CC BY
15УДК 616.328.2-003.215
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-6-124-129
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Инкина А. В., Мустафаев Д. М.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Москва, 129110, Россия (Директор - проф., докт. мед. наук Д. Ю. Семенов)
POST-INJURY RETROPHARYNGEAL HEMATOMA: A CASE STUDY
Inkina A. V., Mustafaev D. M.
M. F. Vladimirskiy Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute, Moscow, 129110, Russia
Авторы представляют случай из практики: редкое наблюдение обширной ретрофарингеальной гематомы. Причиной ретрофарингеальной гематомы была недиагностированная травма шейного отдела позвоночника с постепенным вовлечением в травматическую болезнь спинного мозга.
Ключевые слова: ретрофарингеальная гематома, травма, позвоночник.
Библиография: 3 источника.
The authors present a case study: a rare observation of extensive retropharyngeal hematoma. The cause of the retropharyngeal hematoma was an undiagnosed injury of the cervical region of vertebral column with a gradual involvement of the spinal cord in the traumatic disease.
Keywords: retropharyngeal hematoma, injury, spinal column.
Bibliography: 3 sources.
Ретрофарингеальная гематома (РФГ) - скопление крови в заглоточном пространстве. Кровотечение в этом потенциально опасном пространстве может стать опасным для жизни из-за расширения превертебральных тканей от основания черепа до уровня бифуркации трахеи со сдав-лением дыхательных путей [1].
Частота РФГ неизвестна, но считается, что она редка. Обзор зарубежной литературы в 2006 году выявил 27 случаев за 40-летний период [2]. Нами проведен обзор литературы за период с 2006 по настоящее время. В зарубежной литературе описано 47 случаев РФГ, из них 29 мужчин и 18 женщин. Возраст больных от 31-90 лет. Причинами РФГ явились: прием антикоагулянтов - 18 человек (38%); тупая травма шеи - 12 человек (26%); перелом шейного отдела позвоночника - 7 человек (15%); спонтанная - 7 человек (15%); ножевое ранение общей сонной артерии - 1 человек (2%); травматичная интубация - 1 человек (2%); катетеризация внутренней яремной вены - 1 человек (2%). Из указанных 47 пациентов у 8 (17%) выполнена трахеостомия или крикоконикото-мия. Хирургическое лечение получили 6 человек (13%), из них в 1 случае выполнено трансоральное дренирование гематомы, у 5 человек - дренирование гематомы переднешейным доступом. Эмболизация приводящих сосудов произведена у
5 человек (11%). Умер 1 пациент (2%). В отечественной литературе случаев описания РФГ не найдено.
По данным литературы, зарегистрированная смертность составляет до 20% [3].
Частота РФГ после травм шейного отдела позвоночника была проанализирована до появления компьютерной томографии L. Penning [4], который доказал, что большие РФГ происходят главным образом при гиперэкстензионных травмах шейного отдела позвоночника с разрывом передней продольной связки и переломом тел С1-С4. В последовательной серии из 30 госпитализированных пациентов с переломом шейного отдела позвоночника 18 имели расширение позвоночного пространства мягких тканей из-за гематомы. В ретроспективном исследовании Al Eissa и соавторов из 343 пациентов с изолированными переломами C1-C2 обнаружили РФГ с обструкцией дыхательных путей в 4,9% [5].
РФГ условно можно разделить на посттравматические и спонтанные. Thomas и соавторы в своем обзоре литературы выявили, что наиболее распространенным фактором была закрытая травма шеи, которая стала причиной ретрофарингеаль-ной гематомы в 11 случаев из 29 [6]. Причинами посттравматической РФГ также могут быть инородные тела пищепроводных путей, катетериза-
ция внутренней яремной вены. Описаны также случаи развития РФГ после блокады звездчатого ганглия. Возможные ятрогенные причины включают инструментальное повреждение при проведении прямой ларингоскопии, эндотрахеаль-ной интубации, эндоскопического исследования, а также операции на шейном отделе позвоночника [7]. Причиной спонтанных РФГ могут быть прием антикоагулянтов, приступы кашля, чихания, рвота, аневризма сонной артерии и коагуло-патии.
