CC BY
238
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Случай из практики
УДК 616.27-089.819.3-001.43-007.63 КОЛОМАЧЕНКО В.И.
Харьковская областная клиническая травматологическая больница ФЕСЕНКО В.С.
Харьковская медицинская академия последипломного образования ФЕСЕНКО У.А.
Харьковский национальный медицинский университет
ПОСТИНТУБАЦИОННАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ: ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Резюме. Описан случай постинтубационного повреждения трахеи у 47-летней женщины (162 см, 98 кг, индекс массы тела 37кг/м2) с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой на следующий день после плановой операции на тазобедренном суставе. Через два дня после операции выявлен двусторонний пневмоторакс. Лечение включало медиастинотомию, плевральное дренирование и перевод в отделение торакальной хирургии. Пациентка выписана домой через 11 дней после операции на тазобедренном суставе. Ключевые слова: интубация трахеи, осложнения.
Следствия закона Мэрфи для врачей:
1. Никакая процедура не бывает такой простой, как кажется вначале.
4. Если в какой-то процедуре вы предвидите четыре неприятности и удачно их предотвращаете, тут же появляется пятая.
7. Каждое лечение порождает новые проблемы.
Интубация трахеи — самый надежный способ обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты от попадания слюны и содержимого желудка. Поэтому любой более-менее продолжительный наркоз должен сопровождаться интубацией трахеи, а умение ее выполнять входит в квалификационные требования для врачей многих специальностей и даже парамедиков. Однако сама процедура интубации может оказаться трудной [7, 15], причем предвидеть это можно не всегда. В частности, описанная во всех руководствах по анестезиологии оценка дыхательных путей по Маллампати не всегда надежна у взрослых и особенно у детей: ее информативность составляет у подростков 45 %, у детей 4—10 лет — 52 %, у детей 1—3 лет — 31 %, у младенцев — 11 % [8, 9].
Более того, и при самой легкой интубации само по себе пребывание трубки в трахее вследствие давления на ее слизистую герметизирующей манжетки (даже самой современной — низкого давления) не проходит бесследно. Покрытая однослойным цилиндрическим эпителием слизистая оболочка трахеи в отличие от кожи подошвы эволюционно не готова к механическому давлению. При бронхоскопическом обследовании у всех послеоперационных пациентов сразу же после экстубации выявлялись изменения слизистой трахеи, хотя они были менее выраженными при поддержании давления в манжетке не выше 20 мм рт.ст. под контролем специального манометра [19].
Описание случая
Больная 47 лет (162 см, 98 кг, индекс массы тела 37 кг/м2) поступила для планового оперативного лечения по поводу деформирующего остеоартроза правого тазобедренного сустава III ст. Сопутствующие заболевания: стенокардия (II функциональный класс), гипертоническая болезнь II ст., НК I ст., варикозное расширение вен нижних конечностей. В анамнезе — 20 лет назад аппенд-эктомия под спинальной анестезией с неприятными воспоминаниями, из-за которых от спинальной анестезии больная отказалась.
Тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено в условиях комбинированной анестезии: блокады седалищного нерва и поясничного сплетения задним доступом, поверхностного внутривенного наркоза и ИВЛ. Течение анестезии — без особенностей, интубация трахеи с первой попытки термопластичной трубкой (внутренний диаметр 7,5 мм, манжетка низкого давления, производитель — Medicare, Великобритания) без проводника. Операция длилась два часа, через 20 минут — экстубация трахеи без особенностей.
Первые послеоперационные сутки в отделении интенсивной терапии протекали гладко, но больная дважды жаловалась на загрудинную боль, легко устранявшуюся внутривенным введением анальгина. На следующее утро, после электрокардиографии (выявлено лишь диффузное снижение вольтажа зубцов), переведена в ортопедо-трав-матологическое отделение. Функции дыхания и кровообращения были компенсированы, жалоб не было.
Вечером того же дня, около 20 часов, больная пожаловалась на отек лица. При осмотре — кожа обычной окраски, чистая, лицо одутловато. При поверхностной пальпации — крепитация на лице и шее до уровня ключиц. При аускультации — дыхание проводится во все участки легких, хрипов нет. Частота дыхания 20 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст., SpO2 97 %. Для динамиче-
ского наблюдения переведена в отделение интенсивной терапии, выполнена рентгенография — выявлен пневмо-медиастинум.
