CC BY
46
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ПОСТОЯННАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ В ЕДИНОМ КОНТУРЕ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ С КРИТИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Назарова Е.И., Комардина Е.В.
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва
Развитие острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов, требующих применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), обусловлено исходным критически тяжелым состоянием, гипоксией и гипоперфузией органов и тканей. Для замещения функции почек в ходе ЭКМО в клинической практике чаще используют постоянную методику заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Цель данного сообщения - сформулировать общие концепции целесообразности, безопасности и эффективности сочетанного проведения ЗПТ и ЭКМО.
Материал и методы. В данное исследование, проведенное с января 2010 г. по январь 2017 г., было включено 86 детей после открытых операций на сердце, требующих применения методов вспомогательного кровообращения (ЭКМО) с сопутствующим ОПП. Возраст пациентов колебался от 6 дней до 14 лет.
В экстракорпоральную систему ЭКМО подключали самостоятельный контур (без дополнительной аппаратной поддержки) для ЗПТ - постоянная гемофильтрация (ГФ). Антикоагуляцию единой системы выполняли нефракционированным гепарином с поддержанием активированного времени свертывания в пределах 180-200 с. Применение устройств волюметрического контроля на замещающей и ультрафильтрационной магистралях необходимо для эффективного и точного соблюдения баланса жидкости во время проведения сочетанных процедур. Результаты. Основной задачей у этих пациентов является восстановление водно-электролитных нарушений. Правильность выбранного протокола ГФ была подтверждена снижением и нормализацией уровней центрального венозного давления и давления левого предсердия. При проведении ГФ уже в течение первых суток достигалось достоверное снижение уровня калия с 5,7 (5,25-6,45) до 4,85 (4,625-5,175) ммоль/л. Применение заместительных растворов с натрием (140 ммоль/л) позволяло поддерживать его физиологический уровень в крови. Эффективность проводимой сочетанной экстракорпоральной интенсивной терапии способствовала коррекции грубых метаболических нарушений (лактатемии, ацидоза). Медленная динамика азотемии была обусловлена высоким уровнем катаболизма у детей с полиорганной недостаточностью, а также отсутствием диффузионного компонента в проводимой методике ЗПТ.
Выводы. Учитывая очевидную необходимость контроля электролитного, кислотно-основного и водного балансов у пациентов с ОПП, можно рекомендовать использование постоянной ГФ как метода поддержки функции почек в сочетании с ЭКМО при критической сердечной и дыхательной недостаточности.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 59-67.
Статья поступила в редакцию: 14.11.2016. Принята в печать: 10.02.2017.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Абрамян Марина Владимировна -кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, врач-трансфузиолог отделения гравитационной хирургии крови и эндоскопии ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
экстракорпоральная мембранная оксигенация, гемофильтрация
Continuous hemofiltration in a single circuit with extracorporeal membrane oxygenation in children with critical heart failure after cardiac surgery
CORRESPONDENCE
Abramyan Marina Vladimirovna -Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, Transfusiologist, Department of Gravitational Blood Surgery and Endoscopy, A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery (Moscow) E-mail: [email protected]
Keywords:
extracorporeal membrane oxygenation, hemofiltration
Yarustovsky M.B., Abramyan M.V., Nazarova E.I., Komardina E.V.
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow
The development of acute kidney injury (AKI) in patients requiring extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a consequence of severe critical condition, hypoxia and hypoperfusion of organs and tissues. To replace kidney function during ECMO is a continuous method of renal replacement therapy (CRRT) often used in clinical practice.
Aim. To determine the general guidelines of concept, safety and efficacy of the combined CRRT and ECMO.
Material and methods. The study lasted from January 2010 to January 2017 enrolled 86 children undergone open heart surgeries and requiring artificial circulatory support (ECMO) combined with CRRT. The age of patients ranged from 6 days to 14 years. The extracorporeal system of ECMO was connected with the independent circuit (without machine support) for the RRT by continuous hemofiltration (HF). Anticoagulation was performed with non-fractionated heparin; activated clotting time was maintained within 180-200 seconds. Use of control devices on a replacement and an ultrafiltration lines is a precondition for the efficient and accurate compliance of the fluid balance during concomitant procedures.
Results. The main therapeutic target in these patients is to restore water and electrolyte balance. The correctness of the selected HF protocol was confirmed by reduction and normalization of CVP and Pla levels. During the first HF day we noted a significant decrease in potassium level from 5.7 (5.25-6.45) to 4.85 (4.625-5.175) mmol/l, p<0.05. Substitute solutions with a sodium concentration of 140 mmol/L allowed maintaining its blood levels. The effectiveness of conducting combined extracorporeal intensive care contributed to the correction of severe metabolic disorders (lactataemia, acidosis). Slow dynamics of azotemia was due to the high catabolism level in children with MODS and the absence of a diffusion component in the ongoing HF. Conclusions. Considering the need of monitoring the electrolyte, acid-base and water balance in patients with AKI a continuous HF as a method of renal function support can be recommended in conjunction with ECMO at a critical cardiac and respiratory failure.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (1): 59-67.
