CC BY
47
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
CLINICIAL RESEARCHES
УДК 616.1-02:616.86-008.44-047.37(477)
КОВАЛЕНКО В.М., ДОЛЖЕНКО М.М., НЕСУКАЙ О.Г., НУДЧЕНКО О.О., ЛУР'С С.З. на чол групидослдниюв
ПОШИРЕНЮТЬ ТРИВОЖНО-ДЕПРЕСИВНИХ РОЗЛАДiВ ТА IX ВПЛИВ НА СЕРЦЕВО-СУДИНН ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗА ДАНИМИ ДОСЛiДЖЕННЯ EUROASPIRE IV-PRIMARY CARE
В УКРАМ
Всесвггня органiзацiя охорони здоров'я (ВООЗ) ви-значае саме поняття «здоров'я» як «стан повного фь зичного, психiчного i сощального благополуччя, а не лише вдаутнють хвороб чи фiзичних дефеклв». Все-свiтня асамблея охорони здоров'я у 2012 р. ухвалила Глобальний комплексний план дiй у галузi психiчного здоров'я (WHA 65.4), що Грунтуеться на твердженнi «немае здоров'я без психiчного здоров'я». За даними ВООЗ, депрешя посiдае четверте мiсце серед уше! патологи, а у 2020 р. вона займатиме друге мюце в структурi головних причин шваящносп та смертностi у свт, по-ступаючись лише iшемiчнiй хворобi серця (1ХС) [1].
Зв'язок мiж наявнiстю i вираженiстю тривожних i депресивних розладiв з патологiею серцево-судинно! системи вивчаеться досить давно. На сьогодш проведе-нi дослiдження взаемозв'язку мiж наявнiстю тривож-но-депресивних розладiв i ризиком серцево-судинних подiй та серцево-судинно! смертности особливостей терапи пащенпв iз наявними тривожно-депресивними розладами, впливу стресових розладiв на стан окремих ланок серцево-судинно! системи.
У дослщженш Whitehall II були проаналiзованi сер-цево-судиннi под!! у понад 10 000 учасниыв. Досль дження тривало 20 рок1в, протягом яких кожш два-три роки оцiнювалась наявнiсть депреси. Виявилось, що симптоми депреси мають часовий дозозалежний ефект. Так, симптоми депреси в учасниыв вщзначались при 1—2 тестуваннях, тдвищення ризику розвитку 1ХС ви-явлено не було (вщносний ризик (ВР) — 1,12; 95% довь рчий iнтервал (Д1) — 0,7—1,7). А у випадку, коли симптоми зберiгались на 3—4 тестуваннях, ризик розвитку 1ХС зростав у два рази (ВР 2,06; 95% Д1 1,2-3,7) [2].
У великому дослщженш, проведеному у Швеци, ав-тори оцiнювали взаемозв'язок м1ж раннiм розвитком депреси i тривожност1 та подальшим розвитком 1ХС. У дослiдженнi брав участь 49 321 учасник в1ком в1д 18 до 20 роив. Перюд спостереження становив 37 роив. Шс-ля корекци на численнi супутн1 фактори, що включали антропометричш данi, статус палшня, вживання алкоголю, наявнють цукрового дiабету, р1вн1 артерiального тиску (АТ), шмейний анамнез 1ХС, соцiо-економiчнi фактори та 1н., виявилось, що ВР розвитку 1ХС, асо-цшований з наявнiстю депресх!, становить 1,04 (95%
Д1 0,70—1,54), а ризик шфаркту мiокарда (IM) — 1,03 (95% Д1 0,65—1,65). Вiдповiднi показники, асоцшова-ш з тривожнiстю, дорiвнювали для 1ХС — 2,17 (95% Д1 1,28—3,67), для iнфаркту мюкарда — 2,51 (95% Д1 1,38-4,55) [3].
