Повреждение печени у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

«Вестник хирургии»^2011

© Коллектив авторов, 2011 616.36-001-031.13:616.36-001

О Н. Эргашев, А.В. Гончаров, А С. Прядко, Ю.М. Виноградов

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Кафедра госпитальной хирургии № 2 (зав. — проф. В. В. Гриценко) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; кафедра военно-полевой хирургии (зав. — проф. И.М. Самохвалов) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; Ленинградская областная клиническая больница (главврач — проф. В.М. Тришин), Санкт-Петербург

Ключевые слова: травма печени, классификация, хирургическое лечение

Введение. Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений печени у раненых и пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой, число диагностических ошибок и летальность в данном виде патологии остаются недопустимо высокими. Повреждения печени при сочетанной травме в связи с особыми трудностями диагностики, тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальностью являются наиболее опасными среди закрытых повреждений других органов брюшной полости [2, 6].

Частота повреждений печени при проникающих ранениях живота является наиболее высокой, достигая32-57% в структуре повреждений органов брюшной полости, а при закрытой травме груди и живота они отмечаются у 20-47% пострадавших. Послеоперационная летальность при травме печени остается высокой, составляя, по данным разных авторов, от 9 до 34%, и не имеет тенденции к снижению, а различные осложнения отмечаются у 17-35% пациентов [1-7]. Наряду с тяжестью травмы печени, причинами этого являются поздняя диагностика повреждений, тактические и технические ошибки при выполнении оперативного вмешательства, нередко выражающиеся в неоправданном расширении объема операции. Наиболее трудными для хирургического лечения остаются огнестрельные и колото-резаные раны с длинным раневым каналом, размозжение значительных объемов паренхимы и повреждения, локализующиеся в портальных или кавальных воротах печени [2].

Материал и методы. Представлен анализ опыта лечения 220 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 2005 по 2008 г. и Ленинградской областной клинической больнице с 2005 по 2010 г., которым выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Из них 164 (74,8%) пострадавших имели закрытую травму живота, а ранения живота диагностированы у 56 (26,2%) пациентов. Тяжесть травмы классифицировали по шкале ВПХ ПП (повреждение печени),

которая включает четыре степени повреждений печени: I — поверхностные раны (глубиной до 2 см), II — раны (разрывы) глубиной от 2 см до половины всей толщины, III — раны (разрывы) более половины толщины органа и сквозные разрывы, IV — размозжение печени, отрывы печёночных артерий и вен, общего желчного протока, воротной вены и повреждения юкстагепатического участка нижней полой вены [3].

Результаты и обсуждение. По данным проведенного исследования, повреждения печени встретились у 13 (22,4%) раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Изолированные повреждения печени при огнестрельных ранениях отмечены у 30 (53,9%) пострадавших, ранения печени и других органов брюшной полости — у 12 (21,3%), сочетанные повреждения печени и органов грудной клетки (торакоабдоминальные) — у 14 (24,8%) раненых.

Повреждение печени при неогнестрельных ранениях живота выявлены у 18 пострадавших, что составляет 32,1%. Возраст пострадавших составил от 26 до 62 лет, в среднем — 33 года. Ранение живота у этих пациентов сочеталось с повреждением в среднем 2 анатомических областей. Соответственно у 11 (61,1%) пострадавших ранения носили торакоабдоминальный характер. Ранения живота с изолированным повреждением печени диагностированы у 3 (16,7%) пациентов. Из раненых с поверхностными повреждениями печени было 4 (22,2%), глубокими — 6 (33,3%), сквозными — 8 (44,4%), у 15 (83,3%) — они носили единичный характер. Ранение органа у всех пострадавших привело к продолжающемуся внутрибрюшному кровотечению.

При неогнестрельных ранениях у 7 (11,9%) пострадавших при повреждении печени выполняли первичную хирургическую обработку, основной задачей которой были остановка продолжающегося кровотечения и желчеистечения, создание благоприятных условий для заживления повреждения печени, обеспечение оптимального течения инфекционно-воспалительного процесса. Данная задача решалась выполнением оперативного вмешатель-

ства, направленногонаудалениенежизнеспособных тканей, используя методику атипичных резекций и анатомичных сегментэктомий, лигирование печеночных вен, артерий, желчных протоков и портальных сосудов, профилактикой и устранением желчной гипертензии, адекватным дренированием. Для оценки жизнеспособности паренхимы ее осматривали на всю глубину разрыва. После иссечения явно нежизнеспособных тканей турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке был ослаблен. Отсутствие кровоточивости свидетельствовало о грубых нарушениях кровоснабжения в этой зоне и высокой вероятности некроза. Необходимым также являлось иссечение сомнительных участков печеночной ткани, если состояние позволяло расширять объем резекции.

