CC BY
49
Ане с териологическая и реапим.» i : -л; тп-ач'Кпя и-.моп'.ь
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ АНАЛЬГЕТИК «БУПРАКСОН»
А. В. Щеголев, А. Г. Климов, А. Г. Калинин, А. Н. Грицай
POSTOPERATIVE ANALGESIA WITH THE ANALGESIC 5UPRAXONE
A. V. Shchegolev, A. G. Klimov, A. G. Kalinin, A. N. Gritsai
Воснно-мсдицинекая академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург
В статье представлены результаты исследования эффективности послеоперационного обезболивания сублингвальной таблетированной формой бупренорфин 0,2 мг » налоксон 0.2 мг.сё влияние на дыхание, гемодинамику и на эмоциональную сферу пациентов.
Ключевые слова: послеоперационное обезболивание,сублнигвальные таблетированные анальгетики.
The paper gives the results of investigating the efficiency of postoperative analgesia with a buprenorphine 0.2 mg + naloxone 0.2 mgsublingual tablet and its effect on respiration, hemodynamics, and emotional state in patients.
Key icords: postoperative analgesia, sublingual analgesic tablets.
В последние годы существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и способам сё устранения |2. 3, 12, 13]. Это обусловлено тем. что. несмотря на значительный арсенал средств и методов, которыми располагает современная анестезиология. качество послеоперационного обезболивания в настоящее время не всегда является достаточно удовлетворительным 110. 12.13.16,25. 26. 32]. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том. что около 40% пациентов в послеоперационном периоде испытывают боли различной интенсивности 122,311.
В течение многих десятилетий для борьбы с послеоперационной болевой имнульсацией с целью блокады ноцицептивных реакции широко применяют наркотические и ненаркотические анальгетики |1. 4. 6. 8, 14. 15, 18]. Оказывая выраженный анальгстический эффект, они не приводят к заметным нарушениям гемодинамики. Однако при определенных дозировках их введение, как правило, сопровождается нарушением лёгочной вентиляции, понижением тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, ослаблением перистальтики, торможением секреторной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКГ) и друтми нежелательными эффектами |5, 14. 19. 20. 29). В целом можно констатировать, что пока ни один из них не лишён побочных эффектов [20, 21, 23. 27, 28].
Неадекватное послеоперационное обезболивание способствует развитию патологических симнтомокомплексов со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной
(Ц11С), свёртывающей систем, ЖКТ |8.9,13]. Интенсивная и длительная ноцицептивная стимуляция сегментарных и супрасегментарных структур Ц11С может являться причиной формирования послеоперационных хронических болевых синдромов, по сути своей являющихся ятрогенными [13]. К Perkins и 11. Kehlet подсчитали, что частота хронического болевого синдрома при малых и операциях средней травм этичности достигает 35-45% [30].
В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты на вооружение в Российской Федерации. Тем не менее в определённой степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности «Acute Pain Management: Scientific Evidence» (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также европейским руководством «Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice» (2005).
Российских статистических данных по частоте использования тех или иных методов послеоперационного обезболивания практически нет. Поданным опроса, проведённого независимой компанией в сентябре 2004 г. среди врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов России (313 человек), наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является мстамиэол натрия (34%).
Второе место но частоте назначения занимает три-меиеридин (20%). Для сравнения: аналогичный опрос, проведённый среди участников конгресса «Евроанестезия-2005» (Вена, 2005). дал следующие результаты: 1) морфин (73%). 2) парацетамол для внутривенного введения (61%).
По данным беспрецедентного по масштабности мультицентрового исследования РЛТНОЯ (2005 г.). включившего 1 540 клиник Западной Европы, для послеоперационного обезболивания чаще всего применяют неопиоидные анальгетики (72%). а также продлённую эпидуральную аналь-гсзию (66%) 113].