Описаны различные механизмы, которые могут привести к травматической РФГ: 1) гиперэкстензия при травмах шеи, головы; автомобильные аварии, физические упражнения, включая йогу, гимнастику, стрельбу из лука и даже покраску потолка; 2) прямая травма задней стенки глотки инородным телом, при интубации, катетеризации яремной вены или после хирургических вмешательств на шее. Предрасполагающие факторы включают пожилой возраст, сосудистые поражения и предшествующие деформации шейных позвонков [8].
Точный механизм формирования РФГ в настоящее время неясен, существует несколько потенциальных источников кровотечения: фактический перелом позвонков, разрыв передней продольной связки, разрыв длинной мышцы шеи или разрывы самих сосудов [9]. Кровотечение может происходить из спинномозговых ветвей позвоночных артерий, которые снабжают тела позвонков, из мышечных ветвей позвоночной артерии или восходящей шейной ветви нижней щитовидной артерии, которые питают глубокие мышцы шеи. Восходящая глоточная артерия также имеет множественные анастомозы, связанные с мышечными ветвями позвоночной артерии, восходящей шейной ветвью нижней щитовидной артерии и затылочными артериями. Сообщалось также о больших сосудах, таких как грудная аорта и щитошейный ствол [10].
При развитии спонтанной РФГ эпизоды кашля, чихания, напряжения и рвоты повышают венозное давление с развитием разрывов в области венозного сплетения. Пожилые пациенты имеют множественные факторы риска для развития РФГ, включая слабость соединительной ткани, наличие дегенеративных остеофитов, анкилози-рующий спондилоартрит, а также прием антикоагулянтов [8].
Развитие заболевания нельзя назвать специфическим. Обычно начало острое, но бывает, что с момента заболевания до появления яркой клинической картины проходит несколько дней. Пациенты с ретрофарингеальной гематомой могут предъявлять жалобы на боль в шее, тризм, дис-фонию, дисфагию, слюнотечение, кровохарканье и одышку. Пациент может принимать вынужден-
ное положение тела - обычно сидя с упором на руки для поддержки вспомогательной дыхательной мускулатуры. При пальпации иногда определяется инфильтрация шеи. При фарингоскопии обнаруживается выбухание задней стенки глотки без признаков источника кровотечения и обычно устанавливается предварительный диагноз инфекционного или опухолевого поражения. Обструкция дыхательных путей является ведущим клиническим симптомом. Классическим проявлением РФГ является «триада Каппа», которая включает компрессию трахеи и пищевода, рентгенологически - смещение трахеи кпереди и подкожные кровоподтеки на шее и в верхних отделах грудной клетки. При массивных РФГ кро-вопотеря может осложняться гиповолемическим шоком [9].
Осложнения РФГ возникают в результате сдавления окружающих органов, разрыва или инфицирования гематомы. Гематома может вызвать сдавление дыхательных путей, а ее разрыв может привести к асфиксии или аспирационной пневмонии. Следует помнить, что гематома является идеальной средой для развития инфекции. Возможно развитие остеомиелита шейных позвонков. Распространение инфекции с развитием медиастинита, гнойного перикардита, плеврита, пневмоторакса и эмпиемы плевры может угрожать жизни пациента. Возможно развитие сепсиса [3, 4, 7-9].
РФГ встречается редко, поэтому клинический диагноз часто затруднен. Из-за сложностей ранней диагностики РФГ может быстро прогрессировать до компрометации дыхательных путей. Первоначальный осмотр включает оценку частоты пульса пациента, частоты дыхания, температуры, артериального давления и показаний пульсовой оксиметрии. Эндоскопический осмотр позволяет объективно оценить проходимость дыхательных путей [4-8].
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование (боковая рентгенография или КТ шеи), а также МРТ. Знание нормальной толщины превертебральных мягких тканей полезно для обнаружения РФГ. Утолщение превертебральных тканей должно быть сопоставимо с клиническими данными. Боковой рентгеновский снимок шеи представляет собой простой и полезный инструмент для оценки состояния превертебральных мягких тканей. Hauq и соавторы проанализировали 131 латеральную рентгенограмму мягких тканей шеи в разных возрастных группах, из которых 86 рентгенограмм были нормальными. В этом исследовании средняя толщина в области превертебральных тканей составляла от 6,2±3,0 мм у младенца до 3,7±1,0 мм у взрослых [11]. Rojas и соавт. сообщали, что верхние пределы нормального диапазона толщи-
ны превертебральных мягких тканей при муль-тиспиральном КТ-исследовании составляли соответственно 8,5, 6, 7, 18 и 18 мм на уровне С1, С2, С3, С6 и С7 соответственно [12]. Увеличение этих размеров указывает на утолщение ретрофарин-геального пространства. Кроме того, КТ и МРТ позволяют выявить состояние продуктов крови на разных этапах эволюции, свойства сигнала которых изменяются в течение времени, и соответственно можно судить о давности гематомы. Ретрофарингеальный абсцесс можно рассматривать в качестве дифференциального диагноза. Клинические и лабораторные данные, такие как лихорадка, лейкоцитоз и повышенная СОЭ, говорят в пользу инфекционного поражения. В случае ухудшения состояния пациента ангиография может выявить источник кровотечения.
