CC BY
69
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» м^м^.™^.™
18.05.2016 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2016-48-2-4
Е.В. Землянова
ПОТЕРИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ РОЖДЕНИЙ В РОССИИ ИЗ-ЗА ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ
ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, Москва
E.V. Zemlyanova
POTENTIAL BIRTH LOSS DUE TO HEALTH-RELATED PROBLEMS IN RUSSIA
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Контактная информация: Землянова Елена Валерьевна, zemlianova@ mednet.ru
Contacts. Elena Zemlyanova, zemlianova@ mednet.ru
Резюме. Цель исследования - оценка потерь потенциальных рождений вследствие причин, связанных со здоровьем, с учетом тенденций и региональных особенностей структуры таких потерь в России.
Для оценки потерь была применена усовершенствованная авторская методика, впервые использованная в 2003 г. Методика 2003 г. включала потери в результате самопроизвольных выкидышей при сроке беременности до 22 недель, потери при прерывании беременности в сроки 22-27 недель, потери от мертворождаемости, являющейся компонентом перинатальной смертности, распространенность женского бесплодия. Принципиальной новизной усовершенствованного подхода является анализ потерь в результате преждевременной смертности женщин репродуктивного возраста, а также потерь в результате мужского бесплодия.
Расчет потерь производился на основе данных Росстата и медицинской статистики в период с 2001 по 2014 г.
Рассматривая в качестве потерь потенциальных рождений, связанных с репродуктивным здоровьем населения, перечисленные выше компоненты, суммарное число нерожденных детей составило 618,6 тыс. (по данным 2014 г.), что составило треть (32,3%) от общего числа родившихся в данном году. Ведущей причиной потерь является бесплодие.
Масштабы потерь (как % к числу рождений) почти 5-кратно варьируют по территориям страны. Различия определяются развитием служб по охране репродуктивного здоровья, полнотой учета, прежде всего, бесплодия, уровнем рождаемости.
Результаты могут быть использованы для выявления приоритетных направлений охраны репродуктивного здоровья на федеральном и региональном уровнях.
Ключевые слова: потери потенциальных рождений; бесплодие; самопроизвольные аборты; мертворождаемость; смертность женщин репродуктивных возрастов.
Abstract. The study purpose was to estimate potential birth loss due to health-related problems with due regards to trends and regional peculiarities of such loss structure in Russia.
To estimate the loss we used the improved author's method which was initially applied in 2003. This method-2003 included loss due to spontaneous abortion before 22 weeks of gestation, loss due to late abortions at 22-27 weeks of gestation, stillbirths as a component of perinatal mortality and prevalence of female infertility. The principal novelty of the improved approach is analysis of loss due to premature mortality of women in reproductive age as well as loss due to male infertility.
Estimation of loss is based on data of the Federal State Statistics Service and official medical statistics for 2001-2014.
All the abovementioned components considered as potential birth loss totaled to 618.6 thousand of unborn children or one third (32.3%) of the total number of births registered in 2014. The leading cause of loss was infertility.
The loss scale (as %/number of births ratio) varies almost 5-fold across the country regions. The differences are determined by development of reproductive health services, completeness of registration (infertility registration mainly), and fertility levels.
The study results can be used to identify priorities of reproductive health services at the federal and regional levels.
Keywords, potential birth loss; infertility; spontaneous abortions; stillbirths; mortality of women in reproductive age.
Актуальность
Аспекты здоровья населения, связанные с возможностью рождения желаемого числа детей в запланированные сроки относят к понятию «репродуктивное здоровье». Поэтому репродуктивное здоровье подразумевает, что у людей есть .... возможность воспроизводить себя и что они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последнее условие подразумевает право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по их выбору, а также другим методам регулирования деторождения по их выбору, которые не противоречат закону, и право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца [13].
Логика Стратегии ВОЗ в области репродуктивного здоровья свидетельствует, с одной стороны, о том, что проблемы сохранения и укрепления репродуктивного здоровья остаются актуальными во всем мире, с другой, - о том, что каждая страна должна выбирать свои приоритеты в области охраны репродуктивного здоровья с учетом уровня социально-экономического развития, возможностей и перспектив своей системы здравоохранения, использования инноваций репродуктивной медицины.
В условиях сохранения низкого уровня рождаемости, проблемы охраны репродуктивного здоровья приобретают высокую медико-социальную значимость. Оно является важнейшей частью популяционного здоровья и качественной характеристикой воспроизводства населения [2].
Вместе с тем, публикаций, рассматривающих состояние репродуктивного здоровья населения, как фактора формирования рождаемости, немного. Так, по мнению Н.М. Римашевской (2013), особенности снижения рождаемости в России обусловлены характером
социально-экономических преобразований, произошедших за последние 20 лет. По мнению Русановой Н.Е. и Исуповой О.Г. (2009), основными причинами снижения суммарной рождаемости также являются социально-экономические факторы, однако имеет значение и ухудшение здоровья населения, приводящее к снижению фертильности и бесплодию. В.И.Стародубов с соавторами (2011) отмечают недооценку невынашивания беременности как важнейшего фактора потери репродуктивного потенциала; в то же время снижение невынашивания беременности, доля которого растет в структуре всех потерь, представляет собой сегодня главный резерв повышения рождаемости, составляя альтернативу применению вспомогательных репродуктивных технологий и запрещению искусственного аборта. «Падение репродуктивного здоровья и распространение бесплодия» рассматривают среди наиболее существенных моментов падения рождаемости Шабунова с соавторами (2009). По мнению тех же авторов [4], при наличии потребности в детях физическая возможность зачатия, вынашивания и родоразрешения определяется именно состоянием репродуктивного здоровья.
