CC BY
53
ребра для защиты поверхности варено-копченых колбасных изделий: Автореф. дисс. канд. технич. Наук. Ставрополь, 2011. 23 с.
7 Хадарцев А.А., Иванов Д.В., Субботина Т.И., Савин Е.И., Иванов В.Б., Хренов П.А. Влияние стволовых клеток на морфологическую картину печени при сочетанном воздействии ЭМИ КВЧ и цитостатиков // Международный журнал экспериментального образования: Материалы V общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 11-13 мая 2010 г.). 2010. № 7. С. 69-70.
zashchity poverkhnosti vareno-kopchenykh kolbasnykh izdeliy [dissertation]. Stavropol' (Stavropol' region); 2011. Russian.
Khadartsev AA, Ivanov DV, Subbotina TI, Savin EI, Iva-nov VB, Khrenov PA. Vliyanie stvolovykh kletok na mor-fologicheskuyu kartinu pecheni pri sochetannom voz-deystvii EMI KVCh i tsitostatikov. Mezhdunarodnyy zhurnal eksperimental'nogo obrazovaniya: Materialy V obshcherossiyskoy nauchnoy konferentsii «Aktual'nye voprosy nauki i obrazovaniya» (Moskva, 11-13 maya 2010 g.). 2010;7:69-70. Russian.
УДК: 616.37-002.1-007.253 Б01: 10.12737/18481
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКАЯ КИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННАЯ ВНУТРЕННИМ ЖЕЛУДОЧНЫМ СВИЩЕМ (клинический случай)
А.В. БАЗАЕВ*, А.А. МАЛОВ*, А.Г. ЗАХАРОВ**
*ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, пл. Минина, 10/1, Нижний Новгород, Россия, 603005 **ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», ул.Родионова, 190, Нижний Новгород, 603126
Аннотация. Высказанное Мейнингеном в начале XX века суждение, что острый панкреатит -наиболее ужасное из всех острых заболеваний органов брюшной полости, остается актуальным и в наши дни. А история неотложной панкреатологии, по мнению академика В.С.Савельева, является ярким примером постоянных научных противоречий. В статье представлено клиническое наблюдение возникновения и успешного оперативного лечения внутреннего панкреатоцистогастрального свища, возникшего вследствие панкреонекроза. Вопросы формирования свищей желудочно-кишечного тракта на фоне панкреонекроза остаются сложными и далекими от разрешения. Особенно дискуссионны варианты эволюции различных форм панкреонекроза, определяющие методы профилактики и оперативного лечения. Особые трудности отмечаются при диагностике и лечении внутренних панкреатоцистодигестивных свищей, которые встречаются значительно реже наружных. В работе описаны методы исследования, позволяющие диагностировать имеющиеся патологические изменения до операции. В качестве иллюстративного материала представлены сонограмма, рентгенограммы, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы. Отмечены трудности для дифференциальной диагностики в предоперационном периоде. Представлено подробное описание оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода, благодаря которым удалось добиться хорошего непосредственного результата лечения и избежать развития рецидива свища.
Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, киста поджелудочной железы, желудочный свищ.
POSTNECROTIC CYST OF THE PANCREAS, COMPLICATED BY INTERNAL GASTRIC FISTULA
(clinical case)
A.V.BAZAEV*, A.A.MALOV*, A.G.ZAHAROV**
* Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin Sq., 10/1, Nizhny Novgorod, Russia, 603005, ** Nizhny Novgorod Region N.A. Semashko Clinical Hospital, Rodionov Str. 190, Nizhny Novgorod, Russia, 603126
Abstract. The Meiningen's judgment in the beginning of the XXth centure that acute pancreatitis is the most terrible of all acute diseases of the abdominal cavity remains relevant in our day. And the history of the
emergency pancreatology, according to the academician V. S. Saveliev, is a prime example of the standing scientific controversy. This article presents a clinical observation of the occurrence and successful surgical treatment of internal pancreatico-gastric fistula caused by necrotizing pancreatitis. Issues of formation of fistula of the gastrointestinal tract on the background of pancreatic necrosis remain complex and far from being resolved. Especially controversial are the options of the evolution of various forms of pancreatic necrosis, determining methods of prevention and surgical treatment. There are difficulties to diagnosis and treatment of internal pancreatocystodigestive fistulas, which are much rarer of external fistulas. The article describes the research methods to diagnose current pathological changes before an operation. As illustrative material the authors demonstrate sonogram, X-rays, computer and magnetic resonance tomography.
