CC BY
18
УДК 616.12: 616.831-005.1 © Н.Н. Бабаева, В.В. Белопасов, 2013
Н.Н. Бабаева, В.В. Белопасов
ПОРТРЕТ СЕРДЦА БОЛЬНЫХ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Впервые с применением скрининговой компьютерной системы оценки состояния сердца «Кардиовизор» исследована динамика функциональных и структурных изменений миокарда в острейшем периоде ишемиче-ского инсульта. Обследовано 50 больных без выраженных форм аритмий. Установлено, что анализ дисперсионных характеристик комплекса PQRST дает возможность в режиме реального времени раньше (в первые часы) и чаще (76 %), чем при регистрации ЭКГ (9 %) выявить и проследить динамику изменений процессов электрического возбуждения миокарда при стабилизации или прогрессировании основного заболевания.
Ключевые слова: сердце, ишемический инсульт.
N.N. Babaeva V.V. Belopasov
THE PORTRAIT OF THE HEART IN PATIENTS WITH THE ACUTEST PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
For the first time the investigations of the dynamics of functional and structural changes of the myocardium with the acutest period of ischemic stroke was investigated using the screening computer system for the heart state condition «Cardiovisor». 50 patients without expressed forms of arrhythmia were examined. It was found that the analysis of the dispersed characteristics of the PQRST complex may give the possibility in the regime of real time earlier (in the first hours) and more often (76 %) than under ECG registration (9 %) to find out and follow the dynamics of the changes in the process of the electric excitation of the myocardium under stabilization or progressing of the main disease.
Key words: heart, ischemic stroke.
Введение. У многих больных инсультом коронаро-церебральная недостаточность имеется еще до развития сосудистой катастрофы [1, 3]. Диагностика ее в поликлиниках и стационарах основывается главным образом на клинических данных и результатах оценки патологических феноменов, регистрируемых с помощью электрокардиограммы (ЭКГ), но чувствительность этого метода для обнаружения изменений в сердечной мышце при экстракардиальной патологии невысока [4, 9, 10]. Использование новых технологий для исследования функциональной деятельности сердца позволяет выявлять «подпороговые», доклинические изменения его состояния [2, 9, 11].
Цель: оценить диагностическую значимость скрининговой компьютерной системы «Кардиовизор» для оценки состояния сердца больных в острейшем периоде ишемического инсульта.
Материал и методы исследования. Обследовано 50 человек (22 мужчины, 29 женщины) среднего (45-59 лет) и пожилого (60-75 лет) возраста, без выраженных форм аритмий, госпитализированных в стационар в первые 6 часов от момента развития неврологической симптоматики. Диагноз устанавливали в соответствии с современной классификацией инсульта и критериев TOAST [9, 12]. Кардиологическое исследование включало в себя измерение артериального давления, анализ физикальных данных, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ в 12 стандартных отведениях с оценкой нарушений, сопряженных с высоким риском эмболий. Дополнительно оценивали состояние сонных, подключичных, височных артерий, артерий верхних и нижних конечностей, уровень тригли-церидов, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Все больные получили консультацию терапевта, офтальмолога, при необходимости - кардиолога и эндокринолога. Базовая терапия включала назначение антиоксидантов, антиагрегантов и нейропротек-торов в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения [1].
Для выявления скрытых проявлений миокардиальной ишемии, детализации гемодинамических и метаболических отклонений сердечной деятельности использовали «Комплекс для экспресс-диагностики сердца» (модель № 55266 ООО «Медицинские компьютерные системы», г. Москва,
г. Зеленоград). Чувствительность прибора относительно оценки ишемии миокарда, по данным клинических испытаний, составляет 96 %, для определения внутрижелудочковых блокад - 98 %, фибрилляций предсердий - 77 %, чувствительность и специфичность при разделении состояния нормы и патологии - 96 и 90 %, соответственно [7, 8].
Результаты исследования и их обсуждение. Изменения индекса «Миокард» (> 15 %) - главного интегрального показателя состояния миокарда и дисперсионных характеристик (отклонения G1-9) -в различных отделах сердца в первые сутки заболевания были выявлены у большинства больных.
