CC BY
19ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
'Иванова Н.В. orcid:0000-000i-5906-5640, ^Коваленко Н.Н, 2Никитенко О.В.,
Фролова К.Р.
1 Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар 2 ГБУЗ Краснодарского края «Краевой клинический госпиталь для
ветеранов войн» г. Краснодар
Аннотация. В статье приводятся данные клинического, лабораторно-инструментального исследования лиц пожилого и старческого возраста после перенесённой коронавирусной инфекции в различные сроки после данного заболевания. Выявленные изменения не имеют достоверной связи или следствия перенесённой СОУГО-19, но в то же время диктуют необходимость диспансерного наблюдения данной группы пациентов, коррекции лечения с привлечением реабилитационных мероприятий и контрольного объема исследований через 3, 6, 12 месяцев.
Ключевые слова: постковидный синдром, сердечно-сосудистая система, лица пожилого и старческого возраста.
Введение
Постковидный синдром (ПКС) - относительно новая проблема, являющаяся одной из самых важных с точки зрения долгосрочного прогноза, патогенез которого не изучен [6]. Прогнозируется, что пандемия новой коронавирусной инфекции вызовет новую пандемию неинфекционных заболеваний, в большей степени сердечно-сосудистых (ССЗ), поскольку общей основой их патогенеза является хронический провоспалительный процесс [3].
Помимо изменений со стороны сердечно-сосудистой системы после перенесённой вирусной инфекции [4, 5] наиболее часто упоминались утомляемость (20,7%), одышка (11,1%) и головная боль (10,%). Но одним из наиболее частых и инвалидизирующих проявлений ПКС являются когнитивные нарушения [5].
В большинстве проведённых исследований, посвящённых изучению патогенеза, распространённости, особенностях клинических симптомов и тактике лечения ПКС приводятся данные лиц молодого и среднего возраста [1, 2], в то время как среди заболевших большую часть составляли пациенты пожилого и старческого возраста с коморбидными заболеваниями.
Целью данной работы стало изучение изменений сердечно -сосудистой системы и когнитивных нарушений у пациентов пожилого и
старческого возраста, перенесших коронавирусную инфекцию в 2020-2022 годах.
Материал и методы
Было обследовано 32 пациента в возрасте от 63 лет до 91 года, перенесших COVID-19 в сроки от 1 до 19 месяцев назад. Женщин в данной группе было 18, средний возраст 76,8 ± 3,7 лет, мужчин - 14, средний возраст - 75,2 ± 3,3 лет. При поступлении в кардиологическое отделение всем пациентам проводились следующие методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы (АЛТ, АСТ, общий холестерин, содержание глюкозы, креатинина в сыворотке крови, рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ), коагулограмма; инструментальные исследования: электрокардиограмма, суточное мониторирование ЭКГ, АД, эхокардиография, компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), тесты MMSE, рисования часов, гериатрической шкалы депрессии. Для статистической обработки использовали программу STATISTICA-10.
Результаты исследования и обсуждение полученных результатов Нозологические формы заболеваний, по поводу которых пациенты были госпитализированы, распределились следующим образом (табл. 1).
Таблица 1. Основной клинический диагноз при поступлении
№ п/п Шифр по МКБ-10 Нозологическая форма Количество в абс.циф-рах
1. I 20.8 Стенокардия напряжения, стабильная стенокардия 16
2. I 25.1. Атеросклеротическая болезнь сердца 6
3. I 25.2. ИБС: перенесённый инфаркт миокарда 4
4. I 11.9 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 3
5. I 28.8 Другие уточнённые болезни легочных сосудов 1
6. I 48.0 Пароксизмальная фибрилляция предсердий 1
7. I 48.1 Персистирующая фибрилляция предсердий 1
Сопутствующие заболевания в данной группе больных включали как болезни сердечно-сосудистой системы, так и заболевания других органов (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующие и фоновые заболевания у пациентов кардиологического отделения, перенесших СОУЮ-19_
№ п/п Нозологическая форма Количество, абс. число % от всей группы заболеваний
1. Гипертоническая болезнь 31 96,9
2. Фибрилляция предсердий 9 28,1
3. Хроническая сердечная недостаточность 32 100
4. Анемия 8 25,0
5. Сахарный диабет 12 37,5
6. Хроническая ишемия мозга, в том числе 29 90,6
1 степень 4 13,8
2 степень 20 62,5
3 степень 5 15,6
Как видно из представленных данных таблиц 1 и 2, основными нозологическими заболеваниями были различные формы ИБС и гипертоническая болезнь. Практически у всех исследуемых отмечалось наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) различной степени тяжести, но в основном II А степени.
