CC BY
37Сестринское дело в психиатрии
УДК 616.89
ПОВТОРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПСИХОГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ОСТЕОПОРОЗОМ: ОЦЕНКА РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА Ю.Г. Майорова
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. Травматизм среди пациентов геронтопсихиатрического профиля представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В представленной статье автор приводит подробный анализ причин переломов у пациентов позднего возраста в условиях психиатрического стационара позднего возраста. На его основании оценены факторы риска, а также разработаны основные направления профилактики данной патологии. Работа с пожилыми пациентами с высоким риском травматизма и получения повторных переломов базируется на трех принципах: диагностика и лечение остеопороза, своевременное лечение переломов, профилактика повторных переломов. Значительную роль в системе профилактики падений и повторных переломов у пожилых пациентов играет сестринский персонал психиатрического стационара.
Ключевые слова. Психогеронтологические пациенты, остеопороз, повторные переломы, сестринская практика в психиатрии и травматологии.
REPEATED FRACTURES IN GERIATRIC PATIENTS OF THE PSYCHIATRIC SERVICE WITH OSTEOPOROSIS: RISK ASSESSMENT AND PREVENTION Yu. G. Mayorova
Abstract. The injury among aging patients is a serious medical and social problem. In the article, the detailed analysis of the causes of fractures in patients of late age in the conditions of a psychiatric hospital of late age is provided by the author. On its basis, risk factors were assessed, and the main directions for the prevention of this pathology were developed. The work with elderly patients with a high risk of injury and recurring fractures is based on three principles: diagnosis and treatment of osteoporosis, timely treatment of fractures, prevention of recurrent fractures. A significant role in the system of prevention of falls and recurrent fractures in elderly patients is played by the nursing staff of the psychiatric hospital.
Keywords. Psychogeriatric patients, osteoporosis, recurrent fractures, nursing practice in psychiatry and traumatology.
Ежегодно случаи травматизма вследствие падений отмечаются у 30 % лиц старше 65 лет, а среди лиц старше 75 лет этот показатель еще выше. От 20% до 30% упавших пациентов получают травмы, последствия которых драматичны: уменьшение или утрата самостоятельности, способности передвигаться, что, в свою очередь, способствует декомпенсации имеющихся хронических заболеваний и повышает риск преждевременной смерти [1].
Травматизм пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, в условиях стационара заслуживает пристально внимания. Учитывая факт старения населения, можно с уверенностью утверждать, что в недалеком будущем в возрастной структуре пациентов будут преобладать лица пожилого возраста. Поэтому вероятности травматизма в данной возрастной группе пациентов в лечебном учреждении психиатрического профиля следует уделить особое внимание.
Согласно статистике, падения пациентов в лечебных учреждениях во всем мире составляют 1,9-3% случаев экстренных госпитализаций [2]. Частота случаев падений среди пожилых людей,
находящихся в специализированных учреждениях намного выше, чем среди людей, проживающих в домашних условиях. Риску получения травмы подвержены многие пациенты, получающие лечение в психиатрической больницы, но наиболее уязвимыми являются люди старшей возрастной группы, особенно с когнитивными нарушениями, так как на тип, тяжесть и исход травмы в первую очередь влияет пол, возраст человека и состояние его здоровья.
Среди больных старше 65 лет смертность в результате внутрибольничных падений достигает 33,2%, в первую очередь за счет переломов шейки бедра и черепно-мозговых травм [2]. Переломы шейки бедра составляют приблизительно 25% всех переломов и в 95% случаев происходят в результате падения. Также часто в пожилом возрасте наблюдаются переломы в области запястья, позвоночника, плечевой кости, таза[1].
Подробный анализ случаев падений пациентов во многих лечебных учреждениях показывает, что у одной трети пациентов их можно было предотвратить. Внедрение успешной программы профилактики падений позволяет больнице со-
кратить длительность госпитализации пациента, сократить расходы, повысить качество медицинской помощи. Среди всех медицинских работников медсестра является ключевым звеном для обеспечения безопасности пациентов высокого риска падений. В первую очередь медицинская сестра должна уметь правильно оценить риск падения у геронтопациентов.
