CC BY
69
УДК 616.718.7/.9-001.17-003.92-053.2
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ РУБЦОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОП: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ
© Баиндурашвили А. Г., Афоничев К. А., Филиппова О. В.
ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург
■ В статье рассмотрены сроки развития рубцовых деформаций стоп и вторичных изменений со стороны сухожильно-мышечного и костно-суставного аппаратов в зависимости от возраста ребенка и локализации рубцов. Показано, что наиболее часто встречающимся видом вторичной деформации являются разгиба-тельные контрактуры в плюснефаланговых суставах. Почти у половины пациентов (46,1 %) контрактуры приводят к вывихам в плюснефаланговых суставах. Отмечено, что у детей младшего возраста (1—3 года) вторичные деформации развивались в наиболее ранние сроки, уже через 8 мес. после ожога. Показано, что рубцы, располагающиеся по боковым поверхностям стопы с переходом на область голеностопного сустава, обусловливают повышенный риск развития многоплоскостной деформации стопы. Длительное существование многоплоскостной деформации приводит к изменению формы суставных поверхностей и требует многоэтапного хирургического лечения.
■ Цель исследования: выявить особенности развития и клиники вторичных деформаций стоп, оптимизировать тактику хирургического лечения.
■ Пациенты и методы. За период с 2008 по 2009 г. нами было обследовано и пролечено 13 детей с по-слеожоговыми рубцовыми деформациями стоп. Возраст детей колебался от 2 до 12 лет. Во всех случаях рубцы локализовались на тыльной поверхности стоп и были представлены плотными тяжами, имеющими продольную ориентацию (параллельно оси сокращения мышц). В ряде случаев в рубцовый процесс была вовлечена кожа голеностопного сустава.
Для реализации поставленной цели анализировались анамнестические данные, клиническая картина (включающая неврологическое обследование), данные рентгенологического и ультразвукового и биомеханического исследований, ЭНМГ.
Результаты исследования
У 4 детей причиной обращения за медицинской помощью послужили формирующиеся разгибательные контрактуры плюснефаланговых суставов, трофические изменения со стороны рубцовой ткани и травматизация ее при ношении обуви. Гиперкератоз и длительно незаживающие трещины кожи в области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия вызывали зуд и функциональные ограничения. Локализация и форма рубцов,
Частота развития вт
а также возраст пациентов позволяли прогнозировать неизбежное прогрессирование разгибательных контрактур в процессе роста скелета стопы.
В ряде случаев рубцовые тяжи сливались, формируя плоскостной массив. Из 13 пролеченных детей 9 имели вторичные изменения со стороны сухожильно-мышечного и кост-но-суставного аппаратов различной степени тяжести. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.
Таблица 1
зичных деформаций
Деформация Количество, %
Разгибательные контрактуры плюснефаланговых и межфаланговых суставов 84,6
Подвывихи в плюснефаланговых суставах 15,4
Вывихи в плюснефаланговых суставах 46,1
Многоплоскостная деформация с вовлечением нескольких суставов стопы 15,4
Из таблицы следует, что разгибательные кон- (46,1 %) разгибательные контрактуры привели трактуры различной степени тяжести имелись к фиксации плюснефаланговых суставов в по-у 84,6 % больных. Почти у половины пациентов ложении вывиха. Подвывихи и вывихи, как
правило, наблюдались в 3-м, 4-м, 5-м плюсне-фаланговых суставах, реже — во 2-м. Первый плюснефаланговый сустав во всех случаях оставался интактным.
Вторичные изменения со стороны суставов развивались в сроки от 8 мес. до 1,5 года после травмы и были представлены подвывихами и вывихами в 3-м, 4-м и 5-м плюсне-фаланговых суставах. Следует отметить, что у детей младшего возраста (1—3 года) деформации развивались в наиболее ранние сроки, уже через 8 мес. после ожога (рис. 1).
При клиническом осмотре стоп с подви-вихами и вывихами в плюснефаланговых суставах, сроки существования которых не превышали года, суставы сохраняли мобильность и пальцы пассивно выводились в физиологическое положение.
