CC BY
12Постановка диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения
С.А.Бондарев, В.С.Василенко
Кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Минздрава РФ
Резюме. Обследованы 53 мужчины с диагностированной хронической стрессорной кардиомиопатией с целью рационализировать выбор и анализ диагностических показателей, характеризующих стрессорную кардиомиопатию вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП). Регистрация хотя бы двух из перечисленных далее изменений позволяет диагностировать СКМП ПЭП: нарушения процессов реполяризации на электрокардиограмме, соединительнотканная дисплазия сердца, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка в виде снижения времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, умеренное или выраженное нарушение захвата радиофармпрепарата на однофотонной эмиссионной компьютерной томограмме.
Ключевые слова: Стрессорная кардиомиопатия, алгоритм диагностики, психоэмоциональное перенапряжение, диа-столическая дисфункция, однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
Diagnosis statement of Stress-induced Cardiomyopathy Caused with Chronic Psychoemotional Strain
S.A.Bondarev, V.S.Vasilenko Saint-Petersburg Pediatric Academy
Summary: The rationalization of the most significant diagnostic indices characterizing presence of stress-induced cardiomyopathy caused with chronic psychoemotional strain and to unite them into a diagnostic algorithm.
Identification of, at least, one of the signs mentioned below provides basis to diagnose stress-induced cardiomyopathy caused with chronic psychoemotional strain: impaired repolarization ECG signs, connective tissue cardiac dysplasia, diastolic dysfunction of the left ventricle myocardium exhibited as decreased time for the LV isovolumic relaxation, moderate to severe impairment of radiopharmaceutical agent uptake at SPECT-imaging.
Key words: stress-induced cardiomyopathy, a diagnostic algorithm, chronic psychoemotional strain, diastolic dysfunction of the left ventricle myocardium, Cardiac Single-photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Сведения об авторе
С.А.Бондарев - доц. каф. госпитальной терапии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Минздрава РФ. E-mail: sa_bondarev@mail.ru
Актуальность
Несмотря на активно проводящиеся исследования, многообразие форм и отсутствие полноценных знаний на сегодняшний день не позволяют в полной мере охарактеризовать встречаемые клинические варианты кардиомиопатий. Группа экспертов американской кардиологической ассоциации, опираясь на совокупность современных знаний о кардиомиопа-тиях, предлагают выделять первичные и вторичные, наследственные или приобретенные кардиомиопа-тии (В.Магоп, 2007).
В ряду первичных приобретенных кардиомиопа-тий описывается стресс-спровоцированная кардио-миопатия как наиболее изученный вариант патологии миокарда вследствие острого психоэмоционального стресса. Однако экспертами не учтены варианты развития хронической кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального стресса. И это при том, что значительное число отечественных и зарубежных сообщений не позволяет сомневаться в существовании таких вариантов поражения миокарда. В нашей стране наибольшее признание получила формулировка острой и хронической стрессорной кардиомиопатии, предложенная в 1993 г. профессором Э.В.Земцовским: «Стрессорная кардиомиопатия (СКМП) - это невоспалительное некоронарогенное заболевание миокарда, обусловленное воздействием
стресса и/или низкой стресс-устойчивостью организма и проявляющееся нарушением электрогенеза миокарда, аритмиями и/или развитием систолической и диастолической дисфункции».
В ряду кардиомиопатии особый интерес представляет кардиомиопатия, развивающаяся на фоне хронического психоэмоционального стресса, так как именно такое воздействие на человека является в современном мире наиболее распространенным и все возрастающим. Проблема касается больших групп людей, регулярно испытывающих хроническое профессиональное психоэмоциональное перенапряжение (ПЭП). Это касается работников таких профессий, как летчики, водители, управляющие быстродвижущимся транспортом, машинисты железных дорог, сотрудники полиции и Министерства чрезвычайных ситуаций, сотрудники скорой помощи и многие другие. При этом остро встает вопрос профессионального отбора и критериев допуска к работе. Поскольку для лиц, испытывающих хроническое ПЭП, такие критерии не разработаны, их диагностика в основном строится на принципах исключения иных заболеваний.
