CC BY
154
УДК 616.711.9
DOI 10.34014/2227-1848-2019-1-17-25
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
И.В. Бородулина1, С.О. Арестов2, А.О. Гуща2, Н.Г. Бадалов1, А.А. Мухина1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии»
Минздрава России, г. Москва, Россия;
2ФГБНУ «Научный центр неврологии», г. Москва, Россия
e-mail: irina.borodulina@gmail.com
Хирургические методы лечения при дегенеративных заболеваниях позвоночника широко распространены в настоящее время. Оперативное вмешательство применяется с целью декомпрессии невральных структур, устранения болевого синдрома и симптомов неврологического дефицита. Тем не менее успешно проведенная операция не всегда гарантирует благоприятный клинический эффект, что связано с различными факторами: длительностью заболевания, компенсаторными возможностями пациента, а также его эмоциональным состоянием. В связи с этим весьма актуальное значение приобретает процесс послеоперационной реабилитации, который основывается на мультимодальном пациентоориентированном персонализированном подходе с учетом степени ограничения или утраты функции, а также влияния факторов окружения. В соответствии с концепцией послеоперационной реабилитации как персонализированной стратегии ведения целесообразно принципиальное разделение пациентов на следующие группы: не имеющие активных жалоб или неврологического дефицита после операции; имеющие хронический болевой синдром; имеющие остаточный или стойкий неврологический дефицит. Данная концепция позволяет сформировать индивидуальную программу реабилитационного лечения.
Ключевые слова: послеоперационная реабилитация, дегенеративные поражения позвоночника, мультимодальный пациентоориентированный персонализированный подход.
Концепция послеоперационной реабилитации дегенеративных заболеваний позвоночника основывается на мультимодальном пациентоориентированном персонализированном подходе с учетом степени ограничения или утраты функции, а также влияния факторов окружения [1]. В данном контексте реабилитационный процесс представляет собой глобальную стратегию ведения пациента на послеоперационном этапе с использованием необходимых методик и технологий для восполнения утраченной функции и интеграции пациента в повседневную жизнь [2]. Именно оценка степени нарушения функционирования является ключом к выбору правильной программы реабилитации. Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника, перенесшие оперативное вмешательство, как правило, имеют значимое ограничение двигательной функции, однако следует учитывать полный фон возможных «теневых» нарушений: неврологический дефицит,
болевой синдром, нейрогенную дисфункцию нижних мочевых путей, кардиологические осложнения и т.д. [3]. Также в объеме реабилитационной помощи после операции необходимо учитывать те факторы повседневной жизни пациента, которые могут способствовать или препятствовать процессу восстановления: вид трудовой деятельности пациента, досуговые занятия, увлечения, необходимость выполнения домашних обязанностей, личную комплаентность к соблюдению рекомендаций и т.д.
Принципиально важным моментом для пациента и врача являются сроки начала реабилитации. По данным научных публикаций, реабилитационные мероприятия должны быть инициированы еще до проведения оперативного вмешательства [4]. Важным инструментом реабилитационного процесса является так называемое мотивационное интервью - предварительная беседа с пациентом и разъяснение правил бытового поведения, со-
блюдения ортопедического режима на послеоперационном этапе, предупреждение о возможных осложнениях, предотвращение ката-строфизации состояния, замещение дезадап-тивных мыслей и убеждений на адаптивные [5]. Предоперационная беседа является также особым видом тестирования, позволяющим выявить признаки эмоционального дисбаланса пациента и при необходимости скорректировать его. Так, согласно рекомендациям NASS (North American Spine Society - Североамериканское общество вертебрологов), пациенты, демонстрирующие признаки психологического дистресса, депрессии, сомато-формных расстройств перед операцией, имеют заведомо худший прогноз и послеоперационный исход, нежели пациенты без подобных знаков [6]. Мотивационное интервью как часть реабилитационной программы является элементом когнитивно-поведенческой терапии и способом улучшения отсроченного результата.