До утра общее состояние существенно не менялось, больная периодически жаловалась на удушье. Подкожная эмфизема, сохраняясь на лице и шее, распространилась на правую половину грудной клетки. При аускуль-тации — везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, больше справа. 8р02 96—98 % без ингаляции кислорода, гемодинамика стабильна. Повторная обзорная рентгенография органов грудной клетки — пневмо-медиастинум, без существенных изменений за 12 часов (рис. 1). При компьютерной томографии выявлены обширная эмфизема средостения, мягких тканей передней грудной стенки, шеи, лица, проксимальных отделов верхних конечностей, а также двусторонний пневмоторакс с коллабированием обоих легких на одну треть. Заподозрено повреждение слизистой оболочки трахеи в дистальной части по задней стенке.
Приглашен торакальный хирург, который под местной анестезией с внутривенной поверхностной седацией выполнил дренирование обеих плевральных полостей по Бюлау и передневерхнюю медиастинотомию по Сьюиту. Больная отметила улучшение самочувствия, общее состояние оставалось стабильным.
На следующий день, через 3 суток после первой операции, повторная компьютерная томография с контрастированием пищевода — оба легких практически полностью расправились, затеков контрастного вещества из пищевода не выявлено, однако наросли проявления подкожной эмфиземы. Клинически также увеличивалась припухлость кожи лица, шеи и верхних отделов грудной клетки, нараставшая после кашля. Больная переведена в торакальное отделение Института общей и неотложной
Рисунок 1. Повторная обзорная рентгенограмма грудной клетки
Таблица 1. Факторы риска разрыва
хирургии, где через двое суток были удалены плевральные дренажи, на пятые сутки были удалены дренажи из средостения, на восьмые сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Претензий к врачам больная не предъявляла и дала согласие на публикацию этого клинического случая.
Обзор литературы
К сожалению, не всегда подобные случаи заканчиваются благополучно и, разумеется, далеко не все осложнения публикуются. Поэтому реальная инцидентность («случаемость») повреждений трахеи после интубацион-ного наркоза [2, 19, 22, 23] или трахеостомии [16] неизвестна и по приблизительным оценкам разных публикаций последнего десятилетия составляет от 0,05 до 0,37 % [20], а по более старым оценкам — до 1 % [1, 10, 13].
Точный механизм этих повреждений неясен [1, 20]. К механическим факторам риска относят множественные форсированные попытки интубации, неопытность исполнителя, выдвижение кончика проводника дальше кончика эндотрахеальной трубки, чрезмерно высокое давление в манжетке (выше 20 мм рт.ст.) [1, 4, 20], неправильное положение кончика трубки, неадекватный калибр трубки, движения головы и шеи при наличии трубки в трахее, сильный кашель [20]. Анатомические факторы риска включают врожденные аномалии трахеи, слабость мембранозной части трахеи, хронические обструктив-ные и воспалительные заболевания трахеобронхиального дерева, смещение трахеи (из-за опухолей или лимфоузлов), хроническое лечение кортикостероидами, возраст старше 50 лет и женский пол: из описанных за 1996—2007 годы в 51 англоязычной статье 182 случаев 86 % касались женщин в возрасте 60,7 ± 15,8 года, а 14 % — мужчин в возрасте 63,1 ± 13,3 года [20]. Некоторые другие предрасполагающие факторы представлены в табл. 1.
Из упомянутых 182 пациентов оротрахеальная интубация выполнялась однопросветной трубкой у 97 (53 %), двухпросветной — у 85 (47 %). Интубация описывалась как трудная лишь у 26 пациентов (14,2 %). Повреждение трахеи было диагностировано во время операции у 17 % пациентов, после операции — у 82 %, длина надрыва слизистой составляла от 5 до 130 мм. Самым частым клиническим проявлением была подкожная эмфизема, наблюдавшаяся в 118 случаях (65 %), за ней по частоте следовали пневмомедиастинум и пневмоторакс. Реже отмечались одышка, дисфония, кровохарканье, пневмоперитонеум; все эти проявления чаще развивались сразу же или вскоре после экстубации, хотя иногда появлялись лишь через несколько дней [20]. Летальность была довольно высокой — 22 % (40 пациентов) [20].
