CC BY
44
Таким образом, достигнута основная цель - пролонгирование программы перитонеального диализа, что очень актуально в условиях нехватки диализных мест. На основании анализа отечественной и зарубежной литературы можно сделать вывод, что перитонеальный диализ является экономически более обоснованной процедурой, а лапароскопические хирургические технологии -максимально эффективным инструментом при лечении осложнений ПД и сопутствующей хирургической патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахов П.В., Ватазин A.B., Шумский В.И., Кошелев Р.В.//Альманах клинической медицины: клиническая и экспериментальная хирургия. - М., 2000. -T. III.-С. 65-71.
2. Ватазин A.B., Астахов П.В., СавовА.М., Пасов С.А.//Современные аспекты заместительной почечной терапии при почеченой недостаточности: Матер, междунар. нефрол. симпоз. EDTA. - М., 1998. -С. 101.
3. Филижанко В.Н. // Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных терминальной стадиейХПН. / Ватазин A.B., Шумский В.И., Круглов Е.Е., Астахов П.В. - М., 2002. - С. 111 -121.
4. Cala Z., Mímica Z., PerkoZ. et al. // Lijec. Vjesn. Aug-Sep. -2002. -V. 124,
№. 8-9. - P. 263 - 267.
5. JwoS.C., Chen K.S, Lin Y.Y.//Surg. Endose. Oct.-2003.-V. 17.-P. 1666-1670.
6. OguncG.,TuncerM.,OguncD.etal.//Surg. Endose. Nov.-2003.-V. 17, № 11. -P. 1749- 1755.
7. Soontrapornchai P., SimapatanapongT. //Surg. Endose. Nov. -2004. -V. 18. -P. 56-58.
8. Wang J.Y, Chen F.M., Huang T.J. etal.//Invest. Surg. -2005. -V. 18, №2.
- P. 59 - 62.
ПОСТОЯННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
О.Н. Ветчинникова, A.B. Ватазин, П.В. Астахов, P.C. Тишенина
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Широкое распространение сахарного диабета (СД) во всем мире, непрерывный рост заболеваемости этим недугом, удлинение благодаря достижениям современной диабетологии продолжительности жизни таких больных предполагают значительное увеличение страдающих диабетической нефропатией (ДН), в том числе и в стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). В последние один-два десятилетия ДН становится главной составляющей в структуре причин терминальной ХПН практически на всех континентах. В таких развитых странах, как США и Япония, среди начинающих диализное лечение большая доля приходится на больных с СД.
В России также регистрируется непрерывный рост частоты заболеваемости терминальной ХПН вследствие ДН. Согласно регистру Российского диализного общества, в 2003 г. удельный
4. Альманах. T. VIII. Часть 4
вес ДН среди гемодиализных (ГД) больных составил 5,1%, среди больных на перитонеальном диализе (ПД) - 10,8%; чаще всего - это страдающие СД I типа. Ежегодно отмечается четкая тенденция к увеличению доли ДН в нозологической структуре ХПН среди больных, вновь принятых на диализное лечение: в 2001 г. она составила 10,1%, в 2003 - 10,4% [1,2].
В Московской области состояние заместительной почечной терапии в отношении больных с СД не отличается от такового в целом по России. В 80-е - начале 90-х гг. прошлого столетия, когда на территории Московской области функционировал единственный центр диализа и трансплантации почки в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, только отдельным больным СД в стадии ХПН была доступна заместительная почечная терапия. С середины 90-х гг. численность таких больных существенно увеличилась. В 2003 - 2004 гг. в Московской области соответственно 53 и 59 больных ДН в стадии ХПН получали диализное лечение, что составило 12,8% и 13,3% от всей диализной популяции [4].
Такая обнадеживающая ситуация стала возможной благодаря нескольким моментам:
- увеличение количества ГД-мест (в целом ряде районных и городских больниц были открыты отделения ГД); внедрение и расширение программы ПД; повышение качества медицинской реабилитации и увеличение продолжительности жизни больных СД как до развития ДН, так и на лечении диализом.
