Послеоперационная летальность у больных с гигантскими аденомами гипофиза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.83

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ АДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА

© А.Ю. Улитин, В.Е. Олюшин, В.Ф. Мелькишев, Н.В. Маркова, К.С. Бурнин

Ulitin A.Y., Olyushin V.E., Melkishev V.F., Markova N.V., Bumin K.S. Postoperative lethality among patients with huge pituitary adenomas. It is necessary to consider incomplete erasion of a tumour mass, invasive eradication of tumour (as an element hindering the radicalism of operation), and also the somatic status of the patient as a major factor influencing lethality. More often the death is caused by hemorrhage in the rest part of tumour (37,5 %) that coincides with the data of many authors. Higher lethality among patients with huge PA can be connected with aspiration of some neurosurgeons to

ВВЕДЕНИЕ

Аденомы гипофиза составляют 9,5-19,4% всех первичных опухолей головного мозга [1-3], находясь на 3-м месте после глиальных опухолей и менингиом. Значительным достижением в развитии хирургии АГ явилась разработка и внедрение микрохирургической техники, что существенно снизило летальность и улучшило исходы лечения в целом. Однако при гигантских, инфильтративно растущих АГ результаты лечения все еще остаются неудовлетворительными, а летальность составляет 5-15 % [4-111-

Результаты. Проведен анализ послеоперационной летальности среди 296 больных с гигантскими (более

4 см) аденомами гипофиза, оперированных в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в период 1986-2004 гг. Всего скончалось 15 человек. Еще одна больная погибла во время лучевого лечения (после 5-го сеанса) на 25 сутки после оперативного вмешательства от кровоизлияния в оставшуюся значительную часть аденомы. Таким образом, послеоперационная летальность в нашей группе больных составила 5,4 %. 11 пациентов умерли в первые 15 суток после операции. Мужчин и женщин было поровну. Средний возраст умерших составил 53,4 + 11,6 лет, однако, необходимо подчеркнуть, что 6 (37,5 %) имели возраст более 60 лет, а еще 3 (18,7 %) - старше 50.

У 5 (31,2%) больных причиной смерти явилось кровотечение из язв желудочно-кишечного тракта - в среднем, на 10,2 + 3,2 сутки. Следует отметить, что в 4-х случаях у больных была хроническая язва желудка или 12-перстной кишки, а в одном случае язва развилась остро на фоне больших доз кортикостероидов. У 2 умерших оно было диагностировано только на аутопсии. Еще у 6 (37,5 %) больных к летальному исходу привело кровоизлияние в остатки опухоли с развитием отека мозга и его дислокации - в среднем, на 6 + 2,1 сутки после операции. Воспалительные осложнения (вентрикулит, менингит, менингоэнцефалит) были причиной смерти на 33,3 + 5,8 сутки у 3 (18,7 %) больных и у 2 (12,5 %) таковой послужило нарушение кровообращение в стволе головного мозга на 10,1 + 2,5 сутки послеоперационного периода. У одной женщины

с желудочным кровотечением и одного мужчины с кровоизлиянием в оставшуюся часть опухоли непосредственной причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

У 2 умерших больных был диагностирован рак гипофиза (в одном случае с множественными метастазами в головной мозг). Большинство больных имели смешанный вариант распространения опухоли -9 (56,2 %), 2 (12,5 %) - преимущественно супраселляр-ный, 1 (6,2 %) - преимущественно, инфраселлярный, еще 1 (6,2 %) - преимущественно, ретроселлярный и у

3 (18,7%) пациентов был смешанный вариант роста аденомы. По всей видимости, направление роста опухоли не имело существенного значения в развитии летальных осложнений. Не играл значимой роли и такой фактор, как инвазивность аденомы - она отмечалась только у 9 (56 %) умерших - разве что в качестве фактора, снижающего радикальность резекции новообразования: в 4 (25 %) аденома была удалена тотально (внутрикапсулярно с иссечением, в ряде случаев доступных участков капсулы), в 7 (43,7 %) выполнено субтотальное удаление (оставлены участки опухоли в области дна III желудочка, в кавернозном синусе, на хиазме или в носовых ходах) и в 5 (31,2%) случаях опухоль удалена частично.

По нашим представлениям, гормональная активность аденомы не влияет на послеоперационную летальность. У 2 умерших была пролактинома (5 % от всех пролактином), у 1 - соматотропинома (4 % всех соматотропином), остальные имели гормональнонеактивную аденому гипофиза (6 % из числа неактивных форм опухоли).

Несомненно, на летальный исход оказывает влияние соматический статус больных. В нашей работе

5 (31,2%) больных имели избыточную массу тела;

6 (37,5 %) страдали ишемической болезнью сердца, а

4 (25 %) - гипертонической болезнью. 12 (75 %) имели различную патологию внутренних органов: хронический пиелонефрит, хронический тромбофлебит, хронический гастрит, пневмофиброз, варикозную болезнь и др. Справедливости ради следует указать, что большинство пациентов - 12 (75 %) поступили в стационар

в компенсированном состоянии (более 60 баллов по шкале Карновского).

