CC BY
10
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т.ХУ. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 30 - 31 октомври 2013 Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXV,ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 30 - 31 October 2013
ПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЛУКСАЦИОННИТЕ ФРАКТУРИ НА ПРОКСИМАЛНИЯ ФЕМУР PIPKIN I ТИП Станислав Карамитев, Владимир Ставрев, Иван Чирпъков, Алберт Чифлигаров Клиника по ортопедия и травматология, УМБАЛ „Свети Георги"- Пловдив
TREATMENT BEHAVIOR IN DISLOCATION FRACTURES OF THE PROXIMAL FEMUR PIPKIN TYPE I Stanislav Karamitev, Vladimir Stavrev, Ivan Chirpakov, Albert Chifligarov Clinic of Orthopedics and Traumatology UMBAL "Sv. Georgi" Plovdiv, Bulgaria
Abstract
For the period from June 2010 to July 2013 in the Clinic of Orthopedics and Traumatology, UMBAL " Sv. Gerogi " Plovdiv we operated three men with fracture-dislocations of the hip, Pipkin type I. We performed urgent closed reduction of the dislocated hip joint, and after a few days open reduction and internal fixation of the head fragment. Patients were followed up for one year. To evaluate the clinical and functional outcomes we applied the scale of Thompson and Epstein, as well as that of the Merle d'Aubigne and Postel.
An excellent result was reported in two cases (18 points) and one good result (15 points). Full axial loading of the lower extremity was allowed on the sixth month after X-ray signs for bone healing of the fracture. Dislocation fractures of the proximal femur are serious challenge to any traumatologist. If not diagnosed and treated promptly, the risk of joint instability and severe degenerative arthritis of the hip increases significantly. This leads to deterioration in the quality of life of patients and their permanent disability.
Въведение
С увеличаването на броя на пътнотранспортните произшествия (ПТП), фрактурите на бедрената глава след изкълчване на тазобедрената става (ТБС) са все по-често. Статистиката показва, че 11,7 % от луксациите са свързани с фрактура на бедрената глава (1). В литературата най-често се използва класификацията на Pipkin за определяне степента на този вид фрактура (2).
Birkett през 1869 год. описва за първи път задна луксация на ТБС с фрактура на главата. Установява се, че 7-13% от тези луксации са придружени с такава фрактура. През 1938 год. Funsten и кол. съобщават за случай на предна луксация на ТБС с налична фрактура на
43
бедрената глава. Brumback и кол. установяват, че 10% от фрактурите на главата съпътстват предна луксация, докато останалите се комбинират със задна. По отношение избора на лечение при тип I фрактурите, все още няма ясни доказателства дали да се подхожда консервативно или оперативно. Посттравматичните промени, като хетеротопична осификация (ХТО), аваскуларна некроза(АВН) на главата на бедрената кост и остеоартрозата (0А) довеждат до ограничение във функцията на ТБС и трайна нетрудоспособност, дори и при по-млади пациенти (3,4).
Цел
Да споделим подхода на Клиниката по ортопедия и травматология при лечението на травматичната луксация на ТБС, свързана с фрактура на бедрената глава, Pipkin I тип.
Материал и методи
За период от юни 2011- до юли 2013 година сме оперирали трима пациента с травматична луксация на ТБС, асоциирана с фрактура на главата I тип по Pipkin. Болните са млади момчета на възраст 32, 36 и 43 години, пострадали при ПТП. При двама луксацията на ТБС е задна ( фиг.1-2 ), а при третия предна.
фиг.1 S 36 год. след ПТП (задна луксация + Pipkin I тип фрактура)
фиг.2 S 32 год. след ПТП (задна луксация + Pipkin I тип фрактура)
Фрактурата на главата е каудално спрямо фовеа капитис. Това се диагностицира от направените ренгенографии - фасова и профилна проекция. Извърши се закрита редукция на травматичната луксация на ТБС по спешност, след което засегнатия крайника се постави на директна екстензия ( фиг. 3-4).
фиг.3 редукция на ТБС при S на 36 години
фиг.4 редукция на ТБС при 32г. S
В рамките на 3-5 ден след редукцията, стабилизиране състоянието на болните и извършен скенер с 3D реконструкция ( фиг. 5-6) се направи оперативната интервенция, при която се извърши открита репозиция на фрактурирания главичен фрагмент и остеосинтеза с два 3,5 мм спонгиозни винта (фиг. 7-9).
фиг.5 3D КАТ при S на 36 години
фиг.6 3D КАТ при 32 г. S
фиг.7 следоперативен резултат при S на 36 години
фиг.8 следоперативен резултат при S на 32 години
фиг. 9 шест месеца по-късно (консолидация на фрактурата)
Скелетната тракция продължи 5 седмици. Проследяване се извърши за срок от една година.
Резултати
Получените от нас постоперативни резултати и след това в периода на проследяване се отчетоха като отлични при двама пациента ( 18т.), а при третия ( 15т.) добър резултат. Пациентите се проследиха както ренгенологично, така и функционално, прилагайки скалата на Thompson and Epstein (5), както и тази на Merle d'Aubigne и Postel (6). Следоперативно екстензията на крайника продължи да действа общо 35 дни, изтъквайки анталгичния ефект и протектиращата роля спрямо меките тъкани. Постепенно натоварване се разреши след 3 месец, а пълно след 6 месец при рентгенови признаци на консолидация. От направените снимки в периода на проследяване, не сме установили рентгенологични белези за ХТО, АВН на главата, както и ОА на засегнатата ТБС.
