CC BY
20
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ
Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Исмаилов Х.Г., Вергопуло А.А.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
POSTOPERATIVE BLOOD REINFUSION IN JOINT ENDOPROS-THETICS
E.B. Zhiburt, VA Maximov, K.G. Ismailov, AA Vergopulo
По данным Минздравсоцразвития России потребность населения нашей страны в эндопротезировании суставов удовлетворена на 6,7% [4]. Планируемое увеличение количества операций эндопротезирования, других агрессивных высоких медицинских технологий, без активизации донорства крови приведет (и уже приводит) к дефициту компонентов аллогенной крови [3]. Выходом из сложившейся ситуации может быть внедрение в хирургическую практику технологий сбережения аутологичной крови. Общей проблемой технологий аутогемотрансфузий является их относительно высокая стоимость и трудоемкость. При дооперационном резервировании крови есть риск снижения кислородтранспортной функции крови. В то же время особенностью операций эндопротезирования является неизбежная послеоперационная кровопотеря из поврежденных губчатых костей. Сбор и возврат излившейся крови, особенно при значительном объеме кровопотери, позволяет избежать послеоперационной анемии и трансфузий аллогенной крови.
Послеоперационная реинфузия аутокрови производится, как правило, после кардиохирургической, ангиохирургической или ортопедической операции с обработкой крови или без нее [2 ].
Послеоперационная реинфузия крови из стерильных дренажей проводится при высоком темпе ее поступления (100 мл/ч и более) и высоком содержании гемоглобина (60 г/л и более). Противопоказаниями к послеоперационной реинфузии являются микробное загрязнение дренажной крови (она сохраняет свою стерильность в течение 6 часов после операции),гемолиз (содержание свободного гемоглобина более 5 г/л), нарушение герметичности дренажных систем, а также наличие у больного выраженной почечно-печеночной недостаточности.
Излившуюся кровь собирают после операции в стерильные емкости и реинфузируют через микроагре-гатный фильтр. Переливание собранной после операции крови должно быть выполнено в первые 6 ч после начала сбора.
Таким образом, послеоперационная реинфузия позволяет скорригировать анемию без использования аллогенной крови. Однако важно предусмотреть возможное изменение функционального состояния тромбоцитов,
системы свертывания, активации комплемента, степени гемолиза и протеолиза в дренажной крови.
Возможны несколько вариантов технического выполнения аутогемотрансфузии [2].
Применение аппаратной послеоперационной реинфузии проблематично вследствие небольшого и нестандартного объема дренажной крови, высокой стоимости расходных материалов. Оптимальным решением для послеоперационной реинфузии является использование специальных устройств одноразового применения [1].
По данным европейского исследования (225 хирургических центров) трансфузионной тактики при артропластике коленного и тазобедренного суставов - не используют аутологичную кровь у 5% пациентов, а 6% пациентов получают аутологичную кровь только методом послеоперационной реинфузии (табл.) [16].
Strümper D. и соавт. использовали реинфузию крови при эндопротезировании суставов у 135 пациентов. 96 пациентов составили исторический контроль. Излившуюся кровь возвращали либо при достижении объема 500 мл, либо спустя 6 часов после операции. Аутотрансфузии позволили сократить долю реципиентов аллогенной крови с 35% до 22% (р< 0,001) при отсутствии различий в пери-операционной динамике содержания гемоглобина [22].
При протезировании коленного сустава использование послеоперационной реинфузии позволяет сократить переливание аллогенной крови на 65%, с 0,91 до 0,29 дозы эритроцитов на операцию [21].
По данным Muñoz М. и соавт. при одностороннем протезировании коленного сустава использование послеоперационной реинфузии позволяет сократить переливание аллогенной крови на 37%, с 1,31 до 0,29 дозы эритроцитов на операцию. Полагают,что изолированное применение послеоперационной реинфузии наиболее эффективно в группе пациентов с дооперационным уровнем гемоглобина более 130 г/л. Если дооперационный уровень гемоглобина менее указанной величины, то для снижения потребности в аллогенной крови могут потребоваться другие методы аутогемотрансфузии [13].
Средний объем послеоперационной реинфузии составил 437 мл при протезировании тазобедренного сустава, 883 мл при протезировании коленного сустава
и 1713 мл при протезировании двух коленных суставов. Это позволило не использовать аллогенную кровь у 99 из 135 пациентов [10].