В шшому аналiзi було показано, що наявнють три-вожносп е фактором ризику iнфаркту мюкарда i у чо-ловiкiв бтьш зрiлого вiкy Так, аналiз, в якому оцшю-вали данi 735 учасниыв дослщження Normative Aging Study, середнш вiк яких становив 60 роыв, виявив, що наявнiсть тривожност асоцiйована з вiрогiдним зрос-танням ризику шфаркту мюкарда на 43 % (ВР 1,43; 95% Д1 1,15-1,77) [4].
У дослщженш HUNT-2, проведеному в Норвеги, також було виявлено зростання ризику IM за наявност депреси чи тривожноста, а також при ix поеднаннi, од-нак автори вважають, що даш результати можуть част-ково бути пояснеш зворотним причинно-наслiдковим зв'язком [5].
Наявнють супутньоi депресй' i/чи тривожносп також впливае на переби вже встановленого дiагнозу серцево-судинного захворювання. В дослiдженнi (Amit J. Shah et al., 2014) було показано, що у жшок, молод-ших за 55 рокiв, наявнiсть помiрно вираженоi чи тяж-коi депресй' асоцшована зi зростанням ризику гостро-го коронарного синдрому, серцево-судинно'' смерт чи необxiдностi в проведеннi процедури реваскуляризацй' у 2,17 раза [6].
У первинному аналiзi 154 учасниыв дослщження OPERA-HF було показано, що наявнють помiрноiy тяжко'' депресй у пащенпв iз серцевою недостатнiстю збтьшуе ризик смертi впродовж року пюля виписки зi стацiонару бiльше шж у п'ять разiв. Так, ВР смерт для групи помiрноiУтяжкоi депресй порiвняно з гру-пою вщсутносл депресй становив 5,1 (95% Д1 2,4-10,9; P < 0,001). Навпъ пiсля корекци на вiк, стать, наявнють
Адрес для переписки с авторами: Долженко Марина Миколашна E-mail: marinadolzhenko@mail.ru
© Коваленко В.М., Долженко М.М., Несукай О.Г., Нудченко О.О., Лур'е С.З., 2015 © «Артер1альна ппертенз1я», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
артерГально! гшертензи i показники NT-proBNP асош-ацiя лишалась високовiрогiдною (ВР 6,5; 95% Д1 2,2— 19,3; P < 0,001) i була такою пiсля корекци на показники за шдексом коморбiдностi Чарльсона (ВР 6,96; 95% Д1 2,19-22,15; P < 0,01) [7].
У недавно проведеному дослщженш ELSA-Brasil було виявлено, що наявнють тривожно-депресивних розладiв асоцiйована з бшьшою товщиною комплексу iнтима-медiа, що, на думку авторiв, свiдчить про при-скорення розвитку субклiнiчного атеросклерозу в дано! категори пацieнтiв [8].
Виявилось, що наявнiсть ознак депреси впливае не лише на дотримання рекомендацiй самим m^e^ том, але i на тактику ведення дано! категори пащен-тiв лiкарями. Так, у дослщженш (Nathalie Moise et al., 2014) було показано, що наявнють депреси у пацieнтiв iз неконтрольованою артерiальною гiпертензieю була асоцшована з клiнiчною iнертнiстю лiкаря, що була визначена як вщсутшсть штенсифшаци антигшертен-зивно! терапи, направлення до спещалюта з гшертен-зiй i пошуку можливо! причини неконтрольованого шдвищення АТ [9].
У европейському дослщженш EuroAspire IV-Pri-mary Care в Украш взяли участь 463 пащенти високо-го серцево-судинного ризику. Критерiями включення був прийом антигшертензивно!, гшолшдемГчно! або гшоткемГчно! (медикаменти чи дieта) терапи, що не змiнювалась протягом не менше 6 мюящв i не бiльше 3 роыв до включення в дослщження. Критерieм виклю-чення була наявнiсть атеросклеротичного ураження — анамнез шфаркту мiокарда, нестабильно! стенокарди, стабильно! стенокарди, атеросклерозу за даними анп-ографи, шсульту, атеросклерозу периферичних артерш та ш.
