CC BY
57
© О.В. Моров, Е.Г. Большакова, 2014
УДК 616-006.66, 616-08-039.34
ПОВТОРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВАХ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О.В. Моров, Е.Г. Большакова
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
RE-IRRADIATION THERAPY FOR LOCALLY RECURRENT BREAST CANCER
O.V. Morov, E.G. Bolshakova
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan
Моров Олег Витальевич — руководитель клиники радиотерапии Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ
420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-26-31, +7-987-269-33-96, e-mail: morvaks@mail.ru Morov O.V. — Head of the Radiotherapy Clinic of Tatarstan Cancer Center
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-26-31, +7-987-269-33-96, e-mail: morvaks@mail.ru
Реферат. Локальные рецидивы встречается от 5 до 15% случаев у пациентов с начальной стадией рака молочной железы после проведения органосохраняющих операций с послеоперационной лучевой терапией. Стандартным лечебным мероприятием в этом случае является выполнение мастэктомии. Однако существует определенный опыт проведения повторного органосохраняющего хирургического лечения с повторным облучением. Случаи рецидива рака молочной железы в грудной стенке после мастэктомий представляют достаточно сложную проблему. Хирургическое лечение не дает стойких результатов и проведение его не всегда возможно из-за нерезектабельности опухоли. Опыт повторного облучения рецидивов грудной стенки показывает возможность достижения хороших онкологических результатов с приемлемой поздней токсичностью.
Ключевые слова: рак молочной железы, локальный рецидив, повторное облучение.
Abstract. Local relapses develop from 5 до15% of cases at patients with early breast cancer after breast conservative surgery with adjuvant radiotherapy. Standard medical action in this case is mastectomy. However, there is a certain experience of appointment repeated breast conservative surgery with a repeated irradiation. Cases of relapse of breast cancer in a chest wall after mastectomy is big complexity. Surgical treatment does not give good results and its making is not always possible because of nonresectable tumor. Experience of a repeated irradiation of recurrence of a chest wall gives achievements of good oncological results with acceptable late toxicity.
Key words: breast cancer, locally recurrence, re-irradiation.
Введение
Местные рецидивы рака молочной железы после проведенного органосохраняющего лечения с послеоперационной дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) встречаются в 5-15% случаев [1]. Чем раньше возник локальный рецидив, тем хуже прогноз заболевания [2]. Варианты лечения локальных рецидивов после предшествующего облучения достаточно ограничены. Эффективности химиотерапевтическо-го лечения препятствует нарушение васкуляризации
тканей в облученных областях. Осторожное отношение к повторной радиотерапии обусловлено с одной стороны относительной радиорезистентностью рецидивных опухолей, резвившихся в ранее облученной зоне. С другой стороны — ожидаемым увеличением лучевых повреждений ИМУ степени. В связи с этим, в качестве основного метода используется хирургическое лечение.
В случае развития рецидива в области резецированной молочной железы стандартом лечения является мастэктомия, которая дает хорошие ре-
зультаты локального контроля [3]. Но факт потери молочной железы — это тяжелая психологическая травма для большинства женщин. И проведение ор-ганосохраняющего лечения рака молочной железы обеспечивает лучший психологический комфорт пациентов [4]. С другой стороны, органосохраняю-щие операции при лечении локальных рецидивов по сравнению с мастэктомией приводят к худшим результатам локального контроля. Частота вторых рецидивов в молочной железе достигает 30-35%. Несмотря на неоднозначное мнение о проведении повторной радиотерапии, в последние годы увеличивается количество клинических ретроспективных и проспективных исследований, посвященных результатам проведения повторного орагносохраняющего лечения с повторным облучением, направленным на улучшение локального контроля.
Основные принципы повторного облучения при лечении локальных рецидивов рака молочной железы основаны на частичном (парциальном) облучении или ускоренном частичном облучение, при проведении которого в формирующуюся мишень включают только ложе удаленной опухоли, так как увлечению объема облучаемых тканей препятствует увеличение риска развития тяжелых лучевых повреждений. Применяемые методики основаны на принципе локального прецизионного облучения, которое может быть достигнуто при помощи 3D-конформной лучевой терапии, брахитерапии, интраоперационной лучевой терапии ортовольным рентгеновским излучением или облучения электронами. Наибольшее распространение получил метод брахитерапии.
