CC BY
50
УДК: 616.61-002.3:616.62-003.7-072.1
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ НЕФРОЛИТИАЗА
Ф.А.АКИЛОВ, Ш.И.ГИЯСОВ, Ф.Р.НАСЫРОВ
Postoperative infected-inflammatory complications at nephrolithiasis endoscopic surgery
F.A.AKILOV, SH.I.GIYASOV, F.R.NASIROV
Республиканский специализированный центр урологии
Анализ литературы показывает, что самым частым и опасным осложнением после эндоскопического удаления камней из верхних мочевых путей является инфекционно-воспалительный процесс, частота возникновения которого зависит от оснащенности клиники оборудованием, соблюдения технологии вмешательств, продолжительности вмешательств, квалификации хирурга и ухаживающего за пациентами персонала. Ключевые слова: нефролитиаз, лечение, эндоскопическая хирургия, осложнения, инфекция.
A literary analysis shows that the most often and danger complication after endoscopic extraction of stones from upper urinary tracts is infected-inflammatory process which appearance frequency depends on hospital equipment, adherence of intervention technologies, duration of operations, surgeons' and nurses' qualification.
Keywords: nephrolithiasis, treatment, endoscopic surgery, complication, infection
Эндоскопическая хирургия открыла новые возможности в лечении мочекаменной болезни (МКБ), позволяя, как правило, достигать цели и получать результаты, те же, что и при традиционных операциях, но с меньшим риском для больного. Перкутанная нефролитотрипсия — малоинва-зивная технология хирургического лечения нефро-литиаза — выполняется путем создания пункци-онного нефростомического доступа и удаления через него камня под рентгенотелевизионным и эндоскопическим контролем. Это позволяет избавить больного от камня(еи), минимально травмируя почку и окружающие ткани.
Согласно литературным данным и опыту клиники Республиканского специализированного центра урологии (РСЦУ), при всех достоинствах и преимуществах эндоскопических операции перед открытыми вмешательствами (малоинвазивность, малотравматичность, ранняя реабилитация больных), при эндоскопическом удалении камнеи верхних мочевых путеи также нередко наблюдаются интра- и послеоперационные осложнения. Некоторые из них в ходе и/или после вмешательства могут быть настолько серьезными, что могут создавать угрозу для жизни пациента.
Цель нашеи работы — анализ частоты, тяжести и возможности возникновения наиболее часто встречающихся послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнении с учетом данных литературы и результатов собственных наблюдении.
По данным РСЦУ, показатели частоты и продолжительности течения послеоперационного пиелонефрита у больных после эндоскопического удаления камнеи выше, чем в группе пациентов, у которых камни таких же размеров были удалены путем открытои операции [1].
По мнению одних авторов, основнои причинои развития инфекционно-воспалительных осложнении после перкутанных операции по поводу нефролитиаза является наличие хронического воспалительного процесса в ткани почки, другие главным фактором считают длительность эндоскопического вмешательства. Детальное изучение данных литературы показывает, что в своих утвер-
ждениях правы и те, и другие.
Установлено, что сепсис или бактериемия имелись у 0,6-1,5% пациентов, которым была выполнена перкутанная нефролитотрипсия (ПКНЛТ) [2,3]. Вероятность развития сепсиса и других инфекционных осложнении оказалась выше у пациентов с бактериуриеи, камнями крупных размеров и возрастала с увеличением продолжительности операции [4,5].
Большинство авторов ключевую роль в процессе развития инфекционно-воспалительных осложнении после вмешательства, отводят продолжительности эндоскопическои операции. Тактика выполнения последнеи различна и зависит от размера и расположения камнеи, опыта хирурга, оснащения клиники. Так, дробление коралловидных камнеи почек продолжается в среднем 202 минуты. По данным R.J.Kohnoski и соавт. [6], М.МагЬе^ег и соавт. [7], длительность чрескожно-го дробления камнеи ультразвуком у 82 больных составила в среднем 110 минут, а время операции при чрескожном удалении камнеи почек и мочеточников, согласно наблюдениеям J.W.Segura и соавт. [2], — от 7 до 210 минут.
Представляют интерес данные О.В.Теодоровича и соавт. [8], установивших, что если чрескожные эндоскопические операции занимают более 60 мин, то частота инфекционно-воспалительных осложнении увеличивается в 1,6 раза. Соответственно мы можем предположить, что чем больше размер удаляемого камня или общии объем нескольких камнеи, тем больше время операции и выше возможность развития инфекционно-воспалительных осложнении. Так, при удалении коралловидных и множественных кам-неи, когда операции длятся более 60 мин, частота послеоперационного пиелонефрита резко возрастает.
