CC BY
75
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №6, 2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.411-001-06-036.88-053.2 В. В. Подкаменев, И. А. Пикало, А. П. Зайцев
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ СОЧЕТАННОй ЛЕТАЛЬНОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕй
Кафедра детской хирургии (зав. - проф. В. В. Подкаменев) ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
Владимир Владимирович Подкаменев, д-р мед. наук; picalodoc@mail.ru
Цель исследования - изучить причины смерти детей при сочетанной травме и оценить риск смерти от повреждений селезенки. Материалы и методы. Ретроспективное когортное исследование, основанное на анализе судебно-медицинских экспертиз 105 трупов детей, умерших от сочетанной травмы за период с 2005 по 2012 г. Пострадавшие разделены на две группы: 1-я (n = 29) - с сопутствующим повреждением селезенки, 2-я (n = 76) - без сопутствующего повреждения селезенки. Тяжесть сочетанных повреждений рассчитывалась по шкале Pediatric Trauma Score (PTS). Степень повреждения селезенки оценивалась по шкале Organ Injure Score (OIS). Установлено, что ведущей причиной политравмы у детей является дорожно-транспортный травматизм (81%). Догоспитальная летальность составила 82,7%. Сочетанная травма селезенки наблюдалась у 33 (31,4%) детей. Объемы гемоперитонеумаразличались (в 1-й группе 311±270,3 мл, во 2-й 846,1±753,8мл; р < 0,002). Объем гемоторакса превышал объем гемоперитонеума в три раза (977±866,9 мл против 311±270,3 мл; р < 0,0003). Выявлена слабая корреляция между степенью повреждения селезенки, механизмом травмы и объемом гемоперитонеума (r = 0,17; р < 0,37 и r = 0,1; р < 0,5).
Выводы. Повреждение селезенки обладает минимальным риском смерти (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; р < 0,04). При сочетанной летальной травме у детей ведущими причинами смерти пострадавших являются черепно-мозговая травма, травмы органов грудной клетки с развитием геморрагического шока, травматический шок. Ключевые слова: дети, сочетанная травма, летальность, повреждение селезенки
Combined trauma is a leading cause of fatal outcomes [3]. It is characterized by very severe clinical symptoms and serious disturbances of vitally important functions. In this country, 40-50 thousand people die from combined trauma (12 times more frequently than in Europe). The annual loss of gross national product due to multiple traumas amounts to 4% compared with less than 10% in developed countries [3]. Therefore, prevention of children's traumatism is a priority task facing public healthhcare services. Key words: children, multiple trauma, lethality, injury to the spleen
Сочетанная травма является одной из ведущих причин летальных исходов в современной медицине [3]. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений и сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма.
В России от сочетанной травмы погибают 40-50 тыс. человек, при этом россияне гибнут в 12 раз чаще европейцев. По сравнению с развитыми странами, где ежегодно потери от политравмы не превышают 1% валового национального продукта, размер ущерба в России - 4% валового национального продукта [3]. Поэтому профилактика детского травматизма относится к приоритетным задачам современного здравоохранения, решение которых невозможно без изучения факторов риска смерти детей от сочетанной травмы. Цель исследования - изучить причины смерти детей при сочетанной травме и оценить риск смерти от повреждений селезенки.
Материалы и методы
Выполнено ретроспективное когортное исследование, основанное на анализе судебно-медицинских экспертиз трупов 105 детей, умерших от сочетанной травмы. Сбор первичной медицинской информации осуществлялся в Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 2005 по 2012 г. При анализе актов судебно-медицинского исследования регистрировались следующие данные: пол, возраст, механизм травмы, тяжесть травмы, характер травмы, объем гемоперитонеума, степень повреждения селезенки.