Received: 14.11.2016. Accepted: 10.02.2017.
Развитие тяжелой декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к началу аппаратной поддержки системы кровообращения и газообменной функции легких. В качестве жизнеобеспечивающей терапии у этих пациентов в клиниках всего мира применяют ЭКМО, и многие авторы отмечают положительное влияние данной методики на выживаемость детей [1-3]. Применение ЭКМО позволяет улучшить результаты лечения тяжелого контингента кардиохирургических пациентов разных возрастных групп с приобретенными и врожденными заболеваниями сердца и сосудов. Следует отметить, что частота острого почечного повреждения (ОПП) в данной группе пациентов достигает 70%, значительно ухудшая прогноз и являясь фактором риска неблагоприятного исхода [4]. По данным ряда авторов, при наличии показаний к проведению за-
местительной почечной терапии (ЗПТ) в группе пациентов, находящихся на ЭКМО, летальность возрастает в 4-5 раз, нередко достигая 100% [5].
Водно-электролитный дисбаланс, грубые нарушения метаболизма, накопление продуктов азотистого обмена - вот лишь небольшая часть проявлений почечной дисфункции. И несмотря на обеспечение адекватной перфузии органов и гемодинамическую поддержку, но низкую эффективность даже агрессивной медикаментозной стимуляции диуреза, а также при условии развития олиго-/анурии, в 35-85% случаев имеются абсолютные показания для проведения ЗПТ у пациентов, нуждающихся во вспомогательных методах поддержки кровообращения [6-9]. Д$Икепа21' и соавт. (2011) сообщают о высокой летальности среди новорожденных и детей старшего возраста при развитии ОПП при подключении ЭКМО; аналогичные результаты у взрослых пациентов представ-
лены в ретроспективном исследовании Ю'еЙет и соавт. (2013) [7, 10]. По данным этих авторов, 3-месячная выживаемость в группе пациентов, требующих ЭКМО и проведения ЗПТ, составила только 17%, а в отсутствие ОПП была в 3 раза выше (53%). Другие исследователи также продемонстрировали 3-кратное снижение выживаемости детей на ЭКМО при развитии ОПП (23% против 65%) [8]. Потребность в ЗПТ во время ЭКМО - независимый фактор, увеличивающий продолжительность применения вспомогательных методов кровообращения [11], и независимый предиктор летального исхода [12]. Анализ результатов применения ЭКМО в большой когорте новорожденных (7941 случаев) и детей старшего возраста (5766 пациентов) также подтвердил роль ОПП как независимого фактора риска летального исхода [10].
Развитие ОПП у пациентов на ЭКМО в основном обусловлено исходным критически тяжелым состоянием, гипоксией и гипоперфузией органов и тканей. Несмотря на то что ЭКМО эффективно поддерживает систему кровообращения и дыхания, у большинства пациентов сохраняется ОПП, диктующее необходимость подключения методик экстракорпорального замещения функции почек. В то же время ряд гемодинамических (изменение кровотока), гормональных (ренин-ангиотензин-альдостероновая дисрегуляция) и воспалительных факторов (контакт крови с неэндотелизирован-ной мембраной) обеспечивают и поддерживают патофизиологические механизмы развития ОПП при проведении ЭКМО. И наконец сам экстракорпоральный контур может быть звеном патогенеза ОПП (гемолиз, гипермиоглобинемия, эмболические осложнения) [13].
Сегодня ЗПТ включает целый спектр методик, использующих диффузионный массоперенос (диализ), конвекционные технологии (гемофиль-трация), адсорбционный компонент (частичная адсорбция на мембране). Применяемые в настоящее время мембраны отличаются хорошей биосовместимостью и высокой проницаемостью, обеспечивают высокий клиренс низко- и средне-молекулярных субстанций. Немаловажное значение имеет выбор адекватного сосудистого доступа, принципов и методик антикоагуляции. При кажущейся простоте сочетания ЗПТ и ЭКМО возникает ряд клинических и технических вопросов об оптимальном применении двух разных экстракорпоральных технологий у одного пациента [14, 15]. На сегодняшний день нет единого протокола соче-танного проведения ЭКМО и ЗПТ при синдроме полиорганной недостаточности (ПОН), включающем дыхательную, сердечно-сосудистую и почечную недостаточность.