В послеоперационном периоде реабилитационные подходы для пациентов, перенесших оперативное вмешательство на шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника, будут варьироваться в связи с различием анатомических и физиологических характеристик. Так, биомеханическая модель функционирования позвоночно-двигатель-ного сегмента каждого из трех перечисленных отделов имеет свои особенности, что влияет на репаративный процесс. Различия в проведении реабилитации заключаются в конкретном наполнении лечебной программы, применении отдельных методик, имеющих разную эффективность и профиль показаний в зависимости от точки приложения. Однако основные принципы реабилитационного процесса будут тождественны вне зависимости от анатомических различий.
Стратегия реабилитационного подхода на послеоперационном этапе предполагает принципиальное разделение пациентов на следующие группы:
• не имеющие активных жалоб / неврологического дефицита после операции;
• имеющие хронический болевой синдром;
• имеющие остаточный / стойкий неврологический дефицит.
В зависимости от клинического состояния пациента и степени нарушения или утраты им функций перед реабилитологом ставятся различные задачи.
Для пациентов, не имеющих активных жалоб / неврологического дефицита после операции, на послеоперационном этапе должны быть достигнуты следующие цели: формирование правильного двигательного стереотипа (бытовые навыки, повседневная активность); восстановление опороспособности позвоночника и адекватной биомеханики позвоночно-двигательного сегмента; предупреждение / минимизация отсроченных осложнений.
Ранний послеоперационный период занимает 4 нед. и связан с этапами заживления послеоперационной раны:
• I - стадия гидратации / воспаления (1-3 дня);
• II - стадия дегидратации / пролиферации (2-14 дней);
• III - фаза рубцевания / эпидермизации (4-27 дней).
Тактика ведения пациентов на данном этапе предполагает раннюю вертикализацию и активизацию с использованием ортопедических воротников и корсетов. В этот момент имеет значение объем оперативного вмешательства, техника выполненного доступа, т.е. учитывается степень агрессивности хирургического лечения [7]. Как показано в клинических исследованиях, ранняя активизация пациентов предпочтительна, так как улучшает отдаленный результат и влияет на качество жизни [8].
Также на раннем этапе реабилитации рекомендуется проведение врачом образовательной беседы с пациентами с целью разъяснения особенностей ортопедического режима и формирования правильного двигательного стереотипа [9]. Последний складывается из навыков бытовых движений и специальной двигательной активности.
В течение первых четырех недель после операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника без имплантации стабилизирующих систем (портальных эндоскопии-ческих, эндоскопических, микрохирургиче-
ских) пациенту запрещается положение сидя (за исключением времени посещения туалета), к концу первого месяца допускается при-саживание с прямой спиной и полной опорой на ноги (угол «бедро-колено» строго 90°) на 3-5 мин. Пациенту необходимо продемонстрировать, как правильно вставать и ложиться в постель: с помощью переката туловища со спины на бок или из коленно-ла-донного упора.
Первые четыре недели после операции пациенту рекомендуется постоянное ношение полужесткого пояснично-крестцового корсета (за исключением положения лежа). Двигательная активность в первый месяц после операции ограничивается щадящей лечебной гимнастикой с постепенным расширением нагрузки, допустимо включение в программу дыхательных упражнений [10].
В случае, если пациенту была установлена транспедикулярная стабилизирующая система, то ранний послеоперационный период будет иметь меньше ограничений: пациенту разрешается сидеть одномоментно до 20 мин 3-5 раз в день. Прогулки и ходьба не ограничиваются, однако рекомендуется делать перерывы через 30-40 мин, не допуская усталости.
Ограничения ортопедического режима связаны в первую очередь с необходимостью уменьшения осевой нагрузки на позвоночник. Так, по данным экспериментальных исследований, в положении стоя она составляет 100 кг, сидя - 140 кг, а при наклоне вперед достигает 200 кг [11]. В связи с этим пациенту запрещается сгибание туловища, подъем грузов из этого положения, а также ротационные скручивающие движения.
Для пациентов, перенесших оперативное лечение на шейном отделе позвоночника, ортопедический режим имеет существенно меньше ограничений: в первую неделю рекомендуется ношение воротника Шанца (за исключением периода сна), а также запрещаются резкие повороты и запрокидывание головы, длительное пребывание в статической вынужденной позе (чтение, работа за компьютером, вождение автомобиля). По прошествии 7-10 дней, после заживления послеоперационной раны, разрешается повседневная активность без использования ортопедиче-
ского воротника, однако рекомендуется его ношение во время статической осевой нагрузки [12].
Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу дегенеративного заболевания грудного отдела позвоночника, не рекомендуется ношение специальных фиксирующих ортопедических корсетов исходя из анатомически меньшей подвижности и ограниченного воздействия осевой нагрузки на данную область.
Второй этап реабилитационного лечения начинается в период с 4-6-й нед. после операции [13]. С этого момента расширяется ортопедический режим: рекомендуется увеличивать время одномоментного пребывания в положении сидя (к концу 3-го мес. его продолжительность должна составлять до 40 мин), разрешается ходьба до 20-30 мин без корсета, однако пациенту в положении сидя и стоя следует носить фиксирующий пояс. Следует помнить, что увеличение осевой нагрузки надо осуществлять постепенно, что связано с биомеханическими и физиологическими особенностями позвоночно-двига-тельного сегмента.
Как показано в крупном зарубежном ме-таанализе, проведение специальной программы ранней физической реабилитации до этого момента не имеет преимуществ для пациента, поэтому период с четвертой по шестую неделю послеоперационного периода является оптимальным для начала реабилитационного лечения [14]. Рекомендации на этом этапе также включают в себя соблюдение ортопедического режима в аспекте повседневной деятельности и объема двигательной активности. Пациенту рекомендуется расширение двигательного режима и повышение интенсивности физических тренировок [15]. Основным принципом тренировки является активизация мышц-стабилизаторов туловища, так называемого глубокого мышечного корсета. В программу специального реабилитационного лечения включаются индивидуальные и групповые занятия с инструктором-методистом, чтобы пациент смог методически освоить технику упражнений. Также рекомендуются занятия на специальных тренажерах механотерапии, которые по-
зволяют протестировать уровень силы, выносливости, физический функциональный резерв пациента, а после - подобрать индивидуальную программу тренировки. Назначаются занятия на баланс-тренажерах, а также гидрокинезотерапия, позволяющая в положении суставной разгрузки улучшить состояние мышечной массы. Кроме того, на этом этапе могут быть реализованы программы персонализированного реабилитационного лечения с использованием методов физиотерапевтического и бальнеологического лечения. Как правило, для пациентов данной категории применяются методики, направленные на предотвращение функционального мышечного спазма, улучшение микроциркуляции, уменьшение отечности: электротерапия (интерференционные, синусоидальные модулированные токи), массаж электростатическим полем, магнитотерапия, низкоинтенсивная лазеротерапия, общие гидромассажные, жемчужные ванны, минеральные ванны (хлоридно-натриевые, йодо-бромные, хвойные) [16, 17].
Для пациентов, имеющих стойкий послеоперационный болевой синдром, должны быть достигнуты следующие цели:
• формирование правильного двигательного стереотипа (бытовые навыки, повседневная активность);
• восстановление опороспособности позвоночника - адекватной биомеханики позвоночно-двигательного сегмента;
• предупреждение / минимизация отсроченных осложнений;
• снижение интенсивности болевого синдрома.
Как правило, болевой синдром в послеоперационном периоде имеет некоторые особенности [18, 19]:
• характеризуется включением центральных механизмов сенситизации и хрони-зации послеоперационной боли;
• сопряжен с хронической болью, вызванной другими причинами;
• ассоциирован, как правило, с коморбид-ной депрессией;
• имеет нейропатический характер.
Для пациентов этой категории реабилитационная стратегия складывается из реко-
мендаций по двигательному режиму и бытовым нагрузкам, а также методик, направленных на снижение интенсивности болевого синдрома. Сроки активизации и начала физической реабилитации не отличаются от описанных выше, однако следует учитывать фактор болевого синдрома при составлении программы инструктором-методистом. Рекомендуется проведение индивидуальных тренировок для минимизации риска побочных явлений физической нагрузки.