В единственном украинском сообщении [2] описано 5 случаев повреждений трахеи: все наблюдались у женщин
трахеи по данным литературы [13]
Доказанные Вероятные Предполагаемые, но не доказанные
1. Женский пол 2. Возраст > 50 лет 3. Двухпросветная трубка 4. Перераздутая манжетка 1. Прием кортикостероидов 2. Трахеомаляция 3. Неправильное положение трубки 4. Тяжелое состояние 5. Неправильное использование проводника 6. Сильный кашель 1. Чрескожная трахеостомия 2. Маленький рост 3. Ожирение
старше 50 лет с ожирением разной степени и с заболеваниями дыхательных путей в анамнезе, во всех случаях выполнялась интубация без проводника с первой попытки термопластичными трубками (внутренний диаметр 7,5— 8,0 мм). Осложнение проявлялось через различное время после экстубации: от 40 минут до 48 часов. Летальность составила 40 % (2 пациентки): у одной был разрыв мем-бранозной части трахеи длиной 10 см, осложнившийся медиастинальным свищом, у другой — разрыв передней стенки трахеи, осложнившийся пневмотораксом и коллапсом легкого.
Разные авторы подчеркивают, что появление подкожной эмфиземы — не только самое частое проявление, но и защитный фактор при повреждениях трахеи, поскольку настораживает врачей и ускоряет диагностику и раннее лечение [20].
Лечение ятрогенных повреждений трахеи обсуждается в основном в хирургических журналах [1, 3, 4, 6, 10—12, 14, 17, 18, 20, 22, 23], поскольку осуществляется торакальными хирургами, имеющими разные взгляды. В упомянутом выше обзоре [20] оперативное лечение проводилось у 111 пациентов (61 %), а консервативное — у 71 (39 %). Если прежде предпочтение отдавалось ранней операции [5, 20], то в последнее время все больше авторов при небольших разрывах предпочитают консервативное лечение [3, 11, 12, 14, 16—18, 20], показанное клинически стабильным пациентам, без затруднений дыхания, без нарастания эмфиземы, без симптомов инфекции. Такое лечение включает интубацию трахеи (при необходимости ИВЛ) с размещением манжетки дистальнее области разрыва, аспирацию из трахеи, дренирование плевральной полости (при пневмотораксе) и адекватную антибиоти-котерапию [20].
Варианты оперативного лечения (простое ушивание, анастомоз «конец в конец», поперечная или продольная трахеотомия и проч.), доступы для таких операций (цер-викотомия, торакотомия, видеоторакоскопия) зависят от типа и обширности разрыва трахеи и выходят за пределы нашей компетенции и круга интересов читателей этого журнала. Для нас важно, что у критических больных такие операции сопровождаются высоким риском и летальностью до 71 % [20].
Для объективного избрания консервативной тактики торакальные хирурги и эндоскописты из Рима [11] недавно предложили морфологическую классификацию (табл. 2). По мнению ее авторов, при повреждении трахеи степеней I и II следует предпочесть консервативное лечение, при степени разрыва 111А, даже если избрано консерва-
тивное лечение, оно должно проводиться в специализированном центре из-за высокого риска, а при медиасти-ните или вовлечении пищевода (степень ШБ) показана как можно более ранняя операция [11].
В последовавшей за публикацией этой классификации дискуссии [12, 18] ее участники пришли к единому мнению, что для выбора тактики клиническое состояние пациента не менее важно, чем морфологическая оценка с помощью бронхоскопии, что бронхоскопия возможна лишь при стабильном состоянии пациента, устранении пневмоторакса и достижении адекватного респираторного статуса (спонтанного дыхания или ИВЛ), что оперативное лечение значительно опаснее консервативного, но выжидательная тактика приемлема при разрывах трахеи степени ША лишь под наблюдением врачей с большим опытом лечения таких пациентов, а при наличии медиастинита может привести к катастрофе (летальность 40—50 %).
Обсуждение
Описанный нами случай иллюстрирует 1-е и 4-е следствия закона Мэрфи для врачей (см. эпиграф). После интубации опытным врачом с первой попытки довольно тонкой трубкой без проводника для двухчасовой операции постепенно развились пневмомедиастинум, подкожная эмфизема шеи, лица и грудной клетки, затем пневмоторакс. Бронхоскопия для подтверждения дефекта слизистой не проводилась во избежание дополнительных рисков, согласно 7-му следствию закона Мэрфи для врачей (см. эпиграф). Однако ход событий для нас ясен: небольшой дефект слизистой после давления на нее манжетки эндотрахеальной трубки, попадание воздуха под слизистую трахеи при каждом откашливании, постепенное проникновение воздуха в средостение, а оттуда — в подкожную клетчатку шеи, лица и грудной клетки, затем — в обе плевральные полости. Подкожная эмфизема сработала как «фактор защиты» [20], встревожив врачей и приведя к своевременной диагностике и лечению.
