CC BY
120
ной сети, на состояние стенок артерий, на их спазм или дистонию, на нарушение реологических свойств крови, на наличие кровоизлияний, на их характер (очаговый, диффузный, перивазальный), на давность кровоизлияний.
При исследовании эпителиальных клеток, составляющих паренхиму щитовидной железы, обращают внимание на размеры, форму, высоту клеток фолликулярного эпителия, митотическую активность ядер, степени пролиферации эпителия (слабая, умеренная, выраженная), если таковая имеет место быть, наявле-ние десквамации внутрифолликулярного эпителия, на метаплазию эпителия (кубического, высокого, цилиндрического).
При описании коллоида следует обращать внимание на его плотность, красящие свойства, наличия в нем деструктивных изменений (зернистость, слоистость, гомогенность, появление кристаллических и других образований).
Функциональными единицами (аденомерами) щитовидной железы являются фолликулы. Поэтому обращается внимание на степень развития фолликулярных структур, размер и форму фолликулов.
Соблюдение единого принципа описания в сочетании с последующей морфометрической обработкой ко-личественныхпоказателей дает возможность проводить качественную и аргументированную оценку патогистологических изменений щитовидной железы.
Литература:
1. Акимов Г.А. и соавторы // Общее охлаждение организма. — Л.: Медицина, 1973. — C. 3-74.
2. ДесятовВ.П. Смерть от общего переохлаждения организма: Дис... д-ра мед. наук — Томск, 1970.
3. Новиков B.C., Чудаков А.Ю., Исаков В.Д. // Острая гипотермия.—СПб:Наука, 1997.— 150 стр.
4. Руководство по клинической эндокринологии. Под редакцией проф. Н.Т. Стариковой — Питер-Пресс, 1996. — С. 115-174.
5. Руководство по эндокринологии. Под редакцией Алешина Б.В. — М.: Медицина, 1973. — С. 3-118.
© П.А. Акимов, Н.А. Терехина УДК 616.379 - 008.64 - 036.886 - 091.1
П.А. Акимов, Н.А. Терехина
ПОСТМОРТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА И ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ
Кафедра биохимии (зав. — проф. Н.А. Терехина) Пермской государственной медицинской академии и Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов)
Предложен простой и доступный метод постмортальной диагностики гипергликемической комы путем количественного определения глюкозы в стекловидном теле глаза трупа. Содержание глюкозы в стекловидном теле в концентрации, превышающей 17ммоль/л, является специфическим маркером, свидетельствующим о наступлении смерти в результате гипергликемической комы.
POSTMORTAL DIAGNOSTIC OF DIABETES MELLITIS AND HYPERGLYCEMIC COMA
P.A.Akimov, N.A.Terehina
Simple and widely available method of postmortal diagnostic of hyperglycemic coma by quantitative definition of glucose in vitreus humor of corpse is suggested. Glucose content in vitreus humor more then 17 millimole in a litre testify about death from hyperglycemic coma.
Сахарный диабет — самое распространенное эндокринное заболевание, поражающее людей всех возрастов и приводящее к тяжелой инвалидизации. В настоящее время во всем мире болеют сахарным диабетом около 100 млн. человек, из них в России около 10 млн., и заболеваемость продолжает расти. Предполагают, что через 20 лет число людей с этим заболеванием достигнет 250млн. [1,2,3,13].
Тяжелыми осложнениями сахарного диабета являются коматозные состояния, которые очень часто становятся непосредственной причиной смерти. Гипергли-кемическая кома развивается медленно, но при наличии тяжелых сопутствующих факторов может развиться и в течение нескольких часов. Даже в специализированных центрах летальность от гипергликемическихком составляет от 10 до 60% [1,11,12].
Диагностика сахарного диабета на секционном материале очень затруднена из-за отсутствия специфи-
ческих морфологических признаков, поэтому примерно в 50% случаев заболевание остается недиагности-рованным [4, 13]. В судебно-медицинской практике известен способ диагностики сахарного диабета в по-стмортальном периоде путем определения гликози-лированного гемоглобина в крови [4, 5]. Этот способ позволяет ретроспективно оценить уровень гипергликемии при сахарном диабете, служит объективным тестом тяжести заболевания и эффективности проводимого при жизни лечения. Однако, показатель количества гликогемоглобина не отражает гликемичес-кого состояния на момент наступления смерти. Невозможно также достоверно провести посмертную диагностику этого заболевания и его осложнений (диабетических ком) по содержанию глюкозы в крови и моче . После наступления смерти наблюдается стойкое снижение глюкозы крови, вплоть до полного отсутствия к концу 2-3 суток [4, 5].
