CC BY
73
ОНКОЛОГИЯ
УДК 616.155.392-006.4-089-06:616.89-008.19-072.85
© А.Б. Бакиров, Р.М. Масагутов, Б.А. Бакиров, Е.В. Коротнева, А.В. Варшавский, 2007
А.Б. Бакиров, Р.М. Масагутов, Б.А. Бакиров, Е.В. Коротнева, А.В. Варшавский ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
ГОУ ВПО “Башкирский государственный медицинский университет Росздрава”, г. Уфа
Гемобластозы являются группой тяжелых соматических заболеваний, часто осложняющихся пограничными психическими нарушениями, в том числе депрессиями и тревожными состояниями. Обследовано 92 пациента, проходивших курс лечения в отделениях гематологии г. Уфы. Средний возраст 49,5 лет. Мужчин 40(43,5%), женщин 52(56,5%). У 53,3% пациентов выявлено посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в клинической степени выраженности. Наиболее уязвимыми к развитию ПТСР оказались лица женского пола, а также лица в возрасте старше 50 лет Психотравмирующие события, участвующие в генезе ПТСР, отличались неоднородностью и имели тенденцию к кумуляции травматического опыта. Разработанные карты, результаты исследования психологического статуса с применением шкал психологической защиты, тревоги и депрессии, а также личностного опросника тест мини-мульт (MMPI) могут быть полезными в разработке программ медикаментозной и психологической коррекции психических нарушений у данного контингента больных.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, гемобластозы
A.B. Bakirov, R.M. Masagutov, B.A. Bakirov, E.V. Corotneva, A.V. Varshavsky POSTTRAUMATIC STRESS DISORDERS IN PATIENTS WITH HEMOBLASTOSES
Hemoblastoses are severe somatic diseases frequently complicated by frontier psychiatric disorders including depression and anxiety. Ninety-two patients who had been treated at Ufa hematology departments were examined. There were 40 (43,5%) males and 52 (56,5%) females (mean age 49,46 years). Clinically expressed posttraumatic stress disorder (PTSD) was detected in 53,3% of patients. The female patients and subjects over age 50 appeared to be most vulnerable to PTSD. Psychotraumatic events involved in the PTSD genesis were not homogenous and tended to accumulate traumatic experience. The patterns worked out, results of the psychologic status investigation using the scales of psychologic protection, anxiety and depression as well as a personality MMPI questionnaire may be helpful in the development of programmes for medication and psychologic correction of psychiatric disorders in this patient group.
Key words: posttraumatic stress disorder, depression, hemoblastoses.
В настоящее время проводимая терапия гемобластозов злокачественных заболеваний системы крови - лейкозов, лимфом, позволяет добиться увеличения продолжительности жизни и выздоровления данной группы пациентов при проведении трансплантации костного мозга. Однако сама терапия, являющаяся крайне агрессивной ко всем органам и системам, приводит к депрессивным нарушениям, имеющим соматогенный и нозогенный характер (т.е. являющихся реакцией на факт онко-гематологического заболевания) [1].
Среди всех психических расстройств на долю депрессий приходится в среднем 57,5% [7,9,16,17], а распространенность аффективных расстройств в популяции онкогематоло-гических больных колеблется, по разным оценкам, от 1,5 до 29% [5,8]. У больных гемо-бластозами выявляются депрессивные расстройства различной психопатологической структуры, имеющие общие черты с депрессиями при других соматических заболеваниях. Описаны соматизированный, ипохондрический, астенический, истерический, тревожно-апатический и дисфорический варианты депрессии у больных гемобластозами [1]. В
отличие от других соматических заболеваний гемобластозы прямо угрожают жизни (физической целостности) больного, что является диагностическим критерием и условием возникновения посттравматического стрессового расстройства [2].
«Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) является относительно новой диагностической рубрикой, введенной в американскую классификацию болезней В8М-Ш лишь в 1980 году, а в международную классификацию МКБ-10 (ВОЗ) - в 1992 году. В последние десятилетия появилась тенденция к рассмотрению в качестве травматического стрессора не только экстраординарных событий, «выходящих за рамки повседневного человеческого опыта», таких как природные катаклизмы или участие в боевых действиях, но также событий более индивидуальной направленности или «бытового» характера: семейного и внесемейного насилия, потери эмоционально значимого лица и др. С этой точки зрения известие о тяжелом/неизлечимом заболевании, а также личное свидетельство летальных исходов в случаях с другими пациентами могут сопровож-
даться высоким риском психической травма-тизации и развитием ПТСР.
Цель данной работы заключалась в оценке распространенности и клинической выраженности симптомов ПТСР у гематологических больных. Для этого на основе МКБ-10 и DSM-IV были разработаны карты для выявления травматического опыта и основных симптомов ПТСР. Кроме того, применялись следующие психологические тесты и оценочные шкалы: 1) тест Плутчика-
Келлермана-Конте (далее тест Плутчика) для выявления преобладания различных типов бессознательной психологической защиты; 2) шкала Цунга на депрессию; 3) шкала Спил-бергера на личностную тревожность; 4) тест мини-мульт (сокращенный и адаптированный вариант теста MMPI) для составления личностного профиля.
Материал и методы
Обследовано 92 пациента, проходивших стационарное лечение в гематологических отделениях Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и городской клинической больницы № 13 г.Уфы. Возраст обследованных колебался от 17 до 74 лет; средний возраст составил М=49,46 года (m=15,8). Мужчины составили 40 человек. (43,5%), женщины - 52 человека. (56,5%). Из 92 пациентов 16 (17,4%) страдали лейкозом, 10 (10,9%) - апластической анемией, 10 (10,9%) -миеломой, 5 (5,4%) - гемофилией, 5 (5,4%) -системным заболеванием. У 46 пациентов диагноз был неизвестен, поскольку обследование носило анонимный характер для повышения достоверности полученных данных.
Статистический анализ проводился с использованием t-критерия (для количественных параметров с правильным частотным распределением), критерия Mann-Whitney (для количественных параметров с неправильным частотным распределением), а также критерия х2 (для качественных показателей).
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ показал, что 52 пациента (56,5%) подверглись воздействию травматических событий (ТС) когда-либо в жизни. Количество ТС колебалось от 1 до 4, среднее количество ТС составило М=1,62 (SD=0,84). Структура ТС распределилась следующим образом: 1) известие о диагнозе тяжелого заболевания - 24 чел. (26,1%); 2) свидетельство смерти - 23 чел. (25%); 3) смерть родственников - 21 чел. (22,8%); 4) кризисная ситуация на работе - 4 (7,7%); 5) дорожнотранспортное происшествие с наличием пострадавших - 1 (1,9%); 6) развод с супругом -
6 (11,5%); 7) конфликты с родственниками - 4 (7,7%); 8) эмиграция - 1 (1,9%). У 22 чел. (23,9%) перечисленные ТС сочетались друг с другом.
Симптомы ПТСР были обнаружены у 63 пациентов (68,5%): флэшбэки - у 33 чел. (35,9%); избегание травматических стимулов
- у 44 (47,8%); нарушения сна - у 52 (56,5%); раздражительность и неконтролируемые вспышки гнева - у 28 (30,4%); трудности сосредоточения - у 42 (45,7%); преувеличенная настороженность и бдительность - у 43 (46,7%); вздрагивание или испуг при неожиданных звуках - у 48 (52,2%). При этом лишь у 5 пациентов присутствовал всего один из перечисленных симптомов ПТСР, а у подавляющего большинства они сочетались: у 25 чел. (39,7%) - 5 симптомов, у 10 чел. (15,9%)
- 6, у 9 чел.(14,3%) - 4, у 8 чел. (13%) - 7, у 5 чел. (7,9%) - 3 и у 4 чел. (6,3%) - минимум 2 симптома (см. рисунок).