Среди факторов риска нашей больной — пол, довольно высокий индекс массы тела, небольшой рост (по данным литературы, это осложнение случается преимущественно при росте менее 165 см [20]).
В больнице, где ежегодно проводятся сотни интуба-ционных наркозов, за более чем 30 лет работы такое осложнение встретилось впервые (по данным литературы, минимальная инцидентность — 1 : 20 000). Своевременный вызов торакального хирурга и перевод в профильное отделение привели, при минимально инвазивном лечении, к полному выздоровлению.
Таблица 2. Морфологическая классификация разрывов трахеи [11]
Степень Клиническая и эндоскопическая картина Рекомендуемое лечение
I Вовлечены слизистая и подслизистая трахеи, нет эмфиземы средостения, нет повреждения пищевода Лучше консервативное: возможна эндоскопическая инстилляция фибринового клея
II Трахея повреждена с вовлечением мышечной стенки, возможна подкожная или медиастинальная эмфизема, нет повреждения пищевода, нет медиастинита Лучше консервативное: возможна эндоскопическая инстилляция фибринового клея
ШД Полный разрыв стенки трахеи с пролапсом пищевода или мягких тканей средостения, нет повреждения пищевода, нет медиастинита Возможно консервативное лечение только в специализированном центре: эндоскопическая инстилляция фибринового клея
ШБ Любой разрыв стенки трахеи с повреждением пищевода или медиастинитом Оперативное, как можно ранее: торакотомия с ушиванием трахеи
р
Выводы
Постинтубационные повреждения трахеи встречаются редко и мало известны анестезиологам и другим инту-бирующим медикам, но всегда следует помнить о такой возможности.
Любая опухлость шеи требует пальпации на предмет крепитации («хруста» под пальцами). Подкожная эмфизема шеи обычно исходит из средостения и возможна не только при торакальной травме, но и после любой интубации трахеи.
Эмфизема средостения может сопровождаться пневмотораксом, который из-за подкожной эмфиземы грудной клетки трудно выявить и перкуссией («гудит» коробочным тоном над участками подкожной эмфиземы), и рентгенографией («смазан» легочный рисунок), более надежны компьютерная томография или хотя бы просто рентгеноскопия (виднее края легких).
Все подобные случаи требуют консультации торакального хирурга и, по возможности, лечения в торакальном отделении, где все лучше знакомы с такими осложнениями.
Список литературы
1. ГолубИ.Е., Пинский С.Б., Нетесин Е.С. Постинтубацион-ные повреждения трахеи // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 4. — С. 124-128.
2. Гуля М.Б., Радчук 1.П., Лесной 1.1, Вишенський К.Б., Бора-чук 1.В. Ятрогентушкодження трахег'//Быь, знеболювання, ттен-сивна тератя. — 2003. — № 4. — С. 59-64.
3. Лазарев С.М., Трунина Т.В. Успешное консервативное лечение повреждения трахеи во время ее интубации // Вестн. хир. — 2008. — № 1. — С. 107-108.
4. Недзведзь М.К., Татур А..А., Леонович С.И., Неровня А.М. Морфологические изменения в трахее при постинтубационномруб-цовом стенозе//Мед. журнал. — 2008. — № 1. — С. 43-46.
5. Паршин В.Д., Погодина А..Н, Выжигина М.А., Русаков МА.. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 2. — С. 9-13.
6. Татур А.А, Леонович С.И., Скачко В.А. и др. Постинтуба-ционные разрывы трахеи: диагностика, лечение, профилактика // Мед. журнал. — 2008. — № 3. — С. 83-86.
7. Фесенко У.А. Складна ттубацш трахег у дтей // Медицина сьогодт i завтра. — 2008. — № 2. — С. 24-29.
8. Фесенко УА., Репка В.Б. Статистичний аналiз предикторв складноI ттубаци трахег у дтей // Експериментальна i клЫчна медицина. — 2009. — № 3. — С. 139-146.
Коломаченко B.I.
Харювська обласна клн!чна травматолопчна лкарня Фесенко B.C.
Харквська медична академ1я пюлядипломно! освти Фесенко Y.A.