Тяжесть сочетанных повреждений рассчитывалась по шкале Pediatric Trauma Score (PTS), которая представляет собой комбинацию шести анатомических и физиологических
показателей (масса тела, состояние органов дыхания, систолическое артериальное давление, наличие открытой раны, травма скелета, состояние ЦНС). Каждый показатель выражен в баллах (-1, +1, +2), и сумма балов ниже 8 коррелирует с риском летального исхода [10]. Тяжесть повреждения селезенки определялась по шкале Organ Injure Score (OIS), в соответствии с которой рассматривается 5 степеней повреждения селезенки: от субкапсулярной гематомы менее 10% площади органа или разрыва капсулы глубиной до 1 см при 1-й степени до полного размозжения селезенки при 5-й степени [8].
Пострадавшие были разделены на 2 группы: в 1-ю включены дети с сопутствующим повреждением селезенки, во 2-ю - без сопутствующего повреждения селезенки.
Результаты исследований анализировались методом вариационной статистики. Показатели приводили в среднем значении (M±SD). Показатель отношения шансов (ОШ) использовали в качестве меры ассоциации между фактором риска и исходом. Статистическую точность величин ОШ выражали через доверительные интервалы (95% ДИ). Вариационные ряды сравнивались по Г-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). качественные показатели сравнивались по двустороннему точному критерию Фишера (анализ таблиц сопряженности). корреляционный анализ проводился с использованием метода Пирсона. За доверительную значимость принята величина р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Распределение детей по полу не имело статистически значимых различий. Средний возраст детей с сочетанной травмой в группах различался незначительно (табл. 1).
Автодорожный травматизм являлся ведущей причиной смерти детей (81%), при этом не выявлено ста-
Таблица 1
Клинико-эпидемиологические характеристики пострадавших
Клинико-эпидемиологические характеристики Всего (п = 105) 1-я группа (п = 29) 2-я группа (п = 76) Р
Возраст, годы 14,1±3,2 15,3±2,2 13,6±5,2 0,08
Мальчики/девочки 65/40 15/14 50/26 0,26
Механизм травмы:
автодорожная 85 (81) 25 (86,2) 60 (78,9) 0,58
пассажир 46 13 33 1,0
пешеход 39 12 27 1,0
падение с высоты 14 (13,3) 4 (13,8) 10 (13,2) 1,0
избиение 6 (5,7) 0 6 (7,9) 0,18
Смерть пострадавшего:
на месте происшествия 69 (65,7) 24 (82,7) 45 (59,2) 0,03
до суток 13 (12,4) 4 (13,8) 9 (11,8) 1,0
после суток 23 (21,9) 1 (3,5) 22 (29,0) 0,0035
PTS -1,36±2,36 -1,62±1,69 -1,25±2,58 0,48
Изолированная травма 18 (17,1) 0 18 (23,7) 0,0027
Сочетанная травма 87 (82,9) 29(100) 58 (76,3) 0,0027
Наличие гемоперитонеума 42 (40) 29(100) 13 (17,1) 0,00001
Объем гемоперитонеума, мл 565,0±527,3 311±270,3 846,1±753,8 0,0015
Повреждение селезенки 33 (31,4) 29(100) 4(5,3)* 0,00001
Степень повреждения
селезенки:
1-я 3 3 0
2-я 6 6 0
3-я 7 6 1
4-я 9 8 1
5-я 8 6 2
Степень повреждения селе- 3,24±1,3 3,1±1,3 4,25±0,9 0,105
зенки
Наличие гемоторакса 36 (34,3) 20 (69) 16 (21) 0,00001
объем гемоторакса, мл 1005±843,1 977±866,9 1046,9±841,9 0,81
Примечание. В скобках - процент; * - сочетанное повреждение селезенки и печени.
тистически значимых различий между погибшими детьми-пешеходами (в 1-й группе 48%, во 2-й - 45%) и детьми-пассажирами (соответственно 52 и 55%). Падение с высоты в качестве механизма травмы наблюдалось с одинаковой частотой в обеих группах (13,8 и 13,2%).
