Послеоперационные дефекты верхней челюсти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Епифанов С.А., Поляков А.П., Ребрикова И.В., Дорохин Д.В., Шапран С.О. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Епифанов С.А.*1, Поляков А.П.2, Ребрикова И.В.2, Дорохин Д.В.1, УДК: 616.716.1-089.156

Шапран С.О.1 001:10.25881/ВРММ8С.2018.59.81.026

1 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

2 Московский научно-исследовательский онкологический институт

им ПА. Герцена - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Резюме. Реабилитация пациентов с комбинированными дефектами челюстно-лицевой зоны наиболее сложна и требует мультидисциплинар-ного подхода с участием хирурга-онколога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога.

В обзоре литературы приводятся различные варианты классификаций послеоперационных дефектов верхней челюсти.

Ключевые слова: местно-распространенные опухоли средней зоны лица, классификация дефектов верхней челюсти, обзор.

POSTOPERATIVE DEFECTS OF THE MAXILLA

Epifanov S.A.*, Polyakov A.S., Rebrikova I.V., Dorohin D.V., Shapran S.O.

1 Federal State Public Institution «National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

2 P.A. Hertsen Moscow Oncological Research Center - subdivision of the FSBINMRRC of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Abstract. Rehabilitation of the patients with combined defects of the maxio-facial zone is the most complicated and requires multidisciplinary approach with participation of surgeon - oncologist, maxio-facial surgeon and dentist.

There are different variants of classifications of the postoperative defects of the maxilla in the literature review.

Keywords: local-spread tumors of the mid-facial zone, defects classification of the maxilla, review.

После радикального удаления местно распространенных опухолей средней зоны лица кроме структур лицевого скелета в блок удаляемых тканей входят смежные анатомические образования, такие как основание черепа, ткани глазницы, нос, кожа лица.

Перед хирургами - онкологами стоит крайне сложная задача по лечению и реабилитации пациентов с местно распространенными опухолями средней зоны лица, особенно учитывая тот факт, что частота первичных обращений больных с Ш-ГУ стадией заболевания составляет 60-70% [1]. После радикального удаления опухолей, распространенность которых соответствует символам с/гТ4а-Ь, остаётся значительный дефект различных отделов лицевого скелета и основания черепа, что приводит к формированию сложных анатомо-функциональных нарушений.

Костные структуры средней зоны лица важны не только для эстетики, но и для осуществления жизненно необходимых функций, т.к. они принимают участие в акте дыхания, жевания, глотания, речеобразования [2-4]. Верхняя челюсть отделяет полость рта, носа и глазницы, обеспечивает поддержку содержимого орбиты. Для медицинской и социальной реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти применяются сложные съемные протезы с опорой на сохраненные участи верхней челюсти или имплантаты, а также хирургическая реконструкция

* е-mail: epiphanoff@gmail.com

с использованием различных перемещенных и свободных лоскутов [5]. Несмотря на значительные успехи в решении этих сложных вопросов, все еще существуют разногласия в предпочтительных методах реконструкции, в выборе одного из нескольких вариантов пластического материала, а также в ортопедическом восстановлении зубочелюстной системы.

До настоящего времени остается актуальной и потребность в классификационной системе для структурирования объёма и обозначения сложности дефектов, возникающих после хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями, хирургами были предложены различные системы классификации [6].

Первая классификация дефектов верхней челюсти была предложена Агатапу в 1978 году.

Он выделил шесть типов дефектов, различающихся по объему резекции твердого неба и альвеолярного отростка (Рис. 1):

• Тип I - дефект твердого неба и альвеолярного отростка без пересечения средней линии и с сохранением зубов на контрлатеральной стороне;

• Тип II - более ограниченный дефект с сохранением контралатерального альвеолярного отростка, центральной части альвеолярного отростка и, если возможно, клыков и премоляров на стороне резекции;

Епифанов С.А., Поляков А.П., Ребрикова И.В., Дорохин Д.В., Шапран С.О.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 1. Классификация дефектов верхней челюсти (Aramany, 1978 г.)

• Тип III - дефект только твердого неба с сохранением всех зубов;

• Тип IV - дефект с распространением за среднюю линию с сохранением только премоляров и моляров на контралатеральной стороне;

• Тип V - дефект после резекции задних отделов верхней челюсти с сохранением фронтальных зубов с обеих сторон;

• Тип VI - дефект передних отделов верхней челюсти с сохранением задних отделов верхней челюсти.

Однако эта классификация описывает только горизонтальный компонент дефекта верхней челюсти и изначально разрабатывалась для удобства подбора разных вариантов пластиночных протезов - обтураторов. В ней нет информации о сложных комбинированных дефектах, включающих глазницу, скуловые кости, мягкие ткани лица.