Для замещения функции почек в ходе ЭКМО в клинической практике чаще используют по-
стоянную методику. При этом примерно четверть исследователей в качестве доступа рассматривают сам контур ЭKМO, подключая к нему второй экстракорпоральный контур для ЗПT с дополнительным монитором (аппаратная поддержка), в ряде случаев используют насос контура ЭKМO [6, 16, 17]. По сообщениям Fleming и соавт. (2012), из 65 центров, применяющих ЭKМO, около половины применяют методики постоянной ЗПT и в 21,5% случаев проводят их в едином экстракорпоральном контуре. Не используют ЗПT во время ЭKМO 23% центров [18]. В ряде случаев, в основном у взрослых пациентов, ЗПT проводят изолированно от контура ЭKМO, используя отдельный сосудистый доступ.
Цель данного сообщения - сформулировать общие концепции целесообразности, безопасности и эффективности сочетанного проведения постоянной ЗПT и Э^.
Материал и методы
В данное проспективное исследование с января 2010 г. по январь 2017 г. были включены S6 детей, перенесших операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (И^ с целью коррекции врожденных заболеваний. Возраст исследуемых пациентов варьировал от 6 дней до 14 лет. Oколо половины исследуемых пациентов составили дети первого года жизни (n=42), в возрасте от 1 года до 3 лет было 21 пациентов, старше 3 лет - 23.
Развитие у всех пациентов в послеоперационном периоде тяжелой бивентрикулярной сердечной недостаточности с синдромом низкого выброса, сопровождающейся снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - в среднем до 21 (17,25-24,25)%, повышением давления в левом предсердии (ДЛП) - до 19 (17-22) мм рт.ст., центрального венозного давления (ЦВД) - до 21 (1S-23) мм рт.ст. и дыхательной недостаточности с ухудшением газового состава крови, требующей проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) послужило показанием для рассмотрения вопроса о подключении системы ЭKМO с целью поддержания кровообращения и коррекции респираторных нарушений. ЭKМO проводили на аппарате «Biopump» с использованием оксигенатора «Medtronic».
Помимо этого у всех пациентов развивалось OПП с олиго-/анурией (<0,5 мл/кг/ч), грубыми нарушениями водно-электролитного баланса, накоплением продуктов азотистого обмена, прогрессирующими выраженными метаболическими расстройствами. Это потребовало проведения ЗП^ Для данной категории пациентов была выбрана методика постоянной гемофильтрации (ГФ) с исполь-
зованием насоса (центробежного) контура ЭКМО, т.е. сочетание в едином экстракорпоральном контуре двух разных технологий гемокоррекции [19].
Согласно выработанному нами протоколу, в экстракорпоральный контур ЭКМО подключали самостоятельный контур (без дополнительной аппаратной поддержки) для ЗПТ (рис. 1). Во избежание эффекта «обкрадывания» оксигенированной крови и для снижения процента рециркуляции и риска эмболических осложнений контур ГФ подключали на венозной магистрали до оксигенатора через тройники (до и после центрифужного насоса аппарата ЭКМО) по возможности в максимально удаленных точках. Примерная скорость кровотока (измеренная при помощи флоуметра) через контур ГФ составляет 10-12% от ОСП в случае безаппаратного включения в ЭКМО - этого более чем достаточно для проведения процедуры постоянной ГФ.
Постоянная ЗПТ проводилась с использованием высокопроницаемых гемофильтров АУраеС, ДУ400
Состав замещающих растворов (DuosoL, B. Braun, Германия)
Duosol 4
Na+ 140 ммоль/л
K+ 4 ммоль/л
Ca2+ 1,5 ммоль/л
Mg2+ 0,5 ммоль/л
CL- 113 ммоль/л
HCO3- 35 ммоль/л
D-глюкоза 5,5 ммоль/л
Осмолярность 300 мосм/л
рН 7,0-8,0
Duosol 2
Na+ 140 ммоль/л
K+ 2 ммоль/л
Ca2+ 1,5 ммоль/л
Mg2+ 0,5 ммоль/л
CL- 111 ммоль/л
HCO3- 35 ммоль/л
D-Глюкоза 5,5 ммоль/л
Осмолярность 296 мосм/л
рН 7,0-8,0
(Fresenius, Германия). Площадь мембраны фильтра выбирали на основании антропометрических параметров пациента, а также уровня нарушений метаболизма и гомеостаза. Для подготовки контура ЗПТ (магистрали и гемофильтр) использовали гепари-низированный раствор (1000 мл 0,9% NaCL и 5000 ЕД гепарина) с обязательной полной деаэрацией фильтра и магистралей.
Поскольку при постоянной ГФ (без использования аппарата) ежедневно происходит обмен значительных объемов жидкости, во избежание возможных ошибок и для соблюдения четкого жидкостного баланса обязательным условием является использование автоматизированных устройств подачи растворов (инфузоматы). Применение устройств волюметрического контроля вводимых и удаляемых жидкостей - необходимое условие для эффективного и точного соблюдения баланса жидкости во время проведения процедур постоянной ЗПТ в сочетании с ЭКМО.