Проведение любого метода заместительной почечной терапии (ГД, ПД, трансплантация почки) у больных СД представляет большие трудности. Это связано, прежде всего, с тем, что к тому времени, когда возникает необходимость начинать заместительную почечную терапию, многие из больных уже имеют тяжелые и распространенные поражения различных органов и систем [1,3]. Информация о результатах применения ГД, ПД и трансплантации почки у больных СД с терминальнй ХПН достаточно противоречива. Так, по данным европейских центров, эффективность ГД и ПД примерно одинакова. Обобщенные результаты канадских многоцентровых исследований установили более высокую эффективность ПД, а опыт США склоняется к предпочтению ГД [5,6].
Каждый из диализных методов терапии - ГД и ПД - имеет свои преимущества и недостатки, но в целом, несмотря на прогресс в данной области заместительной почечной терапии, выживаемость больных СД, получающих как ГД, так и ПД, далека от удовлетворительной и значимо ниже, чем у больных с недиабетической нефропатией [3, 5].
Представляем анализ результатов одноцентрового ретроспективного нерандомизированного неконтролируемого исследования по эффективности диализной терапии у больных СД, осложненным ДН в стадии ХПН, поступивших в отделение хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимир-
ского в период с 1995 по 2004 г. Конечная точка наблюдения -1 сентября 2005 г.
Общее число больных составило 63 человека (мужчин — 31, женщин-32); их возраст составлял от 18 до 74 лет, медиана-31. Большая часть больных СД поступила в отделение в последние годы, что связано с успешным внедрением в Московской области программы ПД (рис. 1). Общая экспозиция наблюдения составила 1340 пациенто-месяцев; минимальный срок наблюдения равнялся 6, максимальный - 92 месяцам (медиана -13).
□ Число больных СД, принятых на диализ Ш Число больных СД, леченых диализом
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Рис. 1. Число больных СД, принятых на диализ и получающих лечение.
Из 63 больных СД I типа страдали 47 (мужчин - 22, женщин -25, возраст - 18-54, медиана - 31), СД II типа - 16 пациентов (мужчин - 9, женщин - 7, возраст - 46-74, медиана - 54). Возраст дебюта и длительности заболевания составили соответственно при СД I и II типов -12,8±6,3 и 20,6+4,3 лет, 39,2±6,2 и 16,1 ± 3,7 лет. У всех больных диагностировалась диабетическая ретинопатия (непролиферативная - 11,1%, препролиферативная - 17,5%, пролиферативная - 71,4%) и диабетическая полинейропатия.
Большинство больных (95,2%), поступивших в отделение, находились в состоянии далеко зашедшей уремии и анасарки и нуждались в экстренном начале диализной терапии. Концентрация креатинина в плазме крови колебалась от 0,4 до 1,7 ммоль/л (медиана - 0,9), мочевины - от 20 до 55 ммоль/л (медиана - 35). Уровень гемоглобина находился в пределах 46-114 г/л (медиана - 85); содержание общего белка и альбумина в сыворотке крови соответственно - 43-75 и 25-43 г/л (медиана - 64 и 32). Умеренную или выраженную систоло-диастолическую артериальную гипертензию имели 92,1% больных.
Лечение ПД в режиме постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) получали 48 больных (1-я группа): 43 были «первичными» и 5 переведены с ГД продолжительностью 1-3 мес. (причины перевода - трудность создания постоянного сосудистого доступа, в том числе и с использованием протезов сосудов Gore-Tex - 2 больных, интрадиализная гипогликемия и артериальная гипотензия - 2 больных и удаленность места жительства - 1 больной). Экспозиция наблюдения этой группы больных составила 918 пациенто-месяцев: для больных СД I типа - 807 и для больных СД II типа -111. Лечение ГД получали 24 больных (2-я группа): 15 были «первичными» и 9 переведены с ПАПД (причины перевода - диализный перитонит - 3 больных, высокие транспортные характеристики брюшины и склонность к гипергидратации - 6 больных). Экспозиция наблюдения этой группы больных составила 422 пациенто-ме-сяцев: для больных СД I типа - 335 и для больных СД II типа - 87. Поскольку 9 больных получали последовательно оба метода диализной терапии, совокупное по группам количество пациентов превышает количество поступивших в отделение.
Клинико-лабораторная характеристика больных СД представлена в табл.1.
