CC BY
120
УДК 617.542-089.168.1-06-089.193.4
ПОВТОРНЫЕ ТОРАКОТОМИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
С. А. Плаксин, М. Е. Петров
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В работе уточнены показания, объем вмешательств и оценка результатов реторакотомий. Повторные торакотомии выполнены 23 (0,9%) пациентам. Наиболее частым показанием к реторакотомии явились: внутриплевральное кровотечение — 9 (39,1%) случаев, негерметичность легкого или культи бронха — 6 (26,1%), несостоятельность пищеводного анастомоза — 3 (13%), хилоторакс — 2 (8,7%), ятроген-ное повреждение пищевода при протезировании аорты, перфорация стенки желудка при трансплевральной фундопликации и легочное кровотечение — по 1 случаю. Летальность после повторных торакотомий составила 43,5%, причиной большинства летальных исходов явились присоединение и прогрессирование гнойных осложнений. Ретроспективный анализ показал, что у 3 больных с малой интенсивностью кровотечения возможно было ограничиться торакоскопией, что позволило бы уменьшить травматичность повторного операционного вмешательства. Одна реторакотомия выполнена напрасно в результате дефекта эндоскопической диагностики.
Ключевые слова: реторакотомии, осложнения торакотомии, внутриплевральное кровотечение.
Введение
Частота повторных торакотомий после операций на грудной клетке колеблется в пределах 2,5—4,3% [3, 4, 6]. Чаще всего показанием к хирургическому вмешательству служит внутриплевральное кровотечение, обусловленное недостаточно тщательным гемостазом бронхиальных, межреберных сосудов, а также кровотечением из сосудов плевры при тяжелом пневмолизе вследствие выраженного спаечного процесса [1, 6, 8]. В 36% случаев источник кровотечения обнаружить не удается [6]. Несостоятельность пищеводного анастомоза, требующая реторако-томии, по данным литературы, встречается в 8,7% [4]. Частота повторных операций при негерметичности культи бронха или легочной паренхимы равняется 1,1—1,6% [3, 5]. Не купируемый консервативным лечением хи-лоторакс служит показанием к реторакото-
мии в 0,3% случаях [7]. Однако результаты повторных вмешательств часто остаются неудовлетворительными и в 17,8—20,8% заканчиваются летальным исходом [3, 6]. Ранние сроки проведения повторных операций варьируют от первых минут до 3 недель с момента предшествующей операции [3].
Цель исследования — оценить результаты ранних реторакотомий, уточнить показания и объем оперативного вмешательства, изучить причины неблагоприятных исходов.
Материалы и методы
исследования
В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы в период с 2000 по 2010 г. ранние повторные торакотомии выполнены 23 больным, что составило 0,9% всех оперированных. Среди них было 19 (82,6%) мужчин и 4 (17,4%) женщины.
Средний возраст пациентов составил 48,9±14,9 г. (от 22 до 69 лет). В структуре повторно оперированных реторакотомии после резекции легких составили 11 (47,8%) человек. Операции на пищеводе были сделаны 6 (26,1%) пациентам, в том числе разные варианты резекции и первичной эзофа-гопластики по поводу рака (4) и рубцовой стриктуры (1), одному больному по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и короткого пищевода. В 4 (17,4%) случаях реторакотомия выполнена при травмах грудной клетки: троим пострадавшим с проникающими ножевыми ранениями груди и одному с закрытой травмой груди с разрывом грудного отдела аорты. Кроме того, одному пациенту повторная операция проведена при спонтанном пневмотораксе и в одном случае — при эхинококковых кистах диафрагмы и грудной стенки.