Работа Н.Л.Дзеранова и соавт. [9] посвящена изучению микрофлоры мочи, взятои в послеоперационном периоде из нефростомы и мочевого пузыря, и поэтому представляет большои интерес. У всех больных с резидуальными камнями при наличии нефростомы авторы определяли высокие титры бактериурии в оперированнои почке, тогда как в моче, полученнои из мочевого пузыря, таковая
82
Вестник экстренной медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
Послеоперационные инфекионно-воспалительные осложнения при эндоскопической хирургии нефролитиаза
выявлялась у 62 (63,3%) больных с более низким титром бактериурии. Отмечено также, что бактериальная флора из нефростомы в послеоперационном периоде отличалась от спектра бактерии, высеянных до операции. Так, в предоперационном периоде она была представлена преимущественно Proteus — в 15 (15,3%) случаях, E.coli в 13 (13,3%) и смешаннои микробнои флорои — в 12 (12,2%), тогда как в послеоперационном периоде преобладали Ps.aeruginosa — в 16 (16,3%) случаях, E.coli — в 14 (14,3%) и Enterobacter — в 9 (9,2%), а смешанная флора выявлена уже у 30 (30,6%) пациентов. Авторы объясняют указанные изменения длительным стоянием нефростомических дренажеи. Также они справедливо полагают, что неправильно установленная (включая и недостаточныи диаметр) и неадекватно функционирующая нефростома играет важную роль в возникновении послеоперационного пиелонефрита [9].
Глобальнои остается и проблема нозокомиаль-нои инфекции, которая играет важную роль в частоте и тяжести развития пиелонефрита. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнении тот факт, что чем выше экономическое благополучие страны, лучше оснащенность хирургических клиник и выше квалификация персонала, четко соблюдающего и подчиняющегося всем правилам асептики и антисептики, тем меньше риск распространения госпитальнои инфекции.
По данным Э.К.Яненко и соавт. [10], та или иная форма гноиного пиелонефрита, которая потребовала оперативного вмешательства, развилась у 114 из 518 больных с МКБ на фоне инфекционно-токсического шока, летальность составила 55%.
Перкутанные операции осложняются атакои пиелонефрита в 17-38% случаев, а у 1-2,9% пациентов развивается бактериотоксическии шок (Тарасов Н.И. и др.,1999). Бактериотоксическии шок — наиболее тяжелая форма острого гноиного каль-кулезного пиелонефрита, часто завершается летальным исходом в течение первых 2-3-х суток и может возникнуть как осложнение эндоскопических вмешательств и инструментальных исследовании в условиях гноиных процессов [11].
После 68 плановых перкутанных операции по поводу МКБ у 22 (32,3%) развилась атака острого пиелонефрита [12], диагностированная на основании клинических проявлении: болеи в области оперированнои почки, гипертермии выше 38°С в течение более 2-х суток, с ознобом или без него, изменении воспалительного характера в крови.
По данным А.Г.Мартова и соавт. [13], после трансуретральнои лазернои контактнои уретеро-литотрипсии у 22 (11,5%) больных развилась атака пиелонефрита, купированная консервативно.
Анализ случаев бактериотоксического шока у больных с МКБ с единственнои почкои выявил причины развития этого осложнения: у одного больного — после катетеризации мочевого пузыря, у другого — после смены нефростомического дренажа. В этих случаях входными воротами инфекции явились мочевые пути [11].
M.Tanaka и соавт. (1987) считают, что чрескож-ное эндоскопическое удаление коралловидных камнеи отличается техническои сложностью, продолжительностью времени операции, поэтому одним из частых осложнении является послеопера-
ционная лихорадка, которая наблюдалась после ультразвукового разрушения камня у 82% больных. Авторы объясняют это разрушением бактерии, находящихся внутри инфицированного камня, при УЗ-литотрипсии, что приводит к освобождению эндотоксина и попаданию его в кровоток. В данном случае речь идет об инфекционных стру-витных камнях почек.
По данным W.W.Meyer и соавт. (1993), у 35% больных в послеоперационном периоде развивалась гипертермия свыше 38,5°С. P.S.Van Cangh и соавт. (1985), W.W. Meyer и соавт. (1993), P.H.Ballanger [14], J.L.Weinerth et al. [15] наблюдали уросепсис в 0,7-2,7% случаев.