Chadha и соавт. (2009) сообщают об опыте проведения лампэктомии с последующей брахитера-пией 30 пациентам с локальным рецидивом рака молочной железы. Брахитерапия низкой мощности дозы получили 15 пациентов до суммарной дозы 30 Гр (6 человек) и 45 Гр (9 человек). В мишень облучения включена послеоперационная полость с отступом 1-2 см. Доза на кожу не превышала 20 Гр. Среднее время наблюдения составило 36 месяцев. Локальный контроль составил 89% при общей выживаемости 100%. Одной женщине, у которой развился второй локальный рецидив через 27 месяцев, выполнена мастэктомия. Ни у кого из пролеченных пациентов не наблюдалось явлений местной поздней токсичности III, IV степени [5].
О результатах повторного облучения с применением брахитерапии также сообщают специалисты Питсбургского госпиталя [6]. В исследование вошли
26 женщин. У 25 развился локальный рецидив после лампэктомии и радиотерапии в дозе 50-60,4 Гр. У 1 человека был впервые выявленный рак молочной железы, но ранее проводилось облучение аксил-лярной области и средостения по поводу лимфомы Ходжкина. После выполнения лампэктомии 22 пациента получили брахитерапию низкой мощности дозы (35-50 сГр/час) до 45-50 Гр, 4 женщины получили брахитерапию высокой мощностью дозы (HDR) с использованием баллонной техники. При среднем времени наблюдения 38 месяцев локальный контроль составил 96%. На протяжении наблюдения лучевые повреждения градации I, II, III развились у 18, 6 и 2 больных соответственно.
В испытании Венского университета 17 женщин с малыми локальными рецидивами рака в молочной железе (размер опухоли 0,5-2,5 см), резвившимися после органосохраняющего лечения с адъювант-ным облучением, перенесли иссечение опухоли с последующей брахитерапией [7]. 9 человек получили брахитерапию PDR (пульсовая мощность дозы) в самостоятельном варианте до 40,2-50 Гр с предписанием дозы к послеоперационной полости с отступом 2 см. У 8 человек в качестве лечения было проведено сочетание брахитерапии PDR (доза 12,8-28 Гр) с наружным облучением (доза 12-30 Гр). Среднее время наблюдения составило 59 месяцев. Повторные рецидивы развились у 4 женщин (24%) только в группе со-четанной лучевой терапии спустя 4-11 месяцев после проведенного лечения. У двух пациентов развились костные метастазы. За период наблюдения только один пациент умер от острого нарушения мозгового кровообращения без признаков прогрессирования болезни на сроке наблюдения 50 месяцев. Местная токсичность у всех испытуемых не превышала градации I, II. В более позднем сообщении этих же авторов [8] число вошедших в исследование увеличилось до 39 женщин, получивших брахитерапию PDR. Пятилетние результаты локального контроля, общей и болезнь-специфической выживаемости составили 93, 87 и 77% соответственно. Результаты поздней местной токсичности удалось оценить у 26 пациентов при среднем времени наблюдения 30 (±18) месяцев. Степень токсичности I-II отмечена у 20 человек. У четырех женщин были изменения III степени.
Наибольшее количество наблюдений в исследовании результатов повторного облучения после ор-ганосохраняющей операции представлено в исследовании французских ученых [9]. 217 женщин после лампэктомии по поводу местного рецидива полу-
чили брахитерапию (низкой, средней или высокой мощностью дозы). Среднее время наблюдения — 3,9 лет. Частота локальных рецидивов в течение 5 и десяти лет составила 5,6 и 7,2% соответственно, 5 и 10-ти летняя общая выживаемость — 88,7 и 67,4%. Прогностическими факторами, влияющими на вероятность развития второго рецидива и общую выживаемость, были гистологическое строение опухоли и ее степень злокачественности. На вероятность развития отдаленных метастазов статистическое влияние оказывал размер рецидивной опухоли. Частота осложнений со стороны мягких тканей марки GIII-IV составили 11%, превосходный косметический результат отмечен у 85% пациентов. В обсуждении результатов авторы указывают, что частота и выраженность лучевых повреждений непосредственно связаны с общей дозой, которая была подведена к молочной железе при первичном и повторном облучении [10]. В доказательстве этого представлено, что при оценке косметического результата у 69 больных в случаях общей дозы более 100 Гр частота осложнений 2-3 степени составила 35,2% по сравнению с 4% у пациентов с дозой менее 100 Гр.