Факторы риска падения можно разделить на 3 категории: внутренние, внешние и степень подверженности риску. Следует, однако, иметь в виду, что падения часто обусловлены динамическим взаимодействием рисков всех категорий [1].
1. Внутренние факторы.
• Случаи падения в анамнезе ассоциируются с повышенным риском.
• Возраст. Частота падений увеличивается с возрастом.
• Пол. В менее преклонном возрасте частота падений среди мужчин и женщин одинакова, однако среди весьма престарелых людей женщины падают чаще, чем мужчины и у них намного выше вероятность возникновения переломов [1].
• Применение лекарственных препаратов, которые увеличивают риск падений. Прием бен-зодиазепинов в пожилом возрасте ассоциирован с повышением риска перелома шейки бедра и падений с постели во время сна на 44%. Риск падений значительно возрастает при приеме снотворных, седативных, транквилизаторов, антидепрессантов, антипсихотических препаратов; слабительных, диуретиков, антиаритмических класса 1а, блокаторов кальциевых каналов и др. Значительное повышение риска падений при одновременном назначении более четырех различных препаратов вне зависимости от их типа было продемонстрировано всеми относящимися к данному вопросу исследованиями. Параллельное применение четырех или более препаратов ассоциируется также с девятикратным повышением риска нарушений когнитивных функций и развитием страха падения [1].
• Нарушение здоровья: сердечнососудистые расстройства, хронические обструк-тивные заболевания легких, опорно-двигательного аппарата, депрессия - каждое из этих состояний связано с повышением риска переломов на 32%. Распространенность случаев падений растет по мере увеличения бремени хронических заболеваний [1]. Ведущую роль играет остеопороз. Все сенильные переломы или «низкоэнергетические» происходят на фоне ос-теопороза. Большинство выявленных с остеопо-розом пациентов - женщины 60-70 лет. Более трети всех женщин однократно в течение жизни переносят костный перелом, обусловленный ос-теопорозом. В мужской популяции остеопороз
также диагностируется, но в меньшей степени, лишь по причине того, что продолжительность жизни мужчин меньше на 10-11 лет.
• Нарушения двигательных функций, походки.
• Малоподвижный образ жизни. Люди с пониженным уровнем активности падают чаще, чем проявляющие умеренную или высокую активность в безопасных условиях.
• Психологическое состояние - боязнь упасть. Снижение физической и функциональной активности ассоциируется с тревогой и страхом падения.
• Нарушение питания: низкий индекс массы тела, недостаточность витамина D, кальция у пожилых может вызывать нарушения походки, мышечную слабость, остеомаляцию и остеопороз [1].
• Когнитивные нарушения четко ассоциируются с повышением риска, даже при относительно незначительной их выраженности (не достигающей уровня глубокой деменции). В домах престарелых лица с диагностированной де-менцией падают в два раза чаще по сравнению теми, у кого когнитивные функции не нарушены [1].
• Нарушения зрения.
• Патология стопы.
2. Внешние факторы.
• Дефекты окружающей среды (плохое освещение, скользкие и неровные полы, наличие порогов, отсутствие поручней и т. п.).
• Характер обуви и одежды.
• Неподходящие вспомогательные средства и приспособления для ходьбы.
Степень подверженности риску. В некоторых работах выявлена и-образная зависимость, то есть наиболее и наименее активные люди подвержены максимальному риску падений. Это свидетельствует о сложном характере связей между падениями, уровнем активности и риском [1].
В целях изучения проблемы травматизма пациентов старшей возрастной группы, в БУЗОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» был проведен анализ травм за 2016-2018 гг. В поле анализа были включены девятнадцать стационарных структурных подразделений с круглосуточным пребыванием пациентов, из них три психиатрических отделения специализирующихся на лечении ге-ронтопациентов. Необходимым условием выполнения настоящей работы стал возраст пациентов, для мужчин - 65 лет и старше, для женщины 55 лет и старше. Для удобства сбора и статистической обработки информации был разработан регистр пациентов (таблица 1).