В настоящее время в мире насчитывается от 60 до 80 миллионов бесплодных пар. В 40% случаев пары бесплодны по вине мужчины, в 40% - по вине женщины, и бесплодие обоих партнеров является причиной в оставшихся 20% случаев [19]. По данным Всемирной организации здравоохранения, бесплодие зачастую воспринимается как преимущественно женское заболевание, даже, несмотря на то, что мужское бесплодие распространено в той же мере, а половина бесплодных пар не могут родить ребенка именно по причине бесплодия мужчины [17, 18].
Лечение бесплодия должно рассматриваться как резерв рождения желанных детей, перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает 15% (критический уровень), то проблема бесплодия в этом случае приобретает государственное значение. По данным исследователей, частота бесплодных браков в нашей стране составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [5]. Такие показатели примерно соответствуют уровню развитых европейских стран.
В настоящее время в России реализуется Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года [6]. На втором этапе реализации Концепции поставлена задача увеличить к 2016 году суммарный коэффициент рождаемости по сравнению с 2006 г. в 1,3 раза. При разработке плана мероприятий учитывались неблагоприятные демографические факторы предстоящего пятилетия, прежде всего значительное (на 2 млн. человек) сокращение числа женщин активного репродуктивного возраста (20-29 лет). В связи с этим неблагоприятным для рождаемости прогностическим фактором, предлагалось принять превентивные меры по сохранению здоровья детей и подростков на основе их диспансеризация (в группе 14-летних), которая, по оценкам, позволит снизить долю заболеваний, способствующих ограничению репродуктивной функции подрастающего поколения на 30%, и соответственно увеличить рождаемость в последующие годы. [9].
С 2011 г. в рамках национального проекта «Здоровье» началось проведение ежегодной диспансеризации детей подросткового возраста с целью раннего выявления заболеваний, приводящих к ограничению репродуктивной функции. Именно здоровье подростков во многом определяет динамику демографического развития в перспективе и возможные демографические потери, обусловленные ухудшением здоровья этой категории населения. Более 50% подростков имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции [6]. В целях предупреждения формирования хронической патологии, в том числе заболеваний репродуктивной сферы в
подростковом возрасте, необходима ранняя диагностика функциональных расстройств и своевременное лечение выявленных заболеваний. [6].
Принципиальной особенностью репродуктивных потерь является, во-первых, очевидная демографическая значимость, во-вторых, зависимость от медико-организационных факторов, и, в-третьих, обусловленность социальными условиями жизни населения, потому что жизнь и здоровье детей есть категория социальная, а уровень и структура репродуктивных потерь являются интегральным критерием оценки качества жизни населения и качества медицинской помощи [16].
Существует пять основных аспектов охраны репродуктивного здоровья: укрепление сексуального здоровья; борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, инфекции половых путей, рак шейки матки и другие гинекологические заболевания; предоставление высококачественных услуг в области планирования семьи, включая службы, связанные с бесплодием; ликвидация небезопасных абортов; улучшение дородовой, перинатальной, послеродовой помощи и помощи новорожденным. Благодаря тесной связи между различными аспектами репродуктивного и сексуального здоровья вмешательство в одной области, безусловно, окажет воздействие на другие области [8].
Соответственно, при количественном описании разных сторон репродуктивного здоровья как составляющей воспроизводства населения в качестве индикаторов рассматриваются следующие: заболеваемость женщин, возникшая в период беременности или в предшествующий период; распространенность абортов; бесплодие; материнская, перинатальная, младенческая смертность [2].
Наличие набора характеристик вне системного рассмотрения свидетельствует об отсутствии методологии анализа потерь рождаемости в связи с репродуктивным здоровьем. Этой же точки зрения придерживаются другие авторы. Так, Стародубов с соавт. (2011) отмечает, что «системный подход к анализу процесса воспроизводства населения позволяет выявить основную его закономерность - сопряженность динамики репродуктивных потерь с показателями рождаемости, что свидетельствует о единстве репродуктивного процесса».
Целью настоящего исследования является оценка потерь рождаемости вследствие причин, связанных со здоровьем, с учетом тенденций и региональных особенностей структуры таких потерь в России.
Материалы и методы
Для оценки потерь была применена усовершенствованная авторская методика, впервые использованная в 2003 г. [3]. Методика 2003 г. включала потери в результате самопроизвольных выкидышей при сроке беременности до 22 недель, потери при прерывании беременности в сроки 22-27 недель, потери от мертворождаемости, являющейся компонентом перинатальной смертности, распространенность женского бесплодия.
Принципиальной новизной усовершенствованного подхода является анализ потерь в результате преждевременной смертности женщин репродуктивного возраста. Несмотря на актуальность проблемы, смертность женщин репродуктивных возрастов вообще не рассматривается в научной литературе как значимая составляющая потерь рождаемости. Потери рождаемости из-за смертности женщин рассчитывались исходя из повозрастной численности женщин, умерших в репродуктивном периоде с учетом повозрастных коэффициентов рождаемости.
Усовершенствованная методика включает также потери в результате мужского бесплодия. Эта проблема практически не рассматривается как источник потерь рождаемости,
главным образом, из-за низких официальных данных о распространении мужского бесплодия. Вместе с тем, по мнению специалистов [17] мужское бесплодие недоучитывается в еще большей степени, чем женское.
Расчет потерь производился на основе данных Росстата (число родившихся живыми; число мертворожденных; число женщин репродуктивных возрастов 15-49 лет, умерших от всех причин; повозрастные коэффициенты рождаемости) и данных медицинской статистики (форма 12 - женское и мужское бесплодие; форма 13 - аборты в сроки 22-27 недель и самопроизвольные аборты). Были использованы данные по всем регионам России, исключая Чеченскую республику, поскольку в виду отсутствия данных на начало исследуемого периода было невозможно выстроить полный динамический ряд. Фактически по аналогичной причине не вошли в анализ Севастополь и Республика Крым.