Одним из перспективных направлений послеоперационного обезболивания является использование суб лингва л ьной формы анальгетика. Принцип приёма под язык довольно прост. Когда химическое вещество вступает в контакт со слизистой оболочкой полости рта, то вещество всасывается в эпителий внизу языка. 11а этом участке языка высокая плотность кровеносных сосудов и. как результат, путём проникновения вещество 6ыст|ю вводится в венозное кровообращение, которое возвращает кровь в сердце, и затем идёт в артериальное кровообращение по всему организму. Напротив, вещества, проходящие через кишечник, подвержены «первому этапу обмена веществ« при их обработке в печени до того, как они разойдутся по всему телу 1111.
Теоретически сублингвальный способ имеет определённое преимущество перед обычным оральным способом приёма препаратов. Этот путь зачастую быстрее, и ввод лекарства в организм су-блин гвально гарантирует лишь, что вещество до поступления в кровоток вступит в контакт с ферментами вслюне. Лекарства, принимаемые другим путём (орально), вместо этого должны вынести экстремально неблагоприятную среду в Ж КГ. Это может означать, что высокий процент оригинального вещества наверняка будет разрушен большим числом ферментов в Ж КГ, подобно моноамину оксидазы или сильным кислотам, содержащимся в ней. Вдобавок, после всасывания Ж КГ, лекарство отправляется в печень, где оно может быть существенно разложено; это известно как «эффект первого прохода» лекарства в обмене веществ |7].
Одним из анальгетиков, который прошёл клиническую стадию испытаний, является сублинг-вальная таблстированная форма «бупраксон» (бунренорфин 0.2 мг ♦ налоксон 0.2 мг) (производитель ФГУП «Московский эндокринный завод», Российская Федерация). При суб лингва льном введении фармакологическое действие бупраксона определяется входящим в его состав бупренорфи-ном. Бунренорфин - опиоидный анальгетик, полу-еннтет ическое производное тсбанна. Он относится к парциальным агонистам подтипа мю-опиатных рецепторов. По выраженности аналитического
действия в эквивалентных дозах аналогичен морфину. Эффект препарата отличается достаточно медленным началом развития (через 1,5-2 ч после сублингвалыюго приёма). Длительность обезболивающего эффекта превосходит продолжительность эффекта морфина и составляет 6-8 ч. Как парциальный агонист опиатных рецепторов, бунренорфин влияет на гладкую мускулатуру, хотя и в меньшей степени, чем морфин и другие опиаты. Также бунренорфин имеет меньший по сравнению с ними потенциал развития физической зависимости. В то же время активация мю-опиатных рецепторов определяет определённый аддиктивный потенциал препарата.
Налоксон - блокатор опиатных рецепторов. Эффективно устраняет или ослабляет эффекты опиатов и опиоидов. Восстанавливает дыхание, уменьшает се дат явное и эйфоризирующее действие. Может вызывать «синдром отмены» опиатов при их предварительном введении с целью обезболивания пациентам или у наркозависимых людей, использующих ониатные анальгетики. Фармакологическое действие развивается только при парентеральном (внутривенном, внутримышечном. подкожном)пути введения. Присублинг-валыюм пути введения плохо всасывается, имеет низкую биодоступность и практически не оказывает эффекта на организм.
При сублингвалыюм приёме таблетки бупраксона б иод осту и пост ь входящего в её состав бупре-норфина составляет около 50-55%, а налоксона -3-6%.
После сублингвалыюго приёма концентрация бупренорфина в плазме повышается относительно медленно. Максимальная концентрация в плазме после приема 0.4 мг бупренорфина достигается в пределах от 2 до 4 ч и составляет в среднем 0.5 нг/мл (от 0,32 до 0,63 нг/мл). Бунренорфин хорошо проникает через гсматоэнцефалический барьер. 11а 96% связывается с белками плазмы крови. Объём распределения бупренорфина составляет 2,5 л/кг, что указывает на его активный захват тканями организма. Бунренорфин подвергается метаболизму в печени путём Ы-деалкилирования на системе ферментов цитохромов Р-450 ЗА4 с образованием конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Основной метаболит - норбупрснорфин - не обладает существенной анальгетической активностью. Период иолу выведения бупренорфина из плазмы крови составляет 3-7 ч. Выведение метаболитов осуществляется с мочой (30%). калом (69%). Всего около 1% препарата выделяется в неизменённом виде.
