Порто-кавальные анастомозы - класификация, значение для эффективности эндоваскулярных вмешательств при портальной гипертензии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПОРТО-КАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ - КЛАССИФИКАЦИЯ, ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

С.А. Капранов, А.А. Хачатуров, В.Ф. Кузнецова (Москва)

Цель: оценка роли и значения спонтанных порто-кавальных анастомозов при выборе метода эндоваскулярной профилактики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии (СПГ).

Материалы: за период с 1981 по 2007 год эндо-васкулярное обследование и лечение произведено 142 больным с СПГ, осложненной желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Среди них было 113 (79,6%) мужчин и 29 (20,4%) женщин в возрасте от 18 до 84 (в среднем 58,1) лет. При поступлении состояние 110 (77,5%) больных расценено как средней тяжести или тяжелое.

Основными методами эндоваскулярного лечения СПГ явились чреспеченочная эмболи-зация вен желудка и пищевода (ЭВЖиП), транс-ъягулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПС), редукция селезеночного кровотока (РСК).

У 52 (36,6%) больных при эндоваскулярном обследовании выявлены различные типы венозных порто-портальных или системных порто-кавальных анастомозов, наличие которых оказало влияние на эффективность эндоваскулярных вмешательств при СПГ

Результаты: При изолированном использовании ЭВЖиП рецидив ЖКК развился у 15,4% пациентов (из них в течение 6 месяцев - в 62,5% случаев, в течение 4-х лет - в 87,5%). Основной причиной рецидива кровотечения явилось развитие различных видов порто-портальных или порто-кавальных венозных анастомозов на фоне постэмболизационного увеличения портальной гипертензии (до 400-700 мм вод. Ст.), приведшее к восстановлению проходимости дистальных отделов ранее эмболизированных вен пищевода и желудка. В 20% случаев при рецидиве ЖКК после эмболизации вен желудка и пищевода провоцирующим фактором нарастания портальной гипертензии явился послеоперационный тромбоз воротной вены.

У 2-х больных после ЭВЖиП рецидив ЖКК был связан с увеличением степени портальной гипертензии и перераспределением кровотока преимущественно в толстокишечные порто-кавальные анастомозы.

При использовании ТИПС в качестве меры эндоваскулярного лечения и профилактики ЖКК при СПГ клинические результаты оказались значительно лучше. Во-первых, эндоваскулярное вмешательство во всех случаях сопровождалось критическим снижением степени порталь-

ной гипертензии до 37,4% от исходного уровня в течение 2-26 (в среднем 15,7) суток. Во-вторых, ни у одного из пациентов после ТИПС не было отмечено развития тромбоза системы воротной вены и патологических порто-системных анастомозов, шунтирующих кровь в вены пищевода, желудка или толстой кишки. В-третьих, как правило, вмешательство сопровождалось симультанной ЭВЖиП, что в совокупности обеспечивало и остановку ургентного ЖКК, и немедленное уменьшение степени портальной гипертензии. И, наконец, в-четвертых, в алгоритм эндова-скулярного лечения СПГ в последнее время мы обязательно включали вмешательства на артериальном сосудистом русле (редукцию селезеночного кровотока), во многом способствующие снижению степени портальной гипертензии. Выводы: С нашей точки зрения, эффективность эндоваскулярного лечения синдрома портальной гипертензии и его осложнений во многом зависит от адекватного выбора последовательности и целесообразности вмешательств на венозном и артериальном сосудистом русле, способствующих критическому снижению давления в системе воротной вены и прерыванию патологического кровообращения по порто-кавальным венозным анастомозам.

ТАКТИКА ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАССИВНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ

С.А. Капранов, А.Г. Златовратский, Б.Ю. Бобров, В.П. Буров, В.Ф. Кузнецова, А.А. Хачатуров (Москва)

За период с 2004 по 2007 год в клинике факультетской хирургии РГМУ на обследовании и лечении находилось 510 больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Из них было 414 (81,2%) мужчин и 96 (18,8%) женщин в возрасте от 22 до 77 (в среднем 47,3) лет. При поступлении состояние большинства - 354 (69,4%) больных расценено как тяжелое или крайней тяжести.

Верификация диагноза ТЭЛА преимущественно базировалась на эндоваскулярном обследовании, позволившем определить локализацию поражения легочного артериального русла и тяжесть нарушения перфузии легких. При средней совокупной оценке индекса Миллера (ИМ) 26,3 балла, в 37 (7,2%) случаях тромбоэмболы локализовались в легочном артериальном стволе, у 389 (76,3%) - правой и/или левой легочных артериях (ЛА), и у 84 (16,5%) - в их долевых или сегментарных ветвях.

УЗ-скрининг-обследование системы НПВ позволило установить, что причиной ТЭЛА у 377 (73,9%) явились «флотирующие» тромбы различной распространенности, в том числе локали-

Тезисы Третьего Российского съезда

интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)