В связи с изложенным особый интерес представляет разработка критериев ранней диагностики СКМП вследствие хронического ПЭП (СКМП ПЭП) и оптимизация их оценки с созданием доступного для практического применения алгоритма.
Таблица 1. Данные ЭКГ в покое, при ВЭМ, СМ, послужившие критериями включения в основную группу (п=53)
Нарушения ритма и проведения ЭКГ в покое ЭКГ при ВЭМ СМ ЭКГ
частота % частота % частота %
ПЭ* 6 11 1 2 17 31
ЖЭ 13 24 5 9 30 54
Из них парная ЖЭ 0 0 0 0 7 13
ПНЖТ 4 7 1 2 11 20
Нарушения СА проведения 0 0 0 0 2 4
Нарушение АВ проведения 6 11 0 0 5 9
НПР** 29 53 0 0 19 35
ЖТ 0 0 0 0 1 2
*ПЭ - предсердная экстрасистолия, **НПР - нарушение процессов реполяризации.
Материал
В качестве модели изучена группа, в состав которой вошли 53 мужчины в возрасте 32,5±1,6 года, работающие в профессии машиниста локомотивного движения на железных дорогах и регулярно испытывающие психоэмоциональное напряжение.
Критериями включения в основную группу явились:
1. Результаты психологического тестирования с выявлением достоверных отклонений в психоэмоциональной сфере.
2. Профессиональная принадлежность к машинистам локомотивов.
3. Данные электрокардиографии (ЭКГ) в покое, во время суточного мониторирования (СМ), при проведении велоэргометрии (ВЭМ) по протоколу Брюса (R.Bruce, 1971) с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполя-ризации, нарушений ритма и проведения. Значимой считали регистрацию на ЭКГ в покое и
при ВЭМ экстрасистолии, пароксизмов тахикардии и нарушений проведения импульса. На мониторе ЭКГ - выявление наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) более 5 в час и/или транзитор-ных нарушений проведения импульсов в синоатри-альных (СА) или атриовентрикулярных (АВ) соединениях, и/или парной и групповой желудочковой экстрасистолии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ) и желудочковой (ЖТ). Под нарушением процессов реполяризации понимали регистрацию постоянной или транзиторной инверсии или двухфазность зубцов Т в двух или более смежных ЭКГ-отведениях (табл. 1). Критерии исключения из основной группы:
1. Клиника одной из форм ишемической болезни сердца или текущего миокардита.
2. Указание на нефизиологические подъемы артериального давления.
3. Наличие острых воспалительных заболеваний.
4. Наличие хронических форм заболеваний.
5. Системная патология.
6. Злоупотребление алкоголем.
7. Известные причины нарушения электролитного баланса организма.
Контрольную группу составили 32 здоровых мужчины, работающих машинистами локомотивного движения на железной дороге (средний возраст 32±1 год). Статистических различий с основной группой по показателю «возраст и стаж работы в профессии» получено не было (р>0,05).
Обследование пациентов контрольной и основной групп было аналогичным. Сколько-нибудь значимых отклонений от общепринятых норм при обследова-
нии у пациентов контрольной группы получено не было. Включение в контрольную группу производилось с учетом критериев исключения, принятых для основной группы.
Методы исследования
Были использованы наиболее популярные методики, максимально приближенные к рекомендациям Европейских экспертов при стрессорной кардио-миопатии физического перенапряжения (2005 г.).
• Психический статус оценен с использованием четырех методик психодиагностики: тесты для оценки ситуативных личностных характеристик, вось-мицветный тест Люшера (В.И.Тимофеев, Ю.И.Фи-лимоненко, 1985; M.Lusher, 1993), шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина (Ю.Л.Ханин, 1976), уровень депрессивности (в модификации Т.И.Балашовой, 1978), а также профессиональные психологические тесты - готовность к экстренному действию (ГЭД) и эмоциональная устойчивость -ЭУ (табл. 2).
