CC BY
71
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ
ТЕМАМ
ПОВСЕДНЕВНАЯ ФИЗИчЕСКАЯ АКТИВНОСТь ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА И ЭФФЕКТИВНОСТь ГЛИКЕМИчЕСКОГО КОНТРОЛЯ
по результатам работы передвижного лечебно-диагностического модуля «сахарный диабет» в нижегородской области
А.В. Петров, Д.В. Логутова, СЮ. Панова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Петров Александр Владимирович - e-mail: a-v-petrov@yandex.ru
Физическая активность является одним из факторов, влияющих на показатели гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Исследование этого фактора у пациентов затруднено сложностью оценки, вариабельностью активности в различных возрастных группах и в зависимости от места жительства, образа жизни, сопутствующих заболеваний. В данной статье представлены результаты эпидемиологического исследования, проведенного на базе передвижного лечебно-диагностического модуля «Сахарный диабет» в районах Нижегородской области с оценкой физической активности с помощью опросника IPAQ. Полученные данные свидетельствуют, что с повышением повседневной физической активности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при той же длительности диабета отмечаются меньшие уровни гликированного гемоглобина, меньшая потребность в инсулинотерапии и, при ее проведении, меньшие дозы инсулина.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, физическая активность,
гликированный гемоглобин, IPAQ.
Physical activity belongs to factors which influence glycemia in diabetes patients. Its studies and their generalisability are limited because of difficulty in evaluation and high variability of activity depending on age, life style, place of living, concomitant illnesses. This work presents results of epidemiological study in Nizhny Novgorod area with estimates of physical activity with IPAQ questionnaire. Obtained data suggest that increase in daily physical activity in T2DM patients is associated with better HbAlc, less need for insulin treatment and, if insulin treatment is used, smaller insulin dosage by same duration of diabetes.
Key words: type 2 diabetes mellitus, T2DM, physical activity, IPAQ, glycated hemoglobin.
Введение
Сахарный диабет является широко распространенным хроническим заболеванием, в 2013 году в России зарегистрировано около 3,7 миллионов пациентов, их которых большую часть составляют пациенты с диабетом 2-го типа [1]. При этом истинная распространенность оценивается как превышающая зарегистрированную в 2 и более раз [2]. Резкий рост числа людей с сахарным диабетом в последние годы дал основание для введения термина «неинфекционная эпидемия» и признания диабета глобальной угрозой со стороны ООН в 2006 году [3]. Высокая и растущая распространенность сахарного диабета определяет его значимость не только для самих пациентов и системы здравоохранения, но и для общества, государства.
Важнейшими целями в лечении сахарного диабета 2-го типа являются предупреждение сердечно-сосудистых катастроф и микрососудистых осложнений, являющихся основными причинами смерти и инвалидизации пациентов из-за слепоты, ампутаций, хронической почечной недостаточности. Необходимым условием достижения этих целей является оптимальный гликемический контроль, направленный на поддержание уровня глюкозы крови в интервале целевых значений, определяемых индивидуально для каждого пациента [4].
Медикаментозная терапия является одним из основных способов достижения гликемического контроля, однако также большое значение имеет и модификация образа жизни. Большинство пациентов с сахарным диабетом понимают
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
роль изменений в питании, но приверженность правилам и рекомендациям правильного питания низка в связи с влиянием привычек, окружения, сложностями организации здорового питания. Третьим компонентом управления гликемией является физическая активность, хотя роль этого аспекта лечения диабета часто недооценивается пациентами и медицинским сообществом [5].
В ряде исследований программы интенсивных физических нагрузок и здорового питания оказались способны существенно улучшить контроль сахарного диабета [6]. К сожалению, такие результаты были получены только при создании специальных условий, требовали от пациентов больших затрат времени и усилий и тиражирование их в широкую практику в настоящее время представляется нереалистичным. Их роль можно представить как иллюстрацию возможных достижений при максимальном использовании модификации образа жизни.