Замещающий раствор вводят с помощью инфу-зомата в центральную вену пациента (v. femoralis, v. subclavia, v. jugularis). Выбор типа раствора для замещения определяется непосредственно в каждом конкретном случае в зависимости от показателей уровня электролитов в крови, в первую очередь уровня калия. В качестве замещающего компонента мы применяли кристаллоидные растворы Duosol с бикарбонатным буфером и разным содержанием калия (B. Braun, Германия) (см. таблицу). Для обеспечения адекватного качества процедуры «дозу» гемофильтрации устанавливали из расчета 20-50 мл/кг/ч.
На ультрафильтрационную магистраль также устанавливали инфузомат для четкого контроля скорости и объема фильтрации. Необходимый объем ультрафильтрации рассчитывали и программировали по уровням волюмии и гидратации тканей в каждом конкретном случае. Определяющими факторами для этого являются такие показатели, как ЦВД, ДЛП, давление в легочной артерии, конечные диастолические объемы желудочков, индекс оксигенации P02/Fi02, а также объем необходимой инфузионной и трансфузионной терапии, нутри-тивной поддержки. Следует отметить, что проведение ГФ в режиме пассивной (без инфузоматов) ультрафильтрации всегда сопряжено с неточным расчетом жидкостного баланса и опасностью, особенно для пациентов детского возраста с массой тела <10 кг.
Время «жизни» контура ЗПТ не должно превышать 48 ч. Последующую замену фильтра и экстракорпорального контура ЗПТ проводили каждые 2 сут.
ЭКМО подключали в ближайшем постперфузи-онном или послеоперационном периоде (интра-операционно или 1-2-е послеоперационные сутки).
Продолжительность проведения ЭКМО у исследуемых пациентов составила 2-11 сут. Основными критериями оценки были показатели водно-электролитного баланса (ЦВД, ДЛП, К+, Na+), уровень азотемии (креатинин, мочевина), состояние метаболических нарушений (рН, лактат).
При статистической обработке данных рассчитывали медиану и межквартильные интервалы (25-й и 75-й процентили). Статистическую значимость различия определяли по критерию Вилкок-сона. При значениях р<0,05 статистическое различие данных считалось достоверным.
Результаты
У детей, находящихся на ЭКМО, при развитии явлений ОПП рассматривали вопрос о необходимости замещения функции почек. Главной и первоочередной задачей у этой группы пациентов было восстановление водно-электролитных нарушений. Оценивая степень гидратации тканей и внутрисосудистой волюмии по исходным уровням ЦВД и ДЛП, конечным диастолическим объемам желудочков сердца, индексу оксигенации, рентгенологической картине легких, проявлениям отечного синдрома, выбирали соответственный режим проведения ГФ. В основном ГФ проводили в режиме ультрафильтрации с целью обеспечения отрицательного баланса жидкости. Правильность выбранного протокола ГФ была подтверждена спустя сутки - отмечены достоверное (р<0,05) снижение уровней ЦВД и ДЛП (рис. 2). При достижении ЦВД 8-12 мм рт.ст. и ДЛП 10-14 мм рт.ст. ЗПТ переводили в режим изоволемической ультрафильтрации.
В рамках коррекции электролитных нарушений (гиперкалиемия и гипо- или гипернатриемия) при проведении ГФ выбирали необходимый замещающий раствор (см. таблицу). При проведении процедуры ЗПТ уже в течение первых суток достигалось достоверное снижение уровня калия с 5,7 (5,25-6,45) до 4,85 (4,625-5,175) ммоль/л (р<0,05). В дальнейшем этот показатель поддерживали в пределах допустимых физиологических границ. По уровню натриемии в большинстве случаев была отмечена тенденция к повышению концентрации натрия в крови - 149 (140-153,5) ммоль/л. Применение заместительных растворов с натрием 140 ммоль/л позволяло снизить и поддерживать уровень натрия на нормальном уровне. В 6 случаях отмечалась гипонатриемия (118-125 ммоль/л), коррекция которой наряду с заместительными растворами требовала применения растворов с более высоким содержанием натрия (4 или 5% раствор бикарбоната, гипертонический 10% раствор NaCl), ограничивая суточный прирост натрия <10 ммоль/л.
Метаболические нарушения, сопровождающиеся дисбалансом кислотно-основного состояния (развитием ацидоза, высокой лактатемии), подтверждали тяжесть состояния пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью. Эффективность проводимой интенсивной терапии в сочетании с экстракорпоральной терапией (ЭКМО + ГФ) при коррекции грубых метаболических нарушений подтверждалась уже с первых суток по степени коррекции тяжелого лактат-ацидоза. С одной стороны, адекватная перфузия органов, применение замещающих растворов с бикарбо-натным буфером и нормальным уровнем натрия (исключена необходимость в растворах бикарбоната натрия во избежание гипернатриемии), коррекция гипергидратации, а с другой - обеспечение клиренса низкомолекулярного субстрата позволили значимо снизить лактатемию с 8 (6,5-10,25) до 4 (3,25-4,795) ммоль/л (р<0,05) уже в первые сутки проведения интенсивной терапии.