Результаты
Причины и масштабы потерь рождаемости в России приведены в таблице 1.
С 1 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ. В связи с этим такой индикатор, как «аборты в сроки 22-27 недель» прекратил свое существование, поскольку регистрируются все младенцы, появившиеся на свет после 22 недель беременности и массой тела от 500 грамм. Поэтому были рассчитаны потери рождений с учетом абортов на поздних сроках и без их учета.
Суммарные потери с учетом абортов в сроки 22-27 недель в 2001 г. составили 383,9 тыс., что составило 29,3% от общего числа рождений. К 2011 г. абсолютные потери возросли до 429,7 тыс., а относительно общего числа рождений доля потерь снизилась до 23,9%, что связано с увеличением рождаемости в этот период.
Сопоставимые в период 2001-2014 г. потери рождений без учета поздних абортов выросли с 356,4 тыс. в 2001 г. до 413,2 тыс. в 2011 г. и почти до полумиллиона - 497,6 тыс. в 2014 г., т.е. в целом за период - более, чем на 40%.
Доля потерь без учета поздних абортов с 2001 по 2011 г. снизилась с 27,2% до 23,0%, тогда как с учетом их с 29,3 до 23,9%. Таким образом, если в 2001 г. вклад поздних абортов в потерях рождений превышал 2%, то к 2011 г. он оказался меньше 1%, поскольку число поздних абортов неуклонно снижалось, и в целом за этот период сократилось в 2 раза.
К 2014 г. доля потерь рождений заметно возросла с 23,0% в 2011 г. до 26,0%. Это было связано не только с продолжающимся увеличением абсолютного числа потерянных рождений, но и со снижением рождаемости. Таким образом, если с 2001 по 2011 г. рост рождаемости опережал скорость увеличения потерь рождений, и доля их снижалась, что создавало иллюзию благоприятного тренда, то на фоне сокращения рождаемости увеличение доли потерь должно стать сигналом актуализации данной проблемы.
Если судить по данным официальной статистики, в структуре потерь рождаемости доминируют две ведущие причины: самопроизвольные аборты и женское бесплодие. Число самопроизвольных абортов демонстрирует неустойчивую динамику, причем за 2011-2014 гг. их число резко возросло - на 43,2%. Растут потери рождаемости из-за невозможности наступления беременности - бесплодия. Рост числа бесплодных женщин за 2001-2014 гг. составил 1,7 раза. Уровень потерь по данной причине даже превысил таковые по причине самопроизвольных абортов. Рост данного показателя можно объяснить, в первую очередь, увеличивающимся числом обращений женщин за специализированной медицинской помощью, более широким применением вспомогательных репродуктивных технологий. В результате, если в 2001 г. первое место в структуре потерь занимали самопроизвольные аборты, то к 2014 г. - женское бесплодие.
Масштабы и структура потерь рождаемости в России от отдельных причин в 2001, 2005, 2011 и 2014 гг. (согласно данным официальной статистики)
Причина потерь 2001 2005 2011 2014
Абсолютные числа
Самопроизвольные аборты 167291 168140 147208 210741
Аборты в сроки 22-27 недель 27525 21294 16336
Мертворождаемость 22669 8328 8109 11593
Женское бесплодие 139223 147003 210206 235609
Мужское бесплодие 24068 24220 44256 36003
Потери из-за смертности женщин в репродуктивных возрастах, 15-49 лет 3177 3790 3545 3616
ИТОГО с учетом абортов в сроки 22-27 недель 383953 372775 429660
ИТОГО без учета абортов в сроки 22-27 недель 356428 351481 413324 497562
Число родившихся 1311604 1457376 1796629 1913472
Численность женщин репродуктивных возрастов, 15-49 лет 39858358 39540030 36843801 35396244
Доля потерь рождаемости с учетом абортов в сроки 22-27 недель, % 29,3 25,6 23,9
Доля потерь рождаемости без учета абортов в сроки 22-27 недель, % 27,2 24,1 23,0 26,0
Число мертворожденных также значимо снижалось в 2001-2011 гг., причем снижение за этот период составило 64,2%. Однако после 2011 г. число мертворожденных возрастало, прирост за 2011-2014 гг. составил 43%. Тем не менее, число мертворожденных в 2014 г. по сравнению с 2001 г. оказалось почти вдвое меньше. Такую динамику показателей также можно объяснить переходом России с 2012 г. на новые критерии живорождения ВОЗ.
Смертность женщин репродуктивных возрастов 15-49 лет вносит небольшой вклад в потери рождаемости, однако важно, что эти потери растут: если в 2001 г., согласно нашим расчетам, они составляли 3177 случаев, то в 2014 г. - 3616 случаев, несмотря на снижение общего числа умерших женщин в данной возрастной группе более чем на 40% - с 94275 до 66847 человек. Рост потерь обусловлен ростом суммарного коэффициента рождаемости с 1,223 в 2001 г. до 1,750 в 2014 г.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
2001
I (".лмо п р ои .мэ о л ьные л&о рты | Женское бесплодие
2005 2011 2014
I Аборты есроки 22-27недель ■ Мертворонщэемости | Мужское бесплодие ■ Смертность женщин 15-49 лет
Рис. 1. Структура потерь рождаемости в России в 2001-2014 гг. (доли в %)
Еще один немаловажный источник потерь рождаемости - мужское бесплодие. Как следует из оценок экспертов, пары в равной степени бесплодны в связи с нарушениями репродуктивной системы, как мужчины, так и женщины [17-19]. Однако официальные показатели распространенности бесплодия в женской и мужской популяции сильно различаются (рис. 2).