У 4 (6,8%) пострадавших наблюдались обширные повреждения печени IV степени: повреждения паренхимы печени с множественными глубокими разрывами на толщину более половины органа, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения, отрыв общего желчного протока. В этих случаях производили более обширное хирургическое вмешательство — резекцию печени, удаляли все нежизнеспособные ткани органа. Операция переходила в атипичную или сегментарную резекцию печени, а иногда и удаление доли печени. Лечение в этом случае осуществляли в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

Повреждения печени в результате закрытой травмы живота выявлены у 41 (25,6%) пострадавшего. Возраст их был от 26 до 62 лет, в среднем 34 года. Причем закрытая травма живота у всех пациентов сочеталась с повреждением в среднем 3 — 4 анатомических областей. Так, у 31 (75,6%) пострадавших повреждение печени сочеталось с повреждением других паренхиматозных органов, чаще почек — у 14 (45,2%), селезенки — у

II (35,5%). В этой группе пациентов с закрытой травмой живота поверхностные разрывы печени выявлены у 30 (73,2%), глубокие разрывы II и

III степени диагностированы у 11 (26,8%). В 20 (48,8%) наблюдениях разрывы печени носили множественный характер. Травма печени сопровождалась продолжающимся внутрибрюшным кровотечением у 26 (63,4%) пострадавших.

У всех пациентов проводили ультразвуковое исследование в динамике. Определяли поверхностные трещины и разрывы толщи печени, сквозные разрывы и размозжение частей печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяло уточнить размеры повреждения, наличие гематомы печени, обнаружить дополнительные очаги, не выявленные до операции, окончательно определить взаимоотношение очага повреждения с крупными сосудами и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Объём хирургической обработки раны печени зависел от степени её повреждения, от тяжести кровопотери и состояния пострадавшего. Для уменьшения интенсивности кровотечения из раны печени использовали временное (на протяжении 15-20 мин) пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом методом Прингля до 2-3 раз на фоне введения массивных доз глю-кокортикоидов.

При поверхностных мелкоосколочных ранениях (I степени) без признаков кровотечения шов печени не производили, достаточно было обработки с помощью аргоноплазменной коагуляции. Небольшие кровоточащие раны печени II степени ушивали на всю ее глубину гемостатическими П-образными швами из рассасывающегося материала с последующим тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При глубоких или сквозных ранениях печени, после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков в раневой канал вводили прядь большого сальника на ножке. При технических затруднениях тампонады сальником производили дренирование раневой полости полихлорвиниловой трубкой и отграничение её от свободной брюшной полости выполнением гепатопексией.

При локализации раны печени на диафраг-мальной поверхности производили переднюю гепатопексию по Хиари—Алфёрову—Николаеву (с подшиванием переднего края печени узловыми швами к париетальной брюшине по рёберной дуге), при повреждении дорсальной поверхности печени — осуществляли заднюю гепатопексию по Шапкину (с подшиванием заднего листка париетальной брюшины к нижней поверхности печени).

При обширных повреждениях печени (III степени) выполняли атипичную резекцию печени у 5 (9,5%) пострадавших с обеспечением гемостаза на поверхности резецированного участка путём бесконтактной коагуляции. Для увеличения надёжности гемостаза при резекции печени использовали гемостатические губки или пластины «Тахокомб» (их применение осуществляли после предварительного тщательного гемостаза).

Таблица 1

Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести повреждений

Градации тяжести травм Количественные границы, баллы Летальность, %

Легкие 0,05-0,4 0

Средней тяжести 0,5-0,9 Менее 1

Тяжелые 1,0-12,0 1-50

Крайне тяжелые Более 12,0 Более 50

О.Н. Эргашев и др.

«Вестник хирургии»^2011

Таблица 2

Классификация повреждений печени

Характеристика

Открытые ранения печени

Закрытые ранения печени

т ся а

О с о

5

о с

Огнестрельные ранения: пулевые осколочные дробовые

оружием нелетального действия Минно-взрывные ранения Колото-резаные ранения Взрывные травмы*

Прямой удар

Падения с высоты

Сдавление Дорожная травма Взрывная травма

5 Ч

ж ее рп

Слепое ранение Сквозное ранение Касательное ранение

Поверхностные трещины и разрывы до 2 см глубиной

Разрывы до / толщины печени

Разрывы более / толщины печени

Размозжение части печени

Расчленение на отдельные фрагменты

ж &! 8 ?

уп § £

бен о д

о П

Повреждение одного сегмента печени Повреждение 2 сегментов печени и более Повреждение доли Повреждение обеих долей Размозжение отдельных участков печени Одиночные и множественные трещины Отрыв печени

е д

ж

е р

ви

они

п е

еп

т

к

а р

а х о П

С повреждением желчных протоков: внепеченочных внутрипеченочных С повреждением внутрипеченочных сосудов: печеночных вен печеночных артерий портальных сосудов С повреждением внепеченочных сосудов: воротной вены нижней полой вены печеночных артерий С повреждением (отрывом) желчного пузыря

а р

с д

е л с о П

Продолжающееся кровотечение

Желчеистечение

Гемобилия

Образование подкапсульной гематомы: стабильной (менее 10% поверхности) стабильной от 10-50% поверхности стабильной более 50% поверхности нестабильной любого диаметра нестабильной с разрывом и кровотечением Образование центральной гематомы: стабильной до 2 см стабильной более 2 см в диаметре нестабильной любого диаметра центральной гематомы с разрывом и кровотечением

* Классифицируются как неогнестрельные травмы.