Таблица 1
Клинико-лабораторная характеристика больных СД, получающих диализную терапию
Показатель 1-я группа 2 -я группа
в целом (п=48) СД I типа (п=37) СД II типа (п=11) в целом (п=24) СД I типа (п=15) СД II типа (п=9)
Возраст, лет 38,8±10,9 33,8±7,6 55,4±5,4 40,9±11,4 32,3±6,6 55,3±6,6
Пол, м/ж 21; 27 17; 20 4; 7 13; 11 7; 8 6; 3
Дебют СД, лет 19,4±11,4 13,3±6,5 39,8±5,1 21,6±13,2 11,5±5,4 38,4±7,5
Длительность СД, лет 19,4±4,5 20,5±4,5 15,6±3,7 19,3±3,5 20,8±3,7 16,7±3,6
Среднесуточная доза инсулина, ЕД 33±11 38±8 15±10 28±13 39±10 17±11
Среднесуточный уровень гликемии, ммоль/л 9,8±2,1 10,1 ±1,7 8,7±1,7 9,1 ±1.9 10,1±0,7 8,3±1,8
НЬА1с, % 9,3±1,2 9,3±1,3 9,2±1,5 8,8±1,6 10,9±1,7 9,7±1,8
Исходное содержание в крови: - креатинина, ммоль/л - мочевины, ммоль/л - гемоглобина, г/л - альбумина, г/л - общего белка, г/л 0,86±0,17 35,9±6,8 82,9±9,3 32,8±2,9 66,1 ±4,9 0,86±0,17 35,3±6,6 83,1 ±10,3 32,5±3,1 65,4±4,8 0,86±0,14 36,5±8,3 81,7±5,5 33,1 ±3,0 63,6±2,9 0,85±0,24 28,9±7,3 87,4±10,1 31,2±3,8 61,3±7,7 0,85±0,26 31,7±7,0 84,7±9,2 30,9±3,7 60,8±5,9 0,83±0,18 20,5±1,5 92,2±8,7 33,1 ±3,5 65,5±4,7
Как следует из таблицы, больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, соотношению СД I типа и СД II типа (77,1 и 22,9% - в 1 -й группе; 62,5 и 37,5% - во 2-й группе, р>0,05), дебюту развития и длительности заболевания. Среднесуточная доза инсулина, состояние компенсации углеводного обмена и показатели, отражающие тяжесть ХПН, также были идентичными. И в той и в другой группе преобладали больные с СД I типа; они имели меньший возраст и большую длительность заболевания. Среднесуточная доза инсулина у этих больных колебалась от 24 до 65 ЕД, в то время как у больных СД II типа - от 6 до 34 ЕД, а 3 человека получали только пероральные сахароснижающие препараты. Определялась тенденция к более высокому среднесуточному уровню гликемии при СД I типа, который превышал оптимальный (6-9 ммоль/л) у большинства больных; при СД II типа оптимальный уровень гликемии имел место в 50% наблюдений. Обращала внимание неудовлетворительная компенсация углеводного обмена в подавляющем большинстве наблюдений: целевой уровень
гликозилированного гемоглобина (НЬА1 ссоставлял 7,5-8%) определялся у 1/3 больных, у остальных он колебался от 8,3 до 11,2%.
Различные методические подходы к проведению ПАПД и ГД обусловливали появление тех или иных особенностей в состоянии больных и тактики их ведения. В 1-й группе остаточная функция почек (суточный диурез составлял 500 мл или более) через 6 месяцев лечения сохранялась у 15 из 43 (34,9%), через 12 - у 11 из 29 (37,9%), через 24 - у 4 из 10 (40,0%) больных. Во 2-й группе только одна больная в течение первого года лечения имела остаточный диурез более 500 мл/сут, у остальных больных через 1 -3 месяца от начала ГД суточный диурез не превышал 300 мл.
Все больные 1-й группы имели средневысокие и высокие транспортные характеристики брюшины - соответственно 62,5 и 37,5%. Отношение концентрации креатинина (сг) в диализирую-щем растворе к его концентрации в плазме крови (Д/Рсг), рассчитанное по методике ТА. Т\л/агс1о\л/5к1 [7], колебалось от 0,74 до 1,3. У больных, переведенных на ГД вследствие высоких транспортных свойств брюшины и трудно управляемой гипергидратации, Д/Рсг составило 0,96-1,1.