Мета дослщження — оцшка впливу наявност та вираженосп депреси i тривожност на фактори ризику серцево-судинних захворювань, комплайeнс пацieнтiв i дотримання ними рекомендацш щодо модифшаци способу життя.
Матерiали та методи
402 m^effra високого серцево-судинного ризику без анамнезу атеросклеротичного ураження судин
пройшли штерв'ю, шд час якого встановлювалось, чи шформоваш учасники щодо факторГв ризику розвитку серцево-судинних захворювань, як поради вони отримували вщ лшуючого лшаря, чи дотримувались цих порад, яы препарати приймають i як часто пропускаюсь чи змшюють дозування. Окремо учасники запо-внювали опитувальник рГвня фГзичних навантажень (IPAQ), опитувальник HADS (депреси i тривожносп), проходили анкетування за фшською анкетою ризику дГабету FINDRISC (пацieнти без цукрового дГабету в анамнезГ). Також учасникам проведено фГзикальне об-стеження та бюммГчнш аналГз кровь
Результати
Оцшюючи наявнють депреси в учасниыв, дослщ-ники виявили, що у 21,8 % пацieнтiв вiдзначаeться субктшчна депрешя (8-10 балГв за шкалою HADS), а у 13,2 % — клМчна депрешя (11 балГв i бшьше за шкалою HADS). При розглядГ гендерних особливостей поши-реносп депреси виявилось, що ж1нки частше стражда-ють вщ клшчно! депреси.
Так, поширенють субклИчно! депреси серед чоло-втв становила 20,4 %, а ктшчно! — 7,3 %. Аналопчш показники у ж1нок дорГвнювали 22,5 i 16,3 % вщповщ-но (рис. 1).
Отже, вщсоток ж1нок Гз клМчною депресieю пере-вищуe аналопчний показник у чоловшв у понад два рази (р = 0,01). При цьому дГапазон вку учасник1в Гз клшчною депресieю становив вщ 36 до 78 роыв, серед-нш вк — 59,2 року, а 43,1 % пацieнтiв Гз клМчною де-пресieю були молодшГ за 60 роыв, тобто працездатного вшу.
СубклМчна та ктшчна тривожнють були виявлеш у 21,5 i 10,6 % учасниыв вщповщно. У жшок субклшч-на тривожнють була зареeстрована у 26,4 % учасниць, клшчна — у 10,5 %. У чоловшв аналопчш показники були 12,4 i 12,9 % вщповщно (рис. 2).
На рис. 3 наведено порГвняння частки учасниыв, як1 палять, залежно вщ наявност та вираженосп три-вожность Було виявлено, що у пацieнтiв без ознак тривожност вщсоток курщв становить 32,3 %, в ошб Гз субктшчною тривожнютю — 35,5 %, а в ошб Гз клшч-ною тривожнютю — 53,3 % (p = 0,008). Аналопчш по-
%
100 80 60 40 20
72,3
61,2
BiflCyTHiCTb депреси
□ Чоловки ■ Жшки
p = 0,01
22,5
-204
7,3 16,3
СубклУчна депреая
KniHinHa депреая
Рисунок 1. Поширен1сть депреси у чоловшв i жнок
%
100 80 60 40 20
76,6
63,1
□ Чоловки ■ Жшки
26,3
-424
10,9 10,4
I ГН
BiflCyTHiCTb тривожноси
СубклУчна тривожнють
КлУчна тривожнють
Рисунок 2. Поширешсть тривожност у чоловшв i жНок
0
0
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
%
60 50 40 30 20 10 0
53,3
32,3 35,5
BiflCyTHiCTb
тривожносп
СубклУчна тривожнють
КлУчна тривожнють
p = 0,008
Рисунок 3. В'щсоток пац1ент1в, як палять
казники залежно вщ наявностi та вираженост депреси становили 33,3 % в ошб без ознак депреси, 41,7 % — при субкшшчнш депреси i 36,8 % — у пашенпв iз кль шчною депресiею.