Так как при сублингвалыюм введении налоксон имеет низкую биодоступность, всосавшиеся незначительные количества налоксона, входящего в состав бупраксона, не создают терапевтических концентраций в плазме крови, аналогичных тем.
которые определяются при парентеральном введении препарата, и не оказывают влияния на эффекты и метаболизм бунреиорфнна. Налоксон быстро метаболизируется в печени, подвергаясь прямой глюкуронизации до налоксон-3-глюкуронида, а также N-деалкилироважно и восстановлению (но 6-оксофупне). Период иол увы ведения налоксо-на составляет около 1 ч. Метаболиты выделяются преимущественное мочой через почки.
В случае проглатывания бупраксона бупренор-фнн, входящий в его состав, быстро всасывается из ЖК'Г в кровь, но основная его часть мстаболизи-рустся при первом прохождении через печень и не создаст терапевтических концентраций в крови. Биодоступность бунреиорфнна при приеме внутрь составляет окаю 16%. что определяет низкую фармакологическую активность при этом пути введения. Налоксон практически не всасывается и не проявляет фармакологической активности при проглатывании. Отношение эффективности на-локсона при оральном и парентеральном введении составляет 1:50.
Цель исследования - оценка качества обезболивания пациентов травматологического профиля наркотическим анальгетиком в виде сублингваль-ных таблеток. Задача - исследование эффективности послеоперационного обезболивания сублинг-вальной таблетированной формой бупренорфин 0,2 мг + налоксон 0.2 мг, её влияния на дыхание, гемодинамику и на эмоциональную сферу пациентов.
Материалы и методы
В исследование включены 20 пациентов травматологического профиля (6 женщин и 14 мужчин). оперированных в клинике Военно-палевой хирургии и клинике травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова по поводу переломов костей галени.
Исследования выполняли на следующих этапах: 1 - до: 11 - через 30 мин; III - через 3 ч; IV через 5 ч после назначения препарата в течение 3 суток.
Для оценки эффективности препаратов для купирования послеоперационного болевого синдрома применяли цифровую рейтинговую шкалу оценки боли от 1 до 10 баллов (от незначительной до нестерпимой боли). Для оценки субъективного восприятия пациентом боли использовали рей-ти 11 говую с;ю вес ну ю ш кал у one н ки и i itchci i bi ioct \ i болевого синдрома. Для оценки влияния сублинг-вальной таблетированной формы бупренорфин 0,2 мг + налоксон 0.2 мг на эмоциональную сферу и общее состояние пациенты заполняли шкалу самооценки самочувствия, активности и настроения на исследуемых этапах. Одновременно отвечали на вопросы стандартных опросников, оценивав-
ших вы|»ажснность седации пациента и степень вызываемой препаратом эйфории. Степень эйфории о hci i и вал 11 та кже по ш кале, анал огич» юй ВАШ для оценки боли. Конечные значения этой шкалы соответствуют отсутствию эйфории (состоянию радостного возбуждения, приятного опьянения) при значении «0» до крайней степени выраженности ощущения эйфории. Больному предлагалось оценить степень интенсивности эйфории в момент исследования и сделать соответствующую отметку. Степень седации оценивали в баллах в зависимости от её выраженности.
Всем пациентам на исследуемых этапах осуществляли контроль частоты дыхательных движений (ЧДД). сердечных сокращений (ЧСС) и уровня систолического и диастоличсского артериального давления (АД).
Критерии включения в исследование: наличие добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании; возраст от 18 лет; отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Ц11С, ЖК'Г. выраженных нарушений работы печени, почек: наличие болевого синдрома, вызванного операцией, интенсивность которого требует назначения анальгетиков; отсутствие в анамнезе данных, свидетельствующих о заболевании алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями; для женщин - отрицательный гест на беременность.