Диагностика сахарного диабета, последующий контроль за состоянием больного, оценка эффективности проводимой терапии требуют постоянного забора крови для проведения анализа в клинической практике. При этом возникает реальный риск переноса вирусных заболеваний, поэтому, в настоящее время, наряду с традиционными методами диагностики сахарного диабета применяют и неинвазивные. Объектами исследования служат моча, пот, ушная сера, слёзная жидкость, слюна [9,10]. Показано, что неинвазивная диагностика сахарного диабета по анализу слёзной жидкости может использоваться при скрининговых исследованиях. [14].
Цель нашего исследования — разработать способ диагностики гипергликемической комы в постморталь-ном периоде. Для этой цели необходимо было выбрать другую биологическую жидкость для исследования. Так как слезу у трупов получить невозможно, объектом исследования было избрано стекловидное тело глаза, как наиболее доступный объект, находящийся в изолированном состоянии и наиболее часто используемый в судебно-медицинской практике. По результатам проведенных исследований нами предложен способ диагностики гипергликемической комы в постмортальном периоде и получен патент наизобретение [8]. Одновременно мы проводили исследование глюкозы в моче и сыворотке крови. Методика исследования
Все биологические жидкости получали одноразовыми шприцами при вскрытии трупов. Кровь (5,0-10,0 мл) получали из бедренной (подвздошной) вены. Мочу (5,0 мл) получали из мочевого пузыря. Стекловидное тело (0,5-1,0 мл) получали после прокола наружного угла глаза. Взятые для исследования биологические жидкости сразу доставляли в лабораторию и подвергали анализу. Кровь центрифугировали для получения сыворотки при 400 g в течение 15-20 минут. Гемолизированную сыворотку обрабатывали [7] добавлением равного количества 1,2 М хлорной кислоты для осаждения белков, центрифугировали 15 мин. при 1600 g. Надосадочную жидкость сливали и нейтрализовали добавлением 2 М карбоната калия из расчета 0,2 мл на 1.0 мл хлорной кислоты. Затем вновь центрифугировали при 150-200 g в течение 3 минут. Полученный центрифугат использовали для анализа. Мочу и стекловидное тело перед исследованием центрифугировали 20 мин в пластиковых пробирках при 5600 g. Количественное определение глюкозы в биологических жидкостях проводили глюкозоокси-дазным методом [6].
Содержание глюкозы было определено в крови, моче и стекловидном теле глазау 45 трупов, скончавшихся скоропостижно и не имевших в катамнезе сахарного диабета. В группе больных сахарным диабетом определение глюкозы в крови и моче было проведено у.50 трупов, из них в стекловидном теле у 23. У 6 людей причиной смерти явилось осложнение основного заболевания — гипергликемическая кома. Остальные 17 человек скончались в результате других причин смерти (хроническая ишемическая болезнь сердца, ожоговая болезнь, общее переохлаждение организма, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, острое отравление алкоголем). Постмортальный период составил от 12 до 140 часов в
контрольной группе, от 16 до 220 часов в группе больных сахарным диабетом, из них при исследовании стекловидного тела от 20 до 111 часов. Обработка результатов исследования выполнена методом вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel 5.0, Statistica 5.0. Оценка достоверности различий средних величин осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считались различия при степени вероятности безошибочного прогноза не менее 95% (р<0,05).
Результаты и обсуждения
В контрольной группе содержание глюкозы в сыворотке крови составило 2,75±0,52 ммоль/л. Показатели колебались от 0,0 до 15,2 ммоль/л. У больных сахарным диабетом уровень глюкозы крови составил 4,88±1,62 ммоль/л с колебаниями показателя от 0,0 до 23,2 ммоль/ л. При гипергликемической коме содержание глюкозы крови было выше контрольной группы на один порядок и составило 29,05±9,85 ммоль/л с колебаниями показателя от 0,0 до 55,7 ммоль/л (рис. 1). Несмотря на достоверные различия в исследуемых группах, очень сильное влияние на содержание глюкозы в сыворотке крови оказывают эндо- и экзогенные факторы: прием пищи, ее качественный состав, стрессовые ситуации, физические нагрузки и т.д., особенности течения агонального периода в зависимости от причины смерти.
