CC BY
53
практически равной - 31,1% и 33,2% 4. У 76,5% пациентов установлено соответственно. тревожное расстройство с преобладание
компонента личностной тревожности.
Литература
1. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Парфенов В.А., Яхно H.H. Постинсультные когнитивные нарушения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Т. 108, № 22. -С. 16-21.
2. Дамулин И.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии // Журнал неврологии и психиатрии. - 2009. - № 1 (109). - С. 70-75.
3. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.
4. Луканин А.Н. Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Пермь, 2009. - 26 с.
5. Файзулина Е.В. Когнитивные нарушения и их лечение у больных ишемическим инсультом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2009. - 28 с.
УДК 617.55-089-053.9-084
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Узоков А.Д.
Научный руководитель - к.м.н. Маматов Б.Ю.
Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан, 710000, г. Андижан, ул. Ю.Отабекова, 1.
[email protected] - Узоков Азизбек Дилшод угли
Резюме. В последние годы обозначился интерес врачей интенсивной медицины к проблеме послеоперационной когнитивной дисфункции. Нарушения ментального статуса разнообразны по клиническим проявлениям и в значительной степени влияют на исходы операций. Однако вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения нарушений ментального статуса далеки от разрешения.
Ключевые слова: осложнения после абдоминальных операций, делирий, профилактика когнитивных нарушений, гериатрия, цитофлавин.
POSTOPERATIVE COGNITIVE IMPAIRMENT IN GERIATRIC PATIENTS AND ITS
PREVENTION
Uzokov A.D.
Scientific adviser — Mamatov B.Yu., Candiadate of Medicine
Andijan State Medical Institute, 1, Yu.Otabekova st., Andizhan, 710000, Uzbekistan Abstract. Intensive care physicians have been paying greater attention to the issue of postoperative cognitive dysfunction. Violations of the mental status of the diverse clinical manifestations greatly affect the outcome of the operation. However, the etiology, pathogenesis, diagnosis, prevention and treatment of mental status are far from being studied thoroughly.
Key words: complications after abdominal surgery, delirium, prevention of cognitive disorders, geriatrics, cytoflavin.
Введение. В последние годы обозначился интерес врачей интенсивной медицины к проблеме послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Нарушения ментального статуса
разнообразны по клиническим
проявлениям и в значительной степени влияют на исходы операций. Однако вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения
нарушений ментального статуса далеки от разрешения[1, 2, 5, 9].
Цель работы: определить частоту и выраженность нарушений ментального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста после экстренных абдоминальных операций и возможность профилактики данных осложнений с помощью периоперативного применения субстратного антигипоксанта
цитофлавина.
Методика. Проведен анализ течения периоперативного периода у 26 больных пожилого и старческого возраста, оперированных по экстренным показаниям на органах брюшной полости в хирургическом отделении клиники Андижанского государственного
медицинского института (АГМИ) с марта 2015 по август 2015 года. Критерии включения: пациенты 50 лет и старше с физическим статусом по ASA II—III. Исходная оценка по шкале MMSE 25 баллов и выше. Анестезия эндотрахеальным способом. Индукция: пропофол 1-2 мг/кг, фентанил 1-2 мкг/кг;
поддержание анестезии: дисфлюран в концентрации до 2 об %. Длительность операции 60-180 мин. Критерии исключения из исследования:
интраоперационная кровопотеря более 25 % ОЦК; дыхательная недостаточность II-
III степени; сердечная недостаточность III-
IV степени по классификации NYHA; аортокоронарное шунтирование, реконструктивные вмешательства на сонных артериях, инсульт или травмы головного мозга, случившиеся в течение трех предыдущих месяцев; эпилепсия, психические заболевания, постоянный прием психотропных препаратов, деменция, эндокринные заболевания, требующие заместительной терапии; хронические инфекции; ожирение IV степени; лекарственная аллергия к компонентам цитофлавина в анамнезе. Пациенты разделены на 2 группы: основная (цитофлавина) (I) и сравнения (плацебо) (II). Пациенты обеих групп сравнимы по основным характеристикам (табл. 1).