Также в программу реабилитационного лечения должна быть включена адекватная медикаментозная поддержка. Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В, противосудорожных средств для лечения нейропатической боли, антидепрессантов (селективных ингибиторов серотонина и но-радреналина, трициклических антидепрессантов) [20, 21]. Целесообразность назначения и длительного (до 12 мес.) приема препаратов с антидепрессантным действием должна быть доступно разъяснена пациенту из-за возможного развития побочных эффектов и для поддержания комплаентности. Активный процесс реабилитационного лечения рекомендуется начинать с 4-й нед. послеоперационного периода, при этом в программу преимущественно включаются методики, направленные на снижение интенсивности болевого синдрома: низкоинтенсивная лазеротерапия, электротерапия диадинамическими или синусоидальными модулированными токами, общие гидрогальванические ванны, сочетающие воздействие пресной воды индифферентной температуры и электрического тока, расслабляющий щадящий массаж. Специфическим методом для лечения нейропа-тической боли является транскраниальная магнитная стимуляция - ритмическое воздействие на определенные участки головного мозга высокоинтенсивным магнитным полем с заданной частотой и продолжительностью [22, 23]. Механизм действия основан на подавлении болевой доминанты в регулирующих центрах головного мозга и снижении возбудимости центрального анализатора в ответ на восходящие афферентные влияния [24].
Реабилитационное лечение пациентов, имеющих остаточный / стойкий неврологический дефицит после оперативного вмешательства, ставит перед собой следующие цели:
• формирование правильного двигательного стереотипа (бытовые навыки, повседневная активность);
• восстановление опороспособности позвоночника - адекватной биомеханики позвоночно-двигательного сегмента;
• предупреждение / минимизация отсроченных осложнений;
• регресс неврологического дефицита;
• коррекция соматических нарушений (дисфункции тазовых органов).
Сроки активизации и начала двигательной реабилитации не отличаются от описанных ранее. Однако у пациентов данной категории на первый план выходит остаточный или вновь возникший как осложнение неврологический дефицит в виде сенсорных (выпадения чувствительности, гипестезии, гипералгезии и т.д.), двигательных нарушений (парез конечностей) и нейрогенной дисфункции тазовых органов. Реабилитационная стратегия должна быть скорректирована с учетом степени нарушения функции. В программу физической реабилитации рекомендуется включать силовые упражнения для тренировки мышц конечностей и мобилизации суставов. Также показаны занятия эрготерапией для развития ограниченных или утраченных бытовых навыков и мелкой моторики. Данные методики используются преимущественно у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу дегенеративного стеноза шейного отдела позвоночника и имеющих клиническую картину миелопатического синдрома.
Физиотерапевтические и бальнеотера-певтические процедуры рекомендуется начинать в ранние сроки после устранения компрессионного воздействия на нервные структуры (примерно 5-7 дней после оперативного вмешательства). Применяются стимулирующие методики: электро- и магнитостимуля-ция паретичных конечностей, низкоинтенсивная лазеротерапия по точкам выхода периферического нервного волокна, локальные (ручные или ножные) гидрогальванические ванны, сероводородные ванны, грязевые ап-
пликации на пораженную конечность [17, 25]. В комплексе реабилитационного лечения рекомендуется назначение медикаментозных средств, улучшающих нервно-мышечную передачу, периферическое кровообращение, а также витаминов группы В.
У пациентов после хирургического лечения возможен также стойкий неврологический дефицит в виде нейрогенного нарушения функции тазовых органов. Чаще всего страдает иннервация и функция нижних мочевых путей. При этом, по данным, полученным исследователями при опросе пациентов, именно нейрогенное расстройство мочеиспускания, а не нарушение двигательной функции в большей степени снижает качество жизни и является основной жалобой, предъявляемой врачу [26]. Однако, кроме очевидного дискомфорта и снижения качества жизни, нейрогенное расстройство мочеиспускания является жизнеугрожающим состоянием, так как неадекватная эвакуация мочи и интенсивные хаотичные сокращения гладкомышечной мускулатуры мочевого пузыря при утрате иннервации ведут к задержке мочи, забросу ее в мочеточники (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и развитию хронической почечной недостаточности [27].