Рис. 2 демонстрирует, что распространенность женского бесплодия в России за исследуемый период растет, что объясняется повышением качества диагностики, использованием современного медицинского оборудования, а также более широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий.
Рис. 2. Динамика показателей женского и мужского бесплодия в Российской Федерации
(на 100 тыс. населения)
Динамика показателей распространенности бесплодия среди мужчин носит неустойчивый характер, сами показатели ниже, чем в женской популяции в 3,9-5,4 раза, и в 2014 г. по сравнению с 2011 г. отмечено их снижение на фоне продолжающегося роста у женщин. Это свидетельствует о существенном недоучете бесплодия среди мужчин. Некоторые авторы объясняют это тем, что мужское бесплодие, как правило, не лечат. В клиниках, специализирующихся на экстракорпоральном оплодотворении, парам предлагается лишь использование донорской спермы [7].
Опираясь на мнение экспертов о равнозначном распространении мужского и женского бесплодия [17-19], считаем возможным использовать данные о распространенности женского бесплодия и для мужчин для оценки потерь рождаемости по причине данного заболевания. Таким образом, оценить реальные потери рождаемости по причине бесплодия можно по следующей формуле:
0,4* T, +0,2* T, = F. f
' loss ' loss int Tloss Finf /0,6
Fmf - абсолютное число случаев бесплодия у женщин Tioss - общее число потерь по причине бесплодия
Коэффициент 0,4 показывает, что 40% браков бесплодны по вине женщины Коэффициент 0,2 показывает, что 20% браков бесплодны по вине обоих партнеров
Оценка масштабов потерь рождаемости по причине бесплодия в России в 2001,
2005, 2011 и 2014 гг.
Причина потерь 2001 2005 2011 2014
Женское бесплодие (абс. числа) 139223 147003 210206 235609
Общее число потерь по причине бесплодия 232038 245005 350343 392682
С учетом рассчитанных потерь рождаемости по причине бесплодия, исходя из модельной оценки распространенности мужского бесплодия, итоговые потери существенно возрастают (табл. 3), демонстрируя ведущую роль бесплодия в формировании потерь рождаемости. Суммарные потери по данным 2014 г. возрастают до 618,6 тыс., т.е. более чем на четверть (на 25,2%), а доля «потерянных рождений» увеличивается до 32,3%. При этом бесплодие формирует почти 2/3 всех потерь.
В условиях предстоящего в ближайшие годы сокращения абсолютного числа рождений, прежде всего, в связи с уменьшением численности и старением женских репродуктивных контингентов, доля «потерянных рождений» будет неизбежно возрастать даже при сохранении на сложившихся уровнях компонентов потерь. Но, если учитывать негативные тенденции распространения бесплодия и числа самопроизвольных абортов, прогноз потерь рождаемости более чем негативный.
Таблица 3
Масштабы и структура потерь рождаемости в России от отдельных причин в 2001, 2005, 2011 и 2014 гг. (с учетом авторских расчетов уровней бесплодия)
Причина потерь 2001 2005 2011 2014
Абсолютные числа
Самопроизвольные аборты 167291 168140 147208 210741
Аборты в сроки 22-27 недель 27525 21294 16336
Мертворождаемо сть 22669 8328 8109 11593
Бесплодие (расчет) 232038 245005 350343 392682
Потери из-за смертности женщин в репродуктивных возрастах, 15-49 лет 3177 3790 3545 3616
ИТОГО ИТОГО с учетом абортов в сроки 22-27 недель 452700 446557 525541
ИТОГО без учета абортов в сроки 22-27 недель 425175 425263 509205 618632
Число родившихся 1311604 1457376 1796629 1913472
Доля потерь рождаемости с учетом абортов в сроки 22-27 недель, % 34,5 30,6 29,3
Доля потерь рождаемости без учета абортов в сроки 22-27 недель, % 32,4 29,2 28,3 32,3
Ситуация в отношении потерь рождаемости значительно различается в российских регионах. Учитывая приоритетную роль самопроизвольных абортов и бесплодия, рассмотрим региональную специфику потерь рождаемости, прежде всего, от данных причин.
В 2001 г. «печальное лидерство» по потерям из-за самопроизвольных абортов принадлежало Ульяновской области - на них пришлось 29,5% общих потерь рождаемости. Также среди «лидеров» по данной причине оказались Камчатская (21,3%), Новосибирская (21,3%), Волгоградская (20,8%) и Оренбургская (20,5%) области. Наиболее благоприятная ситуация по потерям от данной причины отмечена в 2001 г. в Псковской области (5,1%), республиках Алтай (4,2%), Дагестан (3,7%) и Удмуртской Республике (3,4%).
В 2014 г. самые высокие потери рождений по причине самопроизвольных абортов были в Камчатском крае (61,6%), на втором месте расположилась Ульяновская область с
долей потерь 24,0%. Самые низкие потери по данной причине (менее 5%) отмечены в Республике Северная Осетия-Алания, Смоленской и Кемеровской областях, Карачаево-Черкесской Республике, Республике Алтай, Удмуртской Республике, Ненецком АО. Таким образом, полюсные группы территорий практически полностью поменяли состав, исключая Камчатский край и Ульяновскую область, которые сохранила свое место в группе с наивысшей долей потерь рождаемости из-за самопроизвольных абортов.