Обсъждане
В литературата има много разногласия по отношение поведението при този вид фрактури-луксации. Задължително при всички фрактури-луксации е извършването на спешна редукция. След това уточняване детайлите на фрактурата се извършват с отложена спешност. В случаите, при невъзможност за закрита редукция се преминава веднага към спешна кръвна репозиция, в хода на която е небходимо да бъде решен и фрактурния проблем. Epstein и кол. посочват, че всички травматични размествания на ТБС трябва да бъдат третирани хирургично ( 7). Проучвания върху кадаври показват, че отстраняване на фрагмент по-малък от 1/3 от главата, които не е в зоната на натоварване, не довежда до тежки последици в биомеханиката на ТБС (8). Анатомичното възстановяване на главата е задължително условие за нормализиране на ставната механика. Интервенцията е подходяща при млади хора, при които алопластиката винаги е преждевременна и опитът да се запази ставата или поне да се спечели време е оправдан.
Фрагмента от бедрената главата, и при тримата болни се оказа по-голям от 1/3, именно затова приехме тактиката да го остеосинтезираме, запазвайки по този начин анатомията на бедрената глава, а впоследствие и биомеханиката на ТБС.
Особенно задължително е извършването на скенер на ТБС с 3D реконструкция. Той ни дава информация за разположение на фрагмента, а от тук и насока за достъпа небходим за достигане до ТБС.
Има различни мнения и отностно оперативния достъп при Pipkin I тип. Редица автори прилагат достъпа на Kocher-Langenbeck ( при задна локализация на фрагмента) и този на Smith - Petersen (при предна), но риска от ятрогенна увреда ( при задния) на седалищния нерв и нарушаване хранещите съдове бедрената глава е значителен (10). Използването на предния достъп води до намалено оперативно време, намалена кръвозагуба и добра визуализация върху фрактурата. Негов недостатък е развитието на значително по-често хетеротопична осификация (11,12,13). Напоследък значително се дава превес на трохантерната остеотомия за достигане до главичната фрактура. При нея обаче редица автори описват висок процент на несрастване (9,14,15).
Ние приложихме директния латерален (Bauer-Harrdinge) достъп за достигане до ТБС. Не сме наблюдавали никое от горепосочените усложнения.
Заключение
Луксационните фрактури на проксималния фемур са сериозно предизвикателство пред всеки травматолог. Ако не бъдат диагностицирани и лекувани своевременно, риска от ставна нестабилност и тежка деформираща артроза на ТБС значително се увеличава. Това довежда до влошаване качаството на живот на пациентите и до тяхната трайна инвалидизация.
Библиография
1. Giannoudis PV, Kontakis G, Christoforakis Z, Akula M, Tosounidis T, Koutras C. Management, complications and clinical results of femoral head fractures. Injury. 2009;40:1245-1251. doi: 10.1016/j.injury.2009.10.024
2. Pipkin G. Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip. J Bone Joint Surg AM. 1957;39-A:1027-1042
3. Holmes WJ, Solberg B, Bay BK, Laubach JE, Olson SA. Biomechanical consequences of excision of displaced Pipkin femoral head fractures. J Orthop Trauma. 2000;14:149-150
4. Marchetti ME, Steinberg GG, Coumas JM. Intermediate- term experience of Pipkin fracture-dislocations of the hip. J Orthop Trauma. 1996;10:455-461.
5. Thompson VP, Epstein HC. Traumatic dislocation of the hip; a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years. J Bone Joint Surg AM. 1951;33A:746-778
6. D'aubigne RM, Postel M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg AM. 1954;36A:451-475
46
7. Epstein HC, Wiss DA, Cozen L. Posterior fracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 1985;201:9-17
8. Holmes WJ, Solberg B, Bay BK, Laubach JE, Olson SA. Biomechanical consequences of excision of displaced Pipkin femoral head fractures. J Orthop Trauma
9. McMurtry IA, Quaile A. Closed reduction of the traumatically dislocated hip: a new technique. Injury. 2001;32:162-164
10. Epstein HC. Traumatic dislocations of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1973;92:116-142
11. Marchetti ME, Steinberg GG, Coumas JM. Intermediate- term experience of Pipkin fracture-dislocations of the hip. J Orthop Trauma. 1996;10:455-461.
12. Stannard JP, Harris HW, Volgas DA, Alonso JE. Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations. Clin Orthop Relat Res. 2000;377:44-56
13. Swiontkowski MF, Thorpe M, Seiler JG, Hansen ST. Operative management of displaced femoral head fractures: case-matched comparison of anterior versus posterior approaches for Pipkin I and Pipkin II fractures. J Orthop Trauma. 1992;6:437-442.
14. Gardner MJ, Suk M, Pearle A, Buly RL, Helfet DL, Lorich DG. Surgical dislocation of the hip for fractures of the femoral head. J Orthop Trauma. 2005;19:334-342
15. Solberg BD, Moon CN, Franco DP. Use of a trochanteric flip osteotomy improves outcomes in Pipkin IV fractures. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:929-933