Группа Возраст, лет Пол м/ж ASA II/III Длительность операции, минуты Вид операции
на желчных путях другие
I (n = 13) 69,6 ± 6,5 4/9 5/8 122,8 ± 45,3 12 1
II (n = 13) 70,6 ± 8,3 3/10 4/9 129,0 ± 45,4 12 1
Таблица 1. Характеристика исследованных больных
Пациенты группы сравнения получали стандартную комплексную терапию (обезболивание, инфузионная и антибактериальная терапия, профилактика тромбоза глубоких вен); больным группы цитофлавина помимо стандартной терапии применяли инфузии цитофлавина 20 мл, разведенных на 200 мл 0,9% раствора №С1, в течение пяти дней; первое введение начинали за 30 мин до окончания операции. В обеих группах обеспечивали стандартный мониторинг жизненно важных функций с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Оценку
ментального статуса проводили с помощью теста ММБЕ [3] перед операцией, на первые, третьи и пятые сутки после нее. В эти же сроки, за
исключением первых суток, выполняли тест с часами [7]. Для диагностики ПОКД использовали методику САМ 1Си [4, 8]. Исследование проспективное,
контролируемое, рандомизированное (рандомизация методом конвертов), одобрено этическим комитетом клиники АГМИ.
Результаты обработаны с помощью программы МА^АВ и представлены в виде средних величин ± стандартное отклонение, достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты исследованных групп не отличались по исходному ментальному статусу. В 1-е сутки после операции счет по ММББ снижался в обеих
группах: в I группе на 2 балла, во II - на 3,2 балла. Начиная с 3-х суток, разница между группами становится статистически достоверной. Восстановление в группе
цитофлавина идет быстрее, к 5-м суткам счет по MMSE в I группе становится выше исходного, а в группе сравнения не достигает исходного уровня (табл. 2).
Таблица 2. Д ,инамика результатов теста MMSE у исследованных больных
Группа Исходный уровень 1-е сутки после операции 3-е сутки после операции 5-е сутки после операции
I 26,2 ± 2,0 (n = 13) 24,2 ± 2,3 (n = 10)* 25,8 ± 2,3 (n = 12)* 26,7 ± 1,8 (n = 12)**
II 25,0 ± 2,4 (n = 13) 21,8 ± 3,1 (n = 10)* 23,5 ± 2,3 (n = 10)* 24,0 ± 3,4 (n = 12)*
Р 0,173 0,065 0,028 0,039
Примечание: число обследованных меньше общего количества пациентов, так как в момент теста * - продолжается искусственная вентиляция легких; ** - пациент скончался из-за хирургических осложнений.
Тест с часами оценивает визуально-пространственные способности и исполнительские функции. Максимально возможный счет в применяемой модификации теста - 4 балла. Исходные результаты (перед операцией) были значительно ниже максимума: в группе цитофлавина 1,4 ± 1,0, в группе сравнения - 1,1 ± 0,7 балла. Интересна динамика показателей теста в послеоперационном периоде. В группе цитофлавина мы наблюдали постепенный рост результатов (1,5; 1,9), к моменту выписки 2,0 ± 1,1. В группе сравнения имела место монотонность результатов (1,1; 1,1), и к выписке - 1,2 ± 0,9.
В обеих группах отмечено по 2 случая развития послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД). В группе цитофлавина ПОКД развился на фоне тяжелых осложнений:
нозокомиальной пневмонии у женщины 65 лет (на 5-е сутки после операции, длительность ПОКД трое суток) и несостоятельности
холедоходуоденоанастомоза, перфорации стрессовых язв тонкой кишки, перитонита у мужчины 77 лет (на 4-е сутки, исход летальный). В группе сравнения ПОКД развился у женщин 79 и 89 лет на 2-е и 3-и сутки после операции на фоне гладкого течения послеоперационного периода, длительность ПОКД составила трое суток. Пациентка из I группы, перенесшая ПОКД, к моменту выписки по тесту ММБЕ вернулась к исходному уровню (26
баллов). Во II группе полного восстановления не произошло: в одном случае больная была выписана при 20 баллах (исходный уровень 24), в другом -результат составил 22 при выписке против 25 баллов при поступлении в стационар. Общая частота развития ПОКД 15,4%.
