CC BY
80
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.1-089.87 Код специальности ВАК: 14.01.01
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
М.И. Мазитова, Г.Ш. Абдуллаева, Е.Ю. Антропова, Э.Р. Мустафин,
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Антропова Елена Юрьевна - e-mail: antropoval@mail.ru
Неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде может стать причиной нарушения функционирования различных систем, влияя на общее восстановление пациентов. В проспективное контролируемое клиническое исследование были включены 30 больных, которым планировалось выполнение эндовидеохирургических операций на придатках матки по поводу гинекологических заболеваний. В основной группе пациенткам проведена лапароскопия трансумбиликальным доступом в изопневматическом режиме с применением мультимодального обезболивания. В группе сравнения пациенткам выполнена классическая лапароскопия традиционным доступом и стандартное послеоперационное лечение. Данное исследование показало, что минимизация травмы передней брюшной стенки, отсутствие влияния углекислого газа и дистальная регионарная анальгезия обеспечили более быстрое послеоперационное восстановление.
Ключевые слова: лапароскопическая хирургия, послеоперационная боль,
гинекологические заболевания.
Inadequate analgesia in the early postoperative periods de can cause dysfunction of various systems, affecting the overall recovery of patients. In a prospective, con-trolled clinical study included 30 patients who had planned to perform laparoscopic operations with gynecological diseases. In the study group patients performed laparoscopic transumbilikal access into izopnevmatic mode using multimodal analgesia. In comparison group patients performed laparoscopic classic traditional access and standard postoperative-term treatment. This study showed that minimizing the injury of the anterior abdominal wall, lack of effect of carbon dioxide and the distal regionarnaya analgesia provide faster post-operative recovery.
Key words: laparoscopic surgery, postoperative pain, gynecological diseases.
Vвеличение оперативных вмешательств в последние ш десятилетия обуславливает актуальность послеоперационного восстановления пациентов, зависящего в первую очередь от объема хирургического вмешательства и обезболивания. Хирургическая травма и связанный с ней болевой синдром запускают целый каскад метаболических, эндокринных и воспалительных реакций. От послеоперационной боли, по данным специалистов, страдают не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, в 87% случаев интенсивность послеоперационной боли определена как средняя и высокая, а 17% пациентов отметили, что интенсивность ее превысила ожидаемую [1]. Неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде может стать причиной нарушения функционирования различных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, а также нейроэндокринных и метаболических процессов, что незамедлительно окажет влияние на процесс заживления тканей и общее послеоперационное восстановление пациентов.
Небезразлично для многих жизненно важных функций организма и повышение внутрибрюшного давления (ВБД), что является особенностью лапароскопической хирургии, требующей создания искусственного пневмоперитонеума. Инсуффляция газа в брюшную полость приводит к нарушению местной гемодинамики за счет сдавления нижней
полой вены с нарушением циркуляции в ее бассейне, нарушения кровотока в артериях и венах брюшной полости и забрюшинного пространства, это способствует повышению давления в спинномозговом канале и желудочках мозга [2]. Отмечается дисфункция почек, обусловленная компрессией почечных вен и прямой компрессией самих почек, что приводит к повышению уровня антидиуретического гормона и неблагоприятно сказывается на других органах [3]. Эндохирургам хорошо известно, что углекислый газ (СО2) способен вызвать боль после операции. Точный механизм этой боли, присущей только для карбок-сиперитонеума, еще не объяснен, но принято считать, что она возникает в результате раздражения брюшины угольной кислотой, образуемой при растворении СО2 в плазме и перитонеальной жидкости, это ограничивает использование СО2 при вмешательствах под региональной анестезией [4]. При проведении длительных оперативных вмешательств с применением углекислого газа воздействие его на жизненно важные системы организма становится выраженным, а у пациентов с сопутствующей патологией может привести к тяжелым осложнениям [5].
Задачами хирургов при выполнении оперативных вмешательств являются адекватный объем и квалифицированная техника манипуляций с минимизацией хирургической травмы и длительности операции. Цели анестезиолога-реаниматолога во время операции: минимизация
▲1
5щ
хирургического стресса, анальгезия, достаточный уровень седации и надежная миорелаксация [6]. Уменьшить трав-матичность оперативного вмешательства сегодня позволяет использование современных технологий, таких как миниинвазивные эндовидеохирургические вмешательства. Ведущей тенденцией в современной периоперацион-ной терапии является применение мультимодального обезболивания. С позиций ускоренной послеоперационной реабилитации наибольший интерес представляют следующие постулаты многокомпонентной анальгезии: оптимизация применения опиатов, широкое одновременное использование современных нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола, регионарная анестезия (эпидуральная блокада, ТАР-блок - transversus abdominis plane), установка специальных катетеров в послеоперационную рану для непрерывного введения местных анестетиков, ранний переход на таблетированные анальгетики. При этом доказано, что наибольший обезболивающий эффект достигается при синхронной реализации указанных принципов [7, 8].