Уровень азотемии не являлся определяющим показанием к началу проведения ЗПТ у данной категории больных, поскольку к моменту подключения ГФ отмечались умеренно повышенные показатели азотемии для этой группы пациентов с олиго-/ анурией: креатинин - 88,5 (63,5-123,5) мкмоль/л, мочевина - 8,75 (5,225-14,3) ммоль/л. Спустя даже 2 сут проведения терапии сохранялись умеренно повышенные показатели азотемии с некоторой тенденцией роста: креатинин - 126 (97152,75) мкмоль/л, мочевина - 14,9 (9,95-20) ммоль/л. Однако к 5-м суткам намечалось снижение уровня
30
24
Й 18 Ci 1 12
6
0
2 3 4 5 6 7
Сутки
--- ЦВД - ДЛП
165
150
135
120
Рис. 2. Динамика давления левого предсердия и центрального венозного давления при проведении постоянной гемофильтрации
6 Рис. 3. Динамика уровней натрия и калия при проведении постоянной 5 гемофильтрации
1 2 3 4 5 6 ---Натрий - Калий
Сутки
4
продуктов азотистого обмена: до 108 (90,5146) мкмоль/л креатинина и 12,6 (9-18) ммоль/л мочевины. Медленная динамика азотемии была обусловлена высоким уровнем катаболизма у детей с ПОН, а также отсутствием диффузионного компонента в проводимой методике ЗПТ.
При проведении ГФ постоянно четко контролировали объемы замещения жидкости и ультрафильтрации, что очень важно именно у новорожденных и у детей с низкой массой тела. При проведении ГФ «доза» составляла 20-50 мл/кг/ч, а объем ультрафильтрации рассчитывали по уровню волюмии в каждом конкретном случае на основании данных ЦВД, ДЛП, конечных диастолических объемов желудочков. Время работы каждого контура ГФ не превышало 48 ч, после чего фильтр и контур ЗПТ заменяли.
Поскольку подключение ГФ преследует цель поддерживающей и заместительной терапии, длительность ЗПТ определяли по динамике степени дисфункции почек и клиническому состоянию ребенка. Антикоагуляция проводилась для единого сочетанного контура ЭКМО и ГФ с применением нефракционированного гепарина с поддержанием активированного времени свертывания крови в пределах 180-200 с.
Осложнений, обусловленных проведением ГФ в контуре ЭКМО, не отмечено. Сопутствующие осложнения в основном отмечались у пациентов, длительно находящихся на ЭКМО. Чаще всего они были обусловлены механическим гемолизом, нарушениями свертывающей системы (кровотечение, внутричерепное кровоизлияние, ДВС, тромбоз) или развитием инфекционно-септических состояний. У наблюдаемых нами пациентов выживаемость составила 15% (п=13). В этой группе у 7 детей после отключения ЭКМО ЗПТ продолжали методом пери-тонеального диализа.
Обсуждение
Кардиохирургические пациенты, в частности детского возраста, нуждающиеся в применении вспомогательных методов кровообращения, представляют особую тяжелую когорту по сравнению с другими больными [2, 3, 20]. Основные цели включения постоянной ЗПТ при развитии ОПП у детей с бивентрикулярной и дыхательной недостаточностью - возможность управлять жидкостным балансом, нивелировать признаки грубых электролитных и метаболических нарушений, нарастающей уремии, обеспечить возможность выполнения в полном масштабе инфузионно-транс-фузионной программы [19].
Протокол ЗПТ во время проведения ЭКМО четко не регламентирован и право выбора метода (с обязательным учетом индивидуальных особен-
ностей клинико-лабораторных параметров пациента) остается за каждым конкретным медицинским учреждением, исходя из опыта и подготовки специалистов, технического оснащения.
В качестве наиболее управляемых и эффективных методик ЗПТ многие медицинские центры предлагают постоянные методы (ультрафильтрация, ГФ, гемодиафильтрация) [21]. Мы выбрали методику постоянной ГФ, которая влияет на различные аспекты патогенеза синдрома ПОН, тормозя его развитие и прогрессирование, а также обеспечивает элиминацию среднемолекулярного спектра субстанций, способствуя снижению активности каскада воспалительных реакций [22]. Проанализировав результаты лечения и затраты многие исследователи пришли к следующему заключению. Подключение постоянной ЗПТ в контур ЭКМО является относительно простым и имеет преимущества в сравнительной дешевизне комплекса интенсивной терапии этих пациентов [19, 23].