• Исследован липопротеидный спектр крови.
• Проведено кардиоритмографическое исследование на аппарате фирмы «Валента» (Россия).
• Выполнена ЭКГ в состоянии покоя, при стандартной ВЭМ-нагрузочной пробе по протоколу Брюса (1971 г.) и при СМ по Холтеру (на аппарате «Кар-диотехника 4000», Россия).
• ЭхоКГ выполнялась на аппарате «Vingmed Vivid Five» (General ЕксМс) в режимах М, В (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и полостей сердца), постоянно-волновых, импульсных и цветных допплеровских режимах. Изучалась диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) сердца с оценкой времени изоволюми-ческого расслабления миокарда (IVRT), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (Tdec), соотношения скоростей быстрого и медленного трансмитральных потоков крови E/A.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) сердца выполнялась на аппарате «ECAM» c использованием аппаратной компьютерной обработки. В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовался Тс99т технеция тетрафосмин («Myoview») - Nycomed, Англия - 0,23 мг, липо-фильный катионный комплекс, маркер повреждения митохондриальных мембран. Этот препарат включается в кардиомиоциты пассивным транспортом и диффузией, что позволяет косвенно оценить транспортные функции и состояние эндотелия коронарных сосудов, биологических мембран кардиомиоцита, особенности митохондриального синтеза.
Таблица 2. Результаты теста Люшера
Показатели Основная (n=53) Контрольная (n=32) Р
СО* 18,7±4,8 15,4±4,9 <0,001
ВК** 0,76±0,34 0,98±0,38 <0,01
*СО - суммарное отклонение, **ВК - вегетативный коэффициент.
Таблица 3. Показатели теста САН и шкалы депрессивности
Показатели Основная (n=53) Контрольная (n=32) Р
РТ 32,3±7,5 22,9±5,7 <0,001
ЛТ 42,2±7,8 33,2±5,5 <0,001
УД 33,2±5,8 29,1±4,6 <0,001
Таблица 4. Данные профессиональных психологических тестов
Показатели Основная (n=53) Контрольная (n=32) Р
ГЭД 141,5±39,4 124±37,1 <0,01
ЭУ 30,1±16,1 23,2±15 <0,02
Таблица 5. Показатели степени выраженности захвата РФП ЛЖ по секторам по отношению к максимально активному очагу
Захват РФП, % Основная группа, количество секторов Контрольная группа, количество секторов Р
>70 11,0±5,3 16,5±0,19 <0,01
69-55 4,7±4,3 0,4±0,19 <0,001
54-45 1,1 ±1,7 0 <0,0001
44-30 0,2±0,5 0 <0,0001
Результаты исследования
Активных жалоб пациенты основной группы не предъявляли.
Результаты липидологического анализа крови, а также кардиоритмографии статистически значимых различий с основной группой не дали. В связи с этим они могут быть рекомендованы только как вспомогательные методики при исключении актуальных нарушений в липидном обмене и вегетативной регуляции сердечной деятельности.
Результаты психологического обследования. Эти данные определяли включение в основную группу.
Как видно из табл. 2, по тесту Люшера были выявлены достоверные различия показателей СО и ВК (р<0,001 ир<0,004 соответственно).
При анализе показателей теста САН - реактивной тревожности (РТ), личностной тревожности (ЛТ), а также уровня депрессивности (УД) были выявлены изменения (табл. 3).
Из табл. 3 видно, что было выявлено достоверное увеличение показателей РТ, ЛТ и УД у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (р<0,01, р<0,01 и р<0,01). Это можно расценивать и как устойчивую характеристику личности пациентов основной группы. По данным шкалы депрессивности у всех пациентов основной и контрольной групп УД не превышал 50 баллов, что расценивается как состояние без депрессии. Однако в основной группе было выявлено достоверное увеличение отмеченного показателя по сравнению с пациентами контрольной группы (33,2±5,8 и 29,1±4,6, р<0,001), что подтверждает ухудшение эмоционально-психологического благополучия.
