CC BY
39
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ: ВЫБОР ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
Лаврешин П.М.1, Ефимов А.В.2, Гобеджишвили В.К.1, УДК: 617.55-007.43-089.844
Жерносенко А.О.2, Гобеджишвили В.В.1, Юсупова Т.А.1
1 Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь
2 Туапсинский Клинический Комплекс ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Туапсе
Резюме
Предложена оригинальная лечебная тактика и дифференцированный подход к выбору метода пластики грыжевых ворот у больных послеоперационными вентральными грыжами. Частоту рецидива заболевания снизили в 8,5 раз.
Ключевые слова: послеоперационные вентральные грыжи, хирургическое лечение.
POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS: SELECT TYPE OF PLASTIC
Lavreshin P.M., Efimov A.V., Gobedzhishvili V.K., Zhernosenko A.O., Gobedzhishvili V.V., Jusupova T.A.
We have proposed an original medical tactics and a differentiated approach to the choice of the method of plastics hernial ring in patients with postoperative ventral hernias. The frequency of relapse decreased by 8.5 times.
Keywords: postoperative ventral hernia, surgery.
Актуальность
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной до настоящего времени. Частота их возникновения после лапаротомии достигает 4,0-18,1% [4, 5, 6, 11]. Грыжесечения занимают лидирующие позиции среди плановых оперативных вмешательств и составляют от 10 до 25 % от всех операций в абдоминальной хирургии как в России, так и за рубежом [1, 2, 10]. Результаты хирургического лечения ПОВГ остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов, достигающих 10-45,5% [1, 2, 7, 10, 12]. Вопросы индивидуального выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с ПОВГ и профилактики возникновения синдрома ин-траабдоминальной гипертензии остаются до конца не решенными.
Подавляющее большинство работ последних лет посвящено применению аллопластических материалов для пластики грыжевых ворот, однако используемые в настоящее время синтетические материалы, являясь инородным телом, способствуют поддержанию воспалительной реакции в ране в силу недостаточной биологической инертности или неадекватной структуры [1, 2, 8, 9]. К сожалению, усовершенствование вариантов оперативного вмешательства и улучшение качества герниопротезов не позволяет окончательно решить проблему лечения ПОВГ. Нам представляется, что нужны такие тактические подходы, которые позволяют хирургам осуществлять дифференцированный выбор способа герниопластики в зависимости от конкретной ситуации, используя арсенал современных наиболее надежных методик пластики, включая пластики местными тканями и пластики «без натяжения».
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных с ПОВГ путем дифференцированного подхода к выбору способа операции, основанного на изучении прогностических факторов, способствующих возникновению рецидива заболевания.
Материал и методы
Материалом данного исследования являются результаты обследования и лечения 356 больных. Все больные были разделены на 3 группы. Первую составили 106 (29,8%) пациентов с ПОВГ. Вторую - 106 (29,8%), оперированных по поводу различной патологии органов брюшной полости, у которых в послеоперационном периоде ПОВГ не сформировалось. Третью - 144 (40,4%) больных, которым осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции. Все группы сопоставимы по основным изучаемым показателям.
Возрастная структура исследуемого контингента больных с ПОВГ следующая: пациентов в возрасте до 20 лет 2 (0,6%), от 20 до 39 лет - 59 (16,6%), от 40 до 49 лет - 77 (21,6%), от 50 лет и старше - 218 (61,2%). Средний возраст составил 51,2 года. Женщины страдали этой патологии почти в 2 раза чаще, чем мужчины.
Аутопластические методы пластики грыжевых ворот выполнены 28 (19,4%) пациентам (операции Сапежко, Мейо), открытая пластика с применением сетчатого имплантата осуществлена 116 (80,6%) больным: по методике «onlay» - 48 (41,4%) операции, «inlay» - 34 (29,3%) вмешательств, «sub-lay» - 34 (29,3%).
С целью выявления склонности к патологическому рубцеобразованию определяли тип ацетилирования хрома-тографическим способом с тест-препаратом изониазид.