Лечение РФГ требует быстрого междисциплинарного подхода. Обеспечение адекватного воз-духопроведения является первым шагом и должно быть обеспечено до начала любого хирургического вмешательства. РФГ может исказить анатомию верхних дыхательных путей, что затрудняет визуализацию просвета. Оротрахеальная интубация может быть сложной, особенно при наличии перелома шейного отдела позвоночника. Следует также помнить, что интубация имеет риск перфорации гематомы. При ожидании сложной интубации безусловно показана трахеостомия. В случае нижних цервикомедиастинальных гематом трахеостомия может не решить проблему адекватной вентиляции, поскольку обструкция находится ниже уровня трахеостомы. Для достижения нижнего уровня стеноза может потребоваться удлиненная трахеотомическая трубка. К альтернативным методам относятся интубация под эндоскопическим контролем, чрескожная транс-трахеальная ИВЛ и крикоконикотомия. После восстановления проходимости дыхательных путей доступны два варианта лечение: активная хирургическая тактика и наблюдение. Некоторые авторы считают, что хирургическое лечение не имеет преимущества перед консервативным лечением и чревато повышенным риском инфицирования окружающих тканей. Большинство авторов считает, что пациентов с небольшими стабильными РФГ нужно лечить консервативно с повторной оценкой размера гематомы с помощью эндоскопического обследования, КТ или МРТ. Наблюдение рекомендуется до разрешения гематомы. В литературе дискутируется вопрос относительно использования стероидов или профилактических антибиотиков у пациентов с РФГ [13, 14].
Гематома обычно разрешается самостоятельно, однако это может занять четыре и больше недель. В случаях развития РФГ на фоне приема антикоагулянтов используют витамин K, либо
комбинацию витамина К и свежей замороженной плазмы (FFP), либо концентрат протромби-нового комплекса (РСС). Британский комитет по стандартам в гематологии рекомендует отмену антикоагулянтов с использованием концентрата протромбинового комплекса и витамина К. При больших, прогрессирующих РФГ, а также тех, которые не уменьшаются на фоне лечения, показано хирургическое дренирование. Вскрытие РФГ возможно двумя путями: через полость рта и наружным доступом через шею. Трансоральным доступом не всегда удается достичь адекватного дренирования гематомы, поэтому предпочтительным является переднешейный доступ с возможной ревизией заднего средостения. После эвакуации гематомы и достижения гемостаза рану дренируют. В исключительных случаях может потребоваться торакотомия. Возможно также выполнение ангиографии с эмболизацией приводящего сосуда [14].
Приводим случай из практики: редкое наблюдение обширной посттравматической ретрофа-рингеальной гематомы с летальным исходом.
Пациент Ф., 62 лет, житель Московской области, 15.10.2017 обратился в приемное отделение городской больницы по месту жительства с жалобами на дискомфорт в области шеи, затруднение глотания, гнусавость, незначительное затруднение дыхания. В анамнезе отмечал падение с лестницы накануне обращения. При осмотре в приемном отделении - пациент в сознании, неврологической симптоматики нет, дыхание свободное, отмечаются гнусавость, охриплость легкой степени. Мягкие ткани шеи визуально не изменены. При фарингоскопии имеется выбухание задней стенки рото- и гортаноглотки. При пункции инфильтрата получено геморрагическое отделяемое. Выполнена компьютерная томография шеи: костно-деструктивных изменений не определяется. На уровне исследования отмечается мяг-котканное образование с достаточно ровными контурами, неоднородной структуры, занимающее практически все заглоточное пространство, спускающееся в заднее средостение, вдоль пищевода, оттесняющее окружающие ткани, деформирующее гортань и трахею. Заключение: КТ-признаки могут соответствовать объемному образованию заглоточного пространства, формирующемуся абсцессу заглоточного пространства (рис. 1). Пациент от предложенной госпитализации категорически отказался. Получен отказ в письменной форме. На следующий день пациент с явлениями выраженной дыхательной недостаточности бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение по месту жительства, сразу госпитализирован в отделение реанимации. Попытки интубации трахеи в связи с выраженным отеком и смещением гортани
Рис. 1. Компьютерная томография шеи от 15.10.2018: отмечается мягкотканное образование с достаточно ровными контурами, неоднородной структуры, занимающее практически все заглоточное пространство, спускающееся в заднее средостение, вдоль пищевода, оттесняющее окружающие ткани, деформирующее гортань и трахею.