Готовность к экстренному действию (ГЭД, р<0,01) и эмоциональная устойчивость (ЭУ, р<0,05) были оценены на основании профессиональных тестов (табл. 4).
При анализе уровней ГЭД и ЭУ было отмечено, что все показатели не выходят за пределы нормы, однако также было выявлено достоверное увеличение отме-
ченных показателей в основной группе (p<0,01 и p<0,02 соответственно), что может говорить о большей эмоциональной напряженности пациентов группы.
Для лиц основной группы были характерны непродуктивная нервно-психическая напряженность, переутомление, связанное с постоянно действующим волевым контролем, а также ухудшение общего эмоционального фона, характеризующегося склонностью к повышенной возбудимости, тревожности, неуверенности, низкой стресс-устойчивости и психофизиологической беспомощности организма, высокий показатель тревожности в момент исследования, эмоциональная напряженность.
При выполнении ЭКГ-исследований изменения на ЭКГ явились критерием включения в основную группу (см. табл. 1).
При этом клинически значимой частотой за сутки ПЭ и ЖЭ явились значения 728 и 798 соответственно.
Данные ЭхоКГ-обследования в М- и В-режимах контрольной и основной групп статистически значимых различий не дали.
Получены достоверные различия в показателях диастолической функции ЛЖ между пациентами основной (84±2,5 мс) и контрольной групп (76±3,9 мс) по IVRT на значимом уровне. Увеличение этих значений свидетельствует о замедлении расслабления миокарда ЛЖ. Это является одним из проявлений трофических нарушений миокарда вследствие стрессорного воздействия. При проведении ЭхоКГ в основной группе в 19% выявлялись диспластические изменения, малые аномалии сердца, под которыми подразумевается выявление добавочных хорд, гемо-динамически незначимого пролапса клапанов сердца, что, по мнению многих авторов, свидетельствует о наличии генетической предрасположенности к развитию СКМП (Э.В.Земцовский, 1989).
Результаты исходного обследования при выполнении ОЭКТ сердца в состоянии покоя изложены в табл. 5.
Рис. 1. Число секторов с нормальным захватом РФП в основной и контрольной группах.
с:
го
5 г-
х
О £
ш О
о е
а Ш
5 |
х 8 §
• » е
Основная
Контрольная
Группы
±Std. Dev ±Std. Err. Mean
Рис. 2. Выявление порогового критерия итогового фактора риска развития СКМП ПЭП.
Class if ¡cation Tree
Нет
Есть
2 Нет 3 Есть 1 "1
L________hdJ 1_
Примечание. «Нет» - отсутствуют группообразующие факторы СКМП ПЭП; «Есть» - имеются группообразующие факторы СКМП ПЭП.
Таблица 7. Трафарет алгоритма оценки риска развития СКМП
Параметр Диапазон Оценочный балл Фактический балл
Т , мс 170^192 0
170>192 1
Наличие дисплазии сердца Нет 0
Есть 1
Число секторов с захватом РФП более 70% Больше 15 0
11-15 1
Меньше 11 2
Число секторов с захватом РФП=60-55% Нет 0
До 5 1
Больше 5 2
НПР на ЭКГ в покое Нет 0
Есть 2
Всего
Как следует из данных таблицы, между основной и контрольной группами имеются статистически значимые различия по числу секторов с нормальным (>70%), умеренно сниженным (69-55%) и сниженным (54-45%) захватом РФП. В основной группе преобладало умеренное нарушение захвата указанного вещества. В контрольной группе захват препарата колебался в пределах нормальных значений (рис. 1).
На основе проведенных исследований был разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявить основные группообразующие факторы, определяющие риск развития СКМП на фоне ПЭП, и основные диагностические факторы, позволяющие с высокой долей вероятности диагностировать СКМП на фоне ПЭП.
Некоторые группообразующие параметры были представлены в единичных случаях, что позволяло их использовать для формирования групп, но не допускало включения в прогностический алгоритм. По этой причине в комплексе прогностических параметров в работе представлены те факторы, которые измерены у значительного числа пациентов, когда возможны не только построение алгоритма, но и его оценка.