Guix и соавт. (Испания) сообщили о результатах лечение локальных рецидивов 36 женщин с 1-2 стадией рака молочной железы, которые ранее перенесли органосохраняющее комбинированное лечение [11]. После иссечения рецидивной опухоли, размер которой не превышал 3 см, проводилась бра-хитерапия высокой мощностью дозы до суммарной дозы 30 Гр за 12 фракций в течение 5 дней. 10-летние результаты локального контроля составили 89,4%; болезнь-специфическая выживаемость — 64,4%; общая выживаемость — 96,7%. Косметические результаты были удовлетворительными в 90,4%. Ни у одного пациента не было ранних и поздних лучевых повреждений 3-4 степени.
Меньшее количество опубликованных исследований посвящено повторному облучению с использованием методов дистанционной лучевой терапии. В обзоре Deutsch и соавт. [12] описаны 39 пациентов с локальными рецидивами инвазивного рака (31) или рака in situ (8), которым проведены повторная органосохраняющая операция и облучение. Все пациенты исходно получили дистанционную лучевую терапию на область всей молочной железы до дозы 45-50 Гр, дополнительное локальное облучение ложа опухоли (boost) проводилось 21 пациенту. В 13% случаев по результатам гистологического исследования обнаружены положительные края
резекции. При повторном курсе радиотерапии использовались электроны с облучением ложа опухоли до 50 Гр за 25 фракций. Локальный контроль составил 79%. Вторые локальные рецидивы развились в 8 случаев, только 3 из которых образовались в том же самом квадранте. У 9 пациентов косметический результат был расценен как «неудовлетворительный».
Другое проспективное исследование немецких специалистов основано на результатах повторного облучения 29 женщин [13]. 16 из 29 получили повторное облучение без хирургического удаления рецидивной опухоли. 13 женщин были предварительно прооперированы в объеме лампэктомии. Период между первичным лечением и моментом возникновения локального рецидива составил 11.6-295.5 месяцев. Средняя общая суммарная доза от первичного и повторного облучения была 106.2 Gy (80.4-126 Gy). Средний интервал между начальной лучевой терапией и повторным облучением составил 92.9 месяца (8.7-290.1). Неоперабельным пациентам или пациентам с неполной резекцией проводили параллельную химиотерапию с 5-фторурацилом или кепе-цитабином. В качестве технологии лучевой терапии применялось 3D-конформное облучение с дозой 1.6-2.5 Гр за фракцию с проведением лечения 5 раз в неделю. В результате анализа одно- и двухгодичная выживаемость без локальной прогрессии составила 81 и 63% соответственно. У пациентов, которые не получили хирургического лечения (16/29), эти показатели составили 72 и 25%. В этой группе частичная и полная регрессия опухоли составили 56 (9/16) и 44% (7/16) соответственно. Пациенты, которые не имели исходно отдаленных метастазов и которым проведена резекция опухоль хотя бы в объеме R1-резекцию, показали выживаемость без локальной прогрессии в течение 2 лет равную 90%. Явления острой местной токсичности были умеренно выражены и не превышали 1-2 степень. Поздние повреждения также не превышали градации I-II.
В 2010 году Радиотерапевтическая Онкологическая Группа (Radiation Therapy Oncology Group) инициировала простпективное исследование II фазы (RTOG 1014), задача которого оценить результаты парциальной 3D-конформной лучевой терапии в качестве повторного облучения по поводу локальных рецидивов, возникших после органосохраняющего хирургического лечения и лучевой терапии. Критерии включения пациентов в протокол исследования включают следующие признаки: размер рецидив-
ной опухоли не более 3 см, отсутствие признаков мультицентричного роста, отсутствие поражения кожи, отдаленных метастазов и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, сроки после первично проводимой лучевой терапии должны составлять не менее 1 года. При планировании облучения мишени рекомендуется использовать 3-5 некомпланарных полей. В клинический объем мишени (СТУ) включается послеоперационная полость с отступом 1,5 см при условиях расстояния от поверхности кожи не менее 5 мм и исключения облучения мышц передней грудной стенки. Отступ на панируемый объем мишени (РТУ) составляет 1 см. PTV_EVAL (планируемый объем мишени, используемый в гистограммах доза-объем) исключал из РТУ воздух, поверхность кожи 5 мм и мышцы грудной стенки. Кроме того, в протоколе исследования регламентированы дозы на смежные критические органы по существующим международным рекомендациям. Методика лучевой терапии предусматривает гиперфракционирование с облучением 2 раза в день с дозой за фракцию 1,5 Гр до суммарной дозы 45 Гр. В настоящее время исследование не завершено, продолжается набор больных. Вероятно, результаты протокола будут объявлены в ближайшие годы.