The complications for differential diagnostics in presurgical period are revealed. This study presents detailed description of operative intervention and control of postsurgical this helped to achieve a good direct result of the treatment and to avoid the development of recurrence of the fistula.
Key words: infected pancreatic necrosis, cyst of the pancreas, gastric fistula.
Острый панкреатит (ОП) является одной из сложных и окончательно не решенных проблем хирургии [1,2]. С середины восьмидесятых годов в нашей стране ОП занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и холециститу. Одним из наиболее частых и серьезных осложнений деструктивных форм ОП и травмы поджелудочной железы (ПЖ) является образование кист, которые формируются в 50-92% наблюдений [3].
При формировании кист ПЖ часто возникают такие грозные осложнения как нагноение - 41%, перфорация - 23%, кровотечение - 20%, механическая желтуха - 9%, компрессия желудка и двенадцатиперстной кишки - 7% [3].
Наиболее дискуссионными остаются вопросы образования свищей желудочно-кишечного тракта, которые в совокупности с особенностями эволюции различных форм панкреонекроза (ПН) определяют методы профилактики и хирургического лечения. Среди всех дигестивных свищей наиболее частым осложнением ПН является формирование наружного панкреатического свища - 50% наблюдений, наружный толстокишечный свищ - отмечен у 31%, гастродуоденальный наружный свищ - у 18,8%
[4].
Внутренние панкреатоцистодигестивные свищи встречаются значительно реже и до операции плохо диагностируются. Выбор метода хирургического вмешательства определяется особенностями патоморфологии заболевания и топографией органов, участвующих в образовании свища [3,4].
Цель исследования - описать результаты диагностики и оперативного лечения внутренне-
го панкреатоцистогастрального свища при пан-креонекрозе.
Материалы и методы исследования. Больной М., 50 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 17.03.14 с клиникой острого панкреатита. Несмотря на проводимую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию длительно сохранялась повышенная температура тела 38,5-39°С. При УЗИ брюшной полости 24.03.14 -жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено. Между верхним полюсом левой почки и селезёнкой визуализируется гипоэхоген-ное образование. Заключение: гепатоспленоме-галия, признаки хронического холецистита, хронического панкреатита, образование брюшной полости. При ФГДС от 03.04.14 нельзя исключить рак желудка. При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты клеточного детрита и некротизированной ткани. Для определения тактики лечения больной направлен в областную клиническую больницу.
Больной поступил в хирургическую клинику им. А.И. Кожевникова областной клинической больницы 10.04.14 с жалобами на тянущие, опоясывающие боли в верхних отделах живота, стойкую гипертермию. При поступлении состояние больного средней тяжести, питание понижено. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень и селезёнка не пальпируются. Отправления не нарушены. Температура тела при поступлении 38,8°С.
В анализе крови от 11.04.14 - гемоглобин 120 г/л, эритроциты - 4,4*1012/л, лейкоциты -8,8*109/л, СОЭ - 48 мм/час, мочевина -
3,0 ммоль/л, сахар - 6,3 ммоль/л, билирубин общий - 10,6 мкмоль/л, амилаза - 130 Е/л.
М! 0,7 11.04.201
ГУЗ НОКБ ИМ. Н.А. СЕМАШКО. Н. НОВГОРОД ПЙ 0,8 19:54:13
Бр. полость+ Расстояние \/в -4 X Расстояние 37Г ц 12см 3/Ю смф 4,39 СМ
20 РЗ СП 50 232йВ ГС5 V уь*- -+ А х х Т г'"'
/
й р А* |.о ал /
Рис. 1. Объёмное образование кистозного характера в проекции хвоста поджелудочной железы (указано стрелкой на эхосонограмме)
При УЗИ органов брюшной полости выявлено объемное образование в проекции хвоста поджелудочной железы (рис.1).
При ирригоскопии патологии толстой кишки не найдено.
При рентгенскопии желудка и двенадцатиперстной кишки 14.04.14 обнаружено, что желудок расположен обычно, позади верхней трети тела желудка имеется полостное образование, сообщающееся с просветом желудка, плохо опорожняющееся - подозрение на дивертикул, а также кисту поджелудочной железы (рис. 2).