Результаты и их обсуждение
Основным показанием к повторной то-ракотомии являлось внутриплевральное кровотечение у 9 (39,1%) больных, которое в 7 случаях проявилось продолжающимся кровотечением по дренажам и в 2 — послеоперационным свернувшимся гемотораксом (табл.). Одному больному после пульмон-эктомии по поводу плоскоклеточного рака
верхней доли справа реторакотомия выполнена на 2-е сутки, источника кровотечения не найдено, второму с рецидивным спонтанным пневмотораксом после атипичной резекции буллезно измененной верхушки легкого и париетальной плеврэктомии на 8-е сутки после первого оперативного вмешательства выполнена декортикация легкого. Интенсивность внутриплеврального кровотечения варьировала от 500 мл в сутки до 2 л за 2 часа. Реторакотомия в этих случаях выполнялась в первые 2 часа от возникновения осложнения, лишь у одного больного повторная операция была сделана на 2-е сутки при темпе кровотечения 500 мл за 24 часа и неэффективности консервативной гемостатической терапии. Объем оперативного вмешательства сводился к ревизии плевральной полости, обнаружению источника кровотечения и гемостазу. Так, в одном случае кровотечение из легочной связки остановлено электрокоагуляцией мелких сосудов, во втором — лигированием бронхиальной артерии, при кровотечении из линии механического шва. При внутрилегочной гематоме больших размеров у пациента после атипичной резекции нижней доли по поводу эхинококкоза выполнена нижняя лобэкто-мия. Еще в одном случае у пациента после пульмонэктомии с резекцией перикарда источником кровотечения явилась рана на
Таблица
Показания и исходы реторакотомий
Показания Количество Летальность
Внутриплевральное кровотечение:
кровотечение по дренажам 7 3
свернувшийся гемоторакс 2 —
Легочное кровотечение 1 1
Негерметичность легкого или культи бронха 6 4
Несостоятельность пищеводного анастомоза 3 1
Хилоторакс 2 —
Повреждение пищевода при закрытой травме груди 1 1
Перфорация стенки желудка при трансплевральной фундопликации 1 —
ушке сердца вследствие прорезывания швов, наложенных для предотвращения вывиха сердца, рана на сердце ушита. Источник кровотечения не был найден у 2 больных с ранением сердца и у одного пациента после расширенной пневмонэктомии, причиной его служила коагулопатия вследствие массивной кровопотери.
Негерметичность легкого или культи бронха явилось показанием к реторакотомии у 6 (26,1%) больных. У 5 пациентов имелось продувание воздуха по дренажам, и в одном случае у больного появилась подкожная эмфизема, а по данным бронхоскопии заподозрена несостоятельность культи левого главного бронха после пневмонэктомии по поводу центрального рака легкого. При повторной операции, проведенной на 3-и сутки, культя бронха оказалась состоятельной, произведена дополнительная плевризация культи, вмешательство было напрасным. Ретора-котомия по поводу несостоятельности культи бронха произведена в 2 случаях на 6-е сутки после первого оперативного вмешательства. В одном случае дефект культи верхнедолевого бронха справа величиной 5 мм устранен путем клиновидной резекции главного бронха с укрытием шва непарной веной, у второго больного дефект аппаратного шва на левом главном бронхе был ушит и дополнительно укрыт сальником, проведенным через щель Ларрея. Негерметичность легкого после первого вмешательства наблюдалась в 3 случаях. У 2 пациентов раком легкого после выполнения долевых резекция и у одного пострадавшего с проникающим ранением грудной клетки. У онкологических больных при повторной операции, сделанной на 2-е и 6-е сутки, выявлен деплевризи-рованный участок легкого в одном случае и разрыв буллы во втором. Им произведены ушивание дефекта легкого и перевязка буллы соответственно. У пострадавшего с проникающим ранением груди, первично оперированного в районной больнице, во время
повторного вмешательства, проведенного на 2-е сутки, выявлена не ушитая рана в области третьего сегмента. Учитывая величину и давность ранения сделана атипичная резекция легкого.