Приведенная выше классификация оставалась стандартом в течение примерно 2 десятилетий, до того момента как Spiro R.H. и соавторы в 1997 году опубликовали пересмотренную схему, базирующуюся на ретроспективном анализе 403 проведенных максиллэктомий с 1984 по 1993 гг. [8].

В отличие от своих предшественников Spiro R.H. предлагал разделять дефекты по объёму операции, а не по итоговой потере тканей. Было представлено три типа операций: ограниченная максиллэктомия, субтотальная максиллэктомия и тотальная максиллэтомия (с экзенте-рацией орбиты или без таковой). Ограниченная максил-лэктомия была разделена на медиальную, латеральную, переднюю и заднюю.

Хотя эта классификация проста и удобна в использовании, но она не отражает информацию о резекции альвеолярной части верхней челюсти, содержимого орбиты, кожи лица или мягких тканей.

Cordeiro P.G. и Santamaria E. в 2000 г. модернизировали классификацию Spiro R.H., проанализировав результаты лечения 58 пациентов, которым была выполнена максиллэктомия с устранением дефектов различными лоскутами.

Их целью было классифицировать максиллэктомии, а также предоставить алгоритм для устранения дефектов верхней челюсти (Рис. 2). Авторы подразделяли максил-лэктомии на следующие типы:

• Тип 1 - парциальная: резекция с вовлечением только одной или двух стенок верхнечелюстной пазухи, не затрагивая твердое небо.

• Тип 2 - субтотальная: резекция пяти или шести стенок верхнечелюстного синуса (твердого неба, передней, задней, латеральной и медиальной стенки) с сохранением нижней стенки орбиты.

• Тип 3 a - тотальная резекция верхней челюсти с сохранением содержимого орбиты: резекция всех шести

Type 3b

Type 4

Рис. 2. Классификация дефектов верхней челюсти, Cordeiro P.G., и Santamaria E., 2000 г.

Епифанов С.А., Поляков А.П., Ребрикова И.В., Дорохин Д.В., Шапран С.О. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

стенок верхнечелюстной пазухи с сохранением содержимого орбиты.

• Тип 3 b - тотальная резекция верхней челюсти с экзентерацией орбиты: резекция всех шести стенок верхнечелюстной пазухи с удалением содержимого орбиты.

• Тип 4 - орбитомаксиллэктомия: резекция пяти стенок верхнечелюстной пазухи (нижняя стенка орбиты, передняя, задняя, латеральная и медиальная стенки) и содержимого орбиты с сохранением твердого неба.

Brown J.S. и соавт. в 2000 году представили результаты 45

максиллэктомий, выполненных с 1989 до 1997 гг. и предложили свой вариант классификации. В ней авторы указывали

горизонтальный и вертикальный компоненты дефекта.

Вертикальный компонент:

• Класс 1 - максиллэктомия без ороантрального сообщения: резекция альвеолярного отростка без формирования ороназального или ороантрального соустья или резекция решетчатого лабиринта, лобного синуса и /или латеральной стенки носа;

• Класс 2 - нижняя максиллэктомия: резекция альвеолярного отростка и антральной стенки с формированием ороназального или ороантрального соустья. Резекция нижней стенки орбиты не выполняется;

• Класс 3 - верхняя максиллэктомия: резекция верхней челюсти с резекцией стенок орбиты с периорбиталь-ной тканью или без нее. В объём резекции может быть включено основание черепа;

• Класс 4 - радикальная максиллэктомия: резекция верхней челюсти с экзентерацией орбиты с включением или без включения основания черепа.

Горизонтальный компонент:

• Класс а - резекция включает альвеолярный отросток и твердое небо с одной стороны, сохраняя противоположную сторону и перегородку носа;

• Класс b - резекция включает альвеолярный отросток и твердое небо с одной стороны и частично с контрлатеральной стороны;

• Класс c - резекция включает альвеолярный отросток и твердое небо с обеих сторон.

Авторы описали предпочтительные варианты реконструкции при различных дефектах. В классах 1 и 2а могут быть успешно использованы местные и перемещенные лоскуты. Сложный протез - обтуратор становится менее предпочтительным в классе 3 и 4 с типом «в» и «с». При более крупных дефектах могут быть использованы мягкот-канные лоскуты, однако кожно-костные лоскуты являются лучшим вариантом, поскольку васкуляризированную кость можно использовать для установки дентальных им-плантатов. Данная классификация содержит описательную часть, включающую горизонтальный и вертикальный компоненты дефекта, и хирург может ориентироваться на наиболее подходящий вариант реконструкции.

В 2001году Okay D.J. и соавт. предложили систему классификации максиллэктомических дефектов с точки зрения оценки функционального исхода и методов протезирования.