Клинически в ряде случаев наблюдалось изменение походки — пациенты нагружали внутренний край стопы. Неврологических изменений не выявлялось. Рентгенологически выявлялся остеопороз костей стопы в патологически измененной зоне.
Наиболее тяжелые деформации наблюдались при распространении рубцов с тыльной поверхности стопы на боковые области голеностопного сустава. Боковая рубцовая тяга обусловливала постепенное латеральное или медиальное смещение костей голеностопного, подтаранного, пяточно-кубовидного, а затем Шопарова и Лисфранкова суставов, приводя к развитию многоплоскостной деформации
заднего и среднего отделов стопы. Активная нагрузка на постепенно деформирующуюся стопу ускорила фиброз связочно-сумочного аппарата, развитие вторичной деформации костей предпюсны и прогрессирование нарушений пространственных соотношений в суставах.
Мы наблюдали двоих детей с тяжелой многоплоскостной рубцовой деформацией стоп: ребенка 7 лет, поступившего через 1 год и 8 мес. после ожога пламенем с тяжелой эк-вино-каво-варусной рубцовой деформацией стопы (рис. 2), и ребенка 6 лет с эквино-валь-гусно-абдукционной деформацией стопы, обусловленной плотным рубцовым тяжем на наружном крае стопы с переходом на латеральную поверхность голеностопного сустава. Данная деформация прогрессировала с двухлетнего возраста в течение пяти лет, что привело к изменению анатомической формы костей суставов стопы, их гипоплазии. На рентгенограммах стопы и голеностопного сустава выявлялись супинационная децентрация таранной кости, ротационный и полный экви-нусный вывих. В подтаранном суставе были выраженные признаки супинации и полного разобщения таранной и пяточной костей на уровне передней суставной фасетки. Передний отдел стопы находился в резко выраженном супинационном положении содружественно с пяточной костью и приведении, в результате чего ладьевидная кость сочленялась с медиально-подошвенной по-
Рис. 1. Подвывихи и вывихи в 4-м, 5-м плюснефаланговых суставах правой стопы
верхностью головки и шейки таранной кости (рис. 3).
При неврологическом обследовании детей с длительно существующими многоплоскостными деформациями стоп существенных отклонений по сравнению со здоровой конечностью не выявлялось. Однако при ЭНМГ выявлялось снижение электрогенеза по m. tibialis anterior до 70 % с признаками невропатии n. tibialis, частичный блок проведения по n. peroneus в проксимальных отделах голени, вторичные изменения аксональ-ного характера в дистальных отделах голени и стопы на стороне поражения.
При допплерографическом исследовании, кроме изменения топографического расположения сосудов, выявлялось снижение линейной скорости кровотока и снижение кровотока в дистальных отделах конечностей.
Анализ клинических и анамнестических данных позволил выделить основные факторы развития тяжелых вторичных деформаций стоп:
1) глубокие ожоги (III6—IV степени), полученные в возрасте до 5 лет;
2) вовлечение в рубцовый процесс наружного или внутреннего сводов стопы и голеностопного сустава;
3) использование сетчатых аутотранспланта-тов для закрытия гранулирующих ран стопы и голеностопного сустава;
4) отсутствие консервативных противоруб-цовых мероприятий;
Рис. 2. Циркулярные послеожоговые рубцы, многоплоскостная деформация левой стопы, вывихи в плюснефаланговых суставах (1 год 8 мес. после восстановления кожного покрова)
Рис. 3. Стопы ребенка: а — тяжелая многоплоскостная рубцовая деформация, обусловленная рубцовым тяжем наружнего свода стопы, переходящим на голеностопный сустав; б — рентгенограмма деформированной стопы
и голеностопного сустава
а
5) отсутствие динамического наблюдения, позднее обращение за медицинской помощью. Основными факторами, определяющими объем хирургического лечения, были:
1) глубина и локализация первичного повреждения;
2) сроки, прошедшие с момента получения травмы до обращения за специализированной медицинской помощью.