Статистически значимые различия в группах пострадавших выявлены среди погибших на месте происшествия: догоспитальная летальность в 1-й группе составила 82,7%, тогда как во 2-й - 59,2% (р < 0,02). Госпитальная летальность до суток мало различалась между группами (13,8 и 11,8%), тогда как частота смерти пострадавших в госпитале в сроки после суток существенно различалась: 3,5 % в 1-й группе и 29% во 2-й (р < 0,003).
Частота сочетанной травмы селезенки составила 31,4% (п = 33), в это число входят 4 ребенка с повреждением селезенки и печени одновременно.
Гемоперитонеум в 1-й группе наблюдался у всех пострадавших; во 2-й группе его частота составила
17,1% (р < 0,006), причем у 9 детей он был обусловлен повреждением печени, у 4 - повреждением печени и селезенки. Выявлены статистически значимые различия в объемах гемоперитонеума в анализируемых группах (311±270,3 мл в 1-й против 846,1±753,8 мл во 2-й; р < 0,002).
Частота гемоторакса была значительно выше в 1-й группе, чем во 2-й (69% против 21%; р < 0,00001). Характерной особенностью летальной травмы оказалось трехкратное превышение объема кровотечения в плевральную полость по сравнению с кровотечением в полость брюшины в группе детей с соче-танным повреждением селезенки (977±866,9 мл против 311±270,3 мл; р < 0,0003).
Установлена слабая корреляция между степенью повреждения селезенки и механизмом травмы (г = 0,17; р = 0,37) (см. рисунок). При автодорожном травматизме средняя степень повреждения селезенки составила 3,1±1,4 при падении с высоты - 3,2±0,9. Несколько выше средняя степень повреждения селезенки была у пострадавших детей-пешеходов по сравнению с детьми-пассажирами (3,3±1,4 против 2,8±1,4).
Установлено, что степень повреждения селезенки не соотносится с объемом гемоперитонеума. Разница в среднем объеме гемоперитонеума между 1-й и 5-й степенью повреждения селезенки составила менее 100 мл (96,7 мл) (табл. 2).
Между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума установлена статистически незначимая слабая корреляция (г = 0,1; р < 0,5).
Таблица 2
Соотношение между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума
Степень повреждения селезенки Объем гемоперито-неума, мл Колебания объемов тт-тах, мл
1-я 250±100 200-400
2-я 228,5±149,7 100-500
3-я 245,3±116,9 100-450
4-я 373,75±389,6 100-1000
5-я 346,7±374,8 30-1000
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №б, 2012
Таблица 3
Причины смерти пострадавших
Причина смерти 1-я группа 2-я группа p
4MT 14 (48,3) 46 (60 5) 0,28
ГШ 10 (34,5) 9 (11,8) 0,01
4MT + ГШ 4(13,8) 5 (6,6) 0,25
4MT + ТШ - 10 (13,2) 0,06
ТШ + ГШ - 2 (2,6) 1,0
4MT + ГШ + ТШ - 3 (4,0) 0,56
Скелетная травма - 1 (1,39) 1,0
Отрыв селезенки 1 (3,4) - 0,27
Примечание. ГШ - геморрагический шок; ТШ - травматический шок. В скобках - процент.
В структуре причин смерти пострадавших доминирующее положение занимает черепно-мозговая травма - ЧМТ (табл. 3).
Ретроспективный анализ случаев летальной травмы позволяет выделить ряд ключевых позиций по рассматриваемой проблеме.
Во-первых, выявлено отчетливое преобладание автодорожного травматизма, что согласуется с данными отечественной и зарубежной литературы [2, 6, 9]. За 5 лет (с 2005 по 2009 г.) в 116 208 дорожно-транспортных происшествиях погибли 5497 и ранены 120 178 детей [5].