Среди пациентов с протезированием коленного сустава у 58 была выполнена послеоперационная реин-фузия крови, а у 59 - нет. При использовании реинфузии потребность в аллогенных трансфузиях сокращается с 78% в контрольной группе до 34% в исследуемой труппе. Сделан вывод о том, что реинфузия небольших или средних объемов дренажной крови может безопасно применяться в клинической практике и уменьшать потребность в аллогенных трансфузиях [6] .
У 375 пациентов с протезированием коленного сустава исследовали эффективность послеоперационной реинфузии неотмытой фильтрованной крови, собранной с использованием одноразовых устройств (208 человек), предоперационного резервирования 1-4 доз аутокрови и послеоперационной реинфузии (50 человек), 117 пациентов получали аллогенные гемокомпоненты. Послеоперационная реинфузия сокращает потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 2,7 доз) по сравнению с контрольной группой (в среднем 4,2 дозы). Наименьшая потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 1,7 дозы) - при сочетании послеоперационной реинфузии с предоперационным резервированием аутокрови [27].
Полагают, что реинфузия аутологичной крови дешевле трансфузии донорской крови только в том случае, когда не используется дополнительная обработка [7].
ШлЫв ]. и соавт. отмечают, что рутинное использование устройств для сбора дренажной крови при эндопротезировании суставов не оправдано, поскольку лишь 6% пациентов теряли объем эритроцитов равный или более дозе аллогенных эритроцитов (180 мл) [24]. При исследовании экономической эффективности послеоперационной реинфузии эритроцитов в 1999 году в США установлено, что эффективны устройства дешевле 73 долларов США, либо применение процедуры при объеме реинфузии более 600 мл [11].
13кп1аа ]. и соавт. установили, что переживаемость и полупериод циркуляции эритроцитов дренажной кро-
ви, собранных в течение трех часов после операции не отличаются от аналогичных показателей эритроцитов венозной крови [25].
Риск послеоперационной реинфузии связан с двумя позициями: во-первых, возможное потенциальное повреждение клеток и неконтролируемый уровень свободного гемоглобина. Во-вторых, активация коагуляционного потенциала дренажной крови. Показано, что в низковакуумных системах потенциальное повреждение эритроцитов минимально [8].
Констатировано отсутствие существенных изменений свертывания крови пациентов после реинфузии с использованием низковакуумных систем [7, 20]. Эти изменения не отличались от реципиентов аутологичных эритроцитов, обработанных на аппарате СеШауег. Сга-пЬог§ Н. е1 а1. с использованием метки 51Сг определяли длительность циркуляции эритроцитов дренажной крови, собранной и реинфузированной с использованием системы однократного применения после протезирования коленного сустава. Падение активности изотопа со 100% до 50% произошло в течение 21 дня, аналогично эритроцитам консервированной аутологичной крови [9].
Среди пациентов, получивших послеоперационную реинфузию, повышение температуры тела сочеталось с увеличением концентрации гистамина и простагландина Е2 [18].Этого явления можно избежать,выполняя переливание медленно - в течение 1-2 часов [26].По результатам проспективного рандомизированного исследования у 232 пациентов с протезированием тазобедренного сустава при послеоперационной реинфузии 300-1000 мл неотмытой крови через микроагрегатный фильтр не наблюдали осложнений или эпизодов гипотензии, нарушений дея* тельности сердца и легких, коагулопатии и фебрильных реакций. При этом существенно сокращается потребность в трансфузиях аллогенной крови [5].
В дренажной крови (250-1000 мл) было значительно повышено содержание биоактивных субстанций из разрушенных лейкоцитов и тромбоцитов (гистамин, катионный эозинофильный белок, эозинофильный белок X, миелопероксидаза, ингибитор активатора плазминогена
Табл. 1. Методы заготовки аутологичной крови по данным 0STE0 - европейского исследования (225 хирургических центров) трансфузионной тактики при артропластике коленного и тазобедренного суставов *
Методы заготовки крови (при использовании одного метода)
Без аутокрови Комбинация методов Только один метод Дооперационно онг Интраоперационко Послеоперационно
Все пациенты 51 [1680) 17(550) 33 (1089) 13(634) 1 (44) 6 (202) 6(209)
Операция
Первично односторонне ТБС 49 (849) 16(279) 34(589) 23 (397) 1 (22) 6(106) 4(64)
Первично двусторонне ТБС 57(13) 17(4) 26 (6) 17(4) 0(0) 9(2) 0(0)
Первично односторонне коленный 51 (437) 16(142) 33 (2.87) 14(119) 1 (12) 6(48) 13(108)
Первично двусторонне коленный 56(5) 11 (1) 33 (3) 22 (2) 0(0) 0(0) 11 (1)
Ревизия ТБС 51 (123) 25 (60) 25 (60) 12(30) 2(5) 8(19) 3(6)
Ревизия КС 55(32) 19(11) 26(15) 9 (26) 0(0). 5(3) 12(7)
* Пропущенные данные обусловили некоторое расхождение результатов. Данные представлены в процентах, в скобках - абсолютное значение.