Основаниями для исключения из исследования являлись: нарушение протокола клинического исследования; получение данных о заболевании наркоманией или алкоголизмом; обнаружение сопутствующих заболеваний, не позволяющих использовать препараты (делающие их противопоказанными): для женщин - выявление беременное ги; необходимость назначения дополнительного обезболивания.
Статистическую обработку данных осуществляли сиомощью компьютерной программы SPSS. Данные уровня болевого синдрома в исследуемой группе на выделенных этапах представлены в виде медианы (Me) (квартиль 1 |Q11: квартиль3 |Q3j). Сравнение данных в подгруппах в пределах одной группы на этапах исследования представлено с помощью непараметрических методов для связанных выборок (критерий Вилкоксона). Сравнение данных между подгруппами в пределах одной группы на выделенных этапах исследования представлено с помощью не параметрических методов для несвязанных выборок (Манна - Уитни). Статистически значимыми различия считали при р < 0.05.
Результаты н обсуждение
Все обследуемые пациенты в ближайшем послеоперационном периоде оценивали выражен-
ность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шканте оценки боли как «сильная боль» (табл. I). Через 30 мин после приёма препарата боль становилась менее выраженной, и пациенты характеризовали боль как сильную умеренную. Через 3 ч после приема сублингвальной табдети-рованной формы бупренорфин 0.2 мг ' налоксон 0.2 мг пациентами выраженность боли ещё больше уменьшилась п была охарактеризована как незначительная умеренная. Через 5 ч после приёма препарата боль несколько усилилась до умеренной, что было связано с окончанием аналитического действия препарата. Наблюдаемые изменения выраженности болевого синдрома на фоне приёма сублингвал ьной таблетированной формы бупренорфин 0.2 мг + налоксон 0.2 мг совпадают с заявлением фирмы-производителя, согласно которому максимальная продолжительность обезболивающего действия препарата составляет 6 ч. На вторые сутки после операции боль до назначения препарата характеризовалась пациентами как умеренная. Через 30 мин боль характеризовалась как умеренная незначительная, через3 ч как незначительная. через 5 ч как незначительная умеренная. На третьи сутки боль до назначения препарата характеризовалась как умеренная незначительная, через 30 мин после назначения препарата как незначительная умеренная, через 3 ч - незначительная, через 5 ч также как незначительная.
Эффективность анальгезии коррелировала с результатами мониторинга показателей гемодинамики и ЧДД. Анализ полученных результатов показал, что уровень ЧДД имеет статистически значимые различия в первые сутки при сравнении этапа до приёма препарата с этапом через 30 мин после приёма препарата (У - -2.12: р - 0,03):
Таблица 1
Оценка выраженности болевого синдрома но нифронои рейтинговой шкале оценки боли
Примечание здесь и и табл. 2: I - по сравнению е I этаном; 2 - по сравнению с V этапом; 3 - по сравнению с IX этапом.
при сравнении этапа до приёма препарата с этапом через 3 ч после приёма препарата (Z - -2,87: р ~ 0.004) и при сравнении этапа до приёма препарата с этапом через 5 ч после приёма препарата (Z - -2.13:р - 0.03). На вторые сутки уровень ЧДД имел статистически значимые различия только при сравнении на этане до приёма препарата с этапом через 3 ч после приёма препарата (Z - -2.06: р - 0,04). На третьи сутки статистически значимые различия были получены при сравнении этапов до приёма препарата с этапом через 3 ч после приёма препарата (У - -2.24: р - 0,025). Также были получены статистически значимые различия по этому показателю между этапами до приёма препарата в первые сутки с этапом до приёма препарата в третьи сутки (Z - -2.56: р - 0.01).