Для диагностики состояния тканей, составляющих стенки грыжевых ворот, нами использована методика измерения тканевого давления (ТД) с помощью оригинального аппарата, изготовленного в соответствии с описанием модели аппарата А.К. Макарова (А. С. 403403 от 1972 года).
Для мониторинга внутрибрюшной гипертензии измеряли давление (ВД) в мочевом пузыре, используя специальную закрытую систему Unometer Abdo-Pressure.
Для выявления синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ) и изучения распространенности ее признаков в популяции пациентов с грыжами они обследованы по методике, предложенной Калмыковой А.С. с соавт. (2008).
Определение избыточной массы тела осуществляли расчетом индекса Кетле.
Регистрация материала, статистическая обработка данных произведены с использованием программы «Biostatic» и программ пакета «Microsoft Office»: «Microsoft Excel» и «Microsoft Word». Для обоснования выбора необходимых критериев для прогнозирования возможности развития ПОВГ значимость факторов риска (достоверность различий у 106 больных с первичными ПОВГ и 106 пациентов, не имевших грыж) оценена путем сравнения выборочных долей вариантов для числа степеней свободы f = 106+106-2 = 212. Различия между сравниваемыми средними значениями оценивались с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента p< 0,05.
Результаты исследования
В предоперационном периоде для выявления факторов риска развития ПОВГ после лапаротомии нами проанализирован ряд показателей у 106 больных с первичными ПОВГ и 106 пациентов, у которых после перенесенных операций ПОВГ не было. Результаты определения доверительного интервала, полученные для каждого
диагностического теста, и достоверность различий между группами представлены в таблице 1.
Оказалось, что для прогнозирования возможности развития ПОВГ достаточно наличия следующих факторов: ожирение, инфекция раны, возраст больных более 50 лет, признаки деформации передней брюшной стенки, СДСТ, медленный тип ацетилирования, развитие послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания. Чаще всего встречалось сочетание каких-либо трех - 46 (43,4%) или четырех - 29 (27,4%) признаков, поэтому при выработке лечебной тактики мы ориентировались на наличие минимум трех факторов риска у больного. При этом минимальная сумма коэффициентов информативности составила 4,5 балла.
Во время хирургического вмешательства уточняли размеры и форму грыжевых ворот, измеряли ВД и ТД в мышечно-апоневротических краях грыжевых ворот до и во время выполнения пластики.
Грыжевые ворота у большинства больных имели неправильную (51 - 25,4%) и овальную (49 - 34,0%) формы. Округлая и щелевидная формы грыжевых ворот встретились у 44 (30,6%) пациентов. У 96 (66,7%) больных с ПОВГ имелись одни грыжевые ворота. У 48 (33,3%) больных по ходу послеоперационного рубца помимо основных грыжевых ворот определялись дополнительные (2-3 и более) дефекты в апоневрозе. Во время операции мы рассекали все перегородки и экономно иссекали края раны, чтобы придать грыжевым воротам вид овала.