140 и
130 -
120 -110 -100 90 -80 -70 -60 -50 -40 30 20 10
Моча
Кровь
Стекловидное
тело
К 1 2
К12
К12
Рис. 1. Содержание глюкозы в сыворотке крови, моче, стекловидном теле больных сахарным диабетом:
К - контроль, 1 - больные сахарным диабетом,
2 - больные сахарным диабетом, осложненным гипергликемической комой
0
Все перечисленные факторы могут резко изменять показатель как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. Содержание глюкозы в крови прогрессивно уменьшается в зависимости от давности постмор-тального периода. Однако, чем выше исходный уровень глюкозы в крови, тем дольше она сохраняется до полного исчезновения (рис. 2).
Причиной снижения уровня глюкозы крови в пост-мортальном периоде является изменение метаболичес-кихпроцессов в форменных элементах крови, что связано с условиями хранения и темпом охлаждения трупа.
В контрольной группе содержание глюкозы в моче составило 0,58±0,30 ммоль/л с колебаниями показателя от
0,0 до 8,8 ммоль/л. У больных сахарным диабетом уровень
глюкозы мочи составил 11,31±4,77 ммоль/л с колебаниями показателя от 0,0 до 60,9 миоль/л. При гипергликемичес-кой коме содержание глюкозы мочи было на один порядок выше и составило 113,58±24,59 ммоль/л с колебаниями показателя от 39,9 до 179,0 ммоль/л. Несмотря на то, что изменения в моче достоверно отражают гипергликемию, мочу удалось получить не у всех трупов. На уровень глю-козурии оказывает влияние количество мочи в мочевом пузыре, величина почечного порога, зависящая от различной патологии сердечно-сосудистой и почечной систем, времени опорожнения мочевого пузыря. К тому же, в пост-мортальном периоде отмечено снижение уровня глюкозы, аналогичное снижению в крови, вместе с тем, динамика изменений менее выражена.
Рис. 2. Содержание глюкозы в крови и стекловидном теле при сахарном диабете в постмортальном периоде: 1 - глюкоза в крови (контроль), 2 - глюкоза в крови при сахарном диабете, 3 - глюкоза в стекловидном теле (контроль), 4 - глюкоза в стекловидном теле при сахарном диабете
В контрольной группе содержание глюкозы в стекловидном теле составило 0,39±0,07 ммоль/л с колебаниями показателя от 0,0 до 2,1 ммоль/л, причем, в 50% случаев глюкоза не была обнаружена. У больных сахарным диабетом содержание глюкозы по сравнению с контрольной группой было повышено в б раз и составило 2,52±0,49 ммоль/л с колебаниями показателя от 0,0 до 7,1 ммоль/л. При гипергликемической коме уровень глюкозы в стекловидном теле составил 33.30±6.26 ммоль/л, что на два порядка выше контроля и в 13 раз выше, чем у больных сахарным диабетом без гипергликемической комы (см. рис. 1). Колебания показателя составили от 17,6 до 53,0 ммоль/л.
Таким образом, у больных сахарным диабетом наблюдается достоверно повышенное содержание глюкозы в стекловидном теле глаза. При наступлении смерти в результате гипергликемической комы отмечается достоверно повышенное содержание глюкозы в стекловид-
ном теле, отличное от контрольной группы и уровня глюкозы у больных сахарным диабетом с другими причинами смерти. При анализе исследуемого параметра в стекловидном теле установлено, что он не зависит от длительности постмортального периода в течение 6 суток (рис. 2). Исследование количественного содержания глюкозы в моче и сыворотке крови имеют второстепенное значение.
Выводы:
1. Содержание глюкозы в стекловидном теле глаза в концентрации превышающей 17 ммоль/л, является специфическим маркером, свидетельствующим о наступлении смерти в результате гипергликемической комы.
2. Простота, доступность и низкая себестоимость определения глюко-1Ы в стекловидном теле позволяют проводить скрининговые исследования у скоропостижно умерших на наличие гипергликемической комы.
Литература:
1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. — М., 1994.
2. Балаболкин М.И. // Клин. лаб. диагностика. — 1997. — № 5. — С. 26-26.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. // Клин. Лаб. Диагностика. 1995. — № 6. — С.46-55.
4. КачинаН.Н. // Суд.-мед. эксперт. — 1991. — №4. — С.7-10.