Больные 1 -й группы характеризовались склонностью к гипо-альбуминемии. После введения в программу выбора режима ПАПД концентрация альбумина в сыворотке крови увеличивалась, однако у большинства больных тенденция к гипоальбуминемии сохранялась на всем протяжении наблюдения (рис. 2). Суточная потеря белка с мочой и диализирующей жидкостью колебалась от 2,7 до 9,1 г/сут (медиана - 5,2), оставалась относительно стабильной на протяжении первых двух лет лечения (медиана через 6,12 и 24 мес. составила соответственно 5,7; 6,8 и 6,4 г/сут, р>0,05) и не зависела от величины Д/Рсг (р=0,26). У больных на ГД через
1 -3 месяца от начала лечения уровень общего белка и альбумина достигал границ физиологической нормы и при стабильном состоянии больного оставался таковым. На рис. 3 представлена динамика содержания в сыворотке крови альбумина и общего белка у больных, переведенных с ПАПД на ГД.
Рис. 2. Динамика сывороточной концентрации альбумина у больных СД на диализе.
□ Больные на ПАПД ■ Больные на ГД
Рис. 3. Динамика общего белка и альбумина крови у больных СД, переведённых с ПАПД на ГД.
Частота развития гангрены нижних конечностей составила в
1-й группе - 0%, во 2-й - 25% (у 2 больных развилась гангрена обеих ног, р<0,01); ампутация одной конечности выполнена 4 больным, двух - 1 и один больной отказался от ампутации ноги. Приведенные данные не согласуются с информацией о меньшей необходимости в ампутации конечностей у больных СД, получающих лечение ГД [5].
Большую проблему для больных СД, находящихся на ГД, представляет создание постоянного сосудистого доступа. В нашем наблюдении только 7 больных перенесли одну сосудистую операцию, остальные - две-три и более.
Известно, что больные терминальной ХПН представляют группу повышенного риска по распространенности вирусного гепатита (независимо от этиологии), причем среди пациентов, получающих ПД, частота данного заболевания существенно ниже. Такая же закономерность распространяется и на диализных больных СД: в 1 -й группе за весь период проведения ПАПД не зарегистрировано ни одного случая «свежего» инфицирования гепатитом, в то время как во 2-й - у 8 больных (в том числе у 2, переведенных с ПАПД) произошло инфицирование вирусным гепатитом В и С.
На момент окончания наблюдения в 1-й группе продолжили лечение 22 больных (СД I типа - 18 и СД II типа - 4), во 2-й - 3 (СД I типа -2 и СД II типа - 1); медиана и интерквартильный размах длительности диализной терапии составили соответственно 15 мес. (8-22) и 10 мес. (6-16), различия статистически недостоверны. Умерли 17 (35,4%) больных в 1-й группе и 21 (87,5%)
- во 2-й; общая летальность составила 22,2/100 и 59,6/100 па-циенто-лет (р<0,01). В зависимости от типа СД летальность в каждой группе была сопоставимой: в 1-й - 37,8% и 27,3%, во
2-й - 86,7% и 88,9% соответственно среди больных СД I типа и среди больных СД II типа. Средний возраст продолжающих лечение и умерших больных составил соответственно в 1 -й группе 40,5 ±12,0 и 36,4± 8,9 лет, во 2-й - 36,0 ±10,7 и 41,6 ±11,2 лет.
Причинами летального исхода больных в 1 -й и 2-й группах были соответственно сердечно-сосудистые заболевания 47,1 и 38,1%; инфекционные осложнения (ангиогенный, раневой сепсис, диализный перитонит) 29,3 и 47,6%; отказ от лечения (отказ родственников от помощи больному или самостоятельный отказ вследствие депрессивного состояния) - 11,8 и 9,5%; прочие, в том числе и неустановленные, - 11,8 и 4,8%.
Длительность проведения диализа у наблюдавшихся больных представлена в табл. 2.