С целью установления состояния тканей, составляющих стенки грыжевых ворот, и последующего моделирования ТД во время выполнения оперативных вмешательств проведено изучение ТД в структурах, составляющих стенки грыжевых ворот, у 42 пациентов с ПОВГ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что по мере удаления от края грыжевых ворот ТД в мышечно-апоневротических структурах уменьшается. Причем эти изменения синхронны и в апоневрозе, и в
Табл. 1. Доверительный интервал и достоверность различий факторов, способствующих образованию ПОВГ
Признак Больных, % t Р Коэффициент информативности
с ПОВГ без ПОВГ
Контролируемые факторы
Ожирение 40,9 ± 4,5 26,3 ± 4,1 2,39 < 0,001 1,5
Инфекция раны 67,6 ± 9,7 32,4 ± 14,1 2,1 < 0,001 2
Неконтролируемые факторы
Возраст больных более 50 лет 60,3 ± 6,1 39,7 ± 7,5 2,21 < 0,001 1,5
Сопутствующая патология (по числу больных) 33,0 ± 5,6 24,6 ± 5,9 1,02 > 0,05
Сопутствующая патология (по числу заболеваний) 42,4 ± 5,2 35,8 ± 5,5 0,86 > 0,05
Деформация брюшной стенки: 1,8
- дряблость живота 85,8 ± 3,7 62,3 ± 5,9 3,57 < 0,001
- куполообразный живот 53,8 ± 9,4 26,4 ± 5,8 2,47 < 0,001
- птоз живота 37,8 ± 7,5 19,8 ± 8,6 1,57 < 0,001
Послеоперационные пневмонии, бронхиты 69,0 ± 8,6 31,0 ± 12,2 2,37 < 0,001 2,2
СДСТ 52,8 ± 5,3 16,9 ± 8,8 3,49 < 0,0001 3,2
Медленные ацетиляторы 74,2 ± 6,57 41,3 ± 11,2 2,51 < 0,001 1,8
мышцах. У этих же больных измеряли ТД в процессе операции при проведении пробного сведения краев грыжевых ворот. У 8 (19%) больных с ПОВГ W1 ТД на этом этапе операции практически не изменилось. У 9 (21,4%) пациентов с ПОВГ W1 и 5 (11,9%) с ПОВГ W2 оно увеличилось от 4 до 10%. У 7 (16,7%) больных с ПОВГ W2 ТД повышалось до 20%, а у 8 (19%) человек - более чем на 20%. Незначительное повышение ТД (до 10%) после сведения краев грыжевых ворот служило основанием для использования аутопластичных методик при пластике грыж малых и средних размеров. Увеличение ТД более чем на 10% являлось основанием для применения полипропиленовых аллотрансплантатов с целью укрепления зоны герниопластики и профилактики развития рецидивных грыж.
С целью профилактики развития синдрома интрааб-доминальной гипертензии интраоперационно на этапах оперативного вмешательства контролировали ВД с целью выбора пластики грыжевых ворот при больших и гигантских грыжах (табл. 2). У 6 пациентов ВД не определяли, так как свести края апоневроза не удавалось, и у этих пациентов применяли пластику по методу «inlay». Полученные результаты показали, что в предоперационном периоде у всех оперированных показатели внутрибрюшного давления были компенсированными 29 (76,3%). И только лишь у 9 (23,7%) пациентов показатели ВД превышали показатели нормы, находясь в пределах 141-200 мм вод. ст. При проведении пробного сведения краев апоневроза повышение ВД до 200 мм вод. ст. определяло выполнение «ненатяжной» пластики передней брюшной стенки с применением синтетического эксплантата по методике «onlay» или «sublay». Если при пробном сведении краев грыжевых ворот ВД превышало 200 мм вод. ст., то выполняли пластику передней брюшной стенки по методике «inlay». На момент окончания оперативного вмешательства отмечалось дополнительное, в среднем на 40-70 мм вод. ст., повышение ВД, которое было связано с натяжением кожных лоскутов, особенно после неэкономного иссечения старого послеоперационного рубца.
Таким образом, при грыжесечениях уровень ВД на этапе сведения краев апоневроза не должен превышать 2-ой степени внутрибрюшной гипертензии.
При пробном сведении краев грыжевых ворот у 18 пациентов с ПОВГ W3 и W4 ТД увеличивалось в среднем на 32% и соответствовало изменениям ВД на этом этапе операции (табл. 3). Полученные результаты измерения у этих больных ТД и ВД подтверждают правильность выбора пластики с использованием эндопротеза.