Типы нейрогенного расстройства мочеиспускания различаются в зависимости от уровня поражения. Так, при миелопатиче-ском синдроме вследствие дегенеративного стеноза шейного отдела позвоночника в клинической картине наблюдается учащение позывов к мочеиспусканию, увеличение их силы (императивность). Подобное нарушение корригируется приемом антихолинергиче-ских препаратов и является благоприятным в плане прогноза, но требует динамического наблюдения, так как возможно изменение формы нарушения в отдаленном периоде [28]. При повреждении спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника развивается нейрогенное нарушение мочеиспускания по типу детрузорно-сфинктерной дисси-нергии, когда гладкая мускулатура мочевого пузыря и сфинктера уретры не действуют ре-ципрокно, вследствие чего возникает хроническая задержка мочи и риск заброса ее в верхние мочевые пути за счет дискоордини-
рованных сокращений детрузора [28]. При повреждении пояснично-крестцового отдела позвоночника развиваются гипотония детру-зора и задержка мочеиспускания. Такое осложнение входит в симптомокомплекс синдрома корешков конского хвоста. По данным различных авторов, дегенеративные заболевания, чаще всего секвестрированная грыжа диска, являются причиной данного состояния в 2 % случаев [29].
В двух последних сценариях необходимо обеспечить пациенту адекватное опорожнение мочевого пузыря и предотвращение его несвоевременных сокращений. Золотым стандартом тактики ведения пациента с ней-рогенной дисфункцией мочеиспускания на реабилитационном этапе является назначение чистой интермиттирующей самокатетеризации 4-6 раз в день [30]. Однако перед тем, как перевести пациента на метод самокатетеризации, необходимо обучить его этой технике, разъяснить ему ее особенности, возможные осложнения и преимущества, чтобы сохранить приверженность больного к данной технологии реабилитации.
В качестве вспомогательных физиотерапевтических методик пациенту назначается интравагинальная или интраректальная электростимуляция, периферическая сакральная магнитная стимуляция, БОС-терапия (терапия с биологической обратной связью) для тренировки мышц тазовой диафрагмы. Также существует методика хронической сакральной ней-ромодуляции - электрическая стимуляция третьих крестцовых корешков с помощью имплантируемого электрода. Однако в настоящий момент делать вывод об эффективности данной методики у пациентов с дегенератив-
ным поражением позвоночника и нейрогенной дисфункцией мочеиспускания в послеоперационном периоде некорректно из-за недостатка клинических данных в исследованиях [31].
Для пациента, получившего курс специального восстановительного лечения, реабилитация в стратегическом понимании процесса не завершается [32]. В дальнейшем врач, исходя из степени нарушения функций, дает рекомендации по увеличению уровня физической нагрузки, однако ограничения ортопедического режима сохраняются до 8-го мес. послеоперационного периода. Так, пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, допускается увеличение времени одномоментного пребывания в положении сидя, но рекомендуется делать перерывы каждые 40 мин, ограничиваются игровые виды спорта с высоким риском травматизации (хоккей, футбол), некоторые силовые упражнения (на скручивание корпуса, становая тяга), сгибание туловища и подъем тяжелых предметов из этой позы. Для пациентов после операции на шейном отделе позвоночника рекомендуется также делать перерывы после длительного (более 60 мин) пребывания в положении сидя и ограничение монотонной нагрузки в вынужденной позе. Всем пациентам в отсроченном послеоперационном периоде (после 3-го мес.) рекомендуется регулярное выполнение лечебной гимнастики. Однако было показано, что приверженность пациентов к самостоятельному выполнению упражнений дома падает на 50-60 % в течение 2 мес. и до 30 % в течение последующих 6 мес., в связи с чем целесообразно осуществлять контроль для поддержания мотивации [33].
Литература
1. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) in Europe. European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2018; 54 (2).
2. Wagner E.H., Bennett S.M., Austin B. T. Finding Common Ground: Patient-Centeredness and Evidence-Based Chronic Illness Care. J. Altern. Complement. Med. 2005; 11 (1): 7-15.
3. Broetz D., Weller M. Physical Therapy for Intervertebral Disk Disease. A Practical Guide to Diagnosis and Treatment. Thieme; 2016. 228.
