CC BY
14= ^^
Научные статьи
УДК 617.51/52-001.5-089
ПОВРЕЖДЕНИЕ НАЗОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЕ
М. О. Данилевич1, А. С. Киселев2, И. В. Яковенко1, Е. Л. Сокирко3
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт
им. проф. А. Л. Поленова», Санкт-Петербург, Россия
(Директор - докт. мед. наук И. В. Яковенко)
2 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России,
Санкт-Петербург, Россия
(Нач. кафедры отоларингологии - засл. врач. РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
3 ГУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург, Россия
(Главный врач - Ю. П. Линец)
DAMAGE NASO-ETHMOID COMPLEX AND CRANIOFACIAL INJURY
M. O. Danilevich1, A. S. Kiselev2, I. V. Yakovenko1, E. L. Sokirko3
1 Russian Scientific Research Institute of Neurosurgery im. prof. Polenov, St. Petersburg, Russia
2 Military Medical Academy by S. M. Kirov, St. Petersburg, Russia
3 Alexander Hospital, St. Petersburg, Russia
Представлен ретроспективный анализ результатов лечения 527 пострадавших с сочетанными повреждениями назоэтмоидального комплекса, пролеченных в центре сочетанной черепно-лицевой травмы Александровской больницы Санкт-Петербурга за 15 лет (1998-2012). Установлена зависимость количества осложнений и последствий от тяжести травмы и времени проведения оперативного лечения. Мультидисциплинарное хирургическое вмешательство позволяет восстановить пациентам утраченную форму лица и улучшить их социальную реабилитацию.
Ключевые слова: назоэтмоидальный комплекс, черепно-лицевая травма, лечение.
Библиография: 10 источников.
Report retrospective analysis of treatment of 527 patients with associated injuries naso-ethmoid complex treated at the center craniofacial trauma Alex Hospital in St. Petersburg for 5 years (1998-2012). Management injuries of the central part of the face is a complex problem due to high probability of developing complications and posttraumatic deformities.
Early multidisciplinary surgical procedure and complete reconstruction fractures of the central parts of the face get to restore patients back to their pre-injury form and function and improve outcomes.
Key words: naso-ethmoid complex, cranio-facial trauma, treatment.
Bibliograhhy: 10 sources.
Травма назоэтмоидального комплекса является сложной проблемой хирургического лечения [3, 6, 7]. Структура скелета этой области максимально укреплена против воздействия силы по вертикальной оси, но чувствительна при передне-заднем ее приложении (рис. 1). К тому же выступающее положение назоэтмоидального комплекса в центральных отделах лица делает его более подверженным травме.
При переломе назоэтмоидального комплекса смещаются кости носа и лобный отросток верхней челюсти. Они могут складываться кзади под лобную кость. У пациентов с оскольчаты-ми повреждениями костные фрагменты обычно смещаются в соседние области: полость носа, в лобную пазуху и орбиту по направлению к основанию черепа. При оценке этих переломов наиболее часто используется классификация по В. L. Markowitz (рис. 2). По этой причине значи-
тельная сила удара приводит к повреждению ситовидной пластинки, развитию ликвореи и пнев-моцефалии (рис. 3), а также к травме головного мозга и повреждению глазных яблок [1, 2, 5, 7].
Материалы и методы. В настоящей работе представлен анализ результатов лечения 527 пострадавших с сочетанной травмой назоэтмоидального комплекса (НЭК) и черепно-мозговой травмой (ЧМТ). У 396 человек (75,14%) наблюдался перелом НЭК со смещением костных фрагментов, при этом он сопровождался переломом стенок лобной пазухи в 242 (45,92%) случаях. У 90,09% пострадавших наблюдалась травма головного мозга средней и тяжелой степеней тяжести.
Наиболее часто травма НЭК сочетается с повреждением нижней и передней стенок лобной пазухи со смещением, которое было отмечено у 147 пациентов (27,89%). Это приводило к нарушению дренажной функции пазухи и деформации
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
Рис. 1. Опоры средней зоны лицевого черепа и назоэт-
моидального комплекса: 1 - носоверхнечелюстная опора (передний вертикальный контрфорс назоэтмоидального комплекса); 2 — скуловерхне-челюстная опора; 3 - крыловидно-верхнечелюстная опора.
ее внешнего контура. У 95 пострадавших наблюдалось повреждение всех стенок лобной пазухи, а также ситовидной пластинки, что вызвало появление ликвореи и пневмоцефалии. На структуру перелома стенок лобной пазухи в значительной степени влияют особенности ее анатомического развития [4, 6, 8].
Сочетание перелома назоэтмоидального комплекса и верхней челюсти вызывает выраженное
западение средних отделов лица и подвижность отломков. Назоликворею наблюдали у всех пострадавших этой группы, и она была обусловлена повреждением передней черепной ямки (ситовидной пластинки, задней стенки лобной пазухи). Длительность ликвореи зависит прямо пропорционально от времени стабилизации перелома [5, 6].
Хирургическое лечение сочетанных переломов назоэтмоидального комплекса направлено:
- на восстановление правильных анатомических взаимоотношений и стабилизацию костных структур по лобно-назоэтмоидальному контрфорсу;
- остановку ликвореи;
- создание «безопасной лобной пазухи» - восстановление ее дренажной функции или облитерацию полости пазухи;
- восстановление правильного положения медиальной кантальной связки;
- репозицию и остеосинтез других переломов лицевого черепа.
Оптимальным является бикоронарный доступ, который может быть использован при любых вариантах перелома [7, 10].