Реторакотомия при несостоятельности пищеводного анастомоза выполнена у 3 больных. У одного пациента на 4-е сутки после операции Льюиса появилось мутное отделяемое по плевральным дренажам, при эзофагоскопии выявлено соустье с правой плевральной полостью. Во втором случае на 5-е сутки после субтотальной резекции пищевода с заднемедиастинальной эзофагогастропластикой обнаружен затек водорастворимого контраста в средостение. У третьего больного на 6-е сутки появился гидроторакс справа, при плевральной пункции получен мутный экссудат, хотя по дренажам отделяемого не было, и обнаружен затек контрастного вещества в средостение. Все пациенты оперированы в экстренном порядке. В 2 случаях произведено ушивание дефекта анастомоза, и в одном при несостоятельности анастомоза на задней стенке выявлен дефект мембранозной части трахеи. Трансплантат из желудка удален, дефект на трахее ушит, выведены шейная эзофагосто-ма и еюностома по Майдлю.
Некупируемый консервативно хилото-ракс после резекции пищевода с заднемедиа-стинальной пластикой желудочным трансплантатом выявлен у 2 (8,7%) больных. При реторакотомии в одном случае активного истечения хилуса не выявлено, проток был дополнительно перевязан, и у второго больного, оперированного по поводу рубцовой облитерации пищевода, обнаружен дефект грудного протока на 3 см выше диафрагмы, выполнено лигирование протока.
При закрытой травме груди с разрывом грудного отдела аорты реторакотомия произведена на 10-е сутки после протезирования аорты в связи с наличием затека контрастного вещества из пищевода в плевральную
полость. Во время операции дренирована эмпиемная полость, дефект располагался позади протеза, средостение дренировано через плевральную полость, наложена гастро-стома.
Перфорация стенки желудка после трансплевральной фундопликации по Ниссену у больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы на фоне короткого пищевода явилась показанием к реторакотомии на 3-и сутки. Выявлено пролабирование дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы с некрозом ущемленной части, некроти-зированные ткани удалось иссечь, желудок ушит двухрядным швом с укрытием сальником места ушивания.
Реторакотомия по поводу легочного кровотечения после нижнедолевой резекции выполнена у одного пациента на 7-е сутки после безуспешной консервативной гемостати-ческой терапии. При бронхоскопии подтверждено, что источником кровотечения является верхнедолевой бронх, выполнена верхняя лобэктомия по типу пневмонэкто-мии.
Средний койко-день у повторно оперированных больных составил 29,3±12,6 сут. Пребывание больных в стационаре варьировало от 1 суток при проникающих ранениях грудной клетки с ранением сердца и развитием ДВС-синдрома вследствие острой массивной кровопотери до 53 суток при плановых операциях на органах грудной клетки с развитием гнойных послеоперационных осложнений.
В результате проведенного лечения 13 (56,5%) человек выздоровели. Общая летальность составила 10 (43,5%) больных. При заболеваниях легких и пищевода летальность составила 7 (36,8%) больных. Причиной большинства летальных исходов явилось развитие и прогрессирование гнойных осложнений с присоединением сепсиса в 71% случаев. 2 больных умерли вследствие пневмонии единственного легкого после пневмо-нэктомии, в 3 случаях причиной летальных
исходов явилась послеоперационная острая эмпиемы плевры, осложненная сепсисом и полиорганной недостаточностью. Один летальный исход был вызван массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Один пациент погиб вследствие массивной кровопотери с развитием ДВС-синдрома после нижнедолевой резекции по поводу рака легкого. При травмах груди летальность составила 3 (75%) больных. 2 пациентов погибли от массивной кровопотери с развитием ДВС-синдрома при проникающих ранениях груди, один больной — после закрытой травмы груди с формированием посттравматической аневризмы грудного отдела аорты и повреждением пищевода. Высокая летальность после реторакотомий связана с тяжелым состоянием больных, поступивших в приемный покой после получения травмы, с массивной кровопотерей после и во время первого вмешательства, а также с прогресси-рованием дыхательной недостаточности при возникновении пневмонии единственного легкого после пульмонэктомии.