были неудачными, и пациенту была выполнена экстренная крикоконикотомия, через которую установлена интубационная трубка, начата ИВЛ. Объективно: уровень сознания - кома II. Шея диффузно увеличена в объеме, при этом подкожной эмфиземы, крепитации не определяется. При фарингоскопии: задняя стенка рото- и гортано-глотки резко выбухает. Общий анализ крови от 16.10.2017: лейкоциты - 58,42х109/л, эритроциты - 4,25х1012/л, гемоглобин - 122 г/л, тромбоциты - 770х109/л, лимфоциты - 14,4х109/л, моноциты - 28,82х109/л, нейтрофилы - 15,2х109/л. Биохимический анализ крови от 16.10.2017: амилаза - 50 ЕД/л, АЛТ - 100,1 ЕД/л, АСТ -129,0 ЕД/л, мочевина - 21,0 ммоль/л, билирубин общий - 14,9 мкмоль/л, билирубин прямой -7,4 мкмоль/л, общий белок - 43,8 г/л, глюкоза 8,0 ммоль/л.
16.10.2017 совместно с оториноларингологом из ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского выполнена операция - ревизия и дренирование клетчаточных пространств шеи и заднего средостения шейным доступом. В ходе хирургического вмешательства вскрыта обширная гематома ре-трофарингеального пространства с распространением в заднее средостение, получено около 700 мл сформировавшихся кровяных сгустков. При ревизии источника кровотечения не выявлено. Рана дренирована двупросветными дренажами, туго тампонирована марлевой турундой.
Общий анализ крови от 18.10.17: лейкоциты -61,14х109/л, эритроциты - 2,76х1012/л, гемоглобин - 79 г/л, тромбоциты - 1521х109/л.
Рис. 2. Компьютерная томография шеи от 15.10.2018 (пересмотр): имеется краевой перелом верхних отделов С7 без смещения.
Общий анализ крови от 19.10.17: лейкоциты -53,54х109/л, эритроциты - 2,68х1012/л, гемоглобин - 75 г/л, тромбоциты - 1372х109/л.
Несмотря на проводимую гемостатическую, антибактериальную терапию, отмечалось умеренное кровотечение по дренажам, на фоне нарастающего отека ствола головного мозга пациент 19.10.2017 скончался.
Патоморфологический диагноз: основной -закрытый разрыв межпозвоночного диска между С6 и С7 с разрывом передней продольной связки позвоночника, массивным кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани шеи с формированием гематомы, распространением кровоизлияния в клетчатку средостения, кровоизлияние над твердой мозговой оболочкой спинного мозга в шейном отделе. Осложнение - восходящий отек спинного мозга, отек ствола головного мозга.
Снимки компьютерной томографии шеи от 15.10.17 были пересмотрены лучевыми диагностами ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского: ограниченная ретрофарингеальная гематома неоднородной плотности. Висцеральные органы смещены кпереди с сужением просвета гортани, особенно на уровне надскладкового отдела и верхних отделов пищевода. Имеется краевой перелом верхних отделов С7 без смещения. Выраженные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника. Не исключаются переломы массивных передних остеофитов. Сосудистое пространство смещено латерально, плохо дифференцируется. Оценить возможный источник кровотечения по безконтрастному исследованию не представляется возможным.
Анализы пациента также консультированы гематологом ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М. Ф. Владимирского. Заключение: судя по увеличению лейкоцитарных и тромбоцитарных ростков, у пациента имело место недиагностирован-ное миелопролиферативное заболевание.