Лечебная тактика у больных с ПОВГ определялась индивидуально с учетом факторов риска их развития, которые обнаруживались в предоперационном периоде и интраоперационно. Всем пациентам с ПОВГ, у которых выявлен СДСТ, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска, а также больным с рецидивными ПОВГ осуществлялась пластика грыжевого дефекта и использованием сетчатого полипропиленогово эндопротеза
Табл. 2. Показатели внутрибрюшного давления на разных этапах операции у больных с большими и гигантскими ПОВГ (п = 38)
' ^^Этап операции До пластики Пробное сведение
ВД (мм. вод.ст) -—^^ краев апоневроза
0-140 29 4
141-200 9 7
201-340 - 11
> 341 - 16
Табл. 3. Показатели ТД у пациентов с ПОВГ W3 и W4 в тканях при пробном сведении краев грыжевых ворот (п = 18)
ТД Количество больных
Увеличилось на 18% 1 (5,5%)
Увеличилось на 20% 1 (5,5%)
Увеличилось на 26% 3 (16,7%)
Увеличилось на 30% 2 (11,1%)
Увеличилось на 37% 4 (22,3%)
Увеличилось на 42% 7 (38,9%)
по той или иной методике. Наличие у пациентов ПОВГ W3 и W4, с учетом показателей ТД и ВД при пробном сведении краев грыжевого дефекта, так же являлось показанием к открытой пластике с применением алломатериалов.
При ПОВГ W1 и W2 осуществляли дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства. Если у пациентов с грыжами малых и средних размеров сумма баллов коэффициентов информативности факторов риска их развития была меньше 4,5, то это служило основанием для использования аутопластичных методик. Из аутопластичных методов чаще других применяли фасциально-апоневротическую пластику грыжевых ворот по Мейо - 15 (10,4%) пациентов. У 13 (9%) больных выполнена мышечно-апоневротическая пластика грыжевых ворот по Сапежко. Аутопластика местными тканями использовалась при ПОВГ W1 и W2: у 12 (19,4%) и у 10 (30,6%) пациентов, соответственно. ТД при пробном сведении краев существенно не увеличивалось.
Закрытие грыжевых ворот с использованием только собственных тканей у пациентов с ПОВГ W3 и W4 не осуществлялось. Если сумма баллов коэффициентов информативности была > 4,5, то это являлось основанием для применения сетчатых имплантов с целью укрепления зоны герниопластики и профилактики развития рецидивных грыж. У 116 (80,6%) пациентов выполнена открытая пластика с применением алломатериалов. В то же время, мы стремились максимально возможно использовать собственные ткани больного (апоневрозы, мышцы, фасции, стенки грыжевого мешка). Укрепление грыжевых ворот у 48 (33,4%) больных осуществляли подшиванием трансплантата поверх мышечно-апонев-ротического слоя - «onlay». У 34 (23,6%) больных полипропиленовая сетка располагалась позади апоневроза, технология «sublay». В тех случаях, когда свести швами
края грыжевого дефекта не представлялось возможным, или при пробном сведении краев грыжевых ворот ВД резко повышалось, превышая 200 мм вод. ст., применяли технологию «inlay». Такая операция выполнена 34 (23,6%) пациентам с ПОВГ W3 и W4.
Интраоперационных и послеоперационных ин-траабдоминальных осложнений у этих пациентов не отмечено. Осложнения (16 - 11,1%) в ближайшие сроки после операции возникли у 12 (8,3%) больных. Среди раневых осложнений раннего послеоперационного периода после хирургического вмешательства по поводу ПОВГ с расположением сетки в подкожной клетчатке самым распространенным было формирование в пределах подкожно-жировой клетчатки серомы разных размеров - 10 (6,9%) пациентов. Частичное нагноение раны отмечено в 2 (1,4%) случаях. Еще у двух больных имелась подкожная гематома. При анализе имевших место экстраабдоминальных осложнений выявлено, что на 5 и 7 сутки послеоперационного периода у 2 (1,4%) оперированных с ПОВГ W4, имевших выраженную патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, имела место тромбоэмболия легочной артерии. Летальность составила 1,4%.
Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. Рецидив заболевания в сроки от 4 месяцев до 7 лет выявлен у 4 (2,8%) больных. При использовании пластики местными тканями по Мейо рецидив отмечен у 2 (1,4%) больных, оперированных по поводу ПОВГ W2. После грыжесечения с пластикой по Сапежко рецидив заболевания выявлен у 1(0,7%) пациента. Следует отметить, что после пластики передней брюшной стенки по технологии «sublay» только у 1 (0,7%) больного через 1,5 года вновь образовалась ПОВГ. Причиной этому послужило нагноение раны в раннем послеоперационном периоде.
Вывод
Предложенная лечебная тактика и дифференцированный подход к выбору метода пластики грыжевых ворот у больных с ПОВГ, основанные на учете факторов риска их развития, позволили избежать развития интра-операционных и послеоперационных интраабдоминаль-ных осложнений, формирования лигатурных свищей и эвентерации, снизить число ранних послеоперационных осложнений снижено более чем в 2,4 раза, количество экстраабдоминальных осложнений: с 5,6% до 1,4%, развитие рецидива заболевания - в 8,5 раза.
Литература
1. Гогия, Б.Ш. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов / Б. Ш. Гогия, А. А. Адамян, Р. Р. Аляутдинов // Соврем. технологии и возможности реконструкт. - восстановит. и эстетич. хирургии : материалы 1 - й Между-нар. конф. / под ред. В. Д. Федорова, А. А. Адамяна. - М., 2008. - С. 111-112.
2. Кутовой, В.С. Ранние и отдаленные результаты радикальных операций при грыжах передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки / В. С. Кутовой, А. П. Цицюра // Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - Тверь, 2008. - С. 183-183.
3. Лаврешин, П.М. Лечение больных с вентральными грыжами, страдающих дисплазией соединительной ткани / П. М. Лаврешин, А. Н. Киселев, А. А. Тотфа-лушин // Актуал. вопр. соврем. хирургии. - М., 2008. - С. 290-292.
4. Мизиев, И.А. Сложности в лечении послеоперационных вентральных грыж полипропиленовыми материалами / И. А. Мизиев, З. Х. Гедгафова, А. А. Мал-карова // Материалы II съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 176-176.
5. Паршиков, В.В. Ненатяжная пластика в лечении ущемленных грыж / В. В. Паршиков, А. А. Самсонов, А. В. Самсонов // Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - Тверь, 2008. - С. 186-186.
6. Тимербулатов, И.М. Выбор метода оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж / И. М. Тимербулатов, Р. Р. Фаязов, Р. А. Ямалов // Соврем. технологии и возможности реконструкт. - восстановит. и эстетич. хирургии : материалы 1 - й Междунар. конф / под ред. В. Д. Федорова, А. А. Адамяна. - М., 2008. - С. 98-98.
7. Федоровцев, В.А. Дифференцированный подход к выбору герниопластики вентральных грыж / В. А. Федоровцев, А. А. Федаев, М. А. Сидоров // Материалы науч. - практ. конф. - Н. - Новгород, 2005. - С. 132-133.
8. Шапошников, В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж / В. И. Ша-
пошников // Хирургия. - 2000. - № 12. - С. 30-33.
9. Ergul, Z. A simple modified technique for repair of umbilical hernia in patients undergo laparoscopic cholecystectomy. Report of 10 cases / Z. Ergul, E. Ersoy, H. Kulacoglu // G. Chir. - 2009. - Vol. 30, № 10. - P. 437-439.
10. Jargon, D. Risk factors and prevention of incisional hernia-what is evidence-based? / D. Jargon, V. Friebe, U. T. Hopt // Zentralbl. Chir. - 2008. - Vol.133, № 5. - P. 453-457.
11. Venclauskas, L. Umbilical hernia: factors indicative of recurrence / L. Venclaus-kas, J. Silanskaite, M. Kiudelis // Medicina (Kaunas). - 2008. - Vol. 44, № 11. - P. 855-859
12. Vettoretto, N. Incisional hernia repair in the region of Brescia and in Lombardy: results of a survey and discussion / N. Vettoretto, G. Di Flumeri, D. Fisogni // Chir. Ital. - 2007. - Vol. 59, № 5. - P. 679-685.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