Целью данного исследования стала оценка послеоперационного восстановления пациенток с гинекологическими заболеваниями с использованием современных мини-инвазивных технологий.
Материал и методы
С целью уменьшения объема хирургической травмы передней брюшной стенки и послеоперационной боли у пациенток были выполнены лапароскопические операции трансумбиликальным доступом в изопневматическом режиме, т. е. при механической элевации передней брюшной стенки, с применением мультимодального обезболивания, включающего в себя дистальную регионарную анальгезию в виде transversus abdominis plane block - поперечный плоскостной межфасциальный блок (TAP-блок).
После получения одобрения этического комитета ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» России и письменного информированного согласия пациенток мы включили в проспективное контролируемое клиническое исследование 30 больных, которым планировалось выполнение эндовидеохирургических операций на придатках матки по поводу гинекологических заболеваний. Объективный статус больных соответствовал II классу классификации физического состояния. Из исследования были исключены пациенты с наличием в анамнезе оперативных вмешательств в малом тазу и брюшной полости и аллергией на местные анестетики. Пациентки были распределены на две группы. В первой (основной) группе пациенткам проведена лапароскопия трансумбиликальным доступом в изопневматическом режиме с применением мультимодального обезболивания, включающего в себя TAP-блок (n=15), в другой группе (сравнения) пациенткам выполнена классическая лапароскопия традиционным доступом и стандартное послеоперационное лечение (n=15).
Всем пациенткам проводилась внутривенная премеди-кация антиэметиками для профилактики постоперационной тошноты и рвоты - 4 мг дексаметазона и 8 мг ондан-сентрона. Во всех случаях анестезии использовался мониторинг, включающий электрокардиографический контроль, неинвазивное измерение артериального давления,
ТАБЛИЦА 1.
Протокол оценки состояния пациента по шкале пробуждения Aldrede
Параметры оценка
Активность
Способность произвольно двигать всеми конечностями 2
Способность произвольно двигать двумя конечностями 1
Неспособность произвольно двигать конечностями 0
Дыхание
Способность дышать глубоко 2
Диспноэ или ограниченное дыхание 1
Апноэ 0
Циркуляция
АД±20% от преднаркозного уровня 2
АД±20-49% от преднаркозного уровня 1
АД±50% от преднаркозного уровня 0
Сознание
Полностью активен 2
Требует повторений при речевом контакте 1
Не доступен речевому контакту 0
Сатурация
Способен поддерживать сатурацию >92% при дыхании воздухом 2
Нуждается в кислороде для потдержания сатурации >90% 1
Сатурацию <90% при дыхании с кислородом 0
Окраска кожных покровов
Нормальная 2
Бледная, пятнистая, желтушная, другая 1
Цианотичная 0
Боль
Боль отсутствует 2
Умеренная боль, коррегируемая пероральными анальгетиками 1
Серьезная боль, требующая парентерального лечения 0
Способность к передвижению
Способность встать и идти прямо 2
Головокружение при вертикальном положении тела 1
Головокружение лежа на спине 0
Способность к приему пищи
Способность к приему 2
Тошнота 1
Тошнота и рвота 0
Способность к мочеиспусканию
Свободное самостоятельное мочеиспускание 2
Затрудненное самостоятельное мочеиспускание 1
Неспособность к самостоятельному мочеиспусканию 0
ТАБЛИЦА 2.
Характер оперативных вмешательств у пациенток групп сравнения
Основная Группа
группа сравнения
(n=15) (n=15)
Доброкачественные опухоли яичников 8 7
Бесплодие трубно-перитонеального генеза 6 5
Внематочная беременность 1 3
ТАБЛИЦА 3.
Опиоидные анальгетики (в дозах*) для послеоперационной анальгезии в группах сравнения
Основная группа (n=15) Группа сравнения (n=15)
Трамадол 9 18
Примечания: * 1 доза - 100 мг = 2 мл.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
пульсоксиметрию, капнографию и TOF-мониторинг (train-of-four-мониторинг). Индукция осуществлялась внутривенным введением пропофола (2-3 мг/кг) и фентанила (1,5-2 мкг/кг до максимальной дозы 100 мг). Для поддержания анестезии использовался севофлуран до 1 МАК (минимальная альвеолярная концентрация), анальгезия достигалась применением морфина в дозе 0,1-0,2 мг/кг/ час, миоплегия - эсмероном в дозе 0,3-0,6 мг/кг. Все пациентки также получали 75 мг диклофенака внутримышечно и 1 г парацетамола внутривенно непосредственно перед хирургическим разрезом.