Аналогичная ситуация в европейских странах, где дорожно-транспортный травматизм у детей составляет 84% в структуре причин сочетанной травмы. При этом наиболее часто травмируются дети-пешеходы (56%) [7]. Индекс тяжести (ИТ) дорожно-транспортного происшествия (число погибших на 100 пострадавших) для пешеходов составляет 14,35 по сравнению с ИТ = 8,62 для пассажиров (р < 0,001) [5].
Во-вторых, средний возраст погибших составляет 14,1±3,2 года, преобладают мальчики. Эпидемиологические исследования детского дорожно-транспортного травматизма в россии свидетельствуют о том, что, начиная с 13-летнего возраста, отмечается резкий рост числа как раненых, так и погибших в автодорожных происшествиях. ИТ дорожно-транспортного происшествия у подростков оказывается наиболее высоким (4,8) среди всех возрастных групп [5].
В-третьих, регистрируется высокая частота догоспитальной летальности, что согласуется с данными о взрослых пострадавших, среди которых на догоспитальном этапе погибает 48% [1].
В-четвертых, доказано, что степень повреждения селезенки слабо коррелирует с механизмом травмы и объемом гемоперитонеума, что ставит под сомнение целесообразность уточнения класса повреждения селезенки при принятии решения о способе лечения. По данным А. Г. Пугачева и Е. И. Финкельсона [4], характер и размеры повреждений селезенки у детей не всегда соответствуют тяжести травмы. У детей младшей возрастной группы (до 7 лет), несмотря на преобладание уличной транспортной травмы, почти не встречались отрывы полюсов селезенки, размозже-ния селезенки, а также другие обширные поврежде-
Стадии
54 о о
44 о ** о
34 ___ --о о
24 ■ ---'б' о о
1 4 о о
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Пассажир Пешеход Падение с высоты
Связь между степенью повреждения (ось ординат) и механизмом травмы.
ния органа. Из 213 случаев травмы селезенки в 56,3% (n = 120) она была 2-й степени, что соответствовало разрыву капсулы и паренхимы органа. Отрыв селезенки от сосудистой ножки встречался с частотой не более 1% (0,9%) [4].
Сопутствующие повреждения селезенки при политравме у детей характеризуются минимальным риском смерти от внутрибрюшного кровотечения (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,019==1,34; р < 0,04).
Таким образом, частота сопутствующих повреждений селезенки при сочетанной летальной травме у детей составляет 31,4%. Особенностью травмы селезенки у детей является слабая взаимосвязь между механизмом сочетанной травмы и степенью повреждения селезенки, а также между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума. Повреждения селезенки независимо от степени тяжести и объема гемоперитонеума не являются причиной смерти пострадавших при сочетанной травме. Исход летальной травмы определяется сочетанными экстралиенальны-ми повреждениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апарцин К. A., Новожилов A. В., Косенкова Д. В. и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 5. - С. 20-24.
2. Гисак С. Н., Тищенко А. В., Вечеркин В. А. и др. // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов. - М., 2001.
- С. 15-16.
3. Кичин В. В., Сунгуров В. А., Прокин Е. Г., Рябов С. В. // Неотлож. мед. - 2010. - № 3. - С. 4-7.
4. Пугачев А. Г., Финкельсон Е .И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. - М., 1981.
5. Суворов С. Г., Лекманов А. У., Розинов В. М. // Неотлож. мед. -2010. - № 4. - С. 5-12.
6. ЦапН. А. Совершенствование экстренной помощи детям с травматическими повреждениями органов брюшной полости и за-брюшинного пространства: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Омск, 2011.
7. SalaD., FernandesE., Morant A. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2000. -Vol. 35, N 10. - P. 1478-1481.
8. ShackfordS. R., Molin M. R. // Surg. Clin. N. Am. - 1990. - Vol. 70.
- P. 604-608.
9. Stylianos S., Ford H. R. // Semin. Pediatr. Surg. - 2008. - Vol. 17, N 2. - P. 110-115.
10. Tepas J. J. // Buntain W. L. Management of Pediatric Trauma. -1995. - P. 57-69.
Поступила 16.05.12