Вместе с тем, показатели Камчатского края в 2014 г. внушают сомнения, поскольку они втрое превышают уровни следующей за ним Ульяновской области. Таким образом, будем исходить из того, что Камчатский край в 2014 г., как и в 2011 г., относится к неблагополучной группе по доле потерь из-за самопроизвольных абортов, однако конкретное значение этих потерь в 2014 г. требует уточнения.
В целом тенденции изменения потерь рождаемости от данной причины носили в российских территориях разнонаправленный характер. В подавляющем большинстве территорий доля потерь от самопроизвольных абортов сократилась, причем в наибольшей степени (более, чем вдвое) в 6 субъектах федерации: Амурской области, Хабаровском крае, Архангельской области и Ненецком АО, а также в республиках Карачаево-Черкесии и Северной Осетии. Вместе с тем, в семи регионах доля потерь от данной причины выросла, в том числе в Камчатском крае - в 2,9 раза, в Чукотском АО - в 1,7 раза, в Калмыкии, Карелии, Псковской и Тамбовской областях и Республике Дагестан - от 10 до 40%.
Потери рождений из-за бесплодия в 2001 г. самыми высокими были в республиках Мордовия (67,4%), Карелия (62,7%), Чувашия (44,3%) и Магаданской области (40,0%). Менее 10% потерь рождений по причине бесплодия в 2001 г. было отмечено в Чукотском АО, Томской области, Республике Бурятия, Калининградской, Читинской, Ростовской, Белгородской, Кемеровской и Амурской областях, Республике Ингушетия.
Самые высокие потери рождений по причине бесплодия в 2014 г. были в Карачаево-Черкесской Республике (75,8%) и Республике Мордовия (72,7%), Ненецком (65,3%) и Ханты-Мансийском (55,1%) автономных округах, а также в Магаданской области (54,6%). Самые низкие потери из-за бесплодия (менее 10%) - Чукотском АО, Ростовской области, Республике Тыва, Амурской и Калининградской областях, Кабардино-Балкарской Республике, Ярославской области.
Таким образом, Мордовия сохранила свое место в группе территорий с максимальной долей потерь из-за бесплодия, а Калининградская область и Чукотский АО - соответственно в группе территорий с самыми низкими потерями рождаемости по этой причине. В отличие от региональных тенденций в отношении потерь от самопроизвольных абортов, в соответствии с которыми в большинстве регионов потери сократились, ситуация в отношении потерь по причине бесплодия выглядела более разнообразно. В 24 территориях доля потерь от данной причины сократилась более чем на 5%, при этом в 4 регионах - очень существенно (более, чем в 2 раза): в Адыгее, Тыве, Северной Осетии и Ярославской области. В 8 территориях доля потерь в 2014 г. в сравнении с 2001 г. изменилась незначительно: в пределах ±5%. В значительном числе территорий - 50 - доля потерь по причине бесплодия выросла, при этом вариация темпов роста оказалась очень велика: в 32 регионах показатель увеличился до 1,5 раз, в 8 регионах - от 1,5 до 2 раз, в 10 территориях - более 2 раз, в том числе в Ханты-Мансийском АО - более, чем в 3 раза, в Карачаево-Черкесии - более, чем в 4 раза, в Ненецком АО - более чем в 5 раз.
Анализ территорий, в которых доля потерь от самопроизвольных абортов и из-за бесплодия изменилась за рассматриваемый период более, чем в два раза, при условии, что это две наиболее значимые причины потерь рождаемости, свидетельствует о том, что достоверность и полнота учета этих событий далека от совершенства. И, если в территориях
с небольшой численностью населения и проблемами в оказании медицинской помощи по вопросам репродуктивного здоровья подобные резкие колебания показателей объяснимы, то в других областях и республиках отмеченные существенные сдвиги нуждаются в более детальном анализе.
Далее рассмотрим менее существенные в количественном отношении, но от этого не менее значимые с позиций предотвратимости причины потерь рождаемости.
Самые высокие потери от мертворождаемости, как доля их по данной причине в общих потерях в 2001 г. были отмечены в Еврейской АО (4,7%), Ивановской области (4,1%), Красноярском крае (3,7%), Читинской (3,6%) и Томской (3,2%) областях. Самые низкие потери из-за мертворождаемости (менее 1%) были в 2001 г. в республиках Тыва, Алтай, Саха (Якутия), Карачаево-Черкесской Республике, Воронежской и Волгоградской областях, Чукотском АО.
К 2014 г. потери от мертворождаемости существенно снизились во всех регионах России, их доля составила от 0,3% до 1,2%. В связи с этим влияние мертворождаемости на общий уровень потерь является незначительным. Вместе с тем, нельзя не отметить, что и в 2001 г., и спустя почти полтора десятилетия в группе с наименьшими уровнями потерь от мертворождаемости оказались территории, которые трудно отнести к лидерам по развитию акушерско-гинекологической помощи. Поэтому, скорее всего, можно подозревать недоучет потерь из-за мертворождаемости, и благополучные тенденции по повсеместному снижению доли потерь от данной причины не должны успокаивать.
Последняя, но отнюдь не по значимости причина, это потери за счет преждевременной смертности женщин репродуктивных возрастов. Ни в одной территории доля этих потерь не превышает 1% в структуре общих потерь, однако все же надо обратить внимание как на группу территорий с их максимальной долей (Псковская, Новгородская, Кемеровская, Иркутская, Амурская области, Еврейская АО, Чукотский АО и Тыва), так и те регионы, где доля этих потерь за рассматриваемый период или не сократилась, или даже выросла (помимо Чукотского АО, к этой группе относятся: Липецкая, Тамбовская, Самарская, Ульяновская, Оренбургская, Курганская области, Башкортостан, Амурская область, Приморский край и Магаданская область). Особого внимания требуют территории с высокой долей потерь и неблагоприятными тенденциями их изменения за рассматриваемый период, например, Амурская область.