Повторные операции в связи с возникшими осложнениями выполнялись у 7 (43,7 %) погибших пациентов и 4 из них было выполнено две операции, а одна больная с метастазами рака гипофиза оперирована трижды по поводу кровоизлияний в различные узлы опухоли. Целью повторных хирургических вмешательств было удаление остатков опухоли с кровоизлиянием, а у одной больной были удалены поочередно с промежутком в 3 дня гематомы в обеих лобных долях, обусловленные тракционными повреждениями их во время подхода к опухоли. Во всех случаях из-за выраженного отека мозга костный лоскут удалялся, а у

6 пациентов возникла необходимость в установлении вентрикулярного дренажа (у 3 в связи с развитием вен-трикулита). У 9 (56,2 %) развился на 4-7 сутки после операции трудно коррегируемый диэнцефально-катабо-лический синдром.

Из 16 умерших пациентов признаки апоплекии имели 9 (56,2 %). Данный факт не влияет непосредственно на летальность, но, вне всякого сомнения, говорит о более высоком риске кровоизлияния в неудаленную часть опухоли в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

Исходя из анализа послеоперационных осложнений. приведших к летальному исходу, можно сделать вывод, что основным фактором, оказывающим влияние на летальность следует считать неполное удаление массы опухоли, инвазивный рост опухоли (как элемент, препятствующий радикализму операции), а также соматический статус больного. Чаще всего к смерти вело кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли (37,5 %), что совпадает с данными многих авторов и, в целом, уровень послеоперационной летальности соответствует таковому в других работах [12-17]. Более высокая летальность среди больных гигантскими АГ может быть

связана со стремлением некоторых нейрохирургов к большей радикальности операции или же с отнесением к этой группе опухолей большего размера (более 4 см).

ЛИТЕРАТУРА

1. У литии Л.Ю. Эпидемиология опухолей головного мозга в Санкт-Петербурге: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1997.

2. ('ouldwell W. Т., Weiss Ы.Н. Pituitary macroadenomas // ed. M.L. Apuzzo. Brain surgery: complication avoidance and management. Churchill Livingstone. 1993. P. 295-312.

3. Gold Г.В. Epidemiology of pituitary adenomas // Epidemiol. Rev. 1981. V. 3.P. 163-183.

4. Гофман B.P., Лебедев К. А., У санов Г. И., Шустов С'.Н. О тактике хирургии опухолей турецкого седла. СПб., 1995.

5. Григорьев А.Ю. Осложнения в ранние сроки после операции у больных с аденомами гипофиза: автореф. дис. ... канд. мед. наук.

М., 2003.

6. Кадашев И.А. Показания к различным методам лечения аденом гипофиза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992.

7. Коиоваюв А.Н., Федоров С. Н.. ('околов А.Ф. Катамнестическая оценка результатов хирургического и комбинированного лечения опухолей гипофиза // Вопр. нейрохирургии. 1984. № 3. С. 3-9.

8. Ярцев В.В., Абдулчаев Н.А. Экстраселлярные аденомы гипофиза -причины послеоперационной летальности // Материалы 2 Всесоюз. съезда нейрохирургов. М., 1976. С. 254-256.

9. GaribiJ., Pomposo /., VillazG., Gastombide S. Giant pituitary adenomas: clinical characteristics and surgical results // Br. J. Neurosurgery. 2002. Apr. № 16 (2). P. 133-139.

10. Symon L, Jakubowski J., Kendall B. Surgical treatment of giant pituitary adenomas 11 Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1979. № 42. P. 973-982.

11. Zervas N.'/'. Surgical results for pituitary adenomas: results of an international survey // Secretory Tumors of the Pituitary Gland / eds. Z. Black, M, Ridgway. N. Y.: Raven Press, 1984. P. 377-38.

12. Егоров H I ., Нарон M.A., Сашзкип M.A. Анатомическое обоснование техники энуклеации аденом гипофиза // Тр. Всесоюз. конф. нейрохирургов. М., 1962. С. 26-55.

13. Пацко Я.В. Аденомы гипофиза с обширным экстраселлярным распространением: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Киев, 1987.

14. Тиглиев Г.С., Мелькишев В.Ф., Качалова Г.ЬА. Гигантские аденомы гипофиза. Л., 1985. 15 с. ВНИИМИ М3 СССР, № 10185-85.

15. Guidetti В., Fraioli В., Cantore G.P. Results of surgical management of 319 pituitary adenomas. Acta Neurochir (Wien), 1987.№85.P. 117-124.

16. MohrG., Hardy.)., Comtois 11, et al. Surgical management of giant pituitary adenomas // Can. J. Neurol. Sci. 1990. № 17. P. 62-66.

17. Shiman /.. Melmed S. Management of pituitary tumours // Ann. Intern. Med. 1998. №129. P. 472-483.

Поступила в редакцию 16 мая 2006 г.