На основании проведенного многофакторного анализа нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя, СМ ПЭ при СМ ЭКГ, а также НПР, ПЭ и ЖЭ во время ВЭМ-нагрузки явились группообразующими факторами (на уровне р<0,001; 0,01; 0,01; 0,05 соответственно).
Среди всего многообразия проведенных исследований для выявления ведущих параметров, позволяющих диагностировать риск развития СКМП на высоком уровне значимости, был использован метод построения классификационных деревьев. При помощи этого метода были определены показатели и их пороговые значения, использованные в разработке алгоритма оценки риска развития СКМП. В табл. 7 изложен трафарет алгоритма оценки риска развития СКМП. Как видно из таблицы, диагностическая балльная оценка может находиться в пределах 0±8.
По методу построения классификационных деревьев получено пороговое значение баллов риска 2,51 (р<0,001) для прогнозирования риска развития СКМП, округляемое при практическом применении до 3. На рис. 2 дана графическая интерпретация этого результата.
Используя полученные пороговые значения, были выявлены результаты определения специфичности и достоверности предлагаемой к клиническому использованию шкалы прогноза развития СКМП. Чувствительность алгоритма равна 84%, специфичность -90%, диагностическая точность - 87%.
Заключение
При выявлении нарушения диастолической дисфункции сердца, признаков малой соединительнотканной дисплазии сердца, нарушений захвата РФП
миокардом, а также нарушений процессов реполяри-зации на ЭКГ в состоянии покоя у лиц с низкой психоэмоциональной устойчивостью, испытывающих хроническое психоэмоциональное напряжение, с высокой долей вероятности можно поставить диагноз СКМП ПЭП.
Такие заключения могут быть корректными при отсутствии данных за известное воспалительное, ко-ронарогенное заболевание сердца или артериальную гипертензию.
Предложенный алгоритм диагностики СКМП ПЭП требует дальнейшего совершенствования по мере накопления данных об изучаемой патологии.
Список использованной литературы
1. Айрапетянц МГ. Психоэмоциональный стресс и нейрогумо-ральныереакции. Психоэмоциональный стресс: Сб. ст. М., 1992,103-11. (Труды Научного совета по экспериментальной и прикладной физиологии РАМН; т. 1).
2. Анохин ПК Очерки по физиологии функциональных систем. М: Медицина, 1975.
3. Аракелов ГГ. Индивидуальные особенности эмоциональных реакций человека в стрессовой ситуации. Под ред. ГГАракело-ва, ОЮ.Свергуна. Психоэмоциональный стресс: Сб. ст. М, 1992; с. 159-65- (Труды Научного совета по экспериментальной и прикладной физиологии РАМН; т. 1).
4. Аронов ДМ. Функциональные пробы в кардиологии. Под ред. ДМАронова, ВПЛупанова. М: Медпресс-информ, 2002.
5. Бокерия Л А Желудочковые аритмии. Под ред. ЛАБокерия, АШРевишвили, АВАрдашева, ДЗКочович. М: Медпрактика-М, 2002.
6. Вороненко Е.С. Изучение клинико-генетической гетерогенности лиц со стрессорной кардиомиопатией. Под ред. Е.СВо-роненко, МАБогдановой, ВИЛарионовой, ЭВЗемцовского. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 90-летию Дорожной клинической больницы: Сб. материалов. СПб, 2004; с. 83.
7. Гаврилова ЕА Стрессорная кардиомиопатияу спортсменов: Дистрофия миокарда физ. перенапряжения. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. СПб., 2001.
8. Дембо АГ. Спортивная кардиология: Рук. для врачей. Под ред. АГДембо, ЭВЗемцовского. Л.: Медицина, 1989.
9. Земцовский ЭВ. Клиника, диагностика и лечение ДМФП (стрессорной кардиомиопатии). Под ред. Э.В.Земцовского, ЕАГавриловой. Рос. нац. конгресс кардиологов: Сб. тез.М., 2001; с. 146.