В то же время представляет интерес вопрос о том, в какой степени повседневная физическая активность отражается на эффективности управления сахарным диабетом, насколько возможно ее повышение за счет обучения пациентов, в какой степени это повышение может повлиять на контроль сахарного диабета, какие факторы влияют на повседневную физическую активность и возможность ее повышения.
Цель исследования: оценка взаимосвязи физической активности, оцененной с помощью опросника, и гликеми-ческого контроля среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, проживающих в условиях небольших городов и поселков.
Материал и методы
В работе проанализированы данные пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, обследованных в рамках работы передвижного лечебно-диагностического модуля «Сахарный диабет», организованного на базе Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Обследование проводилось в Нижнем Новгороде и районных центрах Нижегородской области, пациенты направлялись эндокринологом или терапевтом поликлиники по месту жительства. Обследование пациентов в модуле включало в себя определение гликозилированного гемоглобина (НвА1с), микроальбуминурии (МАУ) в утренней порции мочи, определение креатинина сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD. Пациенты проходили обследование специалистов -невролога, офтальмолога с проведением фундоскопии, кардиолога и эндокринолога. Данные о течении заболевания, наличии хронических осложнений сахарного диабета, сопутствующей патологии заносились в структурированную карту. Для оценки связанного со здоровьем качества жизни использовался опросник SF-12v.2, для оценки уровня повседневной физической активности - Международный опросник физической активности IPAQ (International physical activity questionnaire), показавший свою надежность в исследованиях активности при различной патологии, включая и сахарный диабет [7].
При использовании данного опросника пациенту задаются вопросы об уровне обычной физической активности -сколько часов в день и сколько дней в неделю пациент вовлечен в физическую активность легкой, средней и вы-
сокой интенсивности (при этом для каждого вида активности приводятся примеры из повседневной жизни). По результатам этого опроса подсчитывается среднее число часов каждого из видов активности в течение недели, далее эти часы умножаются на соответствующее число метаболических эквивалентов, где за метаболический эквивалент принимается уровень базового энергетического метаболизма в состоянии покоя. Получившееся общее число метаболических эквивалентов в неделю (МЕТ/нед) отражает суммарный уровень повседневной физической активности. Помимо этого пациенту также задается вопрос о количестве часов в день, проводимых в бездействии, без физической активности. Общее время бездействия (часов в неделю) является другим показателем физической активности по данным опросника.
По уровню физической активности пациенты были разделены на три группы согласно инструкции опросника -низкой, средней и высокой физической активности. Сравнение этих групп использовалось в работе при оценке эффективности гликемического контроля.
При статистическом анализе данных для оценки достоверности для множественных сравнений применялся критерий ANOVA, для post-hoc анализа между отдельными группами - критерий Tukey, для оценки корреляций - тест корреляции Спирмена, при сравнении качественных показателей - критерий Хи-квадрат Пирсона. Различия считались достоверными при уровне р<0,05. Данные в статье приведены в формате M±SD, если не указано иное.
Всего было обследовано 378 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Из анализа были исключены пациенты с
таблица.
Основные характеристики обследованных пациентов
Возраст, лет 59+7,7
Пол, м/ж % 22/78
Длительность сахарного диабета, лет 8±6,0
НвА1с, % 8,1+1,7
ИМТ, кг/м2 33±6,2
СКФ, мл/мин 123+33
Физический компонент качества жизни (PCS), баллы 35+7,6
Психический компонент качества жизни (MCS), баллы 40+9,2
Распространенность хронических осложнений диабета
Диабетическая полинейропатия, % 92%
Диабетическая нефропатия (все стадии), % 57%
Диабетическая ретинопатия (все стадии), % 33%
Распространенность сердечно-сосудистой патологии
Артериальная гипертензия, % 92%
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), % 31%
лечение сахарного диабета
Проведение самоконтроля гликемии, % 75% (только натощак - 47%)
Получали метформин, % 68%
Получали препараты сульфонилмочевины,% 46%
Получали постоянную инсулинотерапию, % 37%
показатели физической активности
Средний уровень физической активности, МЕТ/нед. 2316+1853
Среднее время неактивности, час/нед. 36+15,6
Пациентов с низким уровнем физической активности, % 15%
со средним уровнем физической активности, % 55%
с высоким уровнем физической активности, % 30%
Al
ЭдУД
возрастом начала диабета моложе 40 лет, с диабетом, выявленным менее 1 года назад и пациенты с ранним началом постоянной инсулинотерапии (в течение 1 года от выявления заболевания) в сочетании с индексом массы тела (ИМТ)<25, поскольку у этих пациентов высока вероятность наличия сахарного диабета 1-го типа LADA.Основ-ные характеристики этих пациентов приведены в таблице.