Если рассмотреть суммарные потери от всех причин, то по общему уровню потерь рождений в 2001 г. «лидировали» республики Мордовия (83,2%) и Карелия (82,0%), Чувашская Республика (65,6%), Оренбургская (63,6%) и Магаданская (56,6%) области, Республика Северная Осетия-Алания (52,0%). Самые низкие уровни потерь рождений в 2001 г. были отмечены в Ненецком АО (19,9%), Белгородской области (19,2%) и Республике Алтай (17,4%).
В 2014 г. по уровню суммарных потерь «лидировали» Республика Мордовия (84,4%), Камчатский край (81,8%), Карачаево-Черкесская Республика (79,2%), Ненецкий АО (69,0%), Магаданская область (68,3%), Ханты-Мансийский АО (66,5%), Чувашская Республика (64,9), Оренбургская (60,9) и Курганская области (55,7%), Ямало-Ненецкий АО (50,8%). Уровни суммарных потерь менее 20% были отмечены в 12 территориях, в число которых, как и в 2001 г., вошли Белгородская область и Республика Алтай.
За 2001-2014 гг. суммарные потери рождаемости снизились в 58 российских регионах. Снижение потерь было также неравномерным, как и в случае отдельных причин - от практически нулевой динамики до 68,5% в Северной Осетии. Также почти наполовину за исследуемый период снизились потери рождений в Нижегородской области, Адыгее,
Хабаровском крае и Ярославской области; следует отметить, что ни одна из этих четырех территорий не входила в 2001 г. в число «лидеров» по уровню потерь. А вот «лидер» 2001 г Мордовия к 2014 не только сохранила свое место в группе худших по масштабам потерь рождаемости, но и прибавила еще 1,5% потерь, которые достигли 84,4%. За тот же период в 3,4 раза выросли потери в Ненецком АО и Карачаево-Черкесии, этот прирост перевел регионы в число «лидеров» по потерям рождений. Более чем в 2 раза возросли потери в Ханты-Мансийском АО и Камчатской области, в связи с чем, они также переместились в лидирующую группу. В большинстве «территорий-лидеров» преимущественная доля потерь рождений обусловлена бесплодием, и лишь в Камчатской области на три четверти потери рождений связаны с самопроизвольными абортами. Также на фоне низких и средних уровней суммарных потерь высоки доли самопроизвольных абортов в Ярославской области, Ульяновской области, кроме того, более 50% потерь рождений обусловлено невынашиванием беременности в Калининградской области, Калмыкии, Тыве и Чукотском АО.
Обсуждение результатов
Обсуждая полученные результаты, следует отметить, что масштабы потерь рождений в группах с наиболее высокими уровнями свидетельствуют о гигантских резервах роста рождаемости за счет улучшения репродуктивного здоровья населения. Территориям, где доля потерь рождений превышает 50% (Республики Карелия, Мордовия, Чувашия, Оренбургская область, Курганская область, Ханты-Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО, Камчатский край, Магаданская область), очевидно целесообразно переориентировать свою демографическую политику с безадресного стимулирования рождаемости на целевую помощь семьям, желающим родить ребенка, но не имеющим возможность реализовать его по медицинским показаниям.
В этой связи основные усилия акушерско-гинекологической службы должны быть направлены на профилактику бесплодия и невынашивания беременности, своевременное выявление и лечение состояний и инфекций, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности или бесплодию. Отдельного внимания требует ситуация с мужским бесплодием, в отношении которого существует проблема недостаточной изученности факторов риска, новых методов профилактики и лечения данного заболевания.
Вместе с тем, нельзя забывать, что о распространенности бесплодия мы имеем информацию только по данным обращаемости. Поэтому может оказаться, что в число «худших» вошли регионы, которые активно развивают службу лечения мужского и женского бесплодия. Не случайно, самые низкие потери из-за бесплодия были зафиксированы в Чукотском АО, Республике Тыва, Амурской области, Кабардино-Балкарской Республике, где низкие цифры скорее связаны с недостатками в развитии соответствующих видов помощи.
В то же время есть целый ряд регионов, где суммарный уровень потерь сравнительно невелик (до 20% общего числа рождений). Эта группа также довольно разнородна, как по уровню рождаемости, так и по качеству оказания медицинской помощи. И если в Санкт-Петербурге, Белгородской, Калининградской, Ростовской областях относительно низкие суммарные потери определяются практически всеми компонентами, т.е. результативностью деятельности всей системы здравоохранения, то в вышеупомянутых Амурской области, Кабардино-Балкарской Республике, а также республиках Алтай и Северная Осетия, Хабаровском крае, Смоленской области, - относительное благополучие по одним компонентам потерь соседствует с проблемной ситуацией по другим компонентам, что, прежде всего, внушает сомнения в достоверности учета, и, кроме того, свидетельствует о недостатках в системе охраны репродуктивного здоровья населения.
Выводы
Рассматривая в качестве потерь рождаемости, связанных с репродуктивным здоровьем населения, потери из-за смертности женщин репродуктивного возраста, из-за распространенности бесплодия в населении, в результате самопроизвольных выкидышей и от мертворождаемости, можно оценить суммарное число нерожденных детей в 618,6 тыс. (по данным 2014 г.), что составило треть (32,3%) от общего числа родившихся в данном году.
Исходя из оценки специалистами равной распространенности мужского и женского бесплодия, эта причина определяет 2/3 потерь рождений, и значимость ее может еще возрасти по мере более полного учета распространенности бесплодия как среди женщин, так и среди мужчин.