4. Richard L. Skolasky, Lee H. Riley III, Anica M. Maggard. Functional recovery in lumbar spine surgery: A controlled trial of health behavior change counseling to improve outcomes. Contemporary Clinical Trials. 2013; 36 (1): 207-217.
5. Deary V., Chalder T., Share M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: a theoretical and empirical review. Clin. Psychol. Rev. 2007; 27 (7): 781-797.
6. Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. NASS Evidence-Based Clinical Guidelines Committee. North American Spin Society. Evidence-based clinical guidelines for multidiscipli-nary spine care. 2011.
7. Long D.M. Decision making in lumbar disk disease. Clin. Neurosurg. 1992; 39: 36-51.
8. Oosterhuis T., Ostelo R. W., van Dongen J.M. Early rehabilitation after lumbar disc surgery is not effective or cost-effective compared to no referral: a randomised trial and economic evaluation. J. Phy-siother. 2017; 63 (3): 144-153.
9. Ostelo R.W., de Vet H.C., Berfelo M.W., Kerckhoffs M.R. Effectiveness of behavioral graded activity after first-time lumbar disc surgery: short term results of a randomized controlled trial. European Spine Journal. 2003; 12 (6): 637-644.
10. Kjellby Wendt G., Styf J. Early active training after lumbar discectomy. A prospective, randomized, and controlled study. Spine. 1999; 23 (21): 2345-2351.
11. Wilke H.J., Neef P., Caimi M., Hoogland T. New in vivo measurements of pressures in the intervertebral disc in daily life. Spine. 1999; 24 (8): 755-762.
12. Peolsson A., Oberg B., Wibault J. Outcome of physiotherapy after surgery for cervical disc disease: a prospective randomised multi-centre trial. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 6: 15-34.
13. McGregor A.H., Dore C.J., Morris T.P., Morris S. ISSLS prize winner: function after spinal treatment, exercise, and rehabilitation (FASTER): a factorial randomized trial to determine whether the functional outcome of spinal surgery can be improved. Spine. 2011; 36 (21): 1711-1720.
14. Oosterhuis T., Costa L.O., Maher C.G., de Vet H.C. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; 14 (3).
15. Yilmaz F., Yilmaz A., Merdol F., Parlar D. Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy. Journal of Rehabilitation Medicine. 2003; 35: 163-167.
16. Rushton A., Wright C., Goodwin P. Physiotherapy Rehabilitation Post First Lumbar Discectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. The Spine Journal. 2011; 36 (14): 961-972.
17. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение. М.: Медицина; 1986.
18. Johansen A., Schirmer H., Stubhaug A., Nielsen C.S. Persistent post-surgical pain sensitivity in the Tromso study: comorbid pain matters. Pain. 2014; 155: 341-348.
19. Cohen S.P., Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014; 348.
20. Attala N., Cruccua G., Barona R., Haanpa M. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010; 17: 1113-1123.
21. Gilron I., Baley J.M., Tu D., Holdern D.R. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009; 374: 1252-1261.
22. Attala N., Ayache S.S., Ciampi De Andrade D., Mhalla A. Repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct-current stimulation in neuropathic pain due to radiculopathy: a randomized sham-controlled comparative study. Pain. 2016; 157 (6): 1224-1231.
23. Kumru H., Albu S., Vidal J., Tormos J.M. Effectiveness of repetitve transcranial magnetic stimulation in neuropathic pain. Disabil. Rehabil. 2016; 39: 1-11.
24. Lefaucheur J.P., Drouot X., Menard-Lefaucheur I. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004; 75: 612-616.
25. Бородулина И.В., Бадалов Н.Г., Мухина А.А., Гуща А.О. Гидрогальванические ванны как метод медицинской реабилитации: обзор литературы и перспективы клинического применения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018; 95: 46-52.
26. Anderson K.D. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J. Neurotrauma. 2004; 21 (10): 1371-1383.
27. Burki J.R., Omar I., Shah P.J., HamidR. Long-term urological management in spinal injury units in the U.K. and Eire: a follow-up study. Spinal Cord. 2014; 52 (8): 640-645.