В случаях, когда сроки существования вывихов и подвывихов не превышали года, для устранения деформации, как правило, было достаточно выполнения кожно-пластической операции, заключающейся в частичном или полном иссечении тянущих рубцов и замещении образовавшегося раневого дефекта толстым расщепленным аутотрансплантатом. Фиброза подкожных тканей не наблюдалось. Пальцы беспрепятственно выводились в правильное положение и фиксировались спицами в положении коррекции (рис. 4). Стопа фиксировалась в положении подошвенного сгибания пластиковой лонгетой. Спицы удалялись через три недели после операции. При выписке ребенку назначалось ношение лонгеты в течение 6 мес. и компрессионная одежда.
При сроках существования деформации более года пальцы поддавались лишь частичной редрессации, что в ряде случаев указывало на рубцовый фиброз суставных капсул. В таких случаях интраоперационно требовалось выполнение капсулотомии и удлинения сухожилий разгибателей.
Разгибательные контрактуры, подвывихи и вывихи в плюснефаланговых суставах устранялись за один этап хирургического лечения.
Длительно существующие многоплоскостные деформации стоп требовали многоэтапного ортопедо-хирургического лечения с вмешательством на сухожильно-мышечном и костно-суставном аппаратах.
Основной задачей первого этапа считали устранение причины развития деформации — плотного рубцового тяжа. Необходимо отметить, что выбор методов пластики обширных раневых дефектов, образующихся при исправлении тяжелых многоплоскостных деформаций, в условиях рубцовых изменений окружающих тканей ограничен. В связи с глубоким фиброзом раневого дна и обширными рубцовыми изменениями кожных покровов использование ротационных лоскутов не дает ожидаемых преимуществ. Даже при условии включения в лоскут интактной фасции безопасное соотношение длины лоскута и ширины питающей ножки, по нашим наблюдениям, не превышает 1/1,5, что не обеспечивает необходимого результата. Попытки увеличения длины ротационного лоскута связаны с высоким риском развития трофических нарушений и некрозом его дистального отдела. Высокий риск развития некроза связан прежде всего с фиброзом поверхностного и глубокого дермальных сплетений и стенозом капиллярного русла.
Выполнение комбинированной кожной пластики в условиях рубцовых изменений
Рис. 4. Устранение деформации вывихов и подвывихов: а — до операции, б — после выполнения кожно-пласти-
ческой операции
Рис. 5. Деформация стоп: а — до операции;
— рентгенограмма стопы; в — после редрессации наложен компрессионно-дистракционный аппарат на голень и стопу
окружающих тканей также в ряде случаев влечет за собой развитие трофических нарушений в вершинах перемещенных треугольных или трапециевидных лоскутов и повышает риск развития воспаления в зоне операции. В связи с этим, при наличии неблагоприятных условий для закрытия раневого дефекта после иссечения рубцов над суставными поверхностями, кожно-пластическую операцию целесообразно выделить в отдельный этап оперативного лечения, а вмешательство на глубоких структурах выполнить во время второй операции после заживления раны (рис. 6, а, б, в).
В послеоперационном периоде показано назначение консервативной терапии и физиотерапевтического лечения, направленных на уменьшение отека, улучшение микроциркуляции и стимуляцию регенерации.
Основной задачей второго этапа оперативного лечение было создание мобильности костей предплюсны. Для этого иссекали тя-
нущие кожные рубцы, выполняли капсуло-томии вовлеченных в рубцовый процесс суставов, удлиняли укороченные сухожилия и ахиллово сухожилие. После возможной редрессации стопы накладывали компрес-сионно-дистракционный аппарат на голень и стопу (рис. 5, а, б, в). Монтаж аппарата осуществлялся таким образом, чтобы была возможность осуществления дистракции на уровне голеностопного и подтаранного суставов, а также Шопарова и Лисфранкова суставов в горизонтальной плоскости, в том числе асимметрично. Завершали операцию выполнением комбинированной кожной пластики.