Таблица 2
Продолжительность диализного лечения больных СД
Группы больных 1-я группа (п=48) 2-я группа (п=24)
выжившие умершие выжившие умершие
Все больные (п=22) 23,0±12,2 (п= 17) 18,5±9,4 (п=3) 19; 9; 92 (п=21) 13,4±7,4
Больные СД 1 типа (п= 18) 25,3±13,6 (п=14) 19,8± 10,1 (п=2) 19; 92 (п= 13) 15,6±10,6
Больные СД II типа (п=4) 12,5±1,7 (п=3) 12,3±3,5 (п=1) 9 (п=8) 9,9±4,1
Длительность диализа у продолжающих лечение составила в
1 -й группе 9-86 мес. (медиана - 18), во 2-й - 9-92 мес. (медиана -19). Длительность лечения умерших больных в 1 -й группе колебалась от 7 до 42 мес., (медиана - 16), во 2-й - от 5 до 69 (медиана -9). Перевод больных с ПАПД на ГД осуществлялся в ближайшие месяцы (2-8) от начала лечения; только одна больная была переведена через 25 мес. по причине некупирующегося диализного перитонита. Из 9 больных, переведенных с ПАПД на ГД, 6 умерли (длительность ГД - 5-21 мес., медиана - 7,5) и 3 продолжают лечение (длительность ГД - 9-92 мес., медиана - 19).
Трудовую деятельность по специальности и обучение в учебных заведениях продолжили 5 (10,4%) пациентов в 1-й группе и
2 (8,3%) - во 2-й. В 1 -й группе больных за период наблюдения было зарегистрировано 77 госпитализаций (1,6 0,7 на одного больного) или 1 госпитализация за 11,9 месяцев проведения ПАПД. Общая продолжительность пребывания больных в стационаре составила 1992 дня (26 дней на одну госпитализацию) или 2,2 койко-дня на 1 месяц проведения ПАПД. Во 2-й группе постоянно находились на стационарном лечении 9 больных (одна из них с удовлетворительной медицинской реабилитацией, но из отдаленного района Московской области), которые провели в общей сложности 3951 день. Остальные 15 пациентов имели от 1 до 5 госпитализаций (1,8±0,6 на одного больного) и провели в стационаре 1223 дня (45 дней на одну госпитализацию) или 12,3 койко-дня на 1 месяц проведения ГД. Различия в длительности стационарного лечения статистически достоверны.
Итак, успешное внедрение в Московской области программы ПД изменило ситуацию в оказании специализированной медицинской помощи страдающим СД и терминальной стадией ХПН. Общее количество больных СД, получающих диализную терапию и главным образом, ПАПД ежегодно увеличивается. И если в целом по России в 2003 г. частота ДН в структуре причин ХПН у ПД-боль-ныхсоставила 10,8%, то в Московской области - 21,9%. Такая большая доля больных СД среди получающих лечение ПАПД характерна для некоторых развитых стран, где преобладают страдающие СД II типа.
Представленные данные показывают, что длительность диализного лечения у больных СД сопоставима при обоих методах. Вместе с тем в большинстве случаев ПАПД способен обеспечить лучшее качество медико-социальной реабилитации пациенту, страдающему СД. При данном виде диализа более длительно сохраняется остаточная функция почек, что обусловливает либерализацию потребления жидкости и облегчает регулирование АД, тормозит прогрессирование других осложнений ХПН - анемии, ренальной остеопатии. Больные СД, получающие лечение ПАПД, оказались менее подвержены инфицированию вирусами гепати-
тов В и С (и присоединению дополнительного сопутствующего заболевания - хронического вирусного гепатита), развитию ангио-генного сепсиса, возникновению гангрены конечностей и необходимости их ампутации. Использование ПАПДу больных СД привело к сокращению частоты и длительности стационарного лечения, позволяло находиться в домашних условиях и продолжать трудовую деятельность или учебу.
Московская область - большой по площади регион, и широкое использование метода ПАПД в лечении ДН очень важно для жителей отдаленных и сельских районов. Регулярное посещение даже окружного или районного центра ГД больному СД, имеющему, как правило, все осложнения основного заболевания, а также осложнения ХПН и иногда ряд сопутствующих заболеваний, представляется проблемным.
Показатель летальности у наблюдаемых нами ПД-больных (22,2/100 пациенто-лет) оказался практически сопоставимым с общероссийским средним значением летальности за 2000-2003 гг. для больных СД, получающих лечение как ПАПД - 17,4/100 пациенто-лет, так и ГД - 24,2/100 пациенто-лет [2].