5. КачинаН.Н. //Суд.-мед. эксперт. — 1994. — № 3. — С. 5-7.
6. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В. Меньшикова. — М., 1987.
7. Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. // Лаб. дело. —1991. — № 10. — С. 13-18.
8. Пат. 2131700 RU. Способ диагностики гипергликемической комы в постмортальном периоде / Акимов П.А., ТерехинаН.А. // Изобретения. — 1999. —№ 17. — С. 294-294.
9. Петрович Ю.А., ТерехинаН.А. // Вопр. мед. химии. — 1990. — №3. — Т. 36. — С. 13-18.
10. ТерехинаН.А., Хоробрых О.Ю. // Пермский медицинский журнал. 1998. — № 1. — С. 28-31.
11. AdhikariP.M., Mohammed N., Pereira P. // J. Indian. Med. Assoc. — 1997. — № 10. —Vol. 95 — P. 540-542.
12. Berger W. // Schweis. Rundsch. Med. Prax. — 1997. — №8 — Bd. 86. — S. 308-313.
13. CathelmeauG.,de Champ’vallms М. // Metabolism. — 1997. — № 12. — Vol. 46. — P. 31-34.
14. Terekhina N.,PetrovichI. // Proceedings ofXVI International Congress ofclinical Chemistry. — London,1996. — P. 65-65.
У A.M. Хромова, Д.М. Валиуллина, 2001 УДК 616 - 091.8 - 073.537
A.M. Хромова, Д.М. Валиуллина
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЮМИНЕСЦЕНТНОГО МЕТОДА В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ) ПРАКТИКЕ
Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — к.м.н. Ю.П. Калинин) Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
В сообщении излагаются результаты люминесцентного гистологического и гистохимического исследования миокарда. По мнению авторов данный метод является доступным, доказательным и объективным, расширяющим круг экспертных доказательств при диагностике различных патологических состояний.
LUMINESCENT METHOD APPLICATION IN HYSTOLOGICAL FORENSIC MEDICINE PRACTICE
A.M. Khromova, D.M. Valiullina The results of luminescent hystological and hystochemical investigation of myocardium are presented. It is the auther’s opinion that this method is simple, demonstrative, objective and allow to inlarge the expert’s evidence of different pathological conditions diagnostic.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — одна из важнейших проблем здравоохранения нашего времени. ВСС остается главной причиной внезапной смерти.
Инициативной группой сотрудников судебно-гистологического отделения РБ СМЭ М3 РТ и кафедры МБЭ (медико-биологической электроники) КГЭУ, в составе заведующей судебно-гистологическим отделением, кандидатом медицинских наук А.М.Хромо-вой, совместно с заведующим кафедрой МБЭ, профессором, доктором физико-математических наук В.К. Козловым и аспирантом КГМЭУ Д.М. Валиуллиной был использован метод фотолюминесценции для целей судебно-медицинской практики, а именно для выявления ранних стадий ишемических повреждений сердца.
В случаях внезапной сердечной смерти при исследовании сердечной мышцы на вскрытии макроскопических изменений обычно не обнаруживается, и эксперт берет кусочки миокарда из левого желудочка произвольно. Тем не менее, при исследовании сумма патологий характерная для внезапной сердечной (коронарной) смерти (ВКС) обычно обнаруживается. Это объясняется тем, что поражение миокарда при
ВКС первоначально множественные. Как показано Л.В. Кактурским [1], процесс начинается во многих мелких ветвях артерий среза, причем невозможно определить, что именно первично — спазм артерий или катехоламиновые повреждения миокардиоцитов.
В данном сообщении излагаются результаты люминесцентного гистологического и гистохимического исследования миокарда в тех случаях, когда от момента смерти до аутопсии прошло менее 1 суток. Это были трупы мужчин в возрасте от 20 до 35 лет. В основной группе допускалось содержание алкоголя в крови не менее 1,5%. В контрольной группе исследовался биоматериал от трупов лиц без содержания алкоголя в крови.
Исследования проводились на люминесцентном микроскопе серии «Люмам»: исследовательская модель «Люмам-И2» с фотометрической люминесцентной насадкой ФМЭЛ, снабженной фотоэлектронным умножителем ФЭУ-39А.
Исследования выполнялись в 26 случаях, которые включали в себя 4 группы:
1. ишемическая болезнь сердца (ИБС);
2. кардиомиопатия (КМП);
3. острые отравления алкоголем;