Дистракцию начинали на 6—7 сут с целью достижения диастаза на уровне голеностопного, подтаранного, Шопарова и Лисфранкова суставов в темпе 1—3 мм/сут (рис. 8, а, б, в). Темп дистракции регулировался в зависимости от болевых ощущений и состояния локальной трофики тканей. Рентгенологический контроль осуществлялся каждые 3 нед. При
в
достижении высоты рентгеновской суставной щели указанных суставов 12—15 мм дистрак-ция прекращалась.
Третий этап оперативного лечения планировался спустя 2 нед. после окончания дистракции. В ходе второй операции выполнялись снятие дистракционного аппарата, моделирующая резекция и расклинивающая остеотомия костей предплюсны на стороне деформации, для оптимизации их формы и профилактики рецидива деформации при необходимости тенолиз и удлинение укоро-
ченных сухожилий, а также пластика местными тканями. Стопа фиксировалась в гипсовой повязке в положении коррекции (рис. 9, а, б).
В послеоперационном периоде осуществлялась фиксация стопы в гипсовой повязке в течение 2—3 мес. с ежемесячной сменой. Кроме того, рекомендовалось ношение ортопедической обуви. После операции по поводу эквино-вальгусно-абдукционной деформации назначалась ортопедическая обувь с приводящей колодкой, супинатором, жесткими берца-ми, а после коррекции эквино-каво-варусной
Рис. 7. Второй этап хирургического лечения: дистракция в аппарате внешней фиксации
а б
Рис. 8. Третий этап лечения — демонтаж аппарата: а — стопа до лечения; б — после 3-х этапов хирургического лечения
Рис. 9. Деформация левой стопы на фоне циркулярного рубцового процесса: а — до операции;
б — ближайший результат лечения
деформации — с отводящей колодкой, прона-тором, жесткими берцами, без выкладки сводов.
В результате этапного планирования оперативного лечения удалось восстановить физиологическое положение стопы и создать условия для ее дальнейшего развития в условиях нормальных анатомических соотношений.
В процессе лечения наблюдался краевой некроз одного из перемещенных треугольных лоскутов во время первого этапа лечения и умеренные болевые ощущения в процессе дистракции и отек стопы. Осложнения купировались местным и общим лечением с назначением сосудистых, нейротропных и обезболивающих препаратов.
Проведенное исследование указывает на высокий риск раннего развития вторичных деформаций стоп. Гипертрофические рубцы, распространяющиеся на область голеностопного сустава, создают предпосылки для развития многоплоскостных деформаций стоп, особенно в периоды интенсивного роста скелета. Формирование костно-суставного аппарата в условиях неравномерного роста кожных покровов и возрастающей нагрузки на пораженный сегмент приводит к изменению формы костей, их гипоплазии и, как следствие, к стойкой патологической установки сегмента конечности, ее укорочению и хромоте. Одномоментное устранение многопло-
скостной деформации в условиях рубцового поражения окружающих тканей связано с повышенным риском трофических нарушений со стороны мягких тканей и дистальных отделов стоп и развития воспалительного процесса. Мы рекомендуем трехэтапное хирургическое лечение.
Литература
1. Куринный Н. А. Хирургическое лечение послеожо-говых деформаций тыла стопы и голеностопного сустава у детей / Н. А. Куринный, А. А. Романен-ко, С. Б. Богданов и др. // Матер. Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000. С. 196-197.
2. Дмитриев Д. Г. Использование тепловизионно-го контроля при консервативном лечении после-ожоговых рубцов и контрактур дистракционным методом / Д. Г. Дмитриев, М. А. Прилучный // Консервативное лечение рубцов. Материалы симпозиума. М., 2000. С. 29-30.
3. Шейнберг А. Б. Пути совершенствования при лечении инвалидизирующих послеожоговых рубцов у детей // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Междунар. медицинский форум: «Человек и травма». Ниж. Новгород, 2001. С. 277-279.