Вопросы этиологии и патогенеза послеоперационных нарушений сознания не решены [1, 2]. Существует множество факторов, способствующих развитию ментальной дисфункции (признается многофакторная этиология данного осложнения). Основные гипотезы патогенеза касаются нарушений окислительного метаболизма мозга, аномалий нейромедиаторной передачи и развития системного воспалительного ответа. Вопросы профилактики и лечения послеоперационных когнитивных
нарушений также далеки от разрешения. K.J. Kalisvaart [6], взяв за основу нейромедиаторную теорию, использовал предоперационное применение
галоперидола. Далее была
проанализирована частота и длительность ПОКД. Различий по частоте получено не было, но в группе галоперидола тяжесть и длительность ПОКД были меньше по сравнению с контрольной группой.
Другое профилактическое
направление - воздействие на модифицируемые факторы риска -показало неплохие результаты [9]. Учитывая, что одна из теорий предполагает основой осложнения
нарушения окислительного метаболизма головного мозга, мы решили использовать для профилактики ментальной
дисфункции субстратный антигипоксант цитофлавин. Нулевая гипотеза -цитофлавин, как антигипоксант, способен положительно влиять на восстановление ментального статуса после экстренных абдоминальных операций у
гериатрических больных. Результаты исследования подтвердили данные многих авторов о развитии послеоперационных когнитивных нарушений у больных пожилого и старческого возраста: счет по MMSE в 1-е сутки снижался в обеих группах: в I группе на 2 балла, во II - на 3,2 балла. В 1-е сутки разница между группами статистически недостоверна. Начиная с 3-х суток, отмечена лучшая динамика показателя в группе цитофлавина (р < 0,05), к 5-м суткам число баллов в этой группе становится выше исходного уровня, в то время как в группе сравнения предоперационные показатели не достигнуты. Тест с часами вызывал наибольшие затруднения у обследованных больных. Это не было связано с нарушениями зрения - у пациентов были очки, кроме того, мы предлагали рисовать циферблат любого удобного для них размера. Даже исходные результаты в обеих группах были значительно ниже максимума (в I группе 1,4±1,0; во II группе - 1,1 ±0,7 балла). Однако в группе цитофлавина мы наблюдали постепенный рост результатов (1,5; 1,9), к моменту выписки - 2,0 ± 1,1. В группе сравнения имела место монотонность результатов
(1,1; 1,1), и к выписке - 1,2±0,9. Таким образом, мы обнаружили у обследованных больных пожилого и старческого возраста исходные нарушения визуально-пространственных и исполнительских функций, которые улучшались к 5-м суткам в группе цитофлавина и не изменялись в группе сравнения. Общая частота развития ПОКД в послеоперационном периоде составила 15,4% (в обеих группах по 2 случая). В группе цитофлавина ПОКД развился на фоне тяжелых соматических и хирургических осложнений, в то время как в группе сравнения не было выявлено соматических причин для развития нарушений со стороны головного мозга.
Заключение. В послеоперационном периоде у гериатрических пациентов обеих групп развивалась когнитивная дисфункция. Наибольшие изменения отмечены в первые сутки после операции. По результатам теста с часами обнаружено выраженное исходное снижение визуально-пространственных способностей и исполнительских функций. ПОКД развился у 15,6% пациентов, у пациентов группы сравнения без видимых соматических причин на вторые-третьи сутки после операции, у больных из группы цитофлавина - на четвертые-пятые сутки на фоне тяжелых
послеоперационных осложнений.
Применение цитофлавина в
периоперативном периоде способствовало более быстрому и полному восстановлению изучаемых когнитивных функций.
Литература
1. Исаев С.В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационный период // Вестник интенсивной терапии. -
2004. -№ 3. - С. 67-69.