Из анамнеза выяснено, что все пациенты выполняли рекомендации, полученные при выписке после перенесённой коронавирусной инфекции, но количество препаратов имело различия. Так, антикоагулянты применяли 32 пациента (100 %), витамин Д3 - 30 (93,7%), антибиотики -26 человек (81,3%), иммунокорректоры - 13 (40,6%) и поливитамины - 11 больных (34,4%). При этом следует отметить, что ни один из пациентов не был направлен на курс реабилитационного лечения.
Нас интересовало появление новых симптомов или усиление имевшихся до заболевания COVID-19. В результате углублённого опроса больные отмечали следующее: усиление одышки - 30 пациентов (93,7%), усиление астенического синдрома - 28 (87,5%), прогрессирование когнитивных нарушений - 27 (84,4%), Многие пациенты также отмечали ощущение ускоренного сердцебиения - 25 больных (78,1%), неустойчивость артериального давления (АД) - 28 (87,5%), повышение АД на фоне постоянного приёма антигипертензивных препаратов - 27 пациентов (84,4%).
Согласно данных выписных эпикризов по результатам КТ ОГК у 7 больных площадь поражения была незначительной (КТ-1), у 11 - КТ-2, 7 человек имели большую площадь поражения (КТ-3), а у 6 пациентов -субтотальное поражение (КТ-4), у 1 больного в выписке не было отмечено процента поражения лёгких. В процессе данной госпитализации и проведения КТ ОГК у 18 из 32 больных выявлены изменения в виде: фиброза лёгочной ткани у 17, «матовых стёкол» у 5, линейных и мелкоочаговых изменений у 9 пациентов. Фиброзные изменения мы связали с возрастными особенностями лёгочной ткани, а наличие «матовых стёкол» и мелкоочаговых изменений требует дальнейшего контроля через 3 - 6 месяцев.
Результаты биохимического исследования выявили повышение глюкозы крови свыше 6,1 ммоль/л у 9 пациентов. Показатели креатинина находились в пределах нормы, но при определении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI лёгкая степень снижения (С2 - от
Л
60 до 89 мл/мин/1,73 м ) выявлена у 26 пациентов (81,3%), умеренное
снижение (С3а - от 45 до 59 мл/мин) - у 3 (9,4%), умеренное снижение (С3б - от 30 до 44 мл/мин) также у 3 больных (9,4%).
По данным коагулограммы нормальные показатели фибриногена регистрировались у 22 пациентов, повышение свыше 4,0 г/л у 10 (от 4,1 до 5,2, в среднем 4,55 ± 0,82). Международное нормализованное отношение у 30 больных находилось в пределах нормальных значений.
По результатам ЭКГ у 24 пациентов выявлен синусовый ритм, у 8 -фибрилляция предсердий, у 3 зафиксированы желудочковые экстрасистолы. В процессе суточного мониторирования ЭКГ у 5 пациентов регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы, у 9 -желудочковые экстрасистолы, при этом у 4 - одиночные экстрасистолы до 500 в сутки, до 1000 в сутки - у 2 больных. Паузы менее 2 сек выявлены у 3 пациентов, короткие пароксизмы суправентрикулярной тахикардии имелись у 10 больных, ишемические изменения сегмента S-T также у 10 человек.
Суточное мониторирование АД позволило выявить вариант non-dipper у 11 больных, night-peaker - у 3, а у остальных пациентов (18 человек - 56,3%) регистрировался благоприятный вариант dipper. При ЭхоКГ у 2/3 пациентов (23 человека) обнаружена диастолическая дисфункция, у 2 - наличие жидкости в полости перикарда, у 3 - в плевральных полостях. Толщина миокарда левого желудка 11 мм зафиксирована у 5 пациентов, 12 мм - у 20 и 13 мм у 7 исследуемых. Признаков внутрисердечного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий, а также инфекционного эндокардита у наблюдавшихся не выявлено. У 10 из 32 пациентов выявлены признаки лёгочной гипертензии (от 30 до 60 мм рт ст, в среднем 40,3 ± 1,6 мм рт ст). Фракция выброса > 55% отмечалась у 10 госпитализированных, снижение от 40 до 54% - у 22 пациентов, локальный гипокинез у 4 больных, тотальный - у 20 человек. Данные ЭхоКГ подтверждались результатами шкалы одышки по mMRC: 0 степень (пациент чувствует одышку только при сильной физической нагрузке) выявлена у 2 пациентов, 1 степень (лёгкая) - у 5 больных, 2 степень (средняя) - зарегистрирована у 15 человек, 3 степень (тяжёлая) - у 8 и 4 (очень тяжёлая) - у 2 пациентов.