Количество симптомов ПТСР варьировало от 1 до 7; их среднее количество составило М=4,6 (8Б=1,69). Учитывая неспеци-фичность некоторых перечисленных симптомов, таких как нарушение сна, раздражительность или вспышки гнева, а также отсутствие четких количественных критериев для постановки диагноза ПТСР по МКБ-10, мы предположили наличие клинически значимого ПТСР у тех пациентов, которых обнаружили сочетание не менее 4 симптомов. С учетом этого пациенты, имевшие минимум четыре симптома ПТСР были отнесены к группе «ПТСР-позитивных» (ПТСР-п 49 чел. 53,3%), а остальные - к группе «ПТСР-негативных» (ПТСР-н 43 чел., 46,7%).
Сравнение выделенных групп показало, что в группе ПТСР-п статистически значимо преобладали женщины (р<0,001). Пациенты этой группы оказались значимо старше: их средний возраст составил М=53,8 года, что превышало показатель в группе ПТСР-н (М=44,5 года, р=0,004). Как и предполагалось, в группе ПТСР-п значимо чаще отмечался перенесенный опыт психической травматиза-ции (р<0,001), но достоверные различия касались лишь такого травматического события, как смерть родственников (р<0,001).
Сравнение групп по результатам психологического обследования также выявило значимые различия. Так, в группе ПТСР-п более высокими оказались показатели: депрессии по шкале Цунга (р<0,001); личностной тревожности по шкале Спилбергера (р<0,001); по шкалам достоверности, коррекции, депрессии, истерии, ригидности аффекта и мании по тес-
ту мини-мульт (по всем шкалам р<0,01). По тесту Плутчика в группе ПТСР-п наблюдалось значимое превышение баллов по шкалам следующих защитных механизмов: вытесне-
ние, регресс, замещение, отрицание, проекция, компенсация, реактивное образование, рационализация (по всем шкалам р<0,02).
Ї5 -
20
15
10
количество вольных
&
Рис.1 Сочетание симптомов у одних пациентов
Из общего числа обследованных пациентов (п=92) 53,3% имели не менее 4 симптомов ПТСР, что позволяло предположить наличие клинически значимого ПТСР. Ранее Бикиш8Ы I, Т8игЩа Т, НиаЬауа8Ы N. Е1 а1. (2001) [10] приводили более высокие цифры распространенности ПТСР среди гематологических больных (81,8%), однако следует учесть, что авторы исследовали выборку детей с трудноизлечимыми случаями заболевания.
По всей вероятности, гемобластозы, наряду с другими онкологическими заболеваниями, а также СПИД традиционно ассоциирующиеся со «смертельным диагнозом», можно отнести к группе соматозов высокого риска развития психогенных психических расстройств. Так, среди пациентов, страдающих СПИД, также обнаруживается высокий процент проявлений ПТСР (42% женщин и 54% страдающих болью) [6,15,17]. Даже среди выживших онкологических больных, завершивших лечение, риск развития ПТСР составляет примерно 4-5% [3, 4]. Среди пациен-
тов с впервые выявленным злокачественным новообразованием головы, шеи, легких у 28% выявлены признаки острого стрессового расстройства, в течение первых 6 месяцев наблюдения 22% пациентов страдали ПТСР [12].
Очевидно, что непременным условием возникновения ПТСР у пациентов с угрожающим для жизни гематологическим заболеванием является факт психической травма-тизации. Он может быть связан с уведомлением о диагнозе, длительным пребыванием больного в стационаре, проведением болезненных инвазивных процедур, таких как стернальная или эндолюмбальная пункции, трепанобиопсия и установка катетера, опыт свидетельства инвалидизации и летальных исходов у других пациентов. Кумулирующий эффект психической травматизации может обеспечиваться длительной разлукой с членами семьи, а также перспективой летального исхода. Эти предположения косвенно подтверждаются данными Green B.L., Krupnick J.L., Rowland J.H. et al. (2000), выявившими
значимые предикторы психиатрических проблем у женщин раком молочной железы, таких как демографические характеристики, предшествующие опыт психической травма-тизации и психиатрический диагноз, характер недавних событий в жизни пациенток и получаемая ими социальная поддержка.