Отклонения деполяризации предсердий, отражающие наличие гипоксии миокарда, имелись у 43 (86 %) человек: нарушения процессов деполяризации правого предсердия ^1) - 18 (36 %) пациентов, левого предсердия ^2) - 25 (50 %) человек. Они выражались в умеренном и выраженном уменьшении потенциалов возбуждения предсердий (35 человек), их инверсии, коррелирующей в отдельных случаях с ишемией левого желудочка (8 пациентов), электрической нестабильности процессов деполяризации, мерцании предсердий (3 человека), миграции водителя ритма (6 пациентов), укорочении (1 человек) или удлинении интервала Р^ (АВ блокада I ст. - 5 пациентов), наличии признаков перегрузки левого предсердия (4 человека). Цвет портрета сердца в расположении фазовых индикаторов предсердий при изменении временных характеристик менял зеленую окраску (норма) на желтовато-серую, голубую или сиреневую, на фоне проводимой терапии при положительной динамике (восстановлении функции) он становился зеленым.
Нарушения деполяризации правого желудочка (код G3) проявлялись в виде асинхронности, замедленного (4 человека) или значительного (1 пациент) опережения по фазе, функциональных отклонений амплитудных и фазовых характеристик (9 человек) по сравнению с нормой. Отставание и замедление возбуждения миокарда правого желудочка наблюдалось у 5 больных. Те же изменения (код G4) отмечены при деполяризации левого желудочка (28 человек). У 22 (44 %) больных функциональная нестабильность миокарда носила временный характер. Нарушения реполяризации (код G6) в виде инверсии потенциалов во всех отведениях левого желудочка наблюдались у 13 человек, правого желудочка (код G5) - у 18 пациентов. Дисперсионные отклонения по коду G5 (деполяризация левого желудочка) были аналогичны. Асимметрия электрической деполяризации желудочков (код G7) проявлялась в виде асинхронности начальной (4 человека) или финальной фазы их возбуждения (6 пациентов), умеренной (13 больных) и выраженной (4 человека) асимметрии сокращения желудочков (табл. 1).
Таблица 1
Функциональные и структурные изменения миокарда желудочков больных _с ишемическим инсультом по данным скрининговой системы_
При поступлении Через 10 дней
Признаки Число больных Признаки Число больных
Нарушения деполяризации 19 Нарушения деполяризации 14
правого желудочка правого желудочка
Нарушения деполяризации 28 Нарушения деполяризации 4
левого желудочка левого желудочка
Асимметрия электрической 27 Асимметрия электрической 13
деполяризации желудочков деполяризации желудочков
Нарушения реполяризации 18 Нарушения реполяризации 11
правого желудочка правого желудочка
Нарушения реполяризации 13 Нарушения реполяризации 14
левого желудочка левого желудочка
Признаки гипертрофии 29 Признаки гипертрофии 29
левого желудочка левого желудочка
Гипоксия миокарда 28 Гипоксия миокарда 18
Нарушения перфузии (ишемии) миокарда 8 Нарушения перфузии (ишемии) миокарда 6
Неспецифические изменения Неспецифические изменения
де- и реполяризации миокарда 14 де- и реполяризации миокарда 26
желудочков желудочков
Стрессовая тахикардия 18 Стрессовая тахикардия 10
Умеренная тахикардия 10 Умеренная тахикардия 7
Брадикардия 16 Брадикардия 10
Миграция сердечного ритма 6 Миграция сердечного ритма 9
Симметрия отведений изменялась за счет локального и внутрикардиального напряжения миокарда (4 человека), асимметрии, повышения электрической активности (4 пациента), гипертрофии левого желудочка (код G9, 29 человек). Признаки перегрузки левого предсердия обнаружены только у 1 больного.
У больных с гипоксией миокарда (28 (56 %) больных) находили свойственные этой патологии отклонения, а именно: инверсию, нестабильность или уменьшение потенциалов возбуждения предсердий, асинхронность, замедление или отставание сокращения желудочков, диффузные изменения реполяризации, повышение электрической активности внутрикардиального напряжения, признаки временной функциональной нестабильности миокарда.
Нарушения перфузии (ишемии) миокарда (8 человек) были диагностированы на основании одновременного увеличения дисперсионных отклонении индексов G3, G4, G7. Изменение цвета анатомических областей портрета сердца при гипоксии/ишемии выражалось в преобладании областей, имеющих желто-розовый, желто-коричневый, желто-красный оттенок. Считается [5, 6], что именно эта гамма портрета сердца является косвенным индикатором изменений электрических ионных каналов кардиомиоцитов, качественно отражает электролитные, метаболические и/или структурные изменения, возникающие в миокарде.
