CC BY
74
УДК 616.12-089
А.Д. Базыржапов, В.Г. Стенин, С.Н. Очиров
повторные операции при реканализации дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады фалло
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ) ФГУ НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск)
Изучены особенности и результаты повторных операций у больных с реканализацией дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады. Фалло Ключевые слова: тетрада Фалло, хирургическое лечение, реканализация
repeated suRGERiEs AT REcANALizATioN oF vENTRicuLAR septum DEFECT AFTER RADIcAL correction of FALLoT’s TETRAD
A.D. Bazirzhapov, V.G. Stenin, S.N. Ochirov
Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko (Ulan-Ude) Scientific-research Institute of Pathology of Blood Circulation named after E.N. Meshalkin (Novosibirsk)
Peculiarities and outcomes of repeated, surgeries in patients with recanalization of ventricular septum, defect after radical correction of Fallot's tetrad.
Key words: Fallot's tetrad, surgical treatment, recanalization
Тетрада Фалло — один из наиболее распространенных цианотических врожденных пороков сердца. Хирургическое лечение тетрады Фалло по-прежнему остается актуальной проблемой. К настоящему моменту установлено, что результаты радикальной коррекции тетрады Фалло во многом зависят от объема реконструкции путей оттока из правого желудочка и остаточных нарушений кровообращения, таких как резидуальное стено-зирование выходного отдела правого желудка, реканализации дефекта межжелудочковой перегородки и недостаточности клапана легочной артерии, влияющих на функциональное состояние правого желудочка [4].
Радикальная коррекция тетрады Фалло не всегда является завершающей стадией хирургического лечения этого порока. В ряде случаев приходится оперировать повторно. Одной из причин является реканализация дефекта межжелудочковой перегородки.
По данным В.Н. Чебана и Д.Б. Дробота [5] наиболее частой причиной повторных операций является реканализация дефекта межжелудоч-ковой перегородки, связанная с погрешностью подшивания заплат. Они рекомендуют при проведении швов в области трикуспидального клапана проводить нити строго через основание септальной створки, а не через ткань самой створки.
Случаи повторных операций при реканализации дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады Фалло описываются как в отечественной, так и в зарубежной литературе [1, 3, 4, 5, 6].
цель
Изучить особенности и результаты повторных операций у больных с реканализацией дефекта
межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады Фалло.
материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных оперированных повторно после радикальной коррекции тетрады Фалло в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина за период с 1997 года по 2007 год. За это время повторно оперированы 23 пациента по поводу реканализации дефекта межжелудочковой перегородки.
Показанием к повторной операции служила выраженная недостаточность кровообращения (у всех больных прогрессирующая НК ПА и ПБ степени).
Возраст больных составил от 3 до 42 лет, в среднем 15,5 года. Период после радикальной коррекции до повторной операции от 0,5 до 26 лет, что составил в среднем 4,8 года.
14 (60 %) больных были с изолированной реканализацией межжелудочковой перегородки и 8 (34 %) в сочетании с резидуальным стенозом путей оттока из правого желудочка (в 1 стеноз легочной артерии, остальные стенозы выходного отдела правого желудочка, и 1 с реканализацией аортолегочного анастомоза).
У 8 (35 %) пациентов радикальная коррекция порока или повторная операция выполнялась на фоне вторичного хронического септического эндокардита 1 степени активности.
результаты и обсуждение
Больные оперированы в условиях искусственного кровообращения (ИК). Аппарат искусственного кровообращения подключен во всех случаях по схеме «полые вены и аорта». Время ИК варьировало от 50 до 301 мин, что составило в среднем 124 мин. Продолжительное время ИК связано в
первую очередь с трудностями стернотомии и кардиолиза. На момент повторной операции больные перенесли как минимум одну операцию, зачастую больные оперированы два или три раза (паллиативные операции и радикальная коррекция порока). У всех больных имеется выраженный спаечный процесс в полости перикарда. Во время стернотомии у 4 (Ї7 %) пациентов произошло повреждение аорты или миокарда из-за массивного спаечного процесса. Данные повреждения были ушиты в условиях циркуляторного ареста. В одном (4 %) случае интраоперационно произошел летальный исход в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Окклюзия аорты — от 28 до Ї02 мин, в среднем 5З мин. Всем больным выполнена срединная стер-нотомия.
В 2Ї(9Ї %) случае реканализация дефекта межжелудочковой перегородки была устранена через трансвентрикулярный доступ. Этот доступ позволял адекватно провести ревизию межжелудочковой перегородки и давал возможность без технических сложностей устранить реканализацию, а в тех случаях, когда реканализация сочетается с остаточным стенозом, этот доступ позволял устранить резидуальный стеноз.
Во всех случаях дефект межжелудочковой перегородки был классический — тетрадного типа, подаортальной локализации. Размер на момент радикальной коррекции порока от ЇЇ x Ї4 мм до ЗО x ЗО мм, в среднем от Ї8,7 x 2Ї,2 мм.
Локализация реканализации дефекта межже-лудочковой перегородки чаще у ЇЗ (57 %) больных встречалась у нижнего и задне-нижнего края заплаты, затем у верхнего края —5 (22 %), передневерхнего — З (ЇЗ %), верхне-заднего — 2 (8 %). Реканализация в области нижнего края заплаты встречается чаще и связана с неадекватным выбором метода устранения дефекта и с погрешностью фиксации заплаты. При радикальной коррекции порока почти во всех случаях заплата фиксирована непрерывным обвивным швом, за исключением двух случаев, когда дефект ушит без заплаты и когда швы проведены через септальную створку трикуспидального клапана. По данным В.П. Под-золкова [Ї], самой частой локализацией реканализации дефекта межжелудочковой перегородки является передне-верхний сегмент, что связано с чрезмерной инфундибулэктомией и недостаточно глубоким прошиванием заплаты и составило Ї5 (4О,5 %) от всех реканализаций дефекта межжелу-дочковой перегородки у больных с врожденными пороками сердца. А по данным Л.А. Бокерии с соавт. [2] реканализация встречается у больных с тетрадой Фалло в передне-верхнем сегменте и составляет Ї6 % от всех реканализаций дефекта межжелудочковой перегородки у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца.
