CC BY
0ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И МАРКЁРЫ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В ЕЁ ПРОГНОЗЕ
Собирова Ш. К. Каримова Н. Н. Рустамова М.У.
Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи город Бухара, Республика Узбекистан https://doi.org/10.5281/zenodo.11518981
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Qabul qilindi: 01-June 2024 yil Ma'qullandi: 04- June 2024 yil Nashr qilindi: 07- June 2024 yil
KEYWORDS
акушерские кровотечения, дисфункция эндотелия, эндотелин, преэклампсия, анемия, атония.
На 1-м этапе обследована 112 беременных в 1-2 триместре, имеющих в анамнезе послеродовое гипотоническое кровотечение, в возрасте от 18 до 45 лет, составивших 1-ю группу. II группу - группу контроля, составили 30 пациенток.. После обследования и выделения группы риска по возникновению послеродового гипотонического кровотечения назначается фармакотерапия по разработанному алгоритму в группе 1А, в состав которой вошли 52 пациенток. Группу 1Б составят 60 пациенток с традиционным методом ведения. В 1 А группе проведена профилактика развития кровотечения с Ь-аргинином (Тивортин) - 3 г/сут. в течение 3 недель с 18 недели гестации, в 24 недель и 30 недель, таким образом, проводятся три курса по 3 недели с перерывом на 3 недели. Эффективность фармакотерапии оценена на основании обследования метаболитов оксида азота в крови и проведенные клинико-лабораторные обследования у беременных после окончания лечения.
Среди проблем современного акушерства одной из ведущих продолжают оставаться акушерские кровотечения, которые осложняют 2-11% родов. Частота массивных послеродовых кровотечений составляет 1 на 1000 в развитых странах мира, а материнская смертность - 10 на 100000 родов [1,3,5,6,9]. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают также одно из доминирующих мест как в мире в целом (25%), так и в России (14-17%) [8,6,8].
В последние годы при обсуждении генеза послеродовых кровотечений особое внимание уделяют дисфункции эндотелия, повреждению периферической сосудистой системы. Даже небольшие дефекты коагуляции при дезинтеграции сосудистой стенки на фоне дисфункции эндотелия, метаболизма оксида азота могут заканчиваться в раннем послеродовом периоде фатальными геморрагиями, тогда как при целостности сосудов кровотечение обычно можно прекратить [2, 3,4].
Page 57
Цель исследования составить алгоритм профилактики гипотонических послеродовых кровотечений на основании прогнозирования изменений метаболитов дисфункции эндотелия.
В соответствии с целью настоящего исследования нами изучены клиническое течение родов и послеродового периода у 112 женщин, перенесших массивное акушерское послеродовое кровотечение. Комплексное клиническое исследования, изучение ранних осложнений после массивных кровотечений проведено за период 2018-2020 годов, которые были госпитализированы в отделение городского родильного комплекса, являющегося базой кафедры акушерство и гинекологии Бухарского медицинского института и областного специализированного родильного комплекса города Бухары.
На 1-м этапе обследована 112 беременных в 1-2 триместре, имеющих в анамнезе послеродовое гипотоническое кровотечение, в возрасте от 18 до 45 лет, составивших 1-ю группу.
II группу - группу контроля, составили 30 пациенток, сопоставимых по возрасту, без гинекологической патологии, тяжелых соматических заболеваний и выраженных метаболических нарушений, имеющих физиологически протекающую беременность и роды в анамнезе.
