s9. - Vol. 27. - P. 37s.
s. Berman, N. D. Prinzmetal's angina with coronary artery spasm. Angiographic, pharmacologic, metabolic, and radionuclide perfusion studies / N. D. Berman // Am. J. Med. - ^7б. - Vol. б0. -P. 727.
6. Гороховский, С. Ю. Причины стенокардии у больных с ангиографически нормальными или малоизмененными коронарными артериями / С. Ю. Гороховский, В. В. Аничкин / Проблемы здоровья и экологии. - 2008. - № 4 (l8). - С. 95-99.
7. Аверко, H. H. Диагностическое значение некоторых клинико-функциональных показателей при вазоспастической стенокардии / H. H. Аверко, А. М. Чернявский, Т. В. Кузнецова // Кардиология. - 2007. - № 8. - С. 32-35.
Купрюшина Наталья Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий Патологоанатоми-ческим отделением № 2, Пензенское областное бюро судебно-медицинской экспертизы. E-mail: Kas_agm@rambler.ru
Купрюшин Алексей Степанович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой «Клиническая морфология и судебная медицина с курсом онкологии», Пензенский государственный университет. E-mail: Kas_agm@rambler.ru
Вишнякова Жанна Сергеевна, кандидат биологических наук, доцент, кафедра «Клиническая морфология и судебная медицина с курсом онкологии», Пензенский государственный университет. E-mail: Zhanna_2000@mail.ru
Латынова Ирина Владимировна, кандидат биологических наук, доцент, кафедра «Клиническая морфология и судебная медицина с курсом онкологии», Пензенский государственный университет. E-mail: Latynovai@mail.ru
Тугушева Карина Анатольевна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: Grizun09@rambler.ru
УДК 616.12; 616.132.2
Повторный инфаркт миокарда без атеросклероза коронарных артерий: практическое наблюдение / Н. В. Купрюшина, А. С. Купрюшин, Ж. С. Вишнякова, И. В. Латынова, К. А. Тугушева // Вестник Пензенского государственного университета. - 2017. - № 3 (17). - С. 24-27.