По результатам определения уровня когнитивных нарушений получены следующие результаты: 28-30 баллов (нет нарушений когнитивных функций) отмечались у 7 больных, 24 - 27 баллов (преддементные когнитивные нарушения) - у 12 человек, 20 - 23 балла (деменция лёгкой степени выраженности) набрали 6 пациентов, 11 - 19 баллов (деменция умеренной степени выраженности) у 3 и у 4 больных сумма баллов находилась в пределах от 0 до 10 (тяжёлая деменция). Тест рисования часов выполнили 9 исследуемых, у остальных пациентов отмечались умеренные и выраженные нарушения. По гериатрической шкале депрессии результаты 4 балла и выше отмечены у 14 больных.
Таким образом, полученные результаты выявили следующие изменения со стороны внутренних органов и высшей нервной деятельности в виде:
1) нарушений сердечного ритма,
2) снижения сократительной способности миокарда,
3) повышения давления в лёгочной артерии;
4) наличия ишемических изменений сегмента S-Т;
5) присутствия клинически выраженной одышки;
6) наличия патологических вариантов повышения АД в ночные
часы;
7) сохранения остаточных изменений со стороны органов грудной клетки в виде «матовых стёкол» и линейных и мелкоочаговых изменений;
8) снижения когнитивных функций;
9) наличия депрессии.
Следует отметить, что часть обследуемых нами пациентов ранее получала лечение в отделении, но объём исследований не был таким расширенным, поэтому связать полученные отклонения с перенесённой коронавирусной инфекцией не представляется возможным. Мы считаем, что необходимо по результатам проведенных исследований расширить объём как медикаментозного (применение адаптогенов, нейротропных препаратов, коррекция антигипертензивной и противоишемической терапии), так и немедикаментозного лечения (когнитивный тренинг, дыхательная гимнастика, скандинавская ходьба) [4]. При этом следует проводить контрольные исследования через 3, 6 и 12 месяцев после перенесённой коронавирусной инфекции с целью определения появляющихся изменений и коррекции вновь выявленных отклонений.
Выводы
1. У больных пожилого и старческого возраста, перенесших COVID-19, выявлены изменения в системе органов дыхания, кровообращения и нервной системы.
2. При планировании лечения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях следует учитывать полученные результаты и проводить коррекцию терапии.
3. Включать в план лечения реабилитационные мероприятия с учётом сопутствующей патологии.
4. Группе пациентов старше 60 лет после перенесённой коронавирусной инфекции следует регулярно (1 раз в 3, 6 и 12 месяцев) проводить обследование и корректировать лечение.
Литература
1. Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г. и др. Международный регистр «Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших
инфицирование SARS-Cov-2 (АКТИВ SARS-Cov-2)»: анализ 1000 пациентов. Российский кардиологический журнал.- 2022. - 25 (11): 4165.
2. Иванников А.А., Эсауленко А.Н., Васильченко М.К. и др. COVID-19 и сердечно-сосудистая система /Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. -2021. 10 (2), p. 248 - 258.
3. Цыганкова О.В., Николаев К.Ю., Фёдорова Е.Л. и др. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Взгляд на женщину.// Атеросклероз. 20144 I. 44-55.
4. Чазова И.Е., Блинова Н.В., Невзорова В.А. и др. Консенсус экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии: артериальная гипертония и COVID-19 // Системные гипертензии. 2020. - 17 (3), 35 - 41.
5. Alemanno F., Houdayer E., Parma A. et al. COVID-19 cognitive deficits after respiratory assistance in the subacute phase: A COVID-19-rehabilitation unit experience. PLOS ONE. 2021; 16 (2). Doi:10.1371/journal.pone.0246590.
6. Seeherman S., Suzuki Y.J. Viral Infection and Cardiovascular Disease: Implications for the Molecular Basis of COVID-19 Pathogenesis// Int.J.Med.Sci., 2021. 22(4). 1659.