10. Земцовский ЭВ. Соединительнотканные дисплазии сердца. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Политекс, 2000.
11. Земцовский ЭВ. Спортивная кардиология. СПб.: Гиппократ, 1995.
12. Земцовский ЭВ. Стрессорная КМП или дистрофия миокарда физического перенапряжения? Под ред. ЭВЗемцовского, ЕАГавриловой.Вестн. аритмологии. 2002;25:507.
13- Карелин АА Психологические тесты. Т.1. М: Владос, 1999.
14. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. СПб.: Фолиант, 2000.
15. Лобанов МЮ. Ранняя допплер-эхокардиографическая диагностика нарушений диастолической функции сердца у лиц молодого возраста. Автореф. дис. . канд. мед. наук: Спец. 14.00.06. С.-Петерб. педиатр.мед. акад. СПб., 2000.
16. Люшер М. Сигналы личности: Ролевые игры и их мотивы. Воронеж: НПО Модэк, 1993. (Психотерапия новой волны). 17- Меерсон ФЗ. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца. М.: Наука, 199318. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10: Десятый пересмотр: в 3 т. Т. 1, ч. 1. М.: Медицина, 1995.
19. Пуни АИ. Регулятивный аспект проблемы психических резервов спортсмена. Под ред. АИПуни, ПМКасьяника. Пути мобилизации функциональных резервов спортсмена: Сб. науч. тр.Л.: ГДОИФК 1984; с. 115-22.
20. Фурланелло Ф. Тактика наблюдения за молодыми спортсменами, перенесшими успешную реанимацию по поводу остановки сердца во время соревнований. Под ред. Ф.Фурланел-ло, АБертольди, Ф.Фернандо. Вестн. аритмологии. 1998; 7: 5-11.
21. Ханин ЮЛ. Русский вариант соревновательнойличност-ной тревожности. Стресс и тревога в спорте: Междунар. сб. науч. ст. М.: Физкультура и спорт, 1983; с. 145-56.
22. Шиллер НБ. Клиническая эхокардиография. Под ред. НБШиллера,МАОсипова. 2-е изд.М.: Практика, 2005.
23. Шубик ЮВ. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. СПб.: Инкарт, 2001.
24- BraunwaldE, Zipes D, Libby P. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6-th ed. - Philadelphia: WB Saunders Co Ltd 2001.
25- Corrado D, Pelliccia A, BjornstadH, Thiene G. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes forprevention of sudden death: proposal for a common European protocol: reply. Eur HeartJ2005; 26 (17): 1804-5.
26. Corrado D, Basso C, Thiene G. Essay: Sudden death in young athletes. Lancet2005; 366 (Suppl. 1): S47-S48. 2 7- Corrado D, Pelliccia A, BjornstadH et al. Cardiovascularpre-par-ticipation screening of young competitive athletesfor prevention of sudden death: proposalfor a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J2005; 26 (5): 516-24-28.Maron BJ, Thompson PD, PufferJC et al. Cardiovascular preparti-cipation screening of competitive athletes: addendum: an addendum to a statementfor health professionalsfrom the Sudden Death Committee (Council on Clinical Cardiology) and the Congenital Cardiac Defects Committee (Council on Cardiovascular Disease in the Young), American Heart Association. Circulation 1998; 97 (22): 229429- Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ et al. Recommendations and considerations related topreparticipation screeningfor cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundationю. Circulation 2007; 115 (12): 1643-5530. Maron BJ. The young competitive athlete with cardiovascular abnormalities: causes of sudden death, detection by preparticipation screening, and standardsfor disqualification. CardElectrophysiol Rev2002; 6 (1,2): 100-3.
31. Maskhulia L, ChabashviliN, Akhalkatsi V, Chutkerashvili T. Left ventricular morphological changes due to vigorous physical activity inhighly trainedfootballplayers and wrestlers: relationship with aerobiccapacity GeorgianMedNews2006; 133:68-71.
*