Одним из факторов риска развития ПТСР в популяции гематологических больных оказалась принадлежность к женскому полу. По данным многих авторов, распространенность ПТСР у женщин выше, чем у мужчин, что связано с более распространенным опытом психической травматизации с детско-подросткового возраста и, в частности, сексуального насилия [14]. Более старший возраст гематологических больных также ассоциировался с увеличением риска появления у них симптомов ПТСР, что, вероятно, объясняется как прогрессированием и утяжелением гематологического заболевания, так и возрастным ослаблением механизмов психической адаптации, например, в результате естественных инволюционных процессов.
Наконец, результаты психологического обследования не только подтверждали доказанный факт высокой коморбидности ПТСР как одной из форм тревожных расстройств с депрессией, но также позволили получить новые данные, касающиеся, в частности, активации бессознательных защитных механизмов личности в условиях острого или хронического стрессов. Так, у гематологических больных с симптомами ПТСР обнаруживалось недифференцированная активация как более зрелых (рационализация и др.), так и незрелых защитных механизмов (регрессия, вытеснение и
др.). Об этом же свидетельствовал личностный профиль таких пациентов с достоверным превышением баллов по шкалам истерии и мании, в то время как повышенная аффективная ригидность отражала, по всей видимости, невротическую фиксацию на состоянии здоровья и аффективную насыщенность связанных с этим психологических переживаний.
Выводы
1. Пациенты гематологического отделения (более 50% всех пациентов) обнаруживают высокую распространенность клинически значимого ПТСР, что свидетельствует о целесообразности отнесения таких больных в группу риска по развитию ПТСР для разработки и внедрения соответствующих диагностических и лечебных программ.
2. Наиболее уязвимой к развитию ПТСР категорией гематологических больных являются лица женского пола, а также лица в возрасте старше 50 лет.
3. Структура травматических событий, участвующих в генезе ПТСР, в данной популяции больных отличается комплексным характером и высокой кумулятивностью. Особую роль при этом играет утрата эмоционально значимого лица, что свидетельствует об определенной универсальности механизмов развития ПТСР, сближающих популяцию гематологических больных с другими контингентами лиц, страдающих ПТСР.
4. Ряд психологических тестов и оценочных шкал могут быть полезны в практике врача-гематолога для экспресс-диагностики ПТСР среди больных его профиля для своевременного направления к врачу-консультанту.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выборных Д.Э., Савченко В.Г. Депрессивные расстройства у больных гемобластозами // Ге-матол. и трансфузиол - 2005. - Т.50, №5. - С. 41-43.
2. Попов Ю.В., Вид В.Д. Клиническая психиатрия. - СПб., 1996. - 421 с.
3. Alter C.L., Pelcovitz D, Axelrod A, et al. The identification of PTSD in cancer survivors. Psycho-somatics 37:137-143, 1996.
4. Andrykowski M.A, Cordova M.J. Factors associated with PTSD symptoms following treatment for breast cancer: Test of the Andersen model. J Trauma Stress 11:189-203, 1998.
5. Berard R.M., Boermeester F., Viljoen G. Depressive disorders in an out-patient oncology setting: prevalence, assessment, and management // Psycho-Oncology.-1998.-Vol. 7, N2. - P. 112-120.
6. Bing EG, Burnam M.A., Longshore D, et al._Psychiatric disorders and drug use among human immunodeficiency virus-infected adults in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2001 Aug;58(8):721-8.
7. Bruera E., Brenneis C., Michaud M. et al. Asthenia in breast cancer // Am. J. Nurs. - 1989. - Vol. 89, N5. - P. 737 - 738.
8. Ciaramella A., Poli P. Assessment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and treatment // Psycho-0ncology.-2001.-Vol.10, N2.-P.156-165
9. Csef H. Depression in cancer patients. Early recognition-adequate treatment // Fortschr. Med. -2001. - Bd 143, N12. - S. 30-32.
10. Fukunishi I, Tsuruta T, Hirabayashi N, Asukai N. Association of alexithymic characteristics and posttraumatic stress responses following medical treatment for children with refractory hematological diseases. Psychol Rep. 2001 Dec;89(3):527-34.