На наш взгляд, причиной ретрофарингеаль-ной гематомы была недиагностированная травма шейного отдела позвоночника с постепенным вовлечением в травматическую болезнь спинного
мозга. Неверная интерпретация симптомов повреждения, трудность в трактовке лучевых методов исследования и несвоевременное обращение больного за помощью - основные причины диагностических ошибок. Возможной причиной продолжающегося кровотечения после хирургического вмешательства явилось миелодиспласти-ческое заболевание крови.
.nHTEPATYPA
1. Dedouit F., Grill S., Guilbeau-Frugier C., Savall F., Rouge D., Telmon N. Retropharyngeal hematoma secondary to cervical spine surgery: report of one fatal case // J Forensic Sci. 2014. Vol. 59(5). P. 1427-1431. https://doi. org/10.1111/1556-4029.12518
2. Higa K., Hirata K., Hirota K., Nitahara K., Shono S. Retropharyngeal hematoma after stellate ganglion block: analysis of 27 patients reported in the literature // Anesthesiology. 2006. Vol. 105(6). P. 1238-1245. https://doi. org/10.1097/00000542-200612000-00024
3. Paleri V., Maroju R. S., Ali M. S., Ruckley R. W: Spontaneous retro- and parapharyngeal haematoma caused by intra-thyroid bleed // The Journal of Laryngology & Otology. 2002. Vol. 116. P. 854-858. https://doi. org/10.1258/00222150260293727
4. Penning L. Prevertebral hematoma in cervical spine injury: incidence and etiologic significance // AJR Am J Roentgenol. 1981. Vol. 136. P. 553-561. https://doi.org/10.2214/ajr.136.3.553
5. Al Eissa S., Reed J. G., Kortbeek J. B., Salo P. T. Airway compromise secondary to upper cervical spine injury // J. Trauma. 2009. Vol. 67. P. 692-696. https://doi.org/10.1097/ta.0b013e31818a5d02.
6. Thomas M. D., Torres A., Garcia-Polo J., Gavilan C. Life-threatening cervico-mediastinal haematoma after carotid sinus massage // J. Laryngol Otol. 1991. Vol. 105(5). P. 381-383. https://doi.org/10.1017/s0022215100116068
7. Ha D.H., Oh S.K. Cervical prevertebral hematoma - a rare complication of acupuncture therapy: a case report // J. Korean Soc. Spine Surg. 2009. Vol. 16. P. 290-293. https://doi.org/10.4184/jkss.2009.16.4.290
8. Senthuran S., Lim S., Gunning K.E. Life-threatening airway obstruction caused by a retropharyngeal haematoma // Anaesthesia. 1999. Vol. 54. P. 674-678. https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.1999.00890
9. O'Donnell J. J., Birkinshaw R., Harte B. Mechanical airway obstruction secondary to retropharyngeal haematoma // Eur J Emerg Med. 1997. Vol. 4. P. 166-168. https://doi.org/10.1097/00063110-199709000-00010
10. Van Velde R., Sars P. R., Olsman J. G., Van De Hoeven H. Traumatic retropharyngeal haematoma treated by embolization of the thyrocervical trunk // Eur J Emerg Med. 2002. N 9. P. 159-161. https://doi.org/10.1097/00063110-200206000-00011
11. Haug R. H., Wible R. T., Lieberman J. Measurement standards for the prevertebral region in the lateral soft-tissue radiograph of the neck // J. Oral Maxillofac Surg. 1991. Vol. 49, N 11. 1149-1151. https://doi.org/10.1016/0278-2391(91)90405-b
12. Rojas C. A., Vermess D., Bertozzi J. C., Whitlow J., Guidi C., Martinez C. R. Normal thickness and appearance of the prevertebral soft tissues on multidetector CT // AJNR Am J Neuroradiol. 2008. Vol. 30, N 1. P. 136-141. https://doi. org/10.3174/ajnr.a1307
13. Bloom D. C., Haegen T., Keefe M. A. Anticoagulation and spontaneous retropharyngeal haematoma // Journal of Emergency Medicine. 2003. Vol. 24. P. 389-394. https://doi.org/10.1016/s0736-4679(03)00035-0
14. Baglin T., Kelling D., Watson H. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition - 2005 update // British Journal of Haematology. 2006. Vol. 132. P. 277-285. https://doi. org/10.1111/j.1365-2141.2005.05856
REFERENCES
1. Dedouit F., Grill S., Guilbeau-Frugier C., Savall F., Rouge D., Telmon N. Retropharyngeal hematoma secondary to cervical spine surgery: report of one fatal case. J Forensic Sci. 2014;59(5):1427-1431. https://doi.org/10.1111/1556-4029.12518
2. Higa K., Hirata K., Hirota K., Nitahara K., Shono S. Retropharyngeal hematoma after stellate ganglion block: analysis of 27 patients reported in the literature. Anesthesiology. 2006;105(6):1238-45. https://doi.org/10.1097/00000542-200612000-00024.