Реканализация у верхнего, передне-верхнего и верхне-заднего краев заплаты связана с неадекватным подбором размера заплаты, часть из них произошла на фоне инфекционного эндокардита
(у 4 больных радикальная коррекция порока или повторная операция была выполнена на фоне вторичного хронического инфекционного эндокардита 1 ст. активности).
Размер реканализации от 2 х 3 мм до 15 х 17 мм, в среднем 6,24 х 7,54 мм.
Использованы различные методы устранения реканализации. В 13 (56 %) случаях дефекты ушиты: 11 — П-образным швом, 2 — непрерывным швом, в 10 (44 %) случаях выполнена пластика синтетической или ксеноперикардиальной заплатой (в 2-х случаях после иссечения старой заплаты). При малых размерах реканализации ушиты, а при больших дефектах выполнена пластика. Применяются различные виды швов при фиксации заплат (у 6 — П-образные швы, у 2 — непрерывный обвив-ной, у 2 — комбинированный). При применении отдельных П-образных швов использовали различные встречные прокладки, которые исключают прорезывание швов.
В одном случае интраоперационный летальный исход, что составил 4 %. Причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Послеоперационный период протекал в 18 (78 %) случаях без осложнений. У 5 (22 %) больных в послеоперационный период возникли осложнения: в 2-х случаях осложнился умеренной правожелудочковой недостаточностью, в 1 случае — правосторонним плевритом, в 1 — постгипоксемиче-ским энцефалитом и в одном случае осложнился тяжелым течением инфекционного эндокардита грибковой этиологии.
Отдаленные результаты операций оценивались по 3 бальной шкале: эффект операции неудовлетворительный, удовлетворительный и хороший. Обследованы 11 (48 %) больных. Период наблюдения 1 — 10 лет. Через год после операции консультированы двое больных: у одного хороший и у второго удовлетворительный эффект; через 2 года: у одного удовлетворительный результат, больной перенес операцию — имплантация ЭКС; через 5 лет: у одного хороший результат, у второго удовлетворительный; через 6 лет: 1 больной перенес повторную операцию по поводу реканализации аорто-легочного анастомоза; через 7 лет: один с хорошим эффектом; через 10 лет: одному больному выполнена имплантация ЭКС. Таким образом в двух случаях эффект операции неудовлетворительный (в 1 интраоперационный летальный исход и во втором случае неудовлетворительный эффект операции в результате неадекватного консервативного лечения больного на амбулаторном этапе реабилитации). В остальных случаях эффект операции удовлетворительный и хороший.
выводы
Высокий риск повреждения аорты или миокарда при стернотомии обусловлен массивным спаечным процессом, развившимся после предыдущих операций.
Реканализация дефекта межжелудочковой перегородки чаще встречается у нижнего и задне-
нижнего края заплаты, что связано с неадекватным выбором метода устранения дефекта и с погрешностью фиксации заплаты.
Реканализации в области верхнего края заплаты на наш взгляд связаны с неадекватным подбором размера заплаты и недостаточно глубоким проведением швов через миокард, в 4 случаях на фоне инфекционного эндокардита.
При выборе метода устранения реканализации дефекта межжелудочковой перегородки основным критерием являются размеры последней, и при больших размерах данного дефекта предпочтительнее применение заплаты.
Для ушивания или пластики дефекта заплатой применяют отдельные П-образные швы.
Повторная операция при реканализации дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады Фалло дает положительный результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Повторные операции при реканализации дефекта межжелудочковой перегородки / В.П. Под-
золков [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2ООО. — № Ї. — С. 8 — Ї4.
2. Причины и результаты повторных операций после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста / Л.А. Бокерия [и др.] // Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 2ОО4. — № 5. — С. 4 — ЇО.
3. Радикальная коррекция тетрады Фалло без катетеризации сердца / В.Г. Любомудров [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — Ї996. - № 6. - С. 65.
4. Стенин В.Г. Тетрада Фалло: автореф. дис. д-ра мед. наук : Ї4.ОО.44 / В.Г. Стенин ; Новосиб. НИИ патологии кровообращения. — Новосибирск, Ї999. — 4Ї с.
5. Чебан В.Н., Тетрада Фалло: причины и результаты повторных операций после радикальной коррекции порока / В.Н. Чебан, Д.Б. Дробот // Тез. докл. и сообщений IV Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов, 8 — ЇЇ декабря Ї998 г. — М., Ї998. — С. 2О — 2О.
6. Outcome after one-stage repair of tetralogy / C. Lee [et al.] // J. Cardiovasc. Surg. — 2ОО6. — Vol. 47, N 1. — C. 65 — 7О.
Сведения об авторах:
БазыржаповА.Д. - врач ОСХ . 670047, Улан-Удэ, ул. Павлова 12, Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко. Тел. 8(3012) 23-32-24
Стенин В.Г. - д.м.н., профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина. 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 Очиров С.Н. - зав. оСх РКБ им. Н.А. Семашко, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12. Тел. 8 (3012) 23-32-24