Було виявлено тенденцiю мiж наявнiстю депреси'/ тривожностi та обiзнанiстю пацiентiв стосовно щльо-вих значень окремих показниыв здоров'я (табл. 1). Так, знали про щлкга рiвнi 63,1 % пацiентiв без тривожнос-тi, 56,6 % пацiентiв iз субклiнiчною i 54,8 % — iз кль нiчною тривожнiстю. Аналопчш показники залежно вiд вираженостi депреси становили 67,3, 55,3 i 37,3 % пащентав вiдповiдно (р = 0,0001).
Про цiльовi рiвнi загального холестерину кровi обь знанi 20,8; 19,5 i 9,8 % у групах вiдсутностi, субклМч-но! i клЩчно! тривожностi вiдповiдно. У пацiентiв без депреси, з субклiнiчною i клiнiчною депресiею показники обiзнаностi щодо цiльових значень холестерину становили 39,2; 15,9 i 7,8 %, вщповщно (р < 0,0001).
При анал1з1 дотримання дiетичних рекомендацiй загалом i окремих дiетичних рекомендацiй було виявлено, що зi збтьшенням вираженостi тривожностi й депресй прихильшсть пацiентiв до здорового хар-чування зменшуеться. Так, якщо серед пащенпв без тривожностi дiетичних рекомендацiй дотримувалися 39,6 % пацiентiв, то у пащентав iз клiнiчною тривож-
шстю вiдповiдний показник був 33,3 %. У пашенпв без депресй' i з кшшчною депресiею аналогiчнi показники становили 42,4 i 30,8 % вщповщно.
У табл. 2 наведено даш про дотримання окремих дiетичних рекомендацш. Так, частка пащентав, яы зменшили споживання солi, жирiв, змшили тип спо-живаних жирiв, при порiвняннi груп iз вiдсутнiстю депресй'/тривожносп та клiнiчною депрешею/тривож-нiстю зменшуеться. Це стосуеться i зменшення споживання алкоголю. Якщо серед пащентав без тривожносл частка пацiентiв, яы зменшили споживання алкоголю, була 58,4 %, то в груш кшшчно1 тривожност вщповщ-ний показник становив 47,6 %. У випадку вщсутносп депресй' i клiнiчно виражено!' депресй' вщповщш анало-гiчнi показники дорiвнювали 60,5 i 42,3 % (p = 0,017).
За даними опитувальника фiзичноï активностi IPAQ було виявлено, що рiвень фiзичноï активностi також вiдрiзняеться залежно вiд наявностi та вираженост депресй' (табл. 3). Так, вщсоток пацiентiв без ознак депресй' з низькою фiзичною активнiстю становить 36,3 %. У пащенпв iз субклiнiчною депресiею вщповщний показник зростае до 38,8 %, а при клМчнш депресй' — до 52,9 % (p = 0,03).
Зважаючи на даш фiзикального обстеження й опитування пащенпв без дiабету в анамнезi, кожному учаснику пiдраховували ризик розвитку цукрового дiабету 2-го типу впродовж наступних 10 роыв. Зпдно з анкетою FINDRISC, за наявност 12 балiв i бiльше ризик дiабету е вiд помiрного (дiабет розвинеться в одного з 6 пащенпв) до дуже високого, при якому дiабет розвинеться у кожного другого пащента.
Аналiз даних показав, що у пащенпв без тривож-ностi помiрний/дуже високий ризик вщзначаеться у 47,2 % пацiентiв. Аналопчний показник у пацiентiв iз субклМчною тривожнiстю становив 54,1 %, а у пащен-тiв iз клшчною тривожнiстю — 58,1 %. У пащенпв без депресй' ризик дiабету на рiвнi помiрного/дуже високого визначаеться у 45,1 %. У пащенпв iз субклiнiчною i клшчною депресiею вiдповiднi показники дорiвнюва-ли 58,9 i 60,5 % (p = 0,036).