Установлено, что по возрасту, частоте и характеру экстрагенитальной патологии, анамнестическим данным, акушерскому и гинекологическому статусу обследуемые женщины первой группы и группы сравнения не имели статистически достоверного различия. Из общей совокупности обследуемых на момент исследования в регистрированном браке состояли 92% пациенток. При оценке социально-бытовых условий большая часть женщин 64% характеризовали их как удовлетворительные, как хорошие отмечали 26% и как неудовлетворительные 10 пациенток. Около половины обследуемых являлись домохозяйками - 47,2%, к работникам умственного труда принадлежали 40,2%, физическим трудом были заняты 12,6% женщин. Учащимися различных учебных заведений были 14,3% пациенток. Большинство женщин 67 (64,6%) имели нормостеническую конституцию. Астеническое телосложение наблюдалось у 8 (12,2%), гиперстеническое - у 15 (23,2%). Нами был проведен анализ соматических заболеваний, которые способствовали возникновению и увеличению массивной послеродовой кровопотери у обследуемых. Стоит отметить, что различные соматические заболевания отмечались у 67% беременных.
Наиболее частыми осложнениями беременности были предлежание плаценты -50 (25%), гипертензивные состояния- 28 (14%), ПОНРП - 26 (13%), антенатальная гибель плода -22 (11%). Основными осложнениями при беременности и родах, приведших к кровотечению, были аномалии прикрепления последа 34 (32%), ПЭ 33(30), ПОНРП 32 (29%), угроза разрыва матки по рубцу 6 (5%), тазо-головная диспропорция 2 (2%), угрожающее состояние плода 2 (2%). Вышеуказанные осложнения явились показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарево сечение и привели к развитию массивного акушерского кровотечения. Ранний послеродовой период в исследуемой группе после родоразрешения через естественные родовые пути осложнился атоническим кровотечением из 40 пациентов в 20 (50%) в случаях, дефектом последа в 14
(35%) случаях, аномалиями прикрепления плаценты в 4 (10%) и разрывами промежности в 2(5%) случаях.
Исследование показателей гемостаза показало, что в основной группе в большинстве случаев (76,9%) имело место увеличение протромбинового времени свыше 15,0 сек, фибриногена свыше 5,8 г/л (53,8%), в то время как в группе сравнения 19,4% и 3,2% соответственно (р<0,001). В то же время для женщин с ПРК было характерно снижение тромбинового времени 18сек в 75,5 случаев. В группе сравнения данный показатель составил 42,8%. Показатели АЧТВ были в пределах нормы лишь у 29,3% женщин основной и у более 75% женщин группы сравнения. Данный показатель был повышен у 33,8% и снижен у 36,9% женщин, имевших впоследствии кровотечение. Показатель МНО был в пределах нормы во всех группах. В наших исследованиях отмечено увеличение суммарной активности протромбинового времени (17,46±0,20 - в основной группе и 16,52±0,14 - в сравнительной группе против 13,1±0,25 - в группе контроля), снижение тромбинового времени 16,93±0,2 в основной, 17,03±0,24 в сравнительной группе против 18,22±0,21 - контрольной группе).
После обследования и выделения группы риска по возникновению послеродового гипотонического кровотечения назначается фармакотерапия по разработанному алгоритму в группе 1А, в состав которой вошли 52 пациенток. Группу 1Б составят 60 пациенток с традиционным методом ведения. Эффективность фармакотерапии будет оценена на основании обследования метаболитов оксида азота после окончания лечения и анализ течения послеродового периода.
В 1 А группе проведена профилактика развития кровотечения с L-аргинином (Тивортин) - 3 г/сут. в течение 3 недель с 18 недели гестации, в 24 недель и 30 недель, таким образом, проводятся три курса по 3 недели с перерывом на 3 недели. Терапевтически обосновано начало профилактики в любой срок беременности вплоть до 34 недель беременности.
Тивортин (4,2% раствор для инфузий) вводится в/в капельно со скоростью 10 капель в минуту в первые 10-15 минут, затем скорость введения увеличивали до 30 капель в минуту. Суточная доза препарата - 100 мл. Длительность лечения - 10 дней. При проведении лечения с Л- аргинином показали свои положительные результаты по сранению сравнительной группы.