Таблица 1
Регистр геронтологических пациентов, получивших переломы в БУЗОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова
ФИО пациента Возраст Характеристика травмы
№ Пол М > 65л Ж > 55л Подразделение Характер Механизм Причина Исход
Основным источником получения данных по травматизму пациентов стали приказы главного врача БУЗОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» о назначении комиссии для выяснения всех обстоятельств получения пациентами травм в структурных подразделениях КПБ, а также информация, касающаяся исхода травм для пациентов, предоставленная персоналом отделений. В структуре травматизма аналитический интерес
представляли переломы, как наиболее серьезные травмы по своим последствиям для здоровья и жизни пожилых пациентов.
Результаты анализа
Количество травм, полученных пациентами всех возрастов, в период пребывания в психиатрическом стационаре представлены на рисунке 1. В среднем каждый месяц случаются две травмы.
35 30 25 20 15 10 5 0
2016г. 2017г 2018г
Рисунок 1. Динамика травматизма в БУЗОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» за 2016-2018гг.
30
26 1
■ 19 ■
1 1
11 12
1 1
общее количкство травм
I травмы (переломы) у пациентов старше 55лет
В общей структуре травматизма на долю пациентов старшей возрастной группы приходится 40-74% всех травм с переломом. При этом коли-
чество женщин стабильно преобладает по трем годам и составило 89% (рис.2).
Женщины
I Мужчины ■ Женщины 89%
Рис. 2. Распределение травм (переломов) по полу за 2016-2018 гг., абс. / отн.
Мужчины 11%
Большинство переломов зафиксировано у ге-ронтологических пациентов в возрасте 76-85 лет - 14 случаев; в возрасте 55-65 лет - 11случаев. В
возрастной категории старше 87 лет присутствуют только женщины, так как мужчины не доживают до преклонного возраста (рис.3).
Старше 85лет 76-85лет 66-75 лет 55-65лет
7
13
4 10
1
женщины I мужчины
10
15
0
5
Рис. 3. Распределение пожилых пациентов с травмой (переломом) по возрастным группам
В структуре травм среди лиц пожилого и старческого возраста преобладают переломы бедра 51% (в том числе перелом шейки бедра), на втором месте повреждения костей верхних конечностей- 30%. Среди зарегистрированных пациентов имеется одна пожилая женщина, которая в тече-
ние года перенесла два перелома. В этом случае имеет место эффект «Домино» - если есть один перелом, то будут и последующие. Такие повторные переломы случаются на фоне выраженного остеопороза. Подробная структура по переломам представлена в таблице 2.
Структура травм геронтологических пациентов
Таблица 2
№ Тип перелома Количество случаев
Абс. Отн.
1 Перелом бедренной кости 7 19%
2 Перелом шейки бедренной кости 12 32,3%
3 Перелом костей голени 1 2,7%
4 Перелом плюсневой кости 1 2,7%
5 Перелом костей таза 1 2,7%
6 Перелом ключицы 1 2,7%
7 Перелом лицевых костей (верхней челюстной пазухи, костей носа) 3 8,1%
8 Перелом плечевой кости 3 8,1%
9 Перелом костей предплечья (лучевой, локтевой) 7 19%
10 Перелом кисти 1 2,7%
Всего 37 100%
Интересными оказались результаты распределения травм по стационарным отделениям (рис.4). Среди всех переломов у пожилых 40,5% приходится на психосоматогериатрические отделения и 59,5% на общепсихиатрические. Таким образом, уровень травматизма с серьезными последствиями в негериатирческих отделениях
достаточно высокий и обусловлен пребыванием в них большого количества пациентов старшего возраста. Большинство переломов пациенты получают в результате падения (поскользнулись, запнулись о собственные тапочки, о ножку стула, кровати, резко встали и т.п.).
Психиатрические (7,8,15,18,19) Психосоматогериатрические (5,14)
- 15
0 5 10 15 20 25
Рисунок 4. Распределение травм (переломов) по структурным подразделения КПБ
Что касается исхода травм для пациентов, то ситуация следующая: рековалесценты - 41%, это пациенты с переломом верхних конечностей; пациенты, самостоятельность, которых ограничена, но они могут передвигаться с помощью ходунков - 5%, в пределах кровати - 24% и пациенты, которые после перелома перешли в категорию «лежачих» и в дальнейшем умерли -30%. Очевидно, что перелом шейки бедра является основным фактором утяжеления соматического состояния и летальности пожилых пациентов.