Применение интраоперационной лучевой терапии в качестве повторного облучения молочной железы на сегодня практически не изучено. В единственном сообщении центра радиотерапии Мангейма (Германия) говорится об опыте применения рентгеновского излучения 50 КеУ аппарата Ыга^ат [14]. Количество наблюдений ограничено 17 пациентами, 15 из которых перенесли повторную резекцию рецидива опухоли молочной железы. 2 женщины страдали первичным раком молочной железы, но в анамнезе перенесли курс лучевой терапии по поводу лимфомы Ходжкина, когда в объем облучения частично попадала ткань молочной железы. Предписание дозы на поверхности аппликатора соответствовало 20 Гр. 3 из 17 пациентов в дальнейшем получали химиотерапию, остальные — гормонотерапию. Несмотря на то, что при среднем вермени наблюдения 26 месяцев, одна женщина умерла от второго локализации рака молочной железы и у двоих пациентов развились отдаленные метастазы в кости, локальный контроль составил 100%. Острая местная токсичность не превышала 1-2 степени. Косметический результат градацией «превосходный, хороший, неудовлетворительный»
был у 7, 7 и 3 пациентов соответственно. Все три неудовлетворительных результата были связаны с исходным малым размером молочной железы перед вторым хирургическим вмешательством.
Таким образом, на данном этапе опыт повторного облучения молочной железы после органосохра-няющих операций по поводу местного рецидива базируется на небольшом количестве исследований, большинство из которых основано на применении брахитерапии. Исходные данные по пациентам в исследованиях достаточно разнородны, а количество испытуемых немногочисленно. В качестве критериев по отбору пациентов для проведения повторного органосохраняющего лечениями выделены небольшие размеры рецидивной опухоли (не более 3 см), отсутствие мультцентричного роста и вовлечения кожи, отсутствие на момент оценки регионарных и отдаленных метастазов. Не рекомендуется проводить повторные курсы облучения, если время, прошедшее с момента завершения первичной радиотерапии, составляет менее 1-2 лет.
Возникновение рецидива рака молочной железы грудной стенки после мастэктомии расценивается как неблагоприятный прогностический фактор не зависимо от того была ли ранее проведена лучевая терапия или нет. Анатомические особенности вовлеченных зон, связанные с дефицитом мягких тканей и близостью расположения костных структур, а также несвоевременная диагностика создают ограничение использования радикального хирургического лечения. Самостоятельное хирургическое иссечение рецидива грудной стенки приводит к неудовлетворительным результатам локального контроля. Частота повторных рецидивов по данным разных авторов возникает в 50-76% случаев [15, 16]. Часто из-за невозможности радикального вмешательства хирургическая резекция имеет паллиативный характер. Кроме того, у части больных опухоли диагностируются уже в нерезектабельном состоянии. Если показания к радиотерапии рецидива рака молочной железы в грудной стенке пациентам, которые ранее не получали облучения, не вызывают сомнения, проведение повторного облучения не получило достаточного распространения. Потенциальная опасность превышения толерантных доз связано с близостью расположения критических структур (сердце, легкое) и непредсказуемых рисков возникновения тяжелых лучевых повреждений. Вместе с тем существует ряд исследований, посвященных повторному облучению грудной стен-
ки в самостоятельном варианте или в комбинации с хирургической резекцией опухоли. В большинстве работ при лечении больных применялась физическая радиомодификация в виде локальной гипертермии.
В многоцентровое исследование Wahl и соавт. [17] вошли 81 пациент, которым проведено повторное облучение грудной стенки по поводу локальных рецидивов без хирургического лечения. Средняя доза от первой лучевой терапии составила 60 Гр, средняя доза от повторной дистанционной лучевой терапии — 48 Гр. Общая средняя доза на область грудной стенки составила 106 Гр (74,4 Гр-137,5 Гр). 54% пациентов во время повторного облучения получали локальную гипертермию 2 раза в неделю, 54% женщин дополнительно получали химиотерапию. Среднее время наблюдения — 12 месяцев (1-144 месяца). Полная регрессия опухоли отмечена у 57% пациентов. Причем лучший локальный контроль достигнут в группе, где пациенты получали гипертермию, — частота полной регрессии опухоли 67% по сравнению с 39% в группе, где гипертермия на проводилась. Поздние местные повреждения III степени зарегистрированы у 3 пациентов. У одной больной, которая получила общую дозу более 120 Гр, развились явления поздней токсичности IV степени. В выводах авторы отмечают целесообразность повторного облучения грудной стенки, которое дает хорошие результаты локального контроля и допустимую частоту осложнений.