Результаты наших исследований подтверждает, что в генезе острой массивной кровопотери роль отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза велика, когда даже при прогнозировании рисков кровотечения оказанные алгоритмы помощи по остановке кровотечения, выполненные своевременно и в полном объеме, являются недостаточно эффективными (рис.1.). Также выявлено, что послеродовое кровотечение может возникнуть у женщин без отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом и соматической патологии.
УЗИ-ИД поток дилятации > 15%
ЭТ-1 >0,68 фмоль/мл N0 >18,60 мкмоль/л Е-селектин >38,77 нг/мл VEGF> 148,26 пг\мл
В сроке 34-36 недель стационар, лечение
проводить УЗИ импедансиметрии, определить маркёров дисфункции эндотелия
ЭТ-1<0,68 фмоль/мл N0<18,60 мкмоль/л Е-селектин<38,77нг/мл VEGF< 148,26 пг\мл
В сроке 18-24 недель проводить УЗИ импедансометрии, определить маркёров дисфункции эндотелия
1- курс б 18-24 недель Л-аргин по 100 МЛ вв 5 дней
Per os Л-аргин по 1 ст. ложкки 4 раза 7 дней X
2- курс в 34-36 недель Л-аргин по 100 МЛ вв 5 дней
Per os Л-аргин по 1 ст. ложки 4 раза 7 дней
УТТ-ИД поток дилятации = 15%
В сроке 18-24-36 нед.
per os Л-аргин по 1 ст. ложки 4 раза 7 дней
В родах вводить транексамовую кислоту 5.0 вм , окситоцин вв
Рис. 1. Алгоритм прогноза, профилактики ПРК и лечение дисфункции эндотелия
Можно сделать вывод, что у всех 63% женщин, имеющих высокий риск повышенной кровопотери и акушерского кровотечения предикторами развития послеродовых гипотонических кровотечений являются изменения уровней маркеров дисфункции эндотелия (оксида азота, Е-селектина и ЭТ-1) и при превентивном дифференцированном использовании L-аргинин (Тивортина) во время беременности, в отличие от традиционной профилактики кровотечения, отмечалось снижение наслоения акушерской патологии, как преэклампсия, патология расположения плаценты, а также уменьшение частоты пограничной и
отсутствие патологической кровопотери, по сравнению с контрольной группой.
Список использованной литературы:
1. Аюпова Ф.М., Каримова Н.Н., Яхяева Ф.О. «Сравнительная оценка состояний женщин, перенесших массивное кровотечение» //Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Ташкент, 2013.-№3-В, -С.13-16.
2. Дуткевич И.Г., Сухомлина Е.Н., Селиванов Е.А. Практическое руководство по клинической гемастазиологии (физиология системы гемостаза, геморрагические). Фолиант, 2017. 272 с.
3. Каримова Н.Н., Ахмедов Ф.К., Азимов Ф.Р., Рустамов М.У., Орипова Ф.Ш. «Клинический анализ историй родов с послеродовым кровотечением с учетом реабилитационных мер»// Тиббиётда янги кун. - Ташкент, 2019.-№1(25). -С.99-103.
4. Палиева Н. В. Особенности некоторых вазоактивных гормонов и сосудистых факторов у женщин с метаболическим синдромом и их влияние на формирование
акушерских осложнений / Н. В. Палиева, Т. Л. Боташева, В. А. Линде, В. В. Авруцкая, Е. В. Железнякова // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 6. - С. 48-54.
5. Каримова Н.Н., Аюпова Ф.М. «Пути улучшения качества жизни женщин перенесших послеродовое кровотечение» //Вестник врача. - Самарканд, 2019. - №3- Стр. 62-68.
6. Каримова Н.Н., Мардонова З.О., Кароматова М. «Вопрос реабилитации женщин после массивного акушерского кровотечения» // Новый день в Медицине. - Самарканд, 2017.
- №1(17).-С.116-118.