При ФГС от 15.04.14 - пищевод без особенностей, кардия смыкается. В просвете желудка большое количество мутной слизисто-гнойной жидкости, поступающей из задней стенки желудка. Дефекта между утолщенными складками не видно. По большой кривизне в верхней трети желудка плоский участок с рыхлой ригидной поверхностью около 4x2 см. Выполнена биопсия. Привратник отёчен, смыкается правильно, проходим. Слизистая оболочка луковицы и по-стбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки не изменена. Заключение: подозрение на рак верхней трети желудка, нельзя исключить свищ по задней стенке тела желудка. При гистологическом исследовании 23.04.14 - в биоптате выявлена грануляционная и фиброваскулярная ткань с выраженной воспалительной инфильтрацией.
Учитывая подозрение на рак желудка, 23.04.14 выполнена лапароскопия, при которой выпота в брюшной полости не выявлено, патологии печени, желчного пузыря, желудка, кишечника, париетальной брюшины не найдено.
Осуществлена чрескожная пункционная биопсия образования под контролем УЗИ 06.05.14. При цитологическом исследовании - в пунктате межуточное вещество и элементы крови.
Рис. 3. Кистозное образование в проекции хвоста поджелудочной железы, сообщающееся с просветом желудка (свищевой ход указан стрелкой)
Рис. 2. Рентгеноконтрастное вещество распространяется за пределы желудка и заполняет полость позади него
Рис. 4. Кистозное образование располагается в проекции хвоста поджелудочной железы
Выполнена МСКТ органов брюшной полости 07.05.14. Поджелудочная железа в области головки и тела не увеличена в размерах. Структура её в области хвоста неоднородная, размеры увеличены за счет образования жидкостной плотности 55x56x63 мм с довольно чёткими контурами, с наличием единичных перегородок, имеющего связь с полостью желудка благодаря свищевому ходу диаметром до 6 мм. Вирсунгов проток не расширен. Селезёнка в размерах не увеличена, контуры её бугристые, признаки спаечного процесса. Заключение: КТ-признаки кис-тозного образования хвоста поджелудочной железы с наличием связи с полостью желудка, с признаками спаечного процесса в области хвоста поджелудочной железы, селезёнки, тела желудка и сальника (рис. 3,4).
В период обследования проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, температура тела снизилась до субфеб-рильных цифр.
Больной оперирован 19.05.14 под интубаци-онным наркозом. Косым разрезом в левом подреберье вскрыта брюшная полость. К передней брюшной стенке предлежит прядь инфильтрированного, плотного большого сальника 18x5 см, она резецирована. Вдоль большой кривизны желудка, ближе к области дна имеется плотный инфильтрат 10x10 см, он разделён тупым путем. Выделилось 50 мл гноя. По верхнему краю поджелудочной железы в области хвоста имеется полость 5x6 см. По большой кривизне желудка определяется дефект, сообщающийся с этой полостью размерами 4x2 см. При мобилизации большой кривизны он увеличился в длину до 9 см.
Края дефекта иссечены, отступя на 1 см в обе стороны. Образовавшаяся в стенке желудка рана ушита двухрядными швами в продольном направлении. Дополнительно по линии швов фиксирована прядь большого сальника. Через желудок и двенадцатиперстную кишку, мобилизованную по Кохеру, проведён питательный зонд в тощую кишку, другой зонд установлен в просвете желудка. Полость вскрытой кисты тампонирована и дренирована. Тампон выведен через нижний угол раны. Дренаж по левому боковому каналу. Послойный шов раны до тампона. Послеоперационный диагноз - панкреонекроз, инфицированная киста поджелудочной железы, внутренний желудочный свищ, оментит.
В течении 5 дней осуществлялось зондовое и парентеральное питание. Тампон извлечён из брюшной полости на 7 день после операции и заменен на ДПС, по которой аспирировался панкреатический сок. Через 12 дней раневой канал значительно сузился и по нему был введен дренаж. Основная часть раны зажила первичным натяжением. Панкреатический свищ, функционировавший в течение месяца после операции, закрылся самостоятельно.
Рис. 5. Рентгенограмма желудка после операции
В послеоперационном периоде выполнена рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок деформирован в верхней трети тела, сужение протяженностью около 4-5 см. Перистальтика от средней трети тела. Петля двенадцатиперстной кишки не развернута (рис. 5).