Результаты и их обсуждение
При разделении пациентов на группы согласно классификации IPAQ отмечалось достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина, продемонстрированное на рис. 1. При post-hoc анализе различия всех групп между собой достигали статистической значимости. Также при разделении пациентов на две группы по медиане времени неактивности у пациентов с меньшим временем отмечались достоверно более низкие показатели НвА1с (7,8% пр. 8,3%, р=0,005).
Таким образом, переход к более высокой ступени физической активности, уменьшение времени неактивности было ассоциировано со снижением гликированного гемоглобина в среднем на 0,5%.
Гликозилированный гемоглобин как показатель среднего уровня гликемического контроля зависит от течения сахарного диабета, проводимой сахароснижающей терапии. Так, в частности, уровень его коррелировал с длительностью заболевания (R=0,33 p<0,0001). Однако, бо-
лее низкий уровень НвА1с у пациентов с высокой физической активностью не может быть объяснен действием этого фактора, так как продолжительностьдиабета во всех трех группах достоверно не различалась (рис. 2).
При этом с повышением физической активности отмечалась и тенденция к уменьшению доли пациентов, в лечении которых требовалась инсулинотерапия, хотя различия групп и не достигали статистической значимости (рис. 3).
При этом среди пациентов, получавших инсулин, с увеличением активности наблюдалось достоверное снижение дозы инсулина (рис. 4).
Полученные данные свидетельствуют об улучшении гликемического контроля у пациентов с высокой физической активностью, причем лучшие показатели гликемии отмечаются независимо от длительности диабета и при меньшей потребности в инсулинотерапии. Возможные механизмы такого улучшения связаны с прямым сахаро-снижающим эффектом физических нагрузок, улучшением чувствительности к инсулину при физической активности, а также благоприятным влиянием на массу тела. Действительно, у обследованных пациентов отмечалось снижение индекса массы тела с возрастанием степени физической активности (рис. 5).
Приведенные данные свидетельствуют, что самооценка пациентом своей повседневной физической активности при
60 40 20 Н 0
Доля пациентов на
инсулинотерапии, %
р = 0.25
I
Низкая Средняя Высокая
о н
m
и т
* <
РИС. 1.
Гликозилированный гемоглобин у пациентов с различным уровнем физической активности.
РИС. 3.
Доля пациентов, получающих постоянную инсулинотерапию, в группах различной физической активности.
Длительность СД, лет
Низкая Средняя Высокая
РИС. 2.
Продолжительность сахарного диабета в группах различной физической активности.
Суточная доза инсулина, Ед
РИС. 4.
Суточная доза инсулина в группах различной физической активности.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ИМТ, кг/м2
36,0 -
35,0
34,0
33,0
32,0
31,0
р = 0.036
4щ 35,0
33,3
32,4
W W
Низкая Средняя Высокая
и
0
1 m s
I-<
РИс. 2.
ИМТ у пациентов в группах различной физической активности.
помощи опросника IPAQ отражает этот компонент управления сахарным диабетом. Применение этого опросника представляется эффективным при планировании коррекции образа жизни, при обучении пациентов, при оценке эффективности обучения в динамике.