7. Каримова Н. Н. К вопросу причин послеродовых кровотечений в Бухарской области / Н. Н. Каримова, Ф. К. Ахмедов, Н. С. Наимова, М.У. Рустамов, И. И. Тошева // Новый день в медицине. - Ташкент, 2019. - №2 (26). - С.186-189.
8. Каримова Н. Н. Некоторые биохимические механизмы дисфункции эндотелия у женщин, перенесших массивные кровотечения в родах / Н. Н. Каримова, О. Й. Поянов, Ф. К. Ахмедов, Н. Р. Зокирова // Вестник врача общей практики. - Самарканд, 2020. - №2 (94). - С. 47-51.
9. Трифонова Н. С. Современные методы терапии акушерских кровотечений / Н. С. Трифонова, A. A. Ищенко // Акушерство и гинекология. - 2018. - №3. - С. 7-10.
10. Lappas M. Postpartum IGF-I and IGFBP-2 levels are prospectively associated with the development of type 2 diabetes in women with previous gestational diabetes mellitus / M. Lappas, D. Jinks, A. Shub, J. C. Willcox, H. M. Georgiou, M. Permezel // Diabetes & Metabolism.
- 2016. - Р. 442-7.
11. Ilkhomovna K. D. Morphological Features of Tumor in Different Treatment Options for Patients with Locally Advanced Breast Cancer //International Journal of Innovative Analyses and Emerging Technology. - 2021. - Т. 1. - №. 2. - С. 4-5.
12. Khodzhaeva D. I. Changes in the Vertebral Column and Thoracic Spinecells after Postponement of Mastoectomy //International Journal of Innovative Analyses and Emerging Technology. - 2021. - Т. 1. - №. 4. - С. 109-113.
13. Khodjayeva D. I. MORPHOLOGY OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS BASED ON SEGMENT BY SEGMENT ASSESSMENT OF SPINAL COLUMN DEFORMITY //Scientific progress. - 2022. - Т. 3. - №. 1. - С. 208-215.
14. Ilkhomovna K. D. Modern Look of Facial Skin Cancer //BARQARORLIK VA YETAKCHI TADQIQOTLAR ONLAYN ILMIY JURNALI. - 2021. - Т. 1. - №. 1. - С. 85-89.
15. Ходжаева Д. И. Современные возможности ультразвуковой диагностики рака кожи лица //Вопросы науки и образования. - 2021. - №. 25 (150). - С. 21-24.
16. Aslonov S. G. et al. Modern Approaches to Oropharyngeal Cancer Therapy //International Journal of Discoveries and Innovations in Applied Sciences. - 2021. - Т. 1. -№. 3. - С. 38-39.
17. Khodjayeva D. I. MORPHOLOGY OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS BASED ON SEGMENT BY SEGMENT ASSESSMENT OF SPINAL COLUMN DEFORMITY //Scientific progress. - 2022. - Т. 3. - №. 1. - С. 208-215.
18. Khodjaeva D. I. Magnetic-resonance imaging in the diagnosis of breast cancer and its metastasis to the spinal column //Scientific progress. - 2021. - Т. 2. - №. 6. - С. 540-547.
19. Ilkhomovna K. D. MANIFESTATIONS OF POST-MASTECTOMY SYNDROME, PATHOLOGY OF THE BRACHIAL NEUROVASCULAR BUNDLE IN CLINICAL MANIFESTATIONS //Innovative Society: Problems, Analysis and Development Prospects. - 2022. - С. 225-229.
Page 61
20. Khodzhaeva D. I. Modern Possibilities of Ultrasounddiagnostics of Skin Cancer //IJTIMOIY FANLARDA INNOVASIYA ONLAYN ILMIY JURNALI. - 2021. - T. 1. - №. 1. - C. 101104.
21. Ilkhomovna K. D. Modern Look of Facial Skin Cancer //BARQARORLIK VA YETAKCHI TADQIQOTLAR ONLAYN ILMIY JURNALI. - 2021. - T. 1. - №. 1. - C. 85-89.