Через 10 дней на фоне лечения (базовая терапия, волювен, вальдоксан) обнаруженные нами в острейшем периоде инсульта функциональные изменения миокарда, связанные с нейрогенными и метаболическими нарушениями, у большинства больных регрессировали (табл. 1). Это нашло отражение в положительной динамике дисперсионных отклонений, характеризующих состояние деполяризации и реполяризации миокарда при поступлении больных в стационар. Уменьшились проявления гипоксии миокарда и в связи с нормализацией функции левого желудочка значимые отклонения в симметрии электрической деполяризации желудочков. Отрицательная динамика функциональных показателей и портрета сердца имела место лишь у 3 больных. На портрете сердца окраска соответствующих отделов сердца изменялась от желтого цвета к красному при наличии аналогичной, но яркой полосы в области задней стенки правого или левого желудочка. У всех 8 (16 %) больных диагноз ишемической болезни сердца подтвержден кардиологом.
Клинический пример. Больная Т., 58 лет. Диагноз: Ишемический инсульт (гемодинамический подтип) в бассейне правой средней мозговой артерии, умеренно выраженный левосторонний гемипа-рез. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень, риск IV.
ЭКГ (28.05.2011): горизонтальное положение электрической оси сердца, длительность Р -134 мсек, Р^ - 166 мсек, QRS - 84 мсек, QT/QTс - 488/420 мсек, пониженные показатели вариабельности ритма, выраженное напряжение систем регуляции ритма, пульс 64 уд./мин. Результаты скрининг-оценки: индекс «Миокард» - 27 %, индекс «Ритм» - 47 %. Предсердия: изменения в процессе деполяризации предсердий. Желудочки: умеренная гипоксия миокарда, выраженное увеличение длительности QT на фоне изменений реполяризации миокарда, небольшая асимметрия деполяризации, гипертрофия, признаки перегрузки левого желудочка. Детализация: G1ПП - граница нормы; G2ЛП -значимых отклонений нет; G3ПЖ - граница нормы; G4ЛЖ - значимых отклонений нет; G5ПЖ - выраженные изменения реполяризации; G6ЛЖ - выраженные изменения в процессе реполяризации, гипоксия миокарда; G7 умеренная асимметрия финальной фазы процесса возбуждения левого желудочка, гипоксия миокарда; G8 - граница нормы; G9 -повышение электрической активности миокарда желудочков с доминированием левого желудочка.
На 10-й день - ЭКГ (8.06.2011): умеренный поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади, длительность Р - 98 мсек, Р^ - 170 мсек, длительность QRS - 88 мсек, QT/QTс - 508/430 мсек, умеренные отклонения вариабельности ритма, пульс 61 уд./мин. Индекс «Миокард» - 20 %, индекс «Ритм» - 47 %. Предсердия: умеренные отклонения деполяризации предсердий, нестабильная деполяризация, мерцание предсердий. Желудочки: признаки гипоксии/ишемии миокарда, изменение процесса деполяризации без признаков электрической асимметрии, выраженное увеличение длительности QT. Детализация: G1ПП - значимых отклонений нет; G2ЛП - граница нормы; G3ПЖ - граница нормы; G4ЛЖ - значимых отклонений нет; G5ПЖ - выраженные изменения реполяризации; G6ЛЖ -диффузные изменения реполяризации, миокарда левого желудочка; G7 - граница нормы; G8 - граница нормы; G9 -граница нормы.
Индикаторы состояния миокарда предсердий: при поступлении - голубой-зеленый цвет, на 10 день лечения - те же цвета. Индикаторы состояния миокарда желудочков: ПЖ 1 день - желтый, голубой, коричневый, 10 день - розово-красный, ЛЖ 1 день - розово-красный, 10-й - день - ярко красный (рис. 1).
Левый желудочек
1-й день
10-й день
Рис. 1. Цветовой портрет сердца больной Т
Заключение. Использование скриниговой компьютерной системы «Кардиовизор» для выявления нейрокардиальных изменений в первые часы инсульта высокоэффективно. Данный метод позволяет в режиме реального времени визуально оценить состояние миокарда у больных и проследить динамику выраженности патологического процесса в процессе лечения.
Список литературы
1. Алиферова, В. М. Инсульт. Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / В. М. Алиферова, О. М. Антухова. - Томск : Печатная мануфактура, 2009. - 292 с.
2. Вишнякова, Н. А. Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании населения : дис. ... канд. мед. наук / Н. А. Вишнякова. - М., 2009. - 116 с.
3. Головкин, В. И. Кардиоцеребральный синдром / В. И. Головкин, А. А. Зуев, М. А. Привалова, Ш. А. Абакаров. - СПб. : Изд-во СЗГМУ, 2013. - 100 с.
4. Долгов, А. М. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (патогенез, диагностика, клиника, обоснование лечения) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. М. Долгов. - М., 1995. -46 с.