При анализе данных ЧССбыли получены статистически значимые различия при сравнении в первые сутки этапа до приёма препарата с этапом через 30 мин (У - -2.98: /> - 0,003) и сравнении этапа до приёма препарата с этапом через 3 ч после приёма препарата (У ~ -2.73: р - 0.006). Во вторые сутки статистически значимые различия были получены при сравнении этапа до приёма препарата с этапом через 30 мин (Z - -2.89: р 0,004), с этаном через 3 ч (Z - -2.82: р - 0.005) и с этапом через 5 ч (Z - -2,04;р - 0.04) после приёма препарата.
Анализ показателей систолического ЛД выявил статистически значимое различие показателей только при сравнении во вторые сутки показателей этапа до приёма препарата с этапом через Зч после приема препарата (Z -2.74;/; - 0.006). При анализе данных уровня диастол и чес ко го АД на всех этапах исследования статистически значимых различий между этапами исследования не получено.
Статистически значимая достоверность снижения выраженности болевого синдрома получена при сравнении выраженности боли до приёма препарата с последующими этапами в первые и вторые сутки исследования. В третьи сутки статистически значимое снижение выраженности боли отсутствовало при сравнении этана до назначения препарата и через 30 мин после назначения препарата (9-10). что связано с низкой выраженностью болевого синдрома на третьи сутки назначения препарата.
Оценка самочувствия пациентов на этапах исследования и статистические данные сравнения самооценки самочувствия пациентов на различных этапах исследования представлены в табл. 2.
Представленные данные показывают, что пациентами дана средняя оценка самочувствия на всех этапах исследования, несмотря на высокий уровень болевого синдрома. Влияние качества обезболивания на самочувствие выявлено в статистически достоверных различиях, полученных при сравнении этапа до назначения препарата с этапа-
С утки Этапы Ме (Q1.Q3) Р z
1 б (5,6,25) - -
1-е сутки 2 4 (4,5) 0,01' -2,72'
3 3 (2,3,5) 0,01' -2,6S'
4 4 (4Я 0,01' -2,47'
5 4 (3,5,5) 0,01' -2,51'
2-е сутки 6 3 (2,25,4,75) 0,02J -2,27;
7 2 (2.3) 0,02J -2,39:
S 3 (2,25,4) 0,02J -2,43г
9 3 (3;4) 0,01' 0,02г -2,56' -2,25г
3-й сутки 10 3 Р; 4) 0,06* -1,S93
11 2 (1.2) 0,02* -2,25*
12 2 (2.3) 0,04ä -2,073
Таблица 2
Оценка самочувствия пациентов на этапах
исследовании
Сутки Этапы Me (Q1.Q3) Z P
1-е cyrui 1 3,2 (2,3,4,2) - -
2 3 (2,6, 4,3) -0,0S' 0,94
3 3,2 (2,6, 4,65) -0,61' 0,54
4 3,S (3,1,4,5) -0,77' 0,44
2-е cyitn 5 3,7 (3,2,4,7) -2,39' 0,02
б 3,9 (3,1,5) •1,3s 0,19
7 4,2 (3,4,4) -0,312 0,75
S 4 (3,75, 4,45) -0,072 0,94
3-й сутки 9 4,4 (3,2,5) -1,94' -0,46i 0,05 0,65
10 4,5 (3,2,5,2) • 1,16a 0,25
11 4,95 (3,53, 5,S) -1.453 0,15
12 4,7 (3,35, 5,6) -1,01s 0,31
ми. свидетельствующими о фоновом обезболивании на вторые и третьи сутки послеоперационного периода. Это может свидетельствовать о том. что создаваемое бупраксоном фоновое обезболивание оказывает благоприятное влияние на самочувствие пациентов, которое может определять удовлетворенность пациента проводимым лечением в целом.
Оценка степени выраженности эйфории у всех пациентов, принявших участие в исследовании, показала, что на всех этапах исследования при приёме препарата пациенты испытывали состояние «радостного возбуждения» и «приятного опьянения», что соответствовало 0 баллов но визуально-аналоговой шкале выраженности эйфории.