Основным показанием для начала ЗПТ является перегрузка жидкостью. Несколько исследований показали, что гиперволемия и гипергидратация больных в критическом состоянии являются независимыми факторами, связанными с ухудшением оксигенации, необходимостью длительной ИВЛ, продолжительностью пребывания в ОРИТ и высокой летальностью. Кроме того, избыточный водный дисбаланс продлевает потребность в ЭКМО, в то время как дегидратация связана с улучшением газообменной функции легких и возможностью более раннего отлучения от вспомогательного кровообращения [23]. В то же время проведение ЗПТ позволяет оптимально управлять уровнем волемии, гидратации тканей и инфузионно-трансфузионной программой (парентеральное питание, медикаменты и препараты крови).
Аналогично указанному нами протоколу другие авторы тоже сообщают о схожей схеме подключения гемофильтра, как правило, между насосом ЭКМО и оксигенатором (улавливает сгустки и воздушные эмболы, предотвращая возможные осложнения). «Очищенную» кровь обычно возвращают до насоса ЭКМО [6]. В качестве альтернативы к венозной магистрали ЭКМО может быть подключен аппарат для постоянной ЗПТ [17].
Постоянная ЗПТ является наиболее распространенным типом экстракорпоральной гемокоррекции у гемодинамически нестабильных пациентов. При проведении ЭКМО преимущество постоянной ЗПТ проявляется в возможности постоянного контроля жидкостного баланса, электролитного и метаболического гомеостаза [24].
У данной когорты пациентов сохраняются высокие показатели летальности. В нашем исследовании выживаемость составила 15%. Как описывают в своих исследованиях другие авторы, основными
факторами риска морбидности и летальности у детей с рефрактерной сердечной и дыхательной недостаточностью наряду с исходным критическим состоянием являются сопутствующее поражение других органов и систем, а также длительность нахождения на ЭКМО и связанные с ним осложнения [20, 22].
Заключение
Применение методов экстракорпоральной ге-мокоррекции должно рассматриваться как промежуточное лечение, позволяющее ребенку пережить период до момента восстановления функционирования почек. Учитывая очевидную необходимость
контроля за электролитным, кислотно-основным и водным балансами у пациентов с ОПП, можно склоняться к тому, чтобы рассматривать использование постоянную ГФ как метод поддержки функции почек, аналогичный поддержке дыхания с помощью искусственной вентиляции легких, ЭКМО при сердечной и респираторной недостаточности. Главной задачей ЗПТ является максимально возможное предотвращение нежелательных дополнительных эффектов за счет снижения уремической интоксикации и поддержания внутренней среды в состоянии, максимально приближенном к физиологическому, без отрицательного воздействия на функции жизненно важных органов и систем пациента [19, 25].
Литература
1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация / под ред. Л.А. Бокерия, К.В. Шаталова, М.В. Махалина. М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. 150 с.
2. Шаталов К.В., Бродский А.Г. Использование метода экстракорпоральной мембранной оксигенации в детской кардиохирургии при сердечно-легочной недостаточности // Детские болезни сердца и сосудов. 2012. № 1. С. 4-9.
3. d'Udekem Y., Shime N., Lou S., MacLaren G. Recurrent or prolonged mechanical circulatory support: bridge to recovery or road to nowhere? // Pediatr. Crit. Care Med. 2013. Vol. 14, N 5. Suppl. 1. P. S69-S72. URL: http://dx.doi.org/10. 1097/PCC.0b013e318292e332. PMID: 23735988.
4. Yan X., Jia S., Meng X., Dong P. et al. Acute kidney injury in adult postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation: evaluation of the RIFLE classification and the Acute Kidney Injury Network criteria // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 37. P. 334-338.
5. Lin C., Chen Y., Tsai F., Tian Y. et al. RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol. 21. P. 2867-2873.
6. Askenazi D.J., Selewski D.T., Paden M.L., Cooper D.S. et al. Renal replacement therapy in critically ill patients receiving ex-tracorporeal membrane oxygenation // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012. Vol. 7, N 8. P. 1328-1336. URL: http://dx.doi.org/10.2215/ CJN.12731211.
7. Kielstein J.T., Heiden A.M., Beutel G., Gottlieb J. et al. Renal function and survival in 200 patients undergoing ECMO therapy // Nephrol. Dial. Transplant. 2013. Vol. 28, N 1. P. 86-90. URL: http:// dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs398.
8. Kolovos N.S., Bratton S.L., Moler F.W., Bove E.L. et al. Outcome of pediatric patients treated with extracorporeal life support after cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76. P. 14351441.
9. Rastan A.J., Dege A., Mohr M. et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 302-311.
10. Askenazi D., Ambalavanan N., Hamilton K., Cutter G. et al. Acute kidney injury and renal replacement therapy independently predict mortality in neonatal and pediatric noncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12. P. e1-e6.