11. Green B.L., Krupnick J.L., Rowland J.H. et al. Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer //J. of Clinical Oncology. - 2000. - Vol. 18 (5).
12. Kangas M, Henry J.L, Bryant R.A. Predictors of posttraumatic stress disorder following cancer. Health Psychol. 2005 Nov;24(6):579-85.
13. Kelly B, Raphael B, Smithers M, et al. Psychological responses to malignant melanoma: An investigation of traumatic stress reactions to life-threatening illness. Hosp Psychiatry 17:126-134, 1995.
14. Kessler R.C, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
15. Koopman C, Gore-Felton C, Azimi N, et al. Acute stress reactions to recent life events among women and men living with HIV/AIDS. Int J Psychiatry Med. 2002;32(4):361-78.
16. Leopold K.A., Ahels T.A., Walch S. et al. Prevalence of mood disorders and utility of the PRIME-MD in patients undergoing radiation therapy // Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys. - 1998.-Vol. 42, N5. -P.1105-1112.
17. Martinez A, Israelski D, Walker C, Koopman C. Posttraumatic stress disorder in women attending human immunodeficiency virus outpatient clinics. AIDS Patient Care STDS. 2002 Jun; 16(6):283-91.
18. Maunsell E, Brisson J, Deschenes L. Psychological distress after initial treatment of breast cancer. Cancer 70:120-125, 1992.
19. Richardson J, Shelton D, Krailo M, et al. The effect of compliance with treatment on survival among patients with hematologic malignancies. J Clin Oncol 8:356-364, 1990.
20. dos Santos M.J., Pimentel P., Monteiro J.M. et ql. Psychiatric disorders in hospitalized patients with hematologic neoplasms // Acta Med. Port. - 1991. - Vol. 4, N1. - P. 5-8.
УДК 616.62-006.6-037
© Ш.Х. Ганцев, А.А. Зимичев, В.Н. Маклаков, К.Ш. Ганцев, 2007
Ш.Х. Ганцев, А.А. Зимичев, В.Н. Маклаков, К.Ш. Ганцев ПРИМЕНЕНИЕ МНОГОФАКТОРНОГО КОРРЕЛЯЦИОННОРЕГРЕССИОННОГО АНАЛИЗА В ОПРЕДЕЛЕНИИ РИСКА РАЗВИТИЯ И В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», г.Самара ГОУ ВПО «Самарский государственный технический университет», г.Самара
Корреляционно-регрессионный анализ позволяет выявить комплекс наиболее весомых независимых факторов, оказывающих влияние на возникновение и исход рака мочевого пузыря. Эти факторы могут быть положены в основу математических моделей риска развития и прогноза исхода рака мочевого пузыря. Разработана компьютерная программа для оценки прогноза жизни больных (свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2005612134 от 19.08.2005) и компьютерная программа оценки риска развития рака мочевого пузыря. Применение программы позволяет разработать комплекс мероприятий по первичной и третичной профилактике рака мочевого пузыря.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, корреляционно-регрессионный анализ, прогноз, заболеваемость.
Sh.Kh. Gantsev, A.A. Zimichev, V.N. Maklakov, K.Sh Gantsev THE USE OF MULTIFACTORAL CORRELATION-REGRESSIVE ANALYSIS IN RISK ASSESSMENT OF THE DEVELOPMMENT AND PROGNOSIS OF URINARY BLADDER CANCER OUTCOME
Correlation-regressive analysis allows determining a complex of significant independent factors that effect the development and outcome of the urinary bladder cancer. Based on these factors, developmental risks and prognosis of outcome of the urinary bladder cancer can be modeled mathematically. A computer programme for prognosis of patients’ life (official registration certificate N 2005612134 of 19.08.2005) and a programme for risk assessment of the development of the urinary bladder cancer have been introduced. The use of the programme contributes to carrying out a complex of measures for primary and tertiary prevention of the urinary bladder cancer.
Key words: urinary bladder cancer, correlation-regressive analysis, prognosis, morbidity.