типа 1, активированный фактор комплемента 3 (СЗа). Тем не менее, после реинфузии содержание этих веществ, как и состояние системы свертывания в крови пациента не изменяется [ 17]. Можно согласиться с мнением Л .Б. Левченко (2001), что, по-видимому, реинфузия в объеме до 1000 мл не приводит к развитию клинически значимой коагулопатии.
Риск развития почечной недостаточности вследствие блокады почечных канальцев свободным гемоглобином достаточно условен - таких клинических случаев в литературе не описано [7]. Тем не менее, именно вследствие этого гипотетического риска противопоказаниями к аутогемотрансфузии считают состояния с нарушенной фильтрацией: почечную недостаточность и шок [ 19]. По данным Dietrich W. при переливании дренажной крови в кардиохирургии потребность в аллогенных гемокомпонентах сокращается на 25-50%, что авторы связывают с хорошими объем-замещающими свойствами дренажной крови с высокой концентрацией белка плазмы [19].
Muñoz М. и соавт. не выявили отклонений клеточного иммунного ответа при послеоперационной реинфузии неотмытой дренажной крови от динамики параметров клеточного иммунитета (снижение количества Т- и NK-клеток, но не В-клеток) [15]. Этой же группой авторов установлен идентичный профиль послеоперационного острофазового ответа в трех группах пациентов: 1 ) с послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови; 2) с послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови, обедненной лейкоцитами; 3 ) без послеоперационной реинфузии. Сделан вывод о безопасности послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови и поставлен вопрос об эффективности лейкофильтрации [14].
В Индианаполисе, США, проведено сравнительное рандомизированное исследование закрытых систем сбора дренажной крови Solcotrans Plus и Stryker-CBC Consta VAC. Анализ опросников медицинских сестер с использованием биномиального теста показал, что значительное предпочтение отдается системе Stryker-CBC ConstaVAC из-за простоты использования. Однако Solcotrans Plus имеет превосходство по показателю «затраты-эффективность» вследствие большего объема реинфузируемой крови. Частота встречаемости побочных эффектов при использовании этих двух систем не отличается [23].
Кроме упомянутых выше в России проходили апробацию системы: Transolog Low Vacuum Set (EMS Medical Group Ltd, Великобритания), SureTrans System (Davol Inc., США), Handy Vac (Maersk Medical, Дания). Предстоит определить оптимальные медико-экономические показания к применению конкретной системы в конкретных условиях.
Литература
1. Жибурт Е.Б., Иванов В.Г., Баранова О.В. и др. Система для послеоперационной реинфузии// Трансфузиология. - 2001. - №5. - С. 76-83
2. Жибурт Е.Б. Перспективы законодательного регулирования донорства и службы крови в Российской Федерации// Трансфузиология. - 2006. - №1. - С. 4-15
3. Жибурт Е.Б. Трансфузиология. - СПб: Питер, 2002. - 736 с.
4. Стародубов В.И. Приоритеты развития здравоохранения, 8 октября 2005 г./ http://www.mzsrrf.ru/userdata/project_health/Starodubov_presentation.ppt
5. Ayers D.C., Murray D.G., Duerr D.M. Blood salvage after total hip arthroplasty//
J. Bone Joint Surg. Am. -1995. - Vol. 77. - P. 1347-1351
6. Dalton T., Skak S., Thorsen K., Fredin H. The efficacy and safety of blood reinfusion in avoiding homologous transfusion after total knee arthroplasty// Am. J Knee Surg. - 2000. - Vol.9. - P. 117-120
7. Dietrich W., Kretschmar V. Quality control in transfusion carried out during and after surgery?// Hamatologie. —1992. —Vol. 1.-P. 26-31