Переважна бтьшють пашенпв, як1 взяли участь у дослщженш, приймали антигiпертензивнi препарати. При порiвняннi середнiх значень АТ при вимiрюваннi у пацiентiв на вiзитi виявилось, що в груш вщсутносп депресй' середнш показник систолiчного АТ (САТ) був 137,9 ± 16,9 мм рт.ст., одночасно в групi клЩчно1 депресй' вiдповiдний показник становив 144,2 ± 13,7 мм
Таблиця 1. В'щсоток пац1ент1в, як об1знаш про фактори ризику залежно вд наявност та вираженост
депресн/тривожност
06i3HaHicTb Вiдсутнiсть тривожно- CTi, % СубклУчна тривожнiсть, % Кл^чна тривожнють, % Вiдсутнiсть депресГГ, % Субклiнiчна депреЫя, % Клiнiчна де-пресiя, %
Цiльове зна-чення АТ 63,1 56,6 54,8 67,3 55,3 37,3
Цтьове зна-чення рiвня холестерину 20,8 19,5 9,8 39,2 15,9 7,8
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
рт.ст., i рiзниця показниыв мiж групами виявилась до-стовiрною (p = 0,013). Середш показники дiастолiчно-го АТ (ДАТ) становили 85,0 ± 11,8 мм рт.ст. i 89,04 ± ± 9,82 мм рт.ст. вiдповiдно. Рiзниця мiж показниками в rpyni вщсутносп депресй' i клiнiчноï депресй' виявилась також достовiрною (p = 0,024).
При ощнщ прийому антидепресанпв/анксюль тиыв виявилось, що в групах субклшчно!' i клiнiчноï депресiï/тривожностi вiдповiднi препарати не приймае жоден учасник, а в групах вщсутносп тривожно-депре-сивних розладiв частка пацiентiв, як1 приймають один з указаних препаратiв, становить 0,5 %.
Висновки
1. Частка пащентш, яы страждають вiд субклЫчно!' i клiнiчноï депресй', становить, вщповщно, 21,8 i 13,2 %. При цьому частота ктшчно1 депресй' у пащенток жшо-чо1 статi достовiрно вища, н1ж у чоловiкiв, у 2 рази. Май-же половину пащентш (43,1 %) з клшчною депресiею становили учасники працездатного вку обох статей.
2. При збтьшенш вираженостi тривожностi досто-вiрно зростае частка пащенпв, якi палять, i бтьше по-ловини пацiентiв (53,3 %) групи клiнiчноï тривожностi продовжують палити.
3. Серед пацiентiв, яы страждають вiд тривожностi/ депресй', вщзначаеться зменшення обiзнаностi стосов-но факторiв ризику серцево-судинних захворювань. Так, про цiльовi рiвнi АТ i загального холестерину кро-вi обiзнана достовiрно менша частка пацiентiв з наяв-нiстю депресiï/тривожностi будь-яко1 вираженостi, шж пацiенти без наявностi вказаних патологш.
4. У групах депресй' i тривожност менша частка пащенпв дотримуеться дiетичних рекомендацiй i зменшуе вживання алкоголю навiть пiсля консультацй' лiкаря. В групi вiдсутностi депресй' частка пащенпв iз низьким рiвнем фiзичноï активностi становить 36,3 %, у груш субктшчно!' депресй' — 38,8 %, а в груш клшч-но1 депресй' — 52,9 %.