В 2014 г. по уровню суммарных потерь «лидировали» Республика Мордовия (84,4%), Камчатский край (81,8%), Карачаево-Черкесская Республика (79,2%), Магаданская область (68,3%), Ханты-Мансийский АО (66,5%), Чувашская Республика (64,9), Оренбургская (60,9) и Курганская области (55,7%), Ямало-Ненецкий АО (50,8%). Масштабы потерь рождений в этой группе свидетельствуют о гигантских резервах роста рождаемости за счет улучшения репродуктивного здоровья населения, и, прежде всего, снижения частоты бесплодия.
Вместе с тем, нельзя забывать, что о распространенности бесплодия мы имеем информацию только по данным обращаемости. Поэтому может оказаться, что в число «худших» вошли регионы, которые активно развивают службу лечения мужского и женского бесплодия.
В то же время есть целый ряд регионов, где суммарный уровень потерь сравнительно невелик (до 20% общего числа рождений). Эта группа также довольно разнородна, как по уровню рождаемости, так и по качеству оказания медицинской помощи. При этом, если относительно низкие суммарные потери определяются практически всеми компонентами, то это может свидетельствовать о результативности деятельности всей системы здравоохранении (Санкт-Петербург, Белгородская, Калининградская, Ростовская области). Если относительное благополучие по одним компонентам потерь соседствует с проблемной ситуацией по другим компонентам, что, прежде всего, внушает сомнения в достоверности учета, и, кроме того, свидетельствует о недостатках в системе охраны репродуктивного здоровья населения (республика Алтай, Северная Осетия, Кабардино-Балкарская республика, Хабаровский край, Амурская, Смоленская области).
Библиография
1. 21 августа 2014 года состоялась пресс-конференция в пресс-центре Мэрии на тему: «Репродуктивное здоровье детей и подростков Москвы, демографический прогресс». [Интернет] URL:
нйр://176.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPagesPrint/pr_819 (Дата обращения: 05.11.2015)
2. Григорьев Ю.А., Соболева С.В. Репродуктивное здоровье как качественная характеристика популяции. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2013; 3-2 (91): 157161.
3. Землянова Е.В. Репродуктивное здоровье женщин, как фактор рождаемости в России: автореф. дис. ... канд. экон. Наук. Москва. 2003. 22 с.
4. Калачикова О.Н., Шабунова А.А. Возможности и резервы повышения рождаемости в России. Проблемы развития территории. 2013; 6 (68): 66-72.
5. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье женщин: проблемы и перспективы. Российское здравоохранение. [Интернет] URL:
Http://176.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPagesPrint/pr_819 (Дата обращения: 10.11.2015)
6. О выполнении в 2007-2009 годах мероприятий плана реализации Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, направленных на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков. [Интернет] URL:
нttp://economy.gov.ru/minec/activity/sections/ecoSocSpнere/department/doc201001131124 (Дата обращения: 05.11.2015)
7. Пашкова Е.Ю., Калинченко С.Ю. Мужское бесплодие в XXI веке - реалии и перспективы. Новые возможности использования комбинированной стимулирующей терапии гонадотропинами. [Интернет] URL:
нttp://www.proandro.ru/images/uro_01_2013kalpasн.pdf (Дата обращения: 12.04.2016)
8. Программа действий Международной конференции по народонаселению и развитию. Каир. 1994. [Интернет] URL: нttp://un.by/pdf/icp-agenda.pdf (Дата обращения: 16.11.2015)
9. Проект доклада Т. Голиковой «О плане реализации в 2011-2015 г. Концепции демографической политики РФ до 2025 г». [Интернет] URL:
нйр://www.gosbook.ru/node/16394 (Дата обращения: 05.11.2015)
10.Римашевская Н.М. Три предложения по совершенствованию демографической и семейной политики. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2013; 6 (30): 127-132.
11.Русанова Н.Е., Исупова О.Г. Вспомогательные репродуктивные технологии в демографической политике. Народонаселение 2009; 4 (46): 78-83.
12.Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2011; 22 (6). URL: нttp://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang,ru/ (Дата обращения 10 ноября 2015).
13.Стратегия в области репродуктивного здоровья. [Интернет] URL: нttp://apps.wнo.int/iris/bitstream/10665/68754/4/WНO_RНR_04.8_rus.pdf (Дата обращения: 03.11.2015)
14.Фролова О.Г. Состояние репродуктивного здоровья населения на современном этапе социально-экономического развития. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2004; 2: 25-34.
15.Шабунова А.А., Калачикова О.Н. Репродуктивное здоровье как фактор качества воспроизводства населения. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2009; 3 (7): 73-81.
16.Шелковая Н.Н. Демографическая значимость репродуктивных потерь. Учет и статистика. 2013; 4 (32): 111-124.
17.Щеплев П.А., Аполихин О.И. Мужское бесплодие. Обсуждение консенсуса. Вестник репродуктивного здоровья. 2010; 3-4: 37-44.