Все травмированные с сочетанным повреждением назоэтмоидального комплекса были разделены на две группы.
Рис. 2. Варианты сочетанных повреждений назоэтмоидального комплекса в соответствии с классификацией В. L. Магксда^: Слева рисунки, справа данные КТ. 1-й тип - с повреждением нижней стенки лобной пазухи; 2-й - нижней и передней стенок лобной пазухи и ситовидной пластины; 3-й - всех стенок лобной пазухи и основания черепа.
:4б
Научные статьи
Рис. 3. Перелом лобно-назоэтмоидального комплекса со смещением фрагментов перелома в полость черепа с развитием ликвореи и пневмоцефа-
лии.
Рис. 4. Результат лечения сочетанного повреждения назо-этмоидального комплекса и стенок лобной пазухи в остром периоде травмы. Наблюдается полное восстановление формы лица, положения и подвижности глазных
яблок.
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014 :
В первую группу вошел 371 пострадавший. Все они оперированы в первые 14 дней с момента получения травмы, что составило 74%.
Во вторую группу вошли 156 пострадавших (29,6%), которым реконструктивное хирургическое лечение проводилось в более поздние сроки, в связи с задержкой госпитализации в специализированный стационар.
Анализ результатов хирургического лечения показал, что восстановление зрительных функций достигнуто у 82,21% пациентов (305 пострадавших), незначительный энофтальм (до 3 мм) без зрительных нарушений сохранялся в 4,31% случаев (16 больных), у остальных нарушение зрения было обусловлено повреждением невраль-ных структур или тяжелой контузией органа зрения. Хорошего восстановления первоначальной формы лица удалось достигнуть у 286 (77,30%) пострадавших (рис. 4). У остальных пациентов эстетические нарушения были незначительными
за счет рубцов мягких тканей лица, которые достаточно хорошо маскируются.
Из 156 пострадавших, вошедших во вторую группу, т. е. прооперированных позднее 14 дней после травмы, 122 пациентам произведено первичное реконструктивное хирургическое лечение. 34 пострадавшим производилось вторичное оперативное лечение после ранее произведенных недостаточно квалифицированных оперативных пособий в других стационарах.
Достигнуть удовлетворительных косметических результатов в этой группе удалось лишь в 43,70% случаев, что объясняется рубцовыми изменениями в области медиальных отделов орбиты и кантальной связки (рис. 5).
Воспалительные осложнения наблюдались у 11 пострадавших (3,47%) в первой группе и у 38 (24,36%) - во второй, с распространением на интракраниальное пространство - у 2 пациентов (0,53%) первой группы и у 8 (5,13%) - второй.
Выводы
Ранее хирургическое реконструктивное вмешательство сочетанных переломов назоэт-моидального комплекса позволяет улучшить эстетические результаты лечения и социальную реабилитацию пострадавших.
Больные, оперированные в сроки более 2 недель с момента получения травмы, имели трудно исправимые рубцовые изменения мягких тканей, что значительно затрудняло адекватное восстановление костных структур и повышало вероятность развития осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей. - М.: Мед. информ. агентство. - 2006. - 340 с.
2. Переломы основания черепа: клинические и прогностические аспекты / А. Г. Гаврилов [и др.]; под ред. А. А. Потапова и Л. Б. Лихтермана. - М., 2003. - С. 62-69.
3. А рrotocol for the management of frontal sinus fractures emphasizing sinus preservation / R. B. Bell [et al.] //J.Oral Maxillofac. Surg. - 2007. - Vol. 65, N 5. - P. 825-839.
4. Aesthetic management of the nasal component of naso-orbital ethmoid fractures / J. K. Potter [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol. 117 (1). - P. 10-18.
5. Craniofacial fractures. An algorithm to optimize results / J. S. Gruss [et. al.]// Clin. Plast. Surg. - 1992. - Vol. 19, N 1. - P. 195-206.
6. Fedok F. G. Comprehensive management of nasoethmoid-orbital injuries // J. Craniomaxillofac. Trauma. - 1995. -Vol. 1, N 4. - P. 36-48.
7. Frontobasal fractures: anatomical classification and clinical significance / P. N. Manson [at al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - Vol. 124, N 6. - P. 2096-2106.
8. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma / R. B. Bell [et al.] // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2004. - Vol. 62, N 6. - P. 676-684.
9. Management of Medial Cantanal Tendoul in Nasoethmoidal Orbital. Fractures: The Importans of the Central Fragment in Classification and Treatment / B. L. Marcowitz [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 87, N 5. - Р. 848-853.
10. Schierle H. P., Hausamen J. E. Modern principles in treatment of complex injuries of facial bones // Unfallchirurg. -1997. - Vol. 100, N 5. - P. 330-337.
Данилевич Марина Олеговна - канд. мед. наук, ст. н. с. Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова. Россия, 196044, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12; тел.: 8 (812) 272-87-72, +7-962-68-19-519
Киселев Алексей Сергеевич - засл. врач. РФ, профессор каф. отоларингологии Военно-медицинской академии. Россия, 184044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; тел.: 8 (812) 329-71-94, 8(812) 753-52-218.
Яковенко Игорь Васильевич - докт. мед. наук, директор Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова. Россия, 196044, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12; тел.: 8(812) 272-89-72.
Сокирко Елена Леонидовна - врач, челюстно-лицевой хирург отделения черепно-лицевой травмы Александровской больницы. Россия, 193312, Санкт-Петербург, пр. Солидарности, д. 4; тел.: 8(812) 583-16-14.