Два интересных исследования опубликованы голландскими специалистами. В исследовании Van der Zee (1999) проводилась оценка результатов радиотерапии с гипертермией 134 женщин с рецидивами рака молочной железы в грудной стенке, резвившихся после мастэктомии и лучевой терапии дозой 45 Гр в среднем через 41 месяц наблюдения [18]. Только 15 пациентам удалось выполнить иссечение опухоли. Однако на гистологическом исследовании у всех обнаружены положительные края резекции. 119 пациентов получили консервативное лечение. Повторная дистанционная лучевая терапии проводилась в режиме гипофракционирования. Курс лечения состоял из 8 фракций по 4 Гр 2 раза в неделю до 32 Гр. Каждый сеанс лечения сопровождался гипертермией. Полный непосредственный регресс опухоли достигнут в 71% случаев. При среднем времени наблюдения 21 месяц локальный контроль составил 74%. Изъязвление мягких тканей грудной стенки зарегистрировано у 14 женщин, из которых у 9 нарушение целостности эпителия было связано с опухолевым процессом, и только у 5 — с проведенным облучением.
Во втором исследовании, опубликованном в 2010 году, 78 женщинам с локальными рецидивами в грудной стенке выполнено хирургическое иссечение опухоли с последующим облучением (гипофракцио-нирование, 4 Гр, 8 фракций, 2 раза в неделю, 32 Гр) и гипертермией [19]. Средняя доза от курса радиотерапии при первоначальном лечении составила 65Гр. Локальный контроль в течение 3 и 5 лет составил 78 и 65% соответственно с трехлетней общей выживаемостью 66% (медиана наблюдения 64 месяца). Наряду с этим отмечена выраженная поздняя местная токсичность со стороны мягких тканей грудной стенки. Лучевые повреждения III степени наблюдались у 32% выживших пациентов. Рассчитанный риск развития повреждений III-IV составил 40%.
В обсуждении результатов авторы отмечают достаточно большую частоту развития тяжелых поздних осложнений у выживших пациентов с длительным периодом наблюдения.
Заключение
Несмотря на данные проведенных в мире исследований, повторное облучение при лечении местных рецидивов рака молочной железы на сегодня не является стандартом. В случае возникновения рецидива в молочной железе наряду с клиническими аспектами, определяющими возможность проведения повторного органосохраняющего лечения, немаловажное значение имеет желание самой женщины сохранить молочную железу. Повторная лучевая терапия в таких ситуациях может выступать в качестве опции, позволяющей улучшить локальный контроль, при условии отсутствия регионарных и отдаленных метастазов. Применение повторного облучения основано на парциальном облучении молочной железы, когда мишень ограничена послеоперационной полостью с отступами на 1-2 см. Немногочисленные исследования в основном отражают опыт применения брахитера-пии. Продолжается исследование RTOG 1014 по применению конформного дистанционного облучения, завершение которого обогатит доказательную базу по эффективности повторного облучения.
Также существующий опыт показывает возможность повторного облучения локальных рецидивов грудной стенки в качестве послеоперационного воздействия или в самостоятельном варианте с паллиативной целью. Применение гипертермии улучшает показатели локального контроля. На основании проведенных исследований информация о рисках
проявления поздней токсичности имеет достаточно ограниченный характер. Вследствие этого специалистам рекомендуется относиться к повторному облучению достаточно осторожно, определяя показания индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации. Оптимальные результаты может обеспечить только персонализированный подход, при котором специалисты будут учитываться все факторы, определяющие потенциальную пользу и риски негативных последствий. Для прогноза развития лучевых повреждений существенное значение имеет наличие полной информации по предшествующему курсу радиотерапии (объемы мишени, общие дозы, метод фракционирования, дозы на органы риска), а также оценке каких-либо трофических изменений тканей на момент принятия решения о повторном облучении.
Литература
1. Veronesi U. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer / U. Veronesi, N. Cascinelli, L. Mariani et al. // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347, № 16. — P. 1227—1232.
2. Kurtz J.M. The prognostic significance of late local recurrence after breast-conserving therapy / J.M. Kurtz, J.M. Spitalier et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1990. — Vol. 18, № 1. — Р. 87—93.