При повреждениях печени Ш-1У степени производили наружную декомпрессию желчных путей (холецистостома или холедохостома). В критических ситуациях при обширных повреждениях печени (IV степени), особенно при развитии

коагулопатического кровотечения, с целью гемостаза применяли тугую тампонаду или переднюю гепатопексию (если источником кровотечения являлись множественные поверхностные разрывы на её диафрагмальной поверхности). Лечение

в этом случае осуществлялось в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

При лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой печени нами использовалась тампонада ран печени у 9 (15,3%) пострадавших. Считаем, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства, являясь первым элементом системы многоэтапного хирургического лечения. После ревизии, оценив размеры повреждения печени, принимали решение о целесообразности тампонады без попытки остановить кровотечение другими методами.

При тяжелом состоянии пострадавшего оперативное вмешательство должно предполагать остановку кровотечения методом тугой тампонады, устранение дефектов полых органов и диафрагмы (тактика многоэтапного хирургического лечения), откладывая резекцию печени на 24-36 ч (второй период травматической болезни), а реконструктивные операции — на более поздние сроки (четвертый период травматической болезни).

Тактика многоэтапного хирургического лечения осуществляется в три этапа. Первый этап — принятие решения о применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям и выполнение операции в сокращённом объёме. Второй этап — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма и третий этап — окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Из всего вышеизложенного следует заключить, что для выбора эффективной тактики лечения таких пострадавших необходима четкая оценка тяжести состояния с учетом этиологии ранений печени, характера раневого канала, объема повреждений печени, а также возможных последствий в рамках боевой патологии применительно к военно-полевой хирургии. Учитывая тот факт, что во всех существующих классификациях отсутствуют единый учет факторов, определяющих тяжесть состояния раненого, балльной оценки тяжести повреждений [3], нами предложена классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений, балльная интерпретация тяжести состояния пострадавшего (табл. 1), классификация открытых и закрытых ранений печени (табл. 2), что, по нашему мнению, позволяет выбрать правильный подход к тактике лечения таких пострадавших в зависимости от конкретной ситуации.

Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путём присвоения каждому повреждению определённого балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений, ВПХ-П (Р) — для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) — для неогнестрельных и взрывных травм.

Для оценки общей тяжести изолированных, множественных и сочетанных травм баллы всех повреждений суммируются.

Выводы. 1. Частота повреждений печени при закрытой травме живота встречается в 25,6% случаев, в 75,6% она сочетается с повреждением других паренхиматозных органов живота. В структуре закрытой травмы печени преобладали поверхностные повреждения печени (73,2%), которые имели множественный (16,7%), а также единичный характер (83,3%).

2. Частота повреждений печени при ранениях живота составляет 32,1%, которые в большей степени имели сочетанный (61,1%), в меньшей — изолированный (16,7%) характер. Во всех случаях ранения привели к продолжающемуся кровотечению.

3. Объём хирургической обработки раны печени зависит от степени её повреждения, осуществлялся в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (у 28% пострадавших) с правильным учетом структурных характеристик ранения и тяжести состояния раненого на основе предлагаемой нами классификации.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме.-М.: Медицина, 2005. — С. 101-114, 127-131.

2. Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Мухуддинов Н.Д. и др. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени// Вестн. хир.—2007.— № 4.—С. 35-39.

3. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.—С. 711-744.

4. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Травма печени. —М.: Медицина, 2003.—С. 78-126.

5. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота.—М.: Медицина, 1988.—С. 53-92.

6. Синенченко Г.И., Курыгин А.А., Багненко С.Ф. Хирургия острого живота.—СПб.: ЭЛЬБИ-СПб, 2007.—С. 369-374.

7. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. —М.: Медицина, 1977.—С. 64-102.

Поступила в редакцию 30.03.2011 г.

O.N.Ergashev, A.V.Goncharov, A.S.Pryadko, Yu.M.Vinogradov

INJURY TO THE LIVER IN PATIENTS WITH SEVERE COMBINED TRAUMAS

Experience with treatment of 220 patients with a severe combined trauma who were subjected to surgical intervention on abdominal organs was analyzed. In 164 of them (74.8%) there was a closed trauma, in 56 (26.2%) abdominal wounds were diagnosed. Injuries of the liver resulting from the closed trauma of the abdomen were revealed in 41 (25.6%) patients. For the assessment of severity of the injury and determination of the strategy of treatment the authors have developed a classification of liver injuries.