5. У групах тривожно-депресивних розладiв вщ-значаеться достовiрно бтьший вiдсоток пацiентiв iз
Таблиця 2. Вдсоток пац1ент1в, як дотримуються д1етичних рекомендац1й залежно вд наявност
та вираженост депресп/тривожностi
Дотримання рекомендацм Вщсутнють тривожносл, % Субкл^чна тривожнють, % Кл^чна тривожнють, % Вщсутнють депресГГ, % Субкл^чна депреЫя, % Кл^чна депресiя, %
Дотримання дieтичних рекомендацм 39,6 50,6 33,3 42,4 44,2 30,8
Зниження споживання солi 78,4 71,8 61,9 73,9 83,7 67,3
Зниження споживання жирiв 78,4 70,6 66,7 76,7 80,2 61,5
Змша типу жирiв, що спожи-ваються 54,5 51,2 52,4 54,1 65,9 30,8
Зниження споживання алкоголю 58,4 58,8 47,6 60,5 57,0 42,3
Таблиця 3. Вдсоток пац1ент1в iз низькою фiзичною активнстю залежно в'щ наявност та вираженост
депресп/тривожностi
Фiзична актив-нiсть за IPAQ Вiдсутнiсть тривожност Субклiнiчна тривожнiсть Клiнiчна три-вожнiсть Вiдсутнiсть депресГГ Субкл^чна депресiя Кл^чна депресiя
Низька фiзична активнiсть 36,2 46,4 42,5 36,3 38,8 52,9
Таблиця 4. Середш рiвнi САТ i ДАТ залежно в'щ наявност та вираженост тривожност й депресй
Рiвнi АТ при офюному вимiрюваннi Вщсутнють тривожност Субклiнiчна тривожнють Клiнiчна три-вожнiсть Вщсутнють депресГГ Субклiнiчна депреая Клiнiчна депресiя
Рiвень САТ, мм рт.ст. 137,1 ± 17,7 142,9 ± 18,0 141,8 ± 19,6 137,9 ± 16,9 139,8 ± 16,7 144,9 ± 14,8
Рiвень ДАТ, мм рт.ст. 84,6 ± 12,4 87,0 ± 11,7 86,7 ± 13,1 85,0 ± 11,8 85,8 ± 11,1 87,7 ± 11,0
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
помiрним/дуже високим ризиком розвитку цукрового дiабету 2-го типу.
6. Незважаючи на прийом учасниками антигшер-тензивно! терапй', рiвнi САТ i ДАТ в групi кшшчно! депресй' були достовiрно вищi, шж у групi вiдсутностi депресй'.
Список лператури
1. Скритнг впливу психiчного здоров'я на серцево-судинну патологю та оргатзащя медичноi допомоги потерпыим внаслi-док бойових дш. Методичт рекомендаци. — К., 2014.
2. Brunner E.J. et al. Depressive disorder, coronary heart disease, and stroke: dose—response and reverse causation effects in the Whitehall II cohort study // Eur. J. Prev. Cardiol. — 2014 Mar. — Vol. 21(3). — P. 340-6.
3. Janszky I. et al. Early-onset Depression, Anxiety, and Risk of Subsequent Coronary Heart Disease: 37-year Follow-up of 49,321 Young Swedish Men// J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 56(1). — P. 31-37
4. Shen B.J., Avivi Y.E., Todaro J.F. et al. Anxiety characteristics independently and prospectively predict myocardial infarction in
men. The unique contribution of anxiety among psychologic factors // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008.
5. Lise Tuset Gustad, Lars Erik Laugsand, Imre Janszky, Havard Dalen, Ottar Bjerkeset. Symptoms of Anxiety and Depression and Risk of Acute Myocardial Infarction // Eur. Heart. J. — 2014. — Vol. 35(21). — P. 1394-1403.
6. Amit J. Shah et al. Sex and Age Differences in the Association ofDe-pression with Obstructive Coronary Artery Disease and Adverse Cardiovascular Events//J. Am. Heart. Assoc. — 2014 Jun. — Vol. 3(3). — e000741.
7. Sokoreli I., de Vries J.J.G., Riistama J.M. et al. Depression as an independent risk factor for all-cause mortality in heart failure patients. Heart Failure Congress 2015; May 23. — Seville, Spain, 2015. — Abstract P320.
8. Santos I.S. et al. Anxiety and depressive symptoms are associated with higher carotid intima-media thickness. Cross-sectional analysis from ELSA-Brasil baseline data // Atherosclerosis. — 2015 Jun. — Vol. 240(2). — P. 529-34.
9. Moise N. et al. Depression and Clinical Inertia in Patients with Uncontrolled Hypertension // JAMA Intern. Med. — 2014. — Vol. 174(5). — P. 818-819.
OTpuMaHO 20.10.15 ■