28. Madersbacher H. Diagnosis of functional neurogenic urination disorders from the urologist's viewpoint. Gynakol Rundsch. 1980; 20 (suppl. 2): 161-172.
29. Ahn U.M., Ahn N.U., Buchowski J.M. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine. 2000; 25 (12): 1515-1522.
30. Di Benedetto P. Clean intermittent self-catheterization in neuro-urology. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2011; 47 (4): 651-659.
31. Vignes J.R., Seze M.D., Dobremez E. Sacral Neuromodulation in Lower Urinary Tract Dysfunction. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2005; 30: 177-224.
32. Wong J.J., Côté P., Sutton D.A., Randhawa K. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur. J. Pain. 2017; 21 (2): 201-216.
33. Häkkinen A., Ylinen J., Kautiainen H., Tarvainen U., Kiviranta I. Effects of home strength training and stretching versus stretching alone after lumbar disk surgery: a randomized study with a 1-year follow-up. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005; 86 (5): 865-870.
POST-OPERATIVE REHABILITATION FOR PATIENTS WITH DEGENERATIVE DISK DISEASES
I.V. Borodulina1, S.O. Arestov2, A.O. Gushcha2, N.G. Badalov1, A.A. Mukhina1
1National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;
2Research Center of Neurology, Moscow, Russia
e-mail: irina.borodulina@gmail.com
Surgical treatment for degenerative disk diseases is widespread today. Surgery is used to decompress neural structures, eliminate pain and symptoms of neurologic impairment. Nevertheless, a successful surgical intervention does not always guarantee a favorable clinical effect, which is associated with various factors: the duration of a disease, compensatory abilities of patients, and their emotional state. Thus, post-operative rehabilitation, based on a multimodal patient-oriented personalized approach, becomes very relevant. Post-operative rehabilitation considers the degree of functional limitation or loss and the impact of situational factors. According to the concept of post-operative rehabilitation as a personalized management strategy, it is advisable to divide patients into the following groups: those who do not have alert complaints or neurological impairment after surgery; those who have chronic pain; those who have residual or persistent neurological impairment. Such an approach allows physicians to suggest an individual program for rehabilitation treatment.
Keywords: postoperative rehabilitation, degenerative disk diseases, multimodal patient-oriented personalized approach.
References
1. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) in Europe. European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2018; 54 (2).
2. Wagner E.H., Bennett S.M., Austin B.T. Finding Common Ground: Patient-Centeredness and Evidence-Based Chronic Illness Care. J. Altern. Complement. Med. 2005; 11 (1): 7-15.
3. Broetz D., Weller M. Physical Therapy for Intervertebral Disk Disease. A Practical Guide to Diagnosis and Treatment. Thieme; 2016. 228.
4. Richard L. Skolasky, Lee H. Riley III, Anica M. Maggard. Functional recovery in lumbar spine surgery: A controlled trial of health behavior change counseling to improve outcomes. Contemporary Clinical Trials. 2013; 36 (1): 207-217.
5. Deary V., Chalder T., Share M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: a theoretical and empirical review. Clin. Psychol. Rev. 2007; 27 (7): 781-797.
6. Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. NASS Evidence-Based Clinical Guidelines Committee. North American Spin Society. Evidence-based clinical guidelines for multidis-ciplinary spine care. 2011.
7. Long D.M. Decision making in lumbar disk disease. Clin. Neurosurg. 1992; 39: 36-51.
8. Oosterhuis T., Ostelo R.W., van Dongen J.M. Early rehabilitation after lumbar disc surgery is not effective or cost-effective compared to no referral: a randomised trial and economic evaluation. J. Phy-siother. 2017; 63 (3): 144-153.
9. Ostelo R.W., de Vet H.C., Berfelo M.W., Kerckhoffs M.R. Effectiveness of behavioral graded activity after first-time lumbar disc surgery: short term results of a randomized controlled trial. European Spine Journal. 2003; 12 (6): 637-644.
10. Kjellby Wendt G., Styf J. Early active training after lumbar discectomy. A prospective, randomized, and controlled study. Spine. 1999; 23 (21): 2345-2351.