По данным Н.И.Сорокина [16], после эндоскопического удаления камнеи из верхних мочевыводя-щих путеи также наиболее часто (11,7%) наблюдаются инфекционно-воспалительные осложнения, основными причинами которых, являются интрао-перационная гипотермия (64,3%), дооперационная инфекция мочевых путеи (55%), длительность нефроскопии более 60 мин (53%), интраопераци-онные осложнения (42,8%).
В клинике РСЦУ обострение пиелонефрита после перкутанных операции по поводу коралловидного нефролитиаза наступило у 21 (31,8%) из 66 пациентов, оперированных в период 1987-1996 гг. [1].
Н.К.Дзеранов, Э.К.Яненко [17] обращают внимание на то, что в развитии сепсиса и ТУР-синдрома при перкутанных вмешательствах по поводу МКБ имеет значение человеческии фактор, т.е. нарушение технологии проведения манипуляции, когда в ходе операции происходит превышение давления в чашечно-лоханочнои системе (ЧЛС).
По данным исследовании, проведенных в РСЦУ, возникновение пиелонефрита в послеоперационном периоде связано с повышением внутрилоха-ночного давления во время непрерывнои перфузии чашечно-лоханочнои системы ирригационным раствором, что является основным компонентом этого вида лечения. По нашим данным, при внутрилоха-ночном давлении более 60 см вод.ст. атака пиелонефрита отмечалась у 62,5% больных, ниже 60 см вод.ст — у 28,6% (р<0,05) [18]. При атаке пиелонефрита в послеоперационном периоде для определения цитологическои картины стадии воспаления и повышения эффективности лечения в РСЦУ проводится тонкоигольная аспирационная биопсия почки (ТИАБ) с введением антимикробных препаратов в паранефральное пространство [19].
Отсутствие контроля за внутрилоханочным давлением также может привести к развитию так называемого ТУР-синдрома, основным механизмом которого является всасывание большого количества ирригационнои жидкости в кровоток через форниксы, параренальную клетчатку при перфорации ЧЛС, а также через брюшину при попадании большого количества раствора в брюшную полость.
H.N.Winfield (1985) наблюдал ТУР-синдром у больных, у которых в качестве промывнои жидкости применялся раствор глицина.
Для профилактики инфекционно-воспалитель-ных осложнении А.В.Морозов и соавт. (1987) предлагают вместе с премедикациеи вводить больному 40 мг лазикса (форсированныи диурез повышает резистентность почки к возможному уриногенному
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 4
83
Ф.А.Акилов, Ш.И.Гиясов, Ф.Р.Насыров
инфицированию) и ударную дозу антибиотика согласно антибиотикограмме или антибиотика широкого спектра деиствия. P.Mariappan и соавт. [20], считают, что адекватная предоперационная антибактериальная терапия снижает риск возникновения послеоперационного пиелонефрита в 3 раза.
Таким образом, анализ данных литературы показывает, что среди послеоперационных осложнении при эндоскопических вмешательствах по поводу мочекаменнои болезни основное место отводится инфекционно-воспалительным осложнениям. Проводится анализ причин их развития и предлагаются меры по их снижению. Тем не менее, опыт показывает, что даже, несмотря на проведение в до-операционном периоде и в ходе операции мер профилактики, после вмешательств наблюдается высокая частота пиелонефрита. Следует отметить, что в литературе уделяется недостаточное внимание таким явлениям, как отделение мочи мимо нефро-стомического дренажа, неадекватное дренирование почки из-за неправильно подобранного диаметра и/или неправильно установленного дренажа (конец дренажа установлен не в лоханке или не в тои чашечке), неправильным уход за дренажами персоналом клиники и пациентом, отсутствие учета возможности присоединения нозокомиальнои инфекции, недостаточная квалификация хирурга, индивидуальные конституциональные особенности пациента и сопутствующие заболевания. Нет объективнои оценки степени тяжести осложнении из-за отсутствия их систематизации.
Литература
1. Гиясов Ш.И. Сравнительная оценка открытои и чрезкожнои хирургии коралловидного нефро-литиаза. Дис.... канд. мед. наук. Ташкент 1997.
2. Segura I.W., Patterson D.E., LeRoy A.J. et al. Percutaneous removal of kidney stones: Review of 1.000 cases. J Urol (Baltimore) 1985;134;1077.