8. Gerngrofi H. Marquardt K.J. What is the ideal level of suction for draining wound
secretions?// Der Chirurg. -1992. - Vol. 63. - P. 447-452
9. Grunborg H., Otte K.S., Jensen T.T. et al. Survival of autotransfused red cells.
51 Cr studies in 10 knee arthroplasty patients// Acta Orthop. Scand. -1996. - Vol.
67. - P. 439-442
10. Han C.D., Shin D.E. Postoperative blood salvage and reinfusion after total joint arthroplasty// J. Arthroplasty. -1997. - Vol. 12. - P. 511 -516
11. Jackson B.R., Umlas J., AuBuchon J.P. The cost-effectiveness of postoperative recovery of RBCs in preventing transfusion-associated virus transmission after joint arthroplasty// Transfusion. - 2000. - Vol. 40, № 9. - P. 459-469
12. Jensen C.M., Pilegaard R., Hviid K. etal. Quality of reinfused drainage blood after total knee arthroplasty// J. Arthroplasty. -1999. - Vol. 14.-P. 312-318
13. Muñoz M., Ariza D., Carceran M.G. et al. Benefits of postoperative shed blood reinfusion in patients undergoing unilateral total knee replacement// Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. - 2005. - Vol. 125, №6. - P. 385-389
14. Muñoz M., Cobos A., Campos A. et al. Impact of post-operative shed blood transfusion, with or without leucocyte reduction, on acute-phase response to surgery for total knee replacement//Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2005. — Vol. 49, №8.-P. 1182-1190
15. Muñoz M., Cobos A., Campos A. et al. Post-operative unwashed shed blood transfusion does not modify the cellular immune response to surgery for total knee replacement// Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2006. - Vol. 50, №4. - P. 443-450
16. Rosencher N., Kerkkamp H.E.M., Macheras G. et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (0STHE0) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe// Transfusion. - 2003. - Vol. 43, N» 4.
- P.459-469
17. RuizM., Maldonado J., Gomez M. etal. Autotransfusion after orthopedic surgery. Analysis of quality, safety and efficacy of salvaged shed blood// Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2001. - Vol. 48. - P. 131-140
18. Russlies M., Mottl S., Seyfarth M. Re-transfusion of drained blood - does it make sense, is it cost-effective or it is just a hazard?// Paper presented at the 46th Annual Conference of the Norddeutsche Orthopsedenvereinigung e. V. -1997. - P. 106.
19. Singbartl G, Assmussen C., Róhrs E., SchleinzerW. Comparative analysis of coagulatory proteins after re-transfusion of post-operatively salvaged non-washed and washed autologous blood //Brit. J. Ansethes. —1994. — Vol. 72 (Suppl. 1).-P. 24
20. Singbartl, G., Schleinzer W. Peri-operative re-transfusion of acute blood losses; plasmapheresis//Anaethes. Reanimat.- 1994.-Vol. 19 (Suppl). — P. 11-17
21. Steinberg E.L., Ben-Galim P., Yaniv Y. etal. Comparative analysis of the benefits of autotransfusion of blood by a shed blood collector after total knee replacement// Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2004. - Vol. 124, №2.-P. 114-118
22. Strümper D., Weber E.W.G., Gielen-Wijffels S. etal. Clinical efficacy of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood in hip and knee arthroplasty// Transfusion. - 2004. - Vol. 44, № 11. - P. 1567-1571
23. Trammell T.R., Fisher D., Brueckmann F.R., Haines N. Closed-wound drainage systems. The Solcotrans Plus versus the Stryker-CBC ConstaVAC // Orthop. Rev. -1991.-Vol. 20, №6.-P. 536-542
24. Umlas J., Foster R.R., Dalai S.A. etal. Red cell loss following orthopedic surgery: the case against postoperative blood salvage // Transfusion. -1994. - Vol. 34, N» 5.
- P.402-406
25. Umlas J., Jacobson M.S., Kevy S.V. Survival and half-life of red cells salvaged after hip and knee replacement surgery // Transfusion. -1993. - Vol. 33, N» 7. - P. 591-593
26. Witt, M., Reuter S., Jaster D. How much recovered drained blood can one give during post-operative auto-transfusion? Side-effects in relation to theoretical blood volume // 46th Annual Conference of the Norddeutsche Orthopsedenvereinigung e.V.
- 1997.-P. 108-109
27. Xenakis T.A., Malizos K.N., Dailiana Z. Blood salvage after total hip and total knee arthroplasty//Acta Orthop. Scand. -1997.-Vol.275, Suppl.-P.135-138