4. Островский Н. В. Выбор сроков и методов устранения рубцовых деформаций у детей / Н. В. Островский, И. Б. Белянина, Г. С. Якунин // Проблемы термической травмы у детей и подростков. Матер. Межрег. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003. С. 140.
5. Королев П. В. Значение своевременного оперативного лечения у детей с термической травмой в функционально активных зонах / П. В. Королев, Е. И. Ткаченко, В. А. Вечеркин и др. // Проблемы термической травмы у детей и подростков // Матер. Межрег. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003. С. 137-138.
6. Бурков И. В. Лечение детей с посттравматическими рубцовыми контрактурами верхних и нижних конечностей / И. В. Бурков, А. В. Трусов, Г. П. Пронин и др. // Скорая медицинская помощь. Российский научно-практический журнал. 2006. Т. 7. № 3. С. 190.
7. Nuber G. W. Biomechanics of the foot and ankle during gait // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1989. Vol. 6. P. 615.
8. Kucan J. O. Reconstruction of the burned foot / J. O. Kucan, D. Bash // Clin. Plast. Surg. 1992. Vol. 19. P. 705.
9. Fernandez-Palacios J. Radial free flaps in plantar burns / J. Fernandez-Palacios, F. De Armas Diaz, V. Deniz Hernandez [et al.] // Burns. 1996. Vol. 22. P. 242.
10. O'Shaughnessey M. The problem of bilateral foot reconstruction after severe burns / M. O'Shaughnessey, A. G. Zinn, P. Vidal [et al.] // Br. J. Plast. Surg. 1996. Vol. 49. P. 233.
POST-BURN SCAR DEFORMITIES OF THE FOOT: PECULIARITIES OF CLINICAL FINDINGS AND TREATMENT
Baindurashvili A. G., Afonichev K. A., Filippova O. V.
FSBI "Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. G. I. Turner" under the Ministry of Health of the Russian Federation
^ Summary. The article describes the development terms of scar deformities of the foot and secondary changes in the tendon-muscular and osteoarticular systems depending on the child's age and localization of scars. It is shown that the most common type of the secondary deformation is extensive contracture in metatarsophalangeal joints. In almost half of the patients (46.1 %) contractures lead to dislocations in metatarsophalangeal joints. It is noted that
in younger children (1—3 years old) secondary deformations developed in the earliest time, after only 8 months after burn injury. It is shown that scars located on the lateral surface of the foot with the transition to the ankle cause an increased risk of multiplanar foot deformity. Prolonged existence of multiplanar deformation leads to the changes of the shape of the articular surfaces and requires a multi-stage surgical treatment.
Сведения об авторах:
Баиндурашвили Алексей Георгиевич — д. м. н., профессор, чл.-корр. РАМН, директор ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. 196603, СПб, г. Пушкин, ул. Парковая, д. 64-68. E-mail: [email protected]
Афоничев Константин Александрович — д. м. н., руководитель отделения последствий травмы и ревматоидного артрита ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. 196603, СПб, г. Пушкин, ул. Парковая, д. 64-68. E-mail: [email protected]
Филиппова Ольга Васильевна — к. м. н., старший научный сотрудник отделения последствий травмы и ревматоидного артрита ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. 196603, СПб, г. Пушкин, ул. Парковая, д. 64-68. E-mail: [email protected]
Baindurashvili Alexei Georgievich — MD, DMedSc, Professor, corresponding member of RAMS, Director of FSBI "Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. G. I. Turner" under the Ministry of Health of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str. 64-68. E-mail: [email protected].
Afonichev Konstantin Alexandrovich — MD, DMedSc, Head of the department of trauma effects and rheumatoid arthritis, FSBI "Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. G. I. Turner" under the Ministry of Health of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str. 64-68. E-mail: [email protected].
Filippova Olga Vasilievna — MD, PhD, senior research associate of the department of trauma effects and rheumatoid arthritis, FSBI "Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. G. I. Turner" under the Ministry of Health of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str. 64-68. E-mail: [email protected].