3. Sofikerim M., Gulmez I., Karacagil M. One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolitotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. Brit J Urol Int 2007; 99 (2): 466
4. Dogan H.S., Guliyev F., Cetinkaya Y.S. et al. Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following prcutaneous nephrolithotomy. Int Urol Nephrol 2007; 38 (3): 737-742.
5. Mariappan P., Smith G., Bariol. S.V. et al. Stone and pelvic urine culture and sensitive are better then bladder urine as predictors of urosepsis following prcutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. J Urol (Baltimore) 2005; 173 (5): 1610-1614.
6. Kahnoski R.J., Lingeman J.E., Corny Th. et al. Combined percutaneous and extracorporeal shock Wave lithotripsy for Staghorn calculi: An alternative to anatrophic nephro-lithotomy. J Urol 1986; 135 (4): 679-681.
7. Marberger M., Stackl W., Hruby W., Kroiss A. Late sequelae of ultrasonic lithotripsy of renal calculi. J Urol 1985; 133 (2): 170-173.
8. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Джабер Д. и др. Результаты чрескожнои нефролитотрипсии на комбинированном литотрипторе «2 В 1» «Swiss lithoclast master». Урология 2002; 5: 44-46.
9. Дзеранов Р.Л., Бешлиев Д.А. и соавт. Резидуаль-
ные камни почек и их лечение. Урология 2003;1: 21-26.
10.Э.К.Яненко и соавт. Окклюзия мочевыводящих путеи основная причина развиия ряда осложнении мочекаменнои болезни. Урология 2003; 1: 17-20.
11.Румянцев В.Б., Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Опасности и осложнения оперативного лечения больных мочекаменнои болезнью единственнои почки. Урология 2001; 4: 3-7.
12.Тарасов Н.И. и др. Иммунологическая оценка риска развития инфекционно-воспалительных осложнении после перкутанных операции при нефролитиазе. Урология 2002; 1: 17-19.
13.Мартов А.Г., Максимов В.А.и др. Гольмиевая контактная литотрипсия в трансуретральном лечении камнеи верхних мочевыводящих путеи. Урология 2008; 5: 24-28.
14.Ballanger P.H. Resultats de L. Extraction percutanee des calculs du. Rein et de L,uretere:A propos de 124 cas . J Urol 1986; 92 (1): 11-16.
15.Weinerth J.L., Carson C.C., Golwasser B., Dunnick N.R. Results and morbidity of percutaneous nephrolithotripsy. Urology 1987; 29 (5): 526-530.
16.Сорокин Н.И. Современные аспекты профилактики, диагностики и коррекции осложнении
чрескожнои хирургии нефролитиаза. Дис....
канд. мед. наук. М 2006.
17.Дзеранов Н.К., Яненко Э.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Урология 2004; (1): 34-38.
18.Злобин В.Ю. Дис.... канд. мед. наук. М 1990.
19.Акилов Ф.А Комплексная диагностика и тактика лечения неспецефических воспалительных заболевании почек. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 1994.
20. Mariappan P., Smith G., Moussa S.A., Tolley D.A. One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolitotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. Brit J Urol Int 2006; 98(5): 1075-1079.
НЕФРОЛИТИАЗНИНГ ЭНДОСКОПИК ХИРУРГИЯСИДА ОПЕРАЦИЯДАН СУНГИ ИНФЕКЦИОН-ЯЛЛИГЛАНИШЛИ АСОРАТЛАР
Ф.А.Акилов, Ш.И.Гиясов, Ф.Р.Насыров Республика ихтисослашган урология маркази
Илмий нашрлар тахлили курсатмокдаки, юкори сийдик йулларидан тошларни эндоскопик усулда олиш амалиётидан сунг инфекцион-яллиглинишли асоратлар энг куп учрайди ва улар энг хавфлисидир. Бу асоратларнинг юзага келиш микдори клиниканинг эндоскопик асбоб-анжомлар билан тулик таъминлан-ганлиги даражаси, ушбу технологиядан тугри фойда-ланиш савияси, амалиётнинг давомийлиги, хирурглар ва бемор парваришида иштирок этувчи ^одимлар тажрибаси каби омилларга богликлиги маколада курсатилган.
Контакт: Акилов Фарход Атауллаевич. Республиканский специализированный центр урологии.
100109, Ташкент, ул. Шифокорлар, 1. Тел.: +99871-1506583. Факс: +99871-1506567.
84
Вестник экстреннои медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