Основываясь на ретроспективных исследованиях 47 дефектов, сформированных после максиллэктомии, эта классификационная схема впервые принимала во внимание состояние скуловой дуги и нижней стенки орбиты. Выделены следующие классы дефектов:

• Класс I а - дефекты любой части твердого неба за исключением альвеолярного отростка;

• Класс I b - дефект включает любую порцию твердого неба с сохранением обоих клыков;

• Класс II - дефект включает один клык (за исключением поперечной передней палатэктомии, при которой резецируется менее 50% твердого неба);

• Класс III - дефект образуется при резекции обоих клыков или более чем 50% твердого неба, подкласс f - дефект нижней стенки глазницы и подкласс z - дефект скуловой дуги.

Именно в этой схеме были приняты во внимание результаты реконструкции: дефекты класса I а и I b, к примеру, могут быть закрыты мягкими тканями, а при дефектах

Vertical и . -;t К .'V V ш _Ji fm

Component Мш •' w ГЛ iy ' J?

1 2 3 4

Horizontal Component Л-Щ, : / ¡1 .. ■ S-X-i \ ,/П. Я ■■ № ff b A

1 a b c

Local Flap Pedical Flap Obturator Soft Tissue FF Composite FF

Class Ia

•o 1

Class II < 50%

Subclass f

Class Ib .

I 1 fJ i

Class Ш > 50%

Subclass z

Рис. 3. Классификация дефектов верхней челюсти, Brown J.S., 2000 г. Рис. 4. Классификация дефектов верхней челюсти, Okay D.J., 2001 г.

Епифанов С.А., Поляков А.П., Ребрикова И.В., Дорохин Д.В., Шапран С.О.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

класса III требуется применение костных лоскутов, что позволяет выполнить в дальнейшем стоматологическую реабилитацию такой категории больных.

В 2010 г. Brown J.S и соавт. модифицировали свою прежнюю классификацию 2000 года. В ней оценка происходит по вертикальному (классы 1-6) и горизонтальному (классы а-d) компонентам дефекта ткани.

Добавлены два класса: класс 5 - максиллэктомия с резекцией содержимого орбиты; класс 6 - резекция центральной зоны лица. В эти два класса не входят резекции твердого неба и альвеолярного отростка.

Они также внесли изменения в горизонтальный компонент, выделив классы a-d:

• Класс а - центральная резекция твердого неба без резекции альвеолярного отростка;

• Класс b - резекция твердого неба по одну сторону от средней линии без вовлечения перегородки носа;

• Класс с - резекция твердого неба с вовлечением средней линии или перегородки носа;

• Класс d - резекция более половины твердого неба.

Классификация Brown J.S. (2010) является наиболее часто используемой в настоящее время. Однако и в ней, и в остальных классификациях есть существенный недостаток, а именно: не учитываются дефекты покровных тканей и основания черепа, что имеет принципиальное значения для выбора варианта реконструкции с учетом особенностей дефектов после удаления злокачественных опухолей. Это создает предпосылки для ограничения использования этих классификаций в онкологической практике.

Durrani Z. и соавт. в 2013 году предложили классификацию верхнечелюстных дефектов на основе собственных исследований и хирургического опыта.

Их целью было разработать простую, всеобъемлющую и удобную классификацию, которая также должна служить руководством для клинициста в отношении реабилитационных возможностей. Авторы выделили следующие виды резекций верхней челюсти: альвеолэктомия - резекция только альвеолярного отростка; субтотальная максиллэктомия - резекция верхней челюсти с форми-

Вертикальный компонент

IV

VI

Горизонтальный компонент

Горизонтальный компонент

обтуратор Мягкотканые лоскуты Составные лоскуты

\ й

Б 8 0 Я 8

b c

II

III

V

d

a

Рис. 5. Классификация дефектов верхней челюсти, Brown J.S, 2010 г.

Рис. 6. Классификация дефектов верхней челюсти, Durrani Z., 2013 г. А - альвеолэктомия; Б - субтотальная максиллэктомия; В - тотальная максиллэктомия; Г - радикальная максиллэктомия; Д - сочетанная максиллэктомия

Епифанов С.А., Поляков А.П., Ребрикова И.В., Дорохин Д.В., Шапран С.О. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

рованием ороназального или ороантрального соустья без резекции стенок орбиты; тотальная максиллэктомия - резекция верхней челюсти с резекцией нижней стенки орбиты с сохранением содержимого орбиты; радикальная максиллэктомия - резекция верхней челюсти с содержимым орбиты; сочетанная максиллэктомия - резекция верхней челюсти и кожи, мягкого неба и любой другой части полости рта. Все эти дефекты могут быть далее классифицированы как односторонние и двусторонние дефекты.