Таким образом, результаты проведённого исследования эффективности показали, что су-блингвальная таблетированная форма бупренор-фин 0.2 мг + налоксон 0.2 мге высокой степенью достоверности уменьшает интенсивность боли при её оценке пациентами но цифровой рейтинговой шкале. Сильная боль уменьшалась через 3 ч до незначительной умеренной. Уменьшение ЧСС
и ЧДД на этих этапах исследования подтверждало анальгет ическнй эффект бупраксона. В последующие дни исследования у пациентов, продолжавших принимать препарат, наблюдали меньшие значения исходной интенсивности боли, но также и её достоверное уменьшение после использования препарата.
Начало анальгет и чес к ого эффекта констатировали через 30 мин после применения сублииг-вальной таблетнрованной формы бупренорфин 0.2 мг налоксон 0.2 мг почти у трети участников исследования. Максимальное проявление аналь-гетического действия наблюдали через 3 ч после сублингвалыюго приёма препарата
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕЦИИ:
Воеино-медицииская академия
г. Санкт-Петербург, у я. Академика Лебедева,
д. Í». ли те}) В.
Тел.: 8 (812)329-71-4Н.
Щеголев Алексей Валерианович
доктор медицинских паук, начальник кафедры апесте.ш олог ии и реаниматологии. Е-та il: a lekseischegcievf&gma И.сот
Климов Алексей Григорьевич
доктор медицинских паук, заместитель начальника кафедры анестезиологии и pea fatua тологии. Тел. 8 (812) 292-33-79. E-mail: alexkfím l957Umailfu
Калинин Артем Геннадьевич
клинический ординатор кафедры анесте.аюлогии и реаниматологии. Тел. 8 (812) 292-33-79. Е-та il: artem2006Ща ndex.ru
Грицай Александр Николаевич
кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии. Тел.: 8 (812) 292-33-79. Е-та il: Aiexandernik71 Щта il.com
Литература
1. Басманов С. II. Механизмы боли и анальгетики // Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике: нрактич. руководства - Киев: Морион, 2000. - С. 20-23.
2. БурОВ Н. Б. Анальгезия послеоперационного периода // Рус. мед. ж. - 2003.- Т. 11. № 21. - С. 1172-1177.
3. Бурю И. Б. Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии // Рус. мед. ж. - 2005. - Т. 13, №20.-С. 1340-1345.
4. Бугров А. В. Современные подходы к фармакотерапии
послеоперационной боли с применением синтетических опиоидови ненаркотических анальгетиков // Рус. мед. ж. - 2004. - Т. 12. № 24. - С. 27-33.
5. Вейн А. М, Авруцкнй М. Я. Боль и обезболивание. -М„ 1997. - 279 с.
6. Игнатов Ю. Д.. Зайцев А. А. Современные аспекты терапии боли: опиаты / Качеств, клинич. практика -2001.-М- 2,- С. 2-13.
7. Кубынин А. П.. Пчелинцев М. В.. Звартау Э. Э. Они ондные анальгетики: нуги совершенствования тера-
ним болевых синдромов // Рус. мед. ж. - 2007. - Т. 15, №5.-С.417-424.
8. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К. Механизмы патологической боли // Боль и её лечение. - 1999. - № 11.-С. 2-6.
9. Кукушкин М. Л.. Хит ров 11. К. Общая патологии болн,-М.: Медицина, 2001- 111 с.
10. Лебедева Р. II „ Пикода В. В., Маячкин Р. Б. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде // Анесгсзиол. и реаниматол. - 1999. - № 5. -С. 66-69.
11. Машфорт М. Л., Купер М. Г.. Кохе и М. Л. и др. Боль и анальгезия: руководство для практикующих врачей: пер. с англ. А. 11. Редьки и. - М.: Л нггерра, 2001 - 188 с.
12. Овечкин А. М„ Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л. И др. Регионарная анестезия и профилактика послеопераци о и мою болевого синдрома в ортопедии-травматологии // Боль и современные аспекты регионарной анальгезии: тез. докл. межобласт. научно-нракт. конф. - Воро-неж, 1999.-С 28-29.