11. Wu M., Lin P., Tsai F., Haung Y. et al. Impact of preexisting organ dysfunction on extracorporeal life support for non-post-cardiotomy cardiopulmonary failure // Resuscitation. 2008. Vol. 79. P. 54-60.
12. Lan C., Tsai P., Chen Y., Ko W. Prognostic factors for adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support - a 14-year experience at a medical center // Artif. Organs. 2010. Vol. 34. P. E59-E64.
13. Villa G., Katz N., Ronco C. Extracorporeal membrane oxygenation and the kidney // Cardiorenal Med. 2016. Vol. 6. P. 50-60. doi: 10.1159/000439444
14. Chen Han, Yu R., Yin N., Zhou J. Combination of extracor-poreal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review // Crit. Care. 2014. Vol. 18. P. 675. URL: http://ccforum.com/content/18/6/675.
15. Smith A.H., Hardison D.C., Worden C.R., Fleming G.M. et al. Acute renal failure during extracorporeal support in the pediatric cardiac patient // ASAIO J. 2009. Vol. 55. P. 412-416.
16. Колесников С.В., Борисов А.С., Корнилов И.А., Ломи-воротов В.В. Постоянная заместительная почечная терапия с экстракорпоральной мембранной оксигенацией в кардиохирургии // Общая реаниматология. 2014. Т. 10, № 3. С. 75-84. doi: 10.15360/1813-9779-2014-3-75-84.
17. Seczynska B., Krolikowski W., Nowak I., Jankowski M. et al. Continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation in patients treated in medical intensive care unit: technical considerations // Ther. Apher. Dial. 2014. Vol. 18. P. 523-534.
18. Fleming G.M., Askenazi D.J., Bridges B.C., Cooper D.S. et al. A multicenter international survey of renal supportive therapy during ECMO: the Kidney Intervention During Extracorporeal Membrane Oxygenation (KIDMO) group // ASAIO J. 2012. Vol. 58, N 4. P. 407-414. doi: 10.1097/MAT.0b013e3182579218.
19. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Шаталов К.В., Харькин А.В. и др. Постоянная гемофильтрация у пациентов детского возраста с бивентрикулярной недостаточностью, находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации, после кардиохирур-гических операций // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2013. № 1. С. 3-9.
20. Gupta P., VcDonald R., Chipman C.W. et al. 20-year experience of prolonged extracorporeal membrane oxygenation in critically ill children with cardiac or pulmonary failure // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 93, N 5. P. 1584-1590.
21. Hoover N.G., Heard M., Reid C. et al. Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane oxygenation support // Intensive Care Med. 2008. Vol. 34, N 12. P. 2241-2247.
22. Shaheen I.S., Harvey B., Watson A.R. et al. Continuous venovenous hemofiltration with or without extracorporeal membrane
oxygenation in children // Pediatr. Crit. Care Med. 2007. Vol. 8, N 4. P. 362-365.
23. Blijdorp K., Cransberg K., Wildschut E.D., Gischler S.J. et al. Haemofiltration in newborns treated with extracorporeal membrane oxygenation: a case-comparison study // Crit. Care. 2009. Vol. 13. P. R48.
24. Ricci Z., Carotti A., Parisi F., Grutter G. et al. Extracorporeal membrane oxygenation and high-dose continuous veno-venous hemodiafiltration in a young child as a successful bridge to heart transplant for management of combined heart and kidney failure: a case report // Blood Purif. 2010. Vol. 29, N 1. P. 23-26. http:// dx.doi.org/10.1159/000245043. PMID: 19816016.
25. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Комардина Е.В. Методы молекулярной трансфузиологии в педиатрической интенсивной терапии критических состояний после кардиохирургических операций // Вестн. РАМН. 2016. Т. 71, № 5. С. 341-349.
References
1. Extracorporeal membrane oxygenation. Edited by L.A. Bokeria, K.V. Shatalov, M.V. MaKhalin. Moscow: NTsSSH imeni A.N. Baku-leva RAMS; 2013: 150 p. (in Russian)
2. Shatalov K.V., Brodsky A.G. The use of extracorporeal membrane oxygenation in pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary failure. Detskie bolezni serdtsa i sosudov [Children's Heart and Vascular Diseases]. 2012; 1: 4-9. (in Russian)
3. d'Udekem Y., Shime N., Lou S., MacLaren G. Recurrent or prolonged mechanical circulatory support: bridge to recovery or road to nowhere? Pediatr Crit Care Med. 2013; 14 (5) Suppl. 1: S69-S72. URL: http://dx.doi.org/10. 1097/PCC.0b013e318292e332. PMID: 23735988.
4. Yan X., Jia S., Meng X., Dong P., et al. Acute kidney injury in adult postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation: evaluation of the RIFLE classification and the Acute Kidney Injury Network criteria. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37: 334-8.