Таким образом, результаты анализа травматизма геронтопациентов в психиатрическом стационаре показали необходимость разработки эффективных мер по профилактике травматизма, в частности переломов. Эти мероприятия должны быть комплексными и проводиться с учетом индивидуальности пациента. Одинаковые профилактические мероприятия для всех - не лучший способ предупреждения падений, хотя некий общий принцип для пациентов психиатрического стационара должен присутствовать.
Стратегиям по профилактике падений следует быть всесторонними и многоплановыми:
1. Обеспечение безопасной внутрибольнич-ной среды и снижению внешних факторов риска.
Необходимо проведение инженерно-технических работ по устранению потенциальных опасностей для пожилых пациентов в стационаре. В нашей больнице были проведены такие работы в рамках программы по доступной среде для маломобильных групп населения. Так были установлены поручни в коридорах, душевой комнате, туалете; убраны пороги в палатах, созданы условия для удобного и безопасного подъезда пожилых на кресле - коляске в душевую, туалет. В гериатрических отделениях имеется в достаточном количестве инвалидные кресла -коляски, вспомогательных устройства опоры (ходунки, трости), что значительно облегчает передвижение пациентов; имеются функциональные кровати с боковыми ограничителями; в отношении геронтопациентов с деменцией применяется фиксация с помощью пояса Пози. Такая мера, несомненно, требует от персонала повышенного наблюдения за пациентами, но позволяет пожилым проявлять некоторую двигательную активность в пределах кровати, кресла без риска падения. Во всех отделениях используется ночное освещение палат. Актуально использование эр-гометричной мебели, кроватей с регулируемой высотой, защитных заслонов/ограждений. Общепсихиатрические подразделения больницы нуждаются в инженерно-техническом и материальном обеспечении по безопасной среде в связи с высоким уровнем серьезной травматизма пожилых пациентов в этих отделениях.
2. Обучение персонала профилактика падений и оказание помощи при них.
Падение пациентов не является исключитель-
но проблемой медицинских сестер, но именно ей принадлежит ведущая роль в обеспечении безопасности пациентов высокого риска падений.
• Первым шагом в профилактике падений и переломов является обучение сестринского персонала проведению первичной и последующей оценки риска падений. Выбор стандартизированной шкалы оценки риска падений остается на усмотрение медицинской организации. Расчеты по школе просты, и не требуют серьезного обследования пациента и легко могут выполняться медицинскими сестрами.
• Создание безопасного окружения для пациентов (контролировать общее состояние пациента с учетом получаемой фармакотерапии; контролировать состояние полов в отделении, достаточности освещения, положения в кровати, ношение удобной одежды и обуви, сопровождения пожилых в туалет, столовую, помощь при осуществлении гигиенических мероприятий; рациональная расстановка персонала).
• Обучение персонала правилам реагирования на факт падения. Госпитализация пациента с переломом должна быть в течение часа после травмы. Адекватная, правильная и своевременная иммобилизация пациентов с переломами в 90% случаев дает более менее благоприятный исход.
• Включить в программу образования медицинского персонала тему «Профилактика падений».
• Обучение пациентов принципам безопасного поведения с учетом интелектуально-мнестических функций пациента и его психического статуса.
3. Обучение родственников методам профилактики травматизма в домашних условиях. Разработка наглядных материалов, которые делают информацию более доступной. Следует обращать внимание родственников и пациентов на диагностику, лечение и профилактику остеопороза. В Омске организован Центр профилактики повторных переломов (ЦППП) на базе БУЗ ОО «Медико-хирургического центра МЗ». В ЦППП пожилые люди могут не только пройти диагностику и лечение остеопороза, но и посещать занятия в Школе профилактики повторных переломов.
В целом работа с пожилыми пациентами с высоким риском травматизма и получения повторных переломов базируется на принципе «Трех китов»: диагностика и лечение остеопороза, своевременное лечение переломов, профилактика повторных переломов. Значительную роль в системе профилактики падений и повторных переломов у пожилых пациентов играет сестринский персонал психиатрического стационара.
Для предупреждения травматизма пациентов старшей возрастной группы психиатрической больницы должна быть разработана программа по безопасности геронтопациентов с учетом специфики психиатрического профиля стационара.