18.Assisted reproductive technologies (ARTs). [Интернет]. URL: нttp://www.wнo.int/genomics/gender/en/index6.нtml (Дата обращения: 05.11.2015)
19.Meniru G.I. Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction. Cambridge University Press, 2004. 276 p. [Интернет]. URL:
нttp://www.toleoffice.com/images/editorMle/pdf/bookУomomi/bookЛ0/o200/o2890/o29.pdf (Дата обращения: 02.02.2016)
References
1. 21 avgusta 2014 goda sostoyalas' press-konferentsiya v press-tsentre Merii na temu: «Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov Moskvy, demograficheskiy progress» [A press-conference on "Reproductive health of children and adolescents" was held in the press-center of City Government on August 21, 2014]. [Online] [cited 2015 Nov 05]. Available from:
Http://176.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPagesPrint/pr_819. (In Russian)
2. Grigor'ev Yu.A., Soboleva S.V. Reproduktivnoe zdorov'e kak kachestvennaya kharakteristika populyatsii [Reproductive health as a qualitative characteristics of the population]. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk 2013; 3-2 (91): 157-161. (In Russian)
3. Zemlyanova E.V. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshchin, kak faktor rozhdaemosti v Rossii [Women's reproductive health as a birthrate factor in Russia]. Cand. Sc. Oec [thesis]. Moscow. 2003. 22 p. (In Russian)
4. Kalachikova O.N., Shabunova A.A. Vozmozhnosti i rezervy povysheniya rozhdaemosti v Rossii [Possibilities and reserves for increasing birthrate in Russia]. Problemy razvitiya territorii 2013; 6 (68): 66-72. (In Russian)
5. Kulakov V.I. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshchin: problemy i perspektivy [Women's reproductive health: problems and prospects]. Rossiyskoe zdravookhranenie. [Online] [cited 2015 Nov 10]. Available from:
Http://176.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPagesPrint/pr_819. (In Russian)
6. O vypolnenii v 2007-2009 godakh meropriyatiy plana realizatsii Kontseptsii demograficheskoy politiki Rossiyskoy Federatsii na period do 2025 goda, napravlennykh na uluchshenie sostoyaniya zdorov'ya zhenshchin, detey i podrostkov [On implementation of the measures according the "Concept of demographic policy of the Russian Federation till 2015" aimed at improving the health status in women, children and adolescents in 20072009]. [Online] [cited 2015 Nov 05]. Available from:
Http://economy.gov.ru/minec/activity/sections/ecoSocSpHere/department/doc201001131124. (In Russian)
7. Pashkova E.Yu., Kalinchenko S.Yu. Muzhskoe besplodie v XXI veke - realii i perspektivy. Novye vozmozhnosti ispol'zovaniya kombinirovannoy stimuliruyushchey terapii gonadotropinami [Male infertility in XXI century - realities and prospects. New possibilities for implementation of combined stimulating gonadotropin therapy]. [Online] [cited 2016 Apr 12]. Available from:
Http://www.proandro.ru/images/uro_01_2013kalpasH.pdf. (In Russian)
8. Programma deystviy Mezhdunarodnoy konferentsii po narodonaseleniyu i razvitiyu [The action program of the International conference on population and development]. Cairo. 1994. [Online] [cited 2015 Nov 16]. Available from: Http://un.by/pdf/icp-agenda.pdf. (In Russian)
9. Golikova T. O plane realizatsii v 2011-2015 g. Kontseptsii demograficheskoy politiki RF do 2025 g. Proekt doklada [On the plan of implementing in 2011-2015 the Concept of demographic policy of the Russian Federation till 2025. Draft report]. [Online] [cited 2015 Nov 05]. Available from: Http://www.gosbook.ru/node/16394. (In Russian)
10.Rimashevskaya N.M. Tri predlozheniya po sovershenstvovaniyu demograficheskoy i semeynoy politiki [Three proposals for improving demographic and family policy]. Ekonomicheskie i sotsial'nye peremeny: fakty, tendentsii, prognoz 2013; 6 (30): 127-132. (In Russian)
11.Rusanova N.E., Isupova O.G. Vspomogatel'nye reproduktivnye tekhnologii v demograficheskoy politike [Assisted reproductive technologies in demographic policy]. Narodonaselenie 2009; 4 (46): 78-83. (In Russian)
12.Starodubov V.I., Sukhanova L.P., Sychenkov Yu.G. Reproduktivnye poteri kak mediko-sotsial'naya problema demograficheskogo razvitiya Rossii [Reproductive losses as a health and social problem of demographic development]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2011 [cited 2015 Nov 10]; 22 (6). Available from: Http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang,ru/. (In Russian)
13.Strategiya v oblasti reproduktivnogo zdorov'ya [The reproductive health strategy]. [Online] [cited 2015 Nov 03]. Available from:
Http://apps.wHo.int/iris/bitstream/10665/68754/4/WHO_RHR_04.8_rus.pdf. (In Russian) 14.Frolova O.G. Sostoyanie reproduktivnogo zdorov'ya naseleniya na sovremennom etape sotsial'no-ekonomicheskogo razvitiya [Status of population reproductive health at the current stage of socio-economic development]. VestnikRossiyskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina 2004; 2: 25-34. (In Russian)
15.Shabunova A.A., Kalachikova O.N. Reproduktivnoe zdorov'e kak faktor kachestva vosproizvodstva naseleniya [Reproductive health as a factor of population reproduction quality]. Ekonomicheskie i sotsial'nyeperemeny: fakty, tendentsii, prognoz 2009; 3 (7): 7381. (In Russian)
16.Shelkovaya N.N. Demograficheskaya znachimost' reproduktivnykh poter' [Demographic value of reproductive losses]. Uchet i statistika 2013; 4 (32): 111-124. (In Russian)
17.Shcheplev P. A., Apolikhin O.I. Muzhskoe besplodie. Obsuzhdenie konsensusa [Male infertility. Discussion of consensus]. Vestnik reproduktivnogo zdorov'ya 2010; 3-4: 37-44. (In Russian)
18.Assisted reproductive technologies (ARTs). [Online] [cited 2015 Nov 05]. Available from: Http://www.wHo.int/genomics/gender/en/index6.Html
19.Meniru G.I. Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction. Cambridge University Press, 2004. 276 p. [Online] [cited 2016 Feb 02]. Available from: Http://www.tuleoffice.com/images/editor/File/pdf/book/omomi/book/1%20%289%29.pdf
Дата поступления 28.04.2016