Благодаря широкому внедрению и совершенствованию мини-инвазивных технологий в последнее десятилетие видеоторакоскопия позволила сократить число торако-томий и уменьшить травматичность оперативных вмешательств [2, 9]. Это положение касается и повторных операций на грудной клетке. Анализируя полученные результаты, можно сказать, что по крайней мере в 3 случаях при наличии свернувшегося гемоторакса и кровотечения небольшой интенсивности можно было предпринять видеоторакоскопию. Кроме того в одном случае в результате дефекта эндоскопической диагностики реторакотомия выполнена напрасно.
Вывод
Таким образом, основными показаниями к реторакотомиям являются интенсивное или не останавливаемое консервативно внут-риплевральное кровотечение, свернувшийся
гемоторакс, несостоятельность культи бронха и стойкая негерметичность легкого, продолжающееся легочное кровотечение, несостоятельность пищеводно-органных анастомозов, некупируемый хилоторакс.
Библиографический список
1. Ермолов А. С. Реторакотомия в связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде после операций на легких и органах средостения/А. С. Ермолов, В. Д. Стоно-гин//Вестник хирургии.— 1996.— № 3.—
C. 67—70.
2. О лечении ранений груди/С. Р. Добровольский, В. К. Попович, Н А. Васильева, А. С. Бурцев//Хирургия. Журнал им. И. Н. Пирогова.— 2007.— № 7.— С. 32—38.
3. Реторакотомии и повторные операции при заболеваниях и травмах легких/ Е. А. Вагнер, А. Н. Кабанов, В. В. Павлов и др.— Пермь: Издательство Пермского университета, 1992.— 100 с.
4. Реторакотомии в раннем послеоперационном периоде/В. Л. Маневич, А. В. Богданов, Б. Д. Стоногин, Б. А. Висаитов//Грудная хирургия.— 1971.— № 6.— С. 47—51.
5. Anastomotic leakage after esophagectomy for cancer: a mortality-free experience/Al. Sarela,
D. J. Tolan, K. Harris et al.//Journal of the American College of Surgeons.— 2008.— Vol. 206.— № 3.— P. 516—523.
6. Chest re-exploration for complications after lung surgery/H. Sirbu, T. Busch, I. Aleksic et al.//Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.— 1999.— Vol. 47.— № 2.— P. 73—76.
7. Chylothorax: a complication following lung resection in patients with NSCLC — chylothorax following lung resection/ C. A. Kutlu, A. Sayar, G. Olgac et al.//Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.— 2003.— Vol. 51.— № 6.— P. 342—345.
8. Sokup P. P. Features of the treatment of complications after surgery in benign tumors of the lung/P. P. Sokup//Kliniceskaia Khirurgiai.— 1997.— № 9—10.— P. 33—34.
9. The common causes of conversion of VATS during operation for 248 non-small cell lung cancers/Z. Zhang, D. Liu, Y. Guo et al.// Zhongguo Fei Ai Za Zhi.— 2011.— Vol. 14.— № 6.— P. 523—528.
S. A. Plaksin, M. E. Petrov
RETHORACOTOMY IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD
The aim of the study was to estimate the indications and the results of the rethoracoto-mies. 23 (0,9%) patients underwent the recurrent operations. The most frequent indications for rethoracotomy in the early postoperative period were intrapleural bleeding — 9 (39,1%), air leakage — 6 (26,1%), and leakage of esophageal anastomosis — 3 (13%). Some patients were reoperated because of chylotho-rax (8,7), iatrogenic injury of the esophagus (4,3%), perforation of the stomach wall and pulmonary hemorrhage. The mortality after the recurrent thoracotomy was 43.5%, mainly because of septic complications. Retrospective analysis showed the opportunity to use thora-coscopy in treatment of the complications after the thoracotomy. One rethoracotomy was made wrong as the result of the false endoscopic diagnosis.
Keywords: rethoracotomy, complications of the thoracotomy, intrapleural bleeding.
Контактная информация: Плаксин Сергей Александрович, доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43, тел. 8 (342) 239-32-14 Материал поступил в редакцию 10.09.2011