Харювський нацюнальний медичний унверситет
ПОСТШТУБАШЙНА ЕМФ13ЕМА СЕРЕДОСТШНЯ: ОПИС ВИПАДКУ Й ОГЛЯД ЛЛЕРАТУРИ
Резюме. Описаний випадок постштубацшного пошко-дження трахе! в 47-л1гньо! жiнки (162 см, 98 кг, шдекс маси тша 37 кг/м2) i3 пневмомедiастинумом i пщшшр-ною емфiземою наступного дня тсля планово! операци на кульшовому суглобь Через два дш тсля операци ви-явлений двобiчний пневмоторакс. Лшування включало медiастинотомiю, плевральне дренування й переведення до вщдшення торакально! хiрургii. Пащентка виписана додому через 11 дшв тсля операци на кульшовому суглоб1 Kro40Bi слова: штубац1я трахе!, ускладнення.
9. Фесенко У.А., Репка В.Б. Статистический анализ информативности теста Маллампати как предиктора сложной интубации трахеи у детей // Бионика интеллекта. — 2009. — № 1. — С. 132-136.
10. Barbetakis N, Samanidis G., Paliouras D., Tsilikas C. Tracheal laceration following double-lumen intubation during Ivor Lewis esopha-gogastrectomy// Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 7, № 5. — P. 866-868.
11. Cardillo G, Carbone L., Carleo F., Batzella S., Dello Jacono R., Lucantoni G., Galluccio G. Tracheal lacerations after endotracheal intubation: a proposed morphological classification to guide non-surgical treatment// Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2010. — Vol. 37, № 3. — P. 581587.
12. Cardillo G, Carbone L., Carleo F, Martelli M. Reply to Leon-cini//Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2011. — Vol. 39, № 3. — P. 425.
13. Chen E., Logman Z, Glass P., Bilfinger T. A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation: a review of the literature and causalities//Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 12701271.
14. Conti M, Pougeoise M, Wurtz, A. et al. Management of postintubation tracheobronchial ruptures// Chest. — 2006. — Vol. 130, № 2. — P. 412-418.
15. Fesenko UA. How difficult is tracheal intubation ? // XIV Symposium Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii: Streszczenia. — Krakow, 2006. — S. 57-59.
16. Iwancz.uk W., Owczarek M., Plotek W. Iatrogenic tracheal rupture, tension pneumotorax and cardiac arrest // Anestezjol. Intens. Ter. — 2008. — Vol. 40, № 2, — P. 92-95.
17. Lampl L. Tracheobronchial injuries: conservative treatment//In-teract. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 3, № 2. — P. 401-405.
18. Leoncini G. Postintubation tracheal injuries: which criteria to guide non-surgical treatment?//Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2011. — Vol. 39, № 3. — P. 424.
19. Liu J., Zhang X., Gong W., Li S., Wang F., Fu S., Zhang M., Hang Y, Correlations between controlled endotracheal tube cuff pressure and postprocedural complications: a multicenter study //Anesth. Analg. — 2010. — Vol. 111, № 5. — P. 1133-1137.
20. Minambres E, Buron J., Ballesteros MA., Llorca J., Munoz P., Gonzalez-Castro A. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2009. — Vol. 35, № 6. — P. 1056-1062.
21. Moschini V., Losappio S., Dabrowska D., Iorno V. Tracheal rupture after tracheal intubation: effectiveness ofconservative treatment // Minerva Anestesiol. — 2006. — Vol, 72, № 12. — P. 1007-1012.
22. Ramos Izquierdo R., Moya Amoros J., Morera Abad R., Pujol Rovira R., Perna V., Ferrer Recuero G. Iatrogenic tracheal rupture after endotracheal intubation//Cir. Esp. — 2006. — Vol. 80, № 1. — P. 46-48.
23. Tez,el C., Okur E., Baysungur V. Iatrogenic tracheal rupture during intubation with a double-lumen tube// Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2010. — Vol. 58, № 1. — P. 54-56.
Получено 09.06.11 □
Kolomachenko V.I.
Kharkiv Regional Clinical Traumatology Hospital Fesenko V.S.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Fesenko Yu.A.
Kharkiv National Medical University, Ukraine
POST-INTUBATION MEDIASTINAL EMPHYSEMA: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Summary. There has been described a case of postintubation tracheal damage in a 47-year old woman (162 cm, 98 kg, body mass index 37 kg/m2) with pneumomediastinum and subcutaneous emphysema next day after elective hip surgery. Bilateral pneumothorax was found in two days after the surgery. The management included mediastinotomy, chest tubes, and transferring to thoracic surgery department. The patient was discharged in 11 days after the hip surgery. Key words: tracheal intubation, complications.