Поскольку данное исследование по своему дизайну является одномоментным поперечным, то установление причинно-следственных связей на его основе может быть только предположительным. Выявленная взаимосвязь повышения физической активности и улучшения глике-мического контроля, эффективности сахароснижающей терапии может трактоваться двояко. С одной стороны, можно предполагать, что при лучших значениях гликемии пациенты могут в меньшей степени испытывать симптомы сахарного диабета - в том числе слабость. На фоне этого они могут быть более активны в повседневной жизни. Однако многие пациенты адаптируются к гипергликемии (при относительно невысоком повышении глюкозы крови) и не предъявляют жалоб, поэтому данное объяснение представляется менее вероятным.
Второй вариант объяснения основывается на предположении, что определяющим фактором для уровня физической активности являются привычки пациента, его образ жизни. Данное предположение подкрепляется тем фактом, что обследованные пациенты проживали в небольших городах и поселках области, где в значительной мере физическая активность является вынужденной и зависящей от места и условий проживания. В этом случае большая активность в силу привычки или необходимости ведет к улучшению здоровья - меньшей выраженности ожирения, улучшению эффективности сахароснижающей терапии.
В этом случае полученные данные позволяют предположить перспективность обучения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, направленного на повышение повседнев-
ной физической активности в ходе обыденной жизни, в улучшении управления сахарным диабетом 2-го типа. Поскольку наихудшие показатели гликемического контроля наблюдаются при низкой физической активности, именно в этой группе можно предполагать больший потенциал обучения при условии отсутствия у пациента тяжелой сопутствующей патологии, способной ограничить их возможности.
Выводы
1. Повышение повседневной физической активности пациентов с сахарным диабетом связано с улучшением гликемического контроля в виде снижения показателей гликозилированного гемоглобина при более низкой потребности в инсулинотерапии, уменьшении доз инсулина для пациентов, находящихся на инсулинотерапии.
2. Увеличение физической активности за счет обучения пациентов представляется перспективным направлением управления сахарного диабета, в особенности у пациентов с исходно низкой физической активностью при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии.
3. Оценка физической активности с использованием опросника IPAQ отражает изменения в состоянии здоровья пациента и может использоваться при обучении пациента, оценке его эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Липатов А.В. и др. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2014. № 1. С. 4-7.
Lipatov A.V. i dr. Epidemiología i registr diabeticheskoy retinopatii v Rossiyskoy Federacii. Sacharniy diabet. 2014. № 1. S. 4-7.
2. Мисникова И.В., Древаль А.В., Ковалева Ю.А., Губкина В.А., Лакеева Т.С. Оптимизация скрининга для раннего выявления нарушений углеводного обмена. Сахарный диабет. 2014. № 1. С. 8-14.
Misnikova I.V., Dreval A.V., Kovaleva Y.A., Gubkina V.A., Lakeeva T.S. Opimizaciya skrininga dlya rannego viyavlenia narusheniy uglevodnogo obmena. Sacharniy diabet. 2014. № 1. S. 8-14.
3. Резолюция ООН по сахарному диабету. Сахарный диабет. 2007. № 1. С. 2-3.
Rezolucia OON po sacharnomu diabetu. Sacharniy diabet. 2007. № 1. S. 2-3.
4. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филиппов Ю.И. Самоконтроль гликемии - основа эффективного лечения сахарного диабета. Эффективная фармакотерапия. 2013. № 35. С. 46-56.
Maiorov A.Y., Melnikova O.G., Philippov Y.I. Samokontrolglikemii- osnova effektivnogo lecheniya sacharnogo diabeta. Effectivnaya farmakoterapiya. 2013. № 35. S. 46-56.
5. Delamater A.M. Improving patient adherence. Clinical diabetes. 2006. № 24. Р. 71-77.
6. Sigal R.J. et al. Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006. № 29. Р. 1433-1438.
7. Sibai A.M. et al. Physical activity in adults with and without diabetes: from the 'high-risk' approach to the 'population-based' approach of prevention. BMC Public Health. 2013. № 13. 1002 р.