3. Paleri V., Maroju R.S., Ali M.S., Ruckley R.W: Spontaneous retro- and parapharyngeal haematoma caused by intra-thyroid bleed. The Journal of Laryngology & Otology. 2002; 116: 854-8. https://doi.org/10.1258/00222150260293727
4. Penning L. Prevertebral hematoma in cervical spine injury: incidence and etiologic significance. AJR Am J Roentgenol. 1981;136:553-561. https://doi.org/10.2214/ajr.136.3.553.
5. Al Eissa S., Reed J.G., Kortbeek J.B., Salo P.T. Airway compromise secondary to upper cervical spine injury. J. Trauma. 2009;67: 692-696. https://doi.org/10.1097/ta.0b013e31818a5d02.
6. Thomas M.D., Torres A., Garcia-Polo J., Gavilan C. Life-threatening cervico-mediastinal haematoma after carotid sinus massage. J. Laryngol Otol. 1991;105(5):381-3. https://doi.org/10.1017/s0022215100116068.
7. Ha D.H., Oh S.K. Cervical prevertebral hematoma - a rare complication of acupuncture therapy: a case report. J. Korean Soc. Spine Surg. 2009;16:290-293. https://doi.org/10.4184/jkss.2009.16.4.290.
8. Senthuran S., Lim S., Gunning K.E. Life-threatening airway obstruction caused by a retropharyngeal haematoma. Anaesthesia. 1999;54:674-678. https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.1999.00890.
9. O'Donnell J.J., Birkinshaw R., Harte B. Mechanical airway obstruction secondary to retropharyngeal haematoma. Eur J Emerg Med. 1997;4:166-8. https://doi.org/10.1097/00063110-199709000-00010.
10. Van Velde R., Sars P. R., Olsman J.G., Van De Hoeven H. Traumatic retropharyngeal haematoma treated by embolization of the thyrocervical trunk. Eur J Emerg Med. 2002;9:159-161. https://doi.org/10.1097/00063110-200206000-00011.
11. Haug R. H., Wible R. T., Lieberman J. Measurement standards for the prevertebral region in the lateral soft-tissue radiograph of the neck. J. Oral Maxillofac Surg. 1991;49(11):1149-1151. https://doi.org/10.1016/0278-2391(91)90405-b.
12. Rojas C. A., Vermess D., Bertozzi J. C., Whitlow J., Guidi C., Martinez C.R. Normal thickness and appearance of the prevertebral soft tissues on multidetector CT. AJNR Am JNeuroradiol. 2008;30(1):136-141. https://doi.org/10.3174/ajnr.a1307.
13. Bloom D.C., Haegen T., Keefe M.A. Anticoagulation and spontaneous retropharyngeal haematoma. Journal of Emergency Medicine. 2003;24:389-394. https://doi.org/10.1016/s0736-4679(03)00035-0.
14. Baglin T., Kelling D., Watson H. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition - 2005 update. British Journal of Haematology. 2006;132:277-85. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2005.05856.
Инкина Анна Васильевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения оториноларингологии, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2); тел.: 8 (495) 631-08-01, 8 (916) 805-25-22, е-mail: larynx07@rambler.ru
Мустафаев Джаваншир Мамед оглы - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения оториноларингологии, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2); тел.: 8 (495) 631-08-01; 8 (926) 564-35-93, е-mail: mjavanshir@mail.ru
Anna V. Inkina - MD Candidate, research of ENT Department, M. F. Vladimirskiy Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute (Russia, 129110, Moscow, 61/2, Shchepkina str.); tel.: 8(495)631-08-01, 8(916)805-25-22, е-mail: larynx07@rambler.ru Dzhavanshir M. o. Mustafaev - MD Candidate, senior research associate of ENT Department, M. F. Vladimirskiy Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute (Russia, 129110, Moscow, 61/2, Shchepkina str.), tel.: 8(495)631-08-01, 8(926) 564-35-93, е-mail: mjavanshir@mail.ru