13. Овечкин А. М., Романова Т. Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины// Рус. мед. ж. - 2006. - № 12. - С. 865-872.
14. Овечкин А. М., Морозов Д. В.. Жарков И. Г1. Обезбо ливание и управляемая седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности // Вести, интенсив, те-рании. -2001.- №1 - С. 1-12.
15. Овечкин А М. Пикода В. В. Европа прошв боли. Обозрение материалов IV Конгресса Европейской Федерации международной ассоциации по изучению боли (БИС) // Боль. - 2001 - № 3. - С. 69-72.
16. Осипов;« II. А. Механизмы развития и принципы лечения острых и хронических болевых синдромов // Материалы I съезда анестезиологов Юга России. - Ростов -на-Дону. 2001. - С. 92-91
17. Погодин С. Ю.. Субботин В. В.. Ситников А В. и др. Сравнение аналитического действия метамизола натрия. парацетамола и кеторолака после малотравматич-ных оперативных вмешательств // Вестн. анестезиол. и реаниматол. - 2009. - № 6. - С. 12-16.
18. Попов А С., Экстрем А. В. Современное послеоперационное обезболивание //Гл. врач Юга России. - 2006.
1.-С. 33-36.
19. Ферранте Ф. М.. Вейд БонкорТ. Р. Послеоперационная боль: руководство/ пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. -640 с.
20. BlaUe D. W.. Chía Р П.. Donnan Ci. et al. Preoperative assessment lo r obstrue live sleep apnoeaarxl the prediction of postoperative respiratory obstruction and hypoxaemia // Anaesth. Intens. Care. - 2008. - Vol. 36, № 3. -P 379-381
21. Copeland L. A.. ZeberJ. E., Pugh M.J.et al. Postoperative complications in tlx- seriously mentally ill: a systematic review of the literature// Ann. Surg. - 2008. - Vol. 248. №1.-P. 31-38.
22. Dolin S.. ('ashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data // Br. J. Anaesth. - 2002. - Vol. 89. -P 409-423.
23. Dragesund T.. Raheim M. Norwegian psychomotor physiotherapy and patients with chronic pain: patients' perspective on body awareness //J. Physiother. Theory. Pract. - 2008. - Voi. 24. № 4. - P. 243-251
21 Goucke R, Morrbs W. Лечение баш в странах с таким и средним уровнем доходов: просто смиримся с этим У // Вести.анестезиол.и реаниматол. - 2011. -№6. - С. 65-67.
25. Guardini Т.. Talamini R. brut и M. et al. The effectiveness ofcontinuing education in postoperative pain management: results from a follow -up //J. Contin. Educ. Nurs. - 2008. -\Ы. 39. №6.-P. 281-288.
26. I larmer M., Davies K. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain manage ment. The valueofcli nical atKl i t in i he estabi ishment of acute pain se rvices // Anaesthesia - 1998. - Vol. 53. -P. 4 24-430.
27. Kehlet П.. Wilkinson R. C.. Fischer 11. B. Prospect Working Group. PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management // Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2007. - Vol. 21. № 1. - P. 119-159.
28. Mendelson D. Damages for pain and suffering in tort law //J. Law. Med. - 2008. - W>l. 15. № 5. - P. 669-680.
29. M<)gri M.. Khan M. I.. Grant B.J. et al. Central sleep apnea induced by acute ingestion of opioids /'/ Clin. J. Pnin. -2008. - \Ы. 133, № 6. - P. 1484-1488.
30. Perkins E. Kehlet II. Chronic pin as an outcome of surgery. A review of predictive factors // Anesthesiology.
- 2000. - Vol. 93. - P. 1123-1133.
31. Powell A Rhetoric and reality on acute pain services in the UK: a national postal questionnaire survey // Br. J. Anaesth. - 2004. - Vol 92. № 5. - P 689-693.
32. Richmond С. E., Bromley L. M.. Woolf C.J. Preoperative morphine pre-empts postoperative pain //' Lin cet. - 1993.
- Vol. 342. № 8863. - P 73-75.