По окончании операции для подавления болевого дискомфорта, препятствующего послеоперационной активности, пациенткам основной группы выполнялся билатеральный TAP-блок под ультразвуковым контролем. Прокол кожи осуществлялся в треугольнике Petit тупоконечной иглой для регионарной анестезии с ориентацией ее среза в краниаль-
ном направлении. Игла продвигалась перпендикулярно коже в поперечной плоскости до проникновения кончика иглы в фасциальное пространство над поперечной мышцей живота. После проведения тщательной аспирационной пробы для исключения сосудистой пункции через иглу вводилось по 20 мл 0,375% раствора ропивакаина (рис. 1).
После завершения операции и выхода пациенток из анестезии они переводились в восстановительный посленар-козный блок. В обеих группах использовались стандартные схемы послеоперационного обезболивания, состоящие из внутривенного назначения 1 г парацетамола через каждые 6 ч, внутримышечного введения 75 мг диклофена-ка через каждые 12 ч в комбинации с внутримышечной анальгезией 100 мг трамадола по запросу пациентки (максимальная доза 400 мг трамадола в сутки).
Послеоперационная активность, дыхательная функция, уровень сознания, состояние кожных покровов оценивались и регистрировались по шкале Aldrede (1995 г.) [9], которая модифицирована нами и дополнена оценкой способности к самообслуживанию (таблица 1).
Оценка выполнялась через 2, 6 и 24 ч после операции.
Интенсивность боли дополнительно оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ); где 0 - отсутствие боли, 10 - максимально вообразимая.
Результаты исследования
Возраст обследуемых пациенток варьировался от 20 до 45 лет включительно, в среднем 29,5±0,9 года - в основной группе, и от 19 до 44 лет, в среднем 28,6±0,9 года - в группе сравнения. Обе группы были сопоставимы по возрасту, соматическому и гинекологическому анамнезу, репродуктивному статусу, объему операций (таблица 2).
У пациенток, прооперированных единым доступом в изопневматическом режиме с выполненной дистальной регионарной анальгезией, уменьшился в два раза общий послеоперационный расход трамадола по сравнению с прооперированными из группы сравнения (таблица 3).
Послеоперационное восстановление пациенток, прооперированных лапароскопически трансумбиликальным доступом в изопневматическом режиме с применением ТАР-блока, было более раним, чем у больных с традиционным лапароскопическим и послеоперационным лечением (рис. 2).
Количество баллов при оценке послеоперационной боли было меньшим во всех временных интервалах у пациенток, прооперированных лапароскопически единым доступом, без использования углекислого газа и с выполнением ТАР-блока (рис. 3).
Выводы
Данное исследование показало, что инраоперационная минимизация травмы передней брюшной стенки, отсутствие влияния углекислого газа и ТАР-блок обеспечили более быстрое послеоперационное восстановление прооперированных пациенток с гинекологическими заболеваниями и уменьшение послеоперационной боли по сравнению со стандартной лапароскопией и послеоперационной терапией.
Таким образом, применение лапароскопии единым доступом в изопневматическом режиме с использованием мультимодальной анальгезии является перспективным новым подходом в лечении пациенток с хирургическими гинекологическими заболеваниями.
РИС. 1.
Проведение ТАР-блока. Пациентка А., 28 лет.
РИС. 2.
Оценка послеоперационного состояния по модифицированной шкале пробуждения Aldrede в баллах (р=0,005 во всех случаях).
РИС. 3.
Оценка послеоперационного состояния пациенток по шкале ВАШ в группах сравнения (р=0,000 во всех случаях).
▲1
SSM
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В. Простагландины 1 и антигестогены в акушерстве и гинекологии. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 208 с.
Abramchenko V.V. Prostaglandiny 1 i antigestogeny v akusherstve i ginekologii. Petrozavodsk: IntelTek, 2003. 208 s.
2. Каиров Г.Т. Особенности церебральной гемодинамики у больных труб-но-перитонеальным бесплодием в условиях напряженного карбоксиперито-неума / Г.Т. Каиров, В.Б. Цхай, А.Г. Гейман и др. Акуш. и гинекология. 2007. № 1. С. 25-28.
Kairov G.T. Osobennosti cerebral'noy gemodinamiki u bol'nykh trubno-peritoneal'nymbesplodiemvusloviyakhnapryazhonnogokarboksiperitoneuma /G.T. Kairov, V.B. Ckhay, A.G. Geyman i dr. Akush. i ginekologiya. 2007. № 1. S. 25-28.