5. Иванов, Г. Г. Дисперсионное ЭКГ-картирование : теоретические основы и клиническая практика / Г. Г. Иванов, А. С. Сулла. - М. : Техносфера, 2009. - 190 с.
6. Зенова, Н. А. Диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ в оценке электрической нестабильности миокарда у больных различными формами ИБС : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. А. Зенова. - М., 2010. - 115 с.
7. Рябыкина, Г. В. Определение порогов нормы и патологии при скрининговом обследовании населения методом дисперсионного картирования ЭКГ / Г. В. Рябыкина, Н. А. Вишнякова // Функциональная диагностика. - 2008. - № 3 - С. 38-43.
8. Рябыкина, Г. В. Использование прибора «КардиоВизор-06 С» для скрининговых обследований : пос. для врачей / Г. В. Рябыкина, А. С. Сула. - М. : Изд-во РКНПК, 2004. - 34 с.
9. Суслина, З. А. Практическая кардионеврология / З. А. Суслина, А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина и др. - М. : Изд-во ИМА-ПРЕСС, 2010. - 304 с.
10. Фонякин, А. В. Ишемический инсульт : кардиальная патология в патогенезе, течении и прогнозе : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / А. В. Фонякин. - М., 2000. -36 с.
11. Щегольков, А. М. Применение скрининговой компьютерной системы оценки состояния сердца «Кардиовизор» при проведении исследований в ходе лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий (медицинская технология) / А. М. Щегольков, А. В. Шакура, В. П. Ярошенко и др. - М. : ОАО «ДИОД», 2007. - 20 с.
12. Adams, H. P. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definition for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org. 10172 in Acute Stroke Treatment / H. P. Adams, B. H. Bendixen, L. J. Kappelle et al. // Stroke. - 1993. - Vol. 24, № 1. - P. 35-41.
Бабаева Назакет Низаметдинова, аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Белопасов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
УДК 616.248:611-018.74:612.014.464
© Л.П. Воронина, О.С. Полунина, И.В. Севостьянова, И.А. Кудряшева, А.В. Кагин, В.Г. Сердюков 2013
Л.П. Воронина1, О.С. Полунина1, И.В. Севостьянова1, И.А. Кудряшева1, А.В. Кагин2, В.Г. Сердюков1
ВЛИЯНИЕ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА НА МИКРОСОСУДИСТЫЙ ЭНДОТЕЛИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
:ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 2ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 4 имени В.И. Ленина», г. Астрахань
Проанализирована роль процессов пероксидации белков, липидов, состояние антиоксидантной защиты в развитии дисфункции эндотелия при бронхиальной астме. Было установлено, что в группах больных бронхиальной астмой с большей выраженностью активации процессов перекисного окисления белков, липидов и снижением антиоксидантной защиты количество пациентов без дисфункции эндотелия уменьшалось.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дисфункция эндотелия, антиоксидантная защита, оксидатив-ный стресс.
L.P. Voronina, O.S. Polunina, I.V. Sevostyanova, I.A. Kudryasheva,
A.V. Kagin, V.G. Serdyukov
THE INFLUENCE OF OXIDATIVE STRESS ON ENDOTHELIUM OF MICROVESSELS AT BRONCHIAL ASTHMA
The interrelation between the severity of endothelial dysfunction and active process of peroxidation of proteins, lipids, and the state of antioxidant protection at bronchial asthma have been analyzed. It was established that in groups of patients with bronchial asthma severity with greater activation of peroxide oxidation of proteins, lipids and decreased antioxidant protection of patients without endothelial dysfunction decreased.
Key words: bronchial asthma, dysfunction of endothelium, antioxidant protection, oxidative stress.
Введение. В настоящее время установлено, что возникновение и развитие бронхиальной астмы (БА) сопровождается активацией свободнорадикальных процессов в легких [1, 2]. Из-за высокой реакционной способности свободные радикалы могут модифицировать белки, липиды, нуклеиновые кислоты, что приводит к резкому нарушению функции органов и тканей [3]. Однако роль оксидатив-ного стресса в повреждении сосудистого эндотелия и развитии эндотелиальной дисфункции у больных БА исследована недостаточно. Поэтому изучение состояния процессов пероксидации как белковых, так и липидных молекул, состояния системы антиоксидантной защиты в комплексе с изучением состояния сосудистого эндотелия у данной категории пациентов представляется актуальным.
Цель: изучить влияние оксидативного стресса на развитие дисфункции эндотелия у больных