11. Wilke H.J., Neef P., Caimi M., Hoogland T. New in vivo measurements of pressures in the intervertebral disc in daily life. Spine. 1999; 24 (8): 755-762.
12. Peolsson A., Oberg B., Wibault J. Outcome of physiotherapy after surgery for cervical disc disease: a prospective randomised multi-centre trial. BMCMusculoskeletDisord. 2014; 6: 15-34.
13. McGregor A.H., Dore C.J., Morris T.P., Morris S. ISSLS prize winner: function after spinal treatment, exercise, and rehabilitation (FASTER): a factorial randomized trial to determine whether the functional outcome of spinal surgery can be improved. Spine. 2011; 36 (21): 1711-1720.
14. Oosterhuis T., Costa L.O., Maher C.G., de Vet H.C. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; 14 (3).
15. Yilmaz F., Yilmaz A., Merdol F., Parlar D. Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy. Journal of Rehabilitation Medicine. 2003; 35: 163-167.
16. Rushton A., Wright C., Goodwin P. Physiotherapy Rehabilitation Post First Lumbar Discectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. The Spine Journal. 2011; 36 (14): 961-972.
17. Olefirenko V.T. Vodoteplolechenie [Hydrosudotherapy]. Moscow: Meditsina; 1986 (in Russian).
18. Johansen A., Schirmer H., Stubhaug A., Nielsen C.S. Persistent post-surgical pain sensitivity in the Tromso study: comorbid pain matters. Pain. 2014; 155: 341-348.
19. Cohen S.P., Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014; 348.
20. Attala N., Cruccua G., Barona R., Haanpa M. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010; 17: 1113-1123.
21. Gilron I., Baley J.M., Tu D., Holdern D.R. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009; 374: 1252-1261.
22. Attala N., Ayache S.S., Ciampi De Andrade D., Mhalla A. Repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct-current stimulation in neuropathic pain due to radiculopathy: a randomized sham-controlled comparative study. Pain. 2016; 157 (6): 1224-1231.
23. Kumru H., Albu S., Vidal J., Tormos J.M. Effectiveness of repetitve transcranial magnetic stimulation in neuropathic pain. Disabil. Rehabil. 2016; 39: 1-11.
24. Lefaucheur J.P., Drouot X., Menard-Lefaucheur I. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004; 75: 612-616.
25. Borodulina I.V., Badalov N.G., Mukhina A.A., Gushcha A.O. Gidrogal'vanicheskie vanny kak metod meditsinskoy reabilitatsii: obzor literatury i perspektivy klinicheskogo primeneniya [Hydrogalvanic baths as a method of medical rehabilitation: literature review and prospects for clinical application]. Vo-prosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury. 2018; 95: 46-52 (in Russian).
26. Anderson K.D. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J. Neurotrauma. 2004; 21 (10): 1371-1383.
27. Burki J.R., Omar I., Shah P.J., Hamid R. Long-term urological management in spinal injury units in the U.K. and Eire: a follow-up study. Spinal Cord. 2014; 52 (8): 640-645.
28. Madersbacher H. Diagnosis of functional neurogenic urination disorders from the urologist's viewpoint. Gynakol. Rundsch. 1980; 20 (suppl. 2): 161-172.
29. Ahn U.M., Ahn N.U., Buchowski J.M. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine. 2000; 25 (12): 1515-1522.
30. Di Benedetto P. Clean intermittent self-catheterization in neuro-urology. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2011; 47 (4): 651-659.
31. Vignes J.R., Seze M.D., Dobremez E. Sacral Neuromodulation in Lower Urinary Tract Dysfunction. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2005; 30: 177-224.
32. Wong J.J., Côté P., Sutton D.A., Randhawa K. Clinical practice guidelines for the noninvasive ma n-agement of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur. J. Pain. 2017; 21 (2): 201-216.
33. Hakkinen A., Ylinen J., Kautiainen H., Tarvainen U., Kiviranta I. Effects of home strength training and stretching versus stretching alone after lumbar disk surgery: a randomized study with a 1-year follow-up. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005; 86 (5): 865-870.