3. Шифман Е.М. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии / Е.М. Шифман, A.B. Бутров, И.В. Федулова. Анестезиология и реаниматология. 2007. № 2. С. 65-68.
Shifman E.M. Epidural'naya blokada v anesteziologicheskom obespechenii laparoskopicheskikh operaciy v ginekologii / E.M. Shifman, A.V. Butrov, I.V. Fedulova. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2007. № 2. S. 65-68.
4. Бобров О.Е. Осложнения лапароскопических операций, связанные с
инсуффляцией газа в брюшную полость / О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, Н.А. Мендель, Д.В. Рейзин. Хирургия Украины. 2002. № 1. С. 54-60.
Bobrov O.E. Oslozhneniya laparoskopicheskikh operaciy, svyazannye s insufflyaciey gaza v bryushnuyu polost' / O.E. Bobrov, Yu.S. Semenyuk, N.A. Mendel', D.V. Reyzin. Khirurgiya Ukrainy. 2002. № 1. S. 54-60.
5. Levy B.F., Scott M.J., Fawcett W.J. et al. Optimizing patient outcomes in laparoscopic surgery. Colorectal Dis. 2011. Vol. 13 (Suppl 7). P. 8-11.
6. Коваленко З.А. Концепция ранней реабилитации («fast track») в абдоминальной хирургии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013. № 4. С. 53-56.
Kovalenko Z.A. Koncepciya ranney reabilitacii («fast track») vabdominal'noy khirurgii. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury. 2013. № 4. S. 53-56.
7. Brokelman W. Ytating of carbon dioxide during insufflation alters the peritoneal fibrinolytic responsw to laparoscopic surgery: A clibical trial / W. Brokelman, L. Holmdahl, M. Bergstrom et al. Surg. Ebdoscopy. 2008. Vol. 22. № 5. P. 1232-1236.
8. Малышев В.Д. Интенсивная терапия / В.Д. Малышев, И.В. Веденина, X.T. Омаров и др. /Под ред. проф. В.Д. Малышева. M.: Медицина, 2002. C. 5.
Malyshev V.D. Intensivnaya terapiya / V.D. Malyshev, I.V. Vedenina, Kh.T. Omarovidr. /podred. prof. V.D. Malysheva. M.: Medicina, 2002. S. 5.
ш
УДК: 618.19-055.2-006-07-08 Код специальности ВАК: 14.01.01
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНШИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Л.Н. Азбукина,
Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко, г. Тирасполь, Республика Молдова
Азбукина Людмила Николаевна - e-mail: travorto.tir@mail.ru
Приведены результаты клинико-лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста, имеющих различные заболевания молочных желез, часто объединяемые общим термином «мастопатия». Доказана прямая зависимость таких нарушений от общего гормонального статуса, что выражается преобразованиями эндометрия в фазе гиперпластической трансформации. Изучена роль сопутствующих соматических заболеваний в развитии этой патологии. Полученные данные позволяют осуществить определенную лечебно-профилактическую коррекцию.
Ключевые слова: обследование, факторы, мастопатия, гиперплазия эндометрия, коррекция.
The following are results of clinico-laboratorial examination of women of reproductive age who suffer from mammary gland diseases, also called as 'mastopathy'. Direct dependence of these abnormalities on general hormonal status was proved. This is expressed in endometrial transmutation in hyperplastic transformation phase. The role of associated somatic diseases in development of the current pathology was studies as well. Received datum let us make some medical and preventive correction.
Key words: checkup, factors, mazopathy, hyperplasia of endometrium, correction.
Введение
В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез. Это обусловлено увеличением частоты доброкачественных и злокачественных заболеваний у женщин различных возрастных групп [1, 2, 3]. Столь стремительный рост заболеваемости молочных желез связан в первую очередь с изменениями внешнего фона, многие элементы которого причастны к развитию опухолей: особенности питания, подверженность радиации, а также воздействие многих других физических и химических факторов. Согласно данным литературы, важное значение в генезе заболеваний молочных желез имеют нарушения гормо-
нальных ритмов [2, 4, 5]. Аналогичные сдвиги гормонального гомеостаза наблюдаются и у больных с доброкачественными гиперпластическими процессами эндо- и мио-метрия [5, 6]. Кроме того, претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи: возраст вступления в брак, первой беременности и родов, наличие лактации и т. д.
В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа доброкачественных заболеваний молочных желез у молодых женщин в возрасте до 30 лет - 25%, а у женщин старше 40 лет - 42% [1, 6, 7]. По определению ВОЗ, заболевания молочной железы, объединяемые термином «мастопатия», называют дисгормональными дисплазиями.