5. Lin C., Chen Y., Tsai F., Tian Y., et al. RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 2867-73.
6. Askenazi D.J., Selewski D.T., Paden M.L., Cooper D.S., et al. Renal replacement therapy in critically ill patients receiving ex-tracorporeal membrane oxygenation. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (8): 1328-36. URL: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.12731211.
7. Kielstein J.T., Heiden A.M., Beutel G., Gottlieb J., et al. Renal function and survival in 200 patients undergoing ECMO therapy. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28 (1.): 86-90. URL: http:// dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs398.
8. Kolovos N.S., Bratton S.L., Moler F.W., Bove E.L. et al. Outcome of pediatric patients treated with extracorporeal life support after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 1435-41.
9. Rastan A.J., Dege A., Mohr M., et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139: 302-11.
10. Askenazi D., Ambalavanan N., Hamilton K., Cutter G. et al. Acute kidney injury and renal replacement therapy independently
predict mortality in neonatal and pediatric noncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med. 2011; 12: e1-e6.
11. Wu M., Lin P., Tsai F., Haung Y., et al. Impact of preexisting organ dysfunction on extracorporeal life support for non-postcardi-otomy cardiopulmonary failure. Resuscitation. 2008; 79: 54-60.
12. Lan C., Tsai P., Chen Y., Ko W. Prognostic factors for adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support - a 14-year experience at a medical center. Artif Organs. 2010; 34: E59-E64.
13. Villa G., Katz N., Ronco C. Extracorporeal membrane oxygenation and the kidney. Cardiorenal Med. 2016; 6: 50-60. doi: 10.1159/000439444
14. Chen Han, Yu R., Yin N., Zhou J. Combination of extracor-poreal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review. Crit Care. 2014; 18: 675. URL: http://ccforum.com/content/18/6/675.
15. Smith A.H., Hardison D.C., Worden C.R., Fleming G.M. et al. Acute renal failure during extracorporeal support in the pediatric cardiac patient. ASAIO J. 2009; 55: 412-6.
16. Kolesnikov S.V., Borisov A.S., Kornilov I.A., Lomivorotov V.V. Continuous renal replacement therapy with extracorporeal membrane oxygenation in cardiac surgery. Obshhaya reanimatologiya [General Reanimatology]. 2014; 10 (3): 75-84. doi:10.15360/1813-9779-2014-3-75-84. (in Russian)
17. Seczynska B., Kriolikowski W., Nowak I., Jankowski M., et al. Continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation in patients treated in medical intensive care unit: technical considerations. Ther Apher Dial. 2014; 18: 523-34.
18. Fleming G.M., Askenazi D.J., Bridges B.C., Cooper D.S., et al. A multicenter international survey of renal supportive therapy during ECMO: the Kidney Intervention During Extracorporeal Membrane Oxygenation (KIDMO) group. ASAIO J. 2012; 58 (4): 407-14. doi: 10.1097/MAT.0b013e3182579218.
19. Yarustovsky M.B., Abramyan M.V., Shatalov K.V. Khar-kin A.V., Makhalin M.V., Nazarov E.I., Krotenko N.P. Continuous he-mofiltration in pediatric patients with biventricular failure on ex-
tracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 2013; 1: 3-9. (in Russian)
20. Gupta P., VcDonald R., Chipman C.W., et al. 20-year experience of prolonged extracorporeal membrane oxygenation in critically ill children with cardiac or pulmonary failure. Ann Thorac Surg. 2012; 93 (5): 1584-90.
21. Hoover N.G., Heard M., Reid C., et al. Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane oxygenation support. Intensive Care Med. 2008; 34 (12): 2241-7.
22. Shaheen I.S., Harvey B., Watson A.R., et al. Continuous venovenous hemofiltration with or without extracorporeal membrane oxygenation in children. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8 (4): 362-5.
23. BLijdorp K., Cransberg K., Wildschut E.D., GischLer S.J., et al. Haemofiltration in newborns treated with extracorporeal membrane oxygenation: a case-comparison study. Crit Care. 2009; 13: R48.
24. Ricci Z., Carotti A., Parisi F., Grutter G., et al. Extracorporeal membrane oxygenation and high-dose continuous veno-venous hemodiafiltration in a young child as a successful bridge to heart transplant for management of combined heart and kidney failure: a case report. Blood Purif. 2010; 29 (1): 23-6. http://dx.doi. org/10.1159/000245043. PMID: 19816016.
25. Yarustovsky M.B., Abrahamyan M.V., Komardina E.V. Methods of molecular transfusion in pediatric intensive care of critical states after cardiac surgery. Vestnik Rossiyskoy akademii meditzin-skikh nauk [Bulletin of RAMS]. 2016; 71 (5): 341-9. (in Russian)