3. Doyle T. Long-term results of local recurrence after breast conservation treatment for invasive breast cancer / T. Doyle, D.J. Schultz, C. Peters et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2001. — Vol. 51, № 1. — Р. 74—80.
4. Rowland J.H. Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors / J.H. Rowland, K.A. Desmond, B.E. Meyerowitz et al. // J. Natl. Cancer. Inst. — 2000. — Vol. 92, № 17. — Р. 1422—1429.
5. Chadha M. The feasibility of a second lumpectomy and breast brachytherapy for localized cancer in a breast previously treated with lumpectomy and radiation therapy for breast cancer / M. Chadha, S. Feldman, S. Boolbol et al. // Brachytherapy. — 2008. — Vol. 7, № 1. — Р. 22—28.
6. Trombetta M. Long-term cosmesis after lumpectomy and brachytherapy in the management of carcinoma of the previously irradiated breast / M. Trombetta, T.B. Julian, D.E. Werts et al. // Am. J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 32, № 3. — Р. 314—318.
7. Resch A. Locally recurrent breast cancer: pulse dose rate brachytherapy for repeat irradiation following lumpectomy — a second chance to preserve the breast / A. Resch, C. Fellner, U. Mock et al. // Radiology. — 2002. — Vol. 225, № 3. — P. 713—718.
8. Kauer-Dorner D. Partial breast irradiation for locally recurrent breast cancer within a second breast conserving treatment: alternative to mastectomy? Results from a prospective trial / D. Kauer-Dorner, R. Potter, A. Resch et al. // Radiother Oncol. — 2012. — Vol. 102, № 1. — P. 96—101.
9. Hannoun-Levi J.M. Accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy as second conservative treatment for ipsilateral breast tumour recurrence: multicentric study of the GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group / J.M. Hannoun-Levi, A. Resch, J. Gal et al. // Radiother Oncol.
10. Hannoun-Levi J.M. Partial breast irradiation as second conservative treatment for local breast cancer recurrence / J.M. Hannoun-Levi, G. Houvenaeghel, S. Ellis et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2014. — Vol. 60, № 5. — P. 1385—1392.
11. Guix B. Exeresis and brachytherapy as salvage treatment for local recurrence after conservative treatment for breast cancer: results of a ten-year pilot study / B. Guix, J.A. Lejarcegui, J.I. Tello et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2010. — Vol. 78, № 3. — P. 804—810.
12. Deutsch M. Repeat high-dose external beam irradiation for in-breast tumor recurrence after previous lumpectomy and whole breast irradiation / M. Deutsch // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.—2002. — Vol. 53, № 3. — P. 687—691.
13. Wurschmidt F. Reirradiation of recurrent breast cancer with and without concurrent chemotherapy / F. Wurschmidt, J. Dahle, C. Petersen et al. // Radiat. Oncol. — 2008. — Vol. 3, № 1. — article 28.
14. Kraus-Tiefenbacher U. Intraoperative radiotherapy (IORT) is an option for patients with localized breast recurrences after previous external-beam radiotherapy / U. Kraus-Tiefenbacher, L. Bauer, A. Scheda et al. // BMC Cancer. — 2007. — Vol. 7. — article 178.
15. Beck T.M. Local or regionally recurrent carcinoma of the breast: results of therapy in 121 patients / T.M. Beck, N.E. Hart, D.A. Woodard et al. // J. Clin. Oncol. — 1983. — Vol. 1, № 6. — P. 400—405.
16. Dahlstrom K.K. Wide local excision of recurrent breast cancer in the thoracic wall / K.K. Dahlstrom,
A.P. Andersson, M. Andersen et al. // Cancer. — 1993. — Vol. 73, № 3. — P. 774—777.
17. Wahl A.O. Multi-institutional review of repeat irradiation of chest wall and breast for recurrent breast cancer / A.O. Wahl, A. Rademaker, K.D. Kiel et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2008. — Vol. 70, № 2. — P. 477—484.
18. Van Der Z.J. Reirradiation combined with hyperthermia in recurrent breast cancer results in a worthwhile local
palliation / Z.J. Van Der, B. Van der Holt, P.J. Rietveld et al. // Br. J. Cancer. — 1999. — Vol. 79, № 3-4. — P. 483—490.
19. Oldenborg S. Elective re-irradiation and hyperthermia following resection of persistent locoregional recurrent breast cancer: A retrospective study / S. Oldenborg, R.M. Van Os, C.M. Van Rij et al. // Int. J. Hyperthermia. — 2010. — Vol. 26, № 2. — P. 136—144.