Известно, что метод ПАПД не лишен и целого ряда недостатков. К одному из них следует отнести встречающуюся у большинства больных и персистирующую практически на всем протяжении лечения гипоальбуминемию, которая является фактором риска развития белково-энергетической недостаточности, сердечно-со-судистых заболеваний и высокой летальности. По-видимому, склонность к гипоальбуминемии у больных СД, получающих лечение ПАПД, имеет сложный характер: абсолютный в результате потери белка с диализатом и мочой и относительный - за счет ги-перволемии, свойственной этой категории больных. Большое значение для персистирования гипоальбуминемии у больных СД, находящихся ПАПД, имеет также развитие инфекционных осложнений, в том числе - диализного перитонита и неинфекционных воспалительных процессов. Наш предварительный небольшой опыт свидетельствует о целесообразности использования этим больным диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами.
Анализ и обобщение итогов диализной терапии у больных СД с терминальной ХПН высветил еще одну очень характерную для большинства этих больных проблему - чрезвычайно позднее обращение к нефрологу и неудовлетворительный контроль уровня гликемии. Известно, что риск смерти больных СД повышен как вследствие большей выраженности отдельных прогностически неблагоприятных факторов, вообще присущих популяции диализных больных, так и в связи с наличием такого свойственного, лишь СД, метаболического нарушения, как гипергликемия. Острое начало диализного лечения по жизненным показаниям (выраженная ги-перволемия с отеком легких, неконтролируемая артериальная ги-
5. Альманах. Т. VIII. Часть 4
пертензия, тяжелая уремическая интоксикация, истощение больного) также негативно влияет на выживаемость больных СД.
Полученные результаты сравнительного анализа эффективности ПАПД и ГД в лечении больных СД и летальности этих больных мы оцениваем с определенной осторожностью, допуская неравномерность распределения больных по группам без учета различий по степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний. Другим фактором, могущим объяснить различия в результатах диализной терапии у больных СД, является явное предпочтение, которое отдается в нашем центре методу ПАПД - об этом свидетельствует значительно большее количество пациентов, получающих данный вид заместительной почечной терапии. Еще один фактор, влияющий на временную эффективность ГД и ПАПД у больных СД - это непрерывное совершенствование технологии и методологии диализной терапии и лечения СД.
Таким образом, оба метода диализной терапии - ГД и ПАПД -могут быть использованы для лечения больных СД с терминальной ХПН. Выбор метода осуществляется индивидуально, с учетом преимуществ и недостатков вида диализа, тяжести осложнений и сопутствующих заболеваний, возможности диализного центра, ком-плаентности больного и участия его семьи, удаленности места жительства пациента от диализного центра. Перспектива улучшения результатов лечения больных СД с терминальной ХПН видится, с одной стороны, - в возможности осуществления интегрированного подхода к проведению диализной терапии, а с другой, - в тесном взаимодействии нефрологов и диабетологов и их общей стратегии, направленной на обеспечение тщательного контроля за уровнем гликемии, профилактику и своевременное лечение осложнений основного заболевания, ХПН и сопутствующей патологии на додиализном этапе и в период проведения заместительной почечной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бикбов Б.Т. // Нефрол. и диализ, 2004. - № 4. - С. 280 - 296.
2. Бикбов Б.Т., Томилина H.A. // Нефрол. и диализ, 2005. -№ 3. - С. 20
3. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной хронической по
ной недостаточностью на диализе. // Метод, указания. / Под ред. И. И. I. до-ва, Н. А. Томилиной. - М., 2004. - 62 с.
4. Губкина В.А., Ватазин A.B., Ветчинникова О.H., Астахов П.В.//Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2003 году (поданным Регистра). Сб. науч.-практ. материалов/Сост. и общ. ред. В. Ю. Семенова и А. В. Древаля. - М., 2004. - С. 74-81.
5. Тзамалукас A.X., Фридман И.А. Диабет. Руководство по диализу/Даугирдас Д.Т., Блейк П. Дж., ИнгТ.С. / Пер. с англ. под ред. Денисова А. Ю. и Шило В.Ю. - М., 2003. - С. 501 -514.
6. Томилина H.A.//Практич. нефрол., 1998. - № 1. - С. 4-13.
7. TwardowskiZ.J., Nolph K.D., KhannaR. et al. // Peritoneal Dialysis Bulletin Inc., 1987.-P. 138- 147.