Таким образом, сложная анатомия и высокая функциональная и эстетическая значимость структур средней зоны лица, разнообразие дефектов после операций по поводу местно распространенного опухолевого процесса влечет за собой потребность в систематизации классификационных схем как для хирурга-онколога, челюстно-лицевого хирурга, так и для стоматолога. Мультидисциплинарный подход в реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований, будет иметь весомый социальный и экономический эффект.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. // Состояние онкологической помощи населению России в 2015 г. Москва, 2016 г. - 56-68, 170-176 [/Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinscogo, G.V. Petrovoi // Sostoyanie oncologicheskoi pomoshi naseleniyu Rossii v 2015. Moskva, 2016 - 56-68, 170-176].

2. Iyer, S. and Thankappan Kr. Maxillary reconstruction: Current concepts and controversies Indian J Plast Surg. 2014 Jan-Apr; 47(1): 8-19. doi: 10.4103/0970-0358. 129618.

3. Schultz, B.D., Sosin, M., Nam, A. et al. Classification of mandible defects and algorithm for microvascular reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2015 Apr; 135(4): 743e-54e. doi: 10.1097/PRS.0000000000001106.

4. Kumar, B.P., Venkatesh ,V., Kumar, K.A., Yadav, B.Y., Mohan, S.R. Mandibular Reconstruction: Overview. J Maxillofac Oral Surg. 2016 Dec;15(4):425-441. Epub 2015 Apr 19.

5. Alam, D., Ali, Y., Klem, C., Coventry, D. The Evolution of Complex Microsurgical Midface Reconstruction: A Classification Scheme and Reconstructive Algorithm. Facial Plast Surg Clin North Am. 2016 Nov;24(4):593-603. doi: 10.1016/j.fsc. 2016.06.012.

6. Akinmoladun, V.I., Dosumu, O.O., Olusanya, A.A., Ikusika, O.F. Maxillectomy defects: a suggested classification scheme. Afr J Med Med Sci. 2013 Jun; 42(2): 171-5.

7. Aramany, M.A. Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part I: classification. J Prosthet Dent. 1978 Nov; 40(5): 554-7.

8. Spiro, R.H., Strong, E.W, Shah, J.P. Maxillectomy and its classification. Head Neck. 1997 Jul; 19(4): 309-14.

9. Cordeiro, P.G., Santamaria, E. A classification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects. Plast Reconstr Surg. 2000 Jun; 105(7): 2331-46; discussion 2347-8.

10. Brown, J.S., Rogers, S.N., McNally, D.N., Boyle, M. A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck. 2000 Jan; 22(1): 17-26.

11. Okay, D.J, Genden, E., Buchbinder, D., Urken, M. Prosthodontic guidelines for surgical reconstruction of the maxilla: a classification system of defects. J Prosthet Dent. 2001 Oct; 86(4): 352-63.

12. Brown, J.S, Shaw, R.J. Reconstruction of the maxilla and midface: introducing a new classification. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70113-3. Lancet Oncol. 2010 Oct; 11(10): 1001-8.

13. Durrani, Z., Hassan, S.G., Alam, S.A. A study of classification systems for maxillectomy defects. J Pak Prosthodont Assoc 2013; 01 (02): 117-124.

14. Cao, Y., Yu, C., Liu, W., Miao, C., Han, B., Yang, J., Li, L., Li, C. Obturators versus flaps after maxillary oncological ablation: A systematic review and best evidence synthesis. Oral Oncol. 2018 Jul;82:152-161.

15. Batstone, M.D. Reconstruction of major defects of the jaws. Aust Dent J. 2018 Mar;63 Suppl 1: S108-S113. doi: 10.1111/adj.12596.

16. Dos Santos, D.M., de Caxias, F.P., Bitencourt, S.B., Turcio, K.H., Pes-queira, A.A., Goiato, M.C. Oral rehabilitation of patients after maxillectomy. A systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 May; 56(4): 256-266. doi: 10.10-16/j.bjoms.2018.03.001. Epub 2018 Apr 11.

17. Emara, A., ElFetouh, A.A., Hakam, M., Mostafa, B. Midfacial Reconstruction - A Systematic Review. Open Access Maced J Med Sci. 2016 Sep 15; 4(3): 468-475. Epub 2016 Jun 17.

18. Cordeiro, P.G., Disa, J.J. Challenges in midface reconstruction. Semin Surg Oncol. 2000 Oct-Nov; 19(3): 218-25.

19. O'Connell, D.A., Futran, N.D. Reconstruction of the midface and maxilla. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug;18(4):304-10. doi: 10.1097/MOO.0b01-3e32833b10b3.

20. Wells, M.D., Luce, E.A. Reconstruction of midfacial defects after surgical resection of malignancies. Clin Plast Surg. 1995 Jan; 22(1): 79-89.