2. Folstein M.F. Mini-mental state: A practical method of grading cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. -1975. -N 12. - P.189-198.
3. Lawrence V.A. et al. Functional independence after major abdominal surgery in the elderly // J. Am. Coll. Surg. - 2004. - N 5. - P. 762-772.
4. Kalisvaart K.J., de Jonghe J.F., Bogaards M.J.et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study // J. Am. Geriatr. Soc. -
2005. - N 10. - P. 1658-1666.
5. Inouye S.K., van Dyck C.H., Alessi C.A.et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method // Ann. Intern. Med. - 1990. - V. 113. - P. 941-948.
6. Balas M.C., Happ M.B., Yang W.et al. Outcomes Associated With Delirium in Older Patients in Surgical ICUs // Chest. -2009. -N 1. -P.18-25.
7. Wei L.A., Fearing M.A., Sternberg E.J., Inouye S.K. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage // J.Am. Geriatr. Soc. - 2008. - N 5. - P. 823-830.
8. NishiwakiY., BreezelE., SmeethlL.et al. Validity of the Clock-Drawing Test as a screening tool for cognitive impairment in the elderly // Am.J. Epidemiol. - 2004. - N 8. - P. 797-807.
9. Winawer N. Postoperative delirium // Med. Clin. North. Am. - 2001. - N 5. - P. 1229-1239.
УДК 616.345-006.6-007.271(043.2)
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В СМОЛЕНСКОМ ОБЛАСТНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ В 2008-2010 Г. Федорин П.И.
Научные руководители — д.м.н., профессор Соловьев В.И, доцент, к.м.н. Зуй В.С., доцент, к.м.н. Семкина Е.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
[email protected] - Федорин Павел Игоревич
Резюме. Колоректальный рак является актуальной проблемой в связи с ежегодным приростом данного заболевания. В статье представлены сведения об эпидемиологии заболевания в мире, Российской Федерации и Смоленской области. В исследованиях, проведенных за период с 2008 по 2010 гг, были проанализированы: возрастной аспект больных, по полу, по стадиям, по характеристике лечебного эффекта, а также по способу лечения заболевания. Отмечено, что женщины болеют этой патологией на 10% чаще, пик заболеваемости приходится на 71 - 80 лет, запущенность (III - IV стадии) составляет 64,4%, локализация в дистальных отделах толстой кишки отмечена в 65,1%, а пятилетняя выживаемость составляет 26,5%.
Ключевые слова: колоректальный рак, отдаленные результаты, заболеваемость, лечение.
LONG TERM RESULTS OF TREATMENT OF COLORECTAL CANCER IN SMOLENSK REGIONAL ONCOLOGY CLINICAL DISPANCERY IN 2008-2010 Fedorin P.I.
Scientific advisors —Professor Soloviov V.I., Doctor of Medicine, Associate Professor Zuy V.S., Associate Professor Semkina E.N.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia Abstract. Colorectal cancer is an actual problem due to the annual growth rate of this disease. The paper presents data on the epidemiology of the disease in Russia and the Smolensk region. In investigation over the 2008-2010 period age aspect of the patients, distribution according to sex, stages, the characteristic of the therapeutic effect, as well as methods of treatment of the disease were analyzed. It was noted that women by 10% more often suffer from this disease, the peak incidence being at the age of 71 - 80 years, the neglect (III - IV stages ) was 64,4%, the localization in the distal sections of the colon was noted in 65,1%, and the five-year survival rate was26,5%. Key words: colorectal cancer, long-term results, incidence, treatment.
Введение. Заболеваемость злокачественных новообразований
колоректальным раком в мире ежегодно желудочно-кишечного тракта
увеличивается на 3-4% и составляет 9,4% колоректальный рак занимает 3-е место по
от всех онкозаболеваний [6,7]. В частоте заболеваемости и 2-е место - по
Российской Федерации этот показатель уровню смертности [4,5]. После уточнения
равен 11,4% [4,5]. В структуре распространенности опухолевого